引用本文： 李宗平, 游潮, 鐘琪, 劉平, 譚學書. 綜合性卒中單元在出血性腦卒中術后患者中的應用研究. 華西醫學, 2015, 30(11): 2019-2022. doi: 10.7507/1002-0179.20150576 復制
腦卒中已經成為威脅人類健康的三大疾病之一，其中出血性腦卒中以高發病率、高死亡率、高致殘率為特點，給家庭及社會造成極大的負擔。目前已有研究顯示，綜合性卒中單元治療對缺血性腦卒中患者的療效優于普通病房[1-2]。但綜合性卒中單元治療對出血性腦卒中患者尤其術后患者的療效觀察目前國內外研究尚不多。我們通過對288例出血性腦卒中術后患者進行前瞻性研究，以探討綜合性卒中單元治療在出血性腦卒中術后患者治療中的應用價值。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2010 年1月－2013年12月發病后24 h內在我院神經外科腦血管病組接受開顱手術治療的出血性腦卒中患者288例，患者均為首次發病24 h內送入我院，經CT檢查確診，格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）[3]＞6分者。男 173例，女 115例；年齡36～89歲，平均（63.7±7.6）歲；其中基底節區血腫205例，幕上腦葉出血26例，小腦出血23例，丘腦出血22例，腦室出血8例，腦干出血4例。根據患者病情及家屬意愿，將患者分為卒中單元治療組152例和常規治療組136例。卒中單元治療組男86例，女66例；年齡39～89歲，平均（65.8±5.8）歲；入院時GCS評分為 （6.72±2.93）分；基底節區血腫106例，幕上腦葉出血12例，小腦出血16例，丘腦出血10例，腦室出血5例，腦干出血3例。常規治療組男87例，女49例；年齡36～87歲，平均（62.5±7.3）歲；入院時GCS評分為（6.56±3.42）分；基底節區血腫99例，幕上腦葉出血14例，小腦出血7例，丘腦出血12例，腦室出血3例，腦干出血1例。顱內血腫量按多田公式[4]計算，卒中單元治療組（45.33±30.28）mL，常規治療組（39.58±29.73）mL，兩組患者在性別、年齡、GCS評分、出血部位及顱內血腫量等方面對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者開顱手術均由腦血管病組2名高年資醫師主刀完成。排除出血性腦卒中患者術后住院期間再次顱內出血患者。
1.2 方法
兩組患者臨床的基礎藥物治療相似，其中包括：穩定血壓、降低顱內壓、營養腦細胞和預防感染。所用藥物劑量、劑型、應用藥物指征均相同。并發癥處理相同。
卒中單元治療組：患者術后給予基礎藥物治療加超早期介入及系統進行康復治療。由經過嚴格卒中單元培訓的神經內外科醫生、護士、康復治療師、心理治療師組成的卒中小組制定具體的治療護理康復計劃。在患者生命體征平穩后，即由專業的康復治療師（物理治療師、作業治療師、語言治療師）開始進行康復治療。康復治療師對患者進行綜合評價，對患者存在的肢體功能、認知、語言等問題制定具體的康復計劃。卒中單元成員定期開會交流，了解計劃實施情況。
常規治療組：患者術后由神經外科醫生主治，給予早期生命體征監護及基礎藥物治療，無康復訓練計劃，病情穩定后轉康復科進行康復治療。
兩組患者出院標準一致：腦出血吸收，腦卒中危險因素得以干預，并發癥得到控制后即出院。
1.3 療效評定
分別對兩組患者的入院時及出院時的神經功能缺損程度[采用美國國立衛生院卒中量表（NIHSS評分）][3]、日常生活能力（ADL）量表[3]和出院后3個月格拉斯哥預后評分（GOS） [5]（包括恢復良好、輕度殘疾、重度殘疾、植物生存、死亡）進行評價。并比較住院期間的感染率、平均住院時間及平均住院費用。
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0統計學分析軟件。計量資料以均數±標準差表示，兩樣本均數的比較采用獨立樣本的t檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較行χ2檢驗；等級資料組間比較采用Mann-Whitey秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組NIHSS評分、ADL評分、住院時間及住院費用
兩組患者入院時NIHSS評分、ADL評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。出院時卒中單元治療組患者NIHSS評分低于常規治療組，ADL量表評分高于常規治療組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者平均住院時間分別為（23.3±5.2）、（32.5±8.3）d，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組平均住院費用比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
兩組患者NIHSS評分、ADL評分、平均住院時間及平均住院費用比較結果（2.2 兩組患者感染率和出院3個月后GOS評分
卒中單元治療組住院期間肺部及其他部位（泌尿道、腸道）感染率（33.5%）明顯低于常規治療組（61.0%），差異有統計學意義（P＜0.05）。出院后3個月卒中單元治療組患者GOS評分優于常規治療組，差異有統計學意義（Z=3.773，P＜0.001）。見表 2、3。
表2
兩組患者感染率比較[例（%）]
表3
兩組患者出院后3個月GOS預后評分[例（%）]
3 討論
出血性腦卒中是較常見的腦血管病，發病率和病死率均較高，雖然外科手術對挽救出血量較多的患者生命有積極意義，但約90%術后患者遺留不同程度的肢體功能、言語、認知等功能障礙[6]。這些后遺癥嚴重影響患者的生活質量，因此降低致殘率，減少神經功能殘疾是出血性腦卒中患者治療的關鍵。目前我國出血性腦卒中術后患者始終處于被動地接受藥物治療，一味追求手術及術后藥物治療在出血性腦卒中術后患者預后轉歸中的價值也許是個誤區。這與我國神經外科醫師未充分意識而去積極實施綜合性的卒中治療醫療模式有關[7]。綜合性卒中單元起源于半個世紀前的歐洲，它是迄今為止腦血管病最有效的治療方法[8]。它最大的特點就是把過去單純以藥物為主體的治療模式改為藥物治療與肢體康復、心理康復、語言訓練、健康教育和生活護理指導結合起來，形成一種整體的綜合治療模式。國內外多中心臨床實踐和研究已充分證實：與常規病房相比較，卒中單元的模式在降低急性卒中的病死率、感染發生率，促進患者生活能力恢復，縮短住院時間，降低醫藥費用等方面多具有顯著的優越性[4-5]。
本研究通過前瞻性研究方法對出血性腦卒中術后患者分組，分別接受綜合性卒中單元治療和常規康復治療。與既往研究方法[9-10]不同的是，試驗組強調超早期康復，即患者術后只要情況許可，即開始進行綜合康復訓練，亦取得了顯著的治療效果。本研究結果表明，入院時兩組NIHSS評分和ADL評分無明顯差異，接受兩組不同治療方案后，在住院費用無明顯增加和住院時間縮短的情況下，綜合性卒中單元組患者神經功能的缺損程度明顯減輕，同時ADL明顯提高。這和國內外學者在腦卒中患者中運用卒中單元研究報道一致[11-12]。同時本研究結果發現，綜合性卒中單元明顯降低了腦出血術后患者住院期間的感染率。分析綜合性卒中單元降低出血性腦卒中術后患者的致殘率、改善預后的原因為：① 康復治療的盡早介入及系統進行：在出血性腦卒中患者術后生命體征平穩后，即進行康復治療，抓住康復治療最佳時間窗，最大限度減少患者的神經功能缺損[13-14]。② 由醫生、護士、康復師等不同專業人員參與，進行個體化、整體化的治療和康復，同時對患者肢體功能、言語、認知功能障礙進行系統康復，極大提高了患者的日常生活能力。③ 早期積極的康復鍛煉也可以減少肺部感染和深靜脈血栓形成等并發癥的發生，進一步降低了由于感染等并發癥引起的病死率，縮短了住院時間。而常規治療組患者術后醫院感染發生率較高，很多是由于其術后長期臥床，既無被動運動更無主動運動的意識和措施所致。④ 及時心理干預及健康教育：及時有效緩解了腦卒中事件給患者及家屬帶來的突發的應激性心理障礙，增強了患者戰勝病魔的信心和毅力，糾正了患者不良的生活習慣，降低了患者的再出血發生率[15]。⑤ 綜合性卒中單元根據循證醫學得到的治療指南和規范，對患者進行標準化評估、科學的治療和康復鍛煉，避免了傳統治療模式中治療和康復措施的隨意性和盲目性，利用了有限的醫療資源，降低了醫療成本，而且減少了“過度”醫療。
由于本研究患者入選標準是統一的，手術方案及手術醫師嚴格把關，藥物治療的基本原則相類似，根據研究結果可以認為：綜合性卒中單元為出血性腦卒中術后治療提供了一個全新的模式。在卒中單元中對出血性腦卒中術后患者進行超早期康復干預，有助于降低感染率及病死率，明顯縮短了患者平均住院時間，節約了醫療資源，同時提高患者回歸社會的能力及家屬滿意度，減輕了家庭和社會壓力。應用綜合性卒中單元是治療出血性腦卒中術后患者的好方法，值得廣泛推廣。
腦卒中已經成為威脅人類健康的三大疾病之一，其中出血性腦卒中以高發病率、高死亡率、高致殘率為特點，給家庭及社會造成極大的負擔。目前已有研究顯示，綜合性卒中單元治療對缺血性腦卒中患者的療效優于普通病房[1-2]。但綜合性卒中單元治療對出血性腦卒中患者尤其術后患者的療效觀察目前國內外研究尚不多。我們通過對288例出血性腦卒中術后患者進行前瞻性研究，以探討綜合性卒中單元治療在出血性腦卒中術后患者治療中的應用價值。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2010 年1月－2013年12月發病后24 h內在我院神經外科腦血管病組接受開顱手術治療的出血性腦卒中患者288例，患者均為首次發病24 h內送入我院，經CT檢查確診，格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）[3]＞6分者。男 173例，女 115例；年齡36～89歲，平均（63.7±7.6）歲；其中基底節區血腫205例，幕上腦葉出血26例，小腦出血23例，丘腦出血22例，腦室出血8例，腦干出血4例。根據患者病情及家屬意愿，將患者分為卒中單元治療組152例和常規治療組136例。卒中單元治療組男86例，女66例；年齡39～89歲，平均（65.8±5.8）歲；入院時GCS評分為 （6.72±2.93）分；基底節區血腫106例，幕上腦葉出血12例，小腦出血16例，丘腦出血10例，腦室出血5例，腦干出血3例。常規治療組男87例，女49例；年齡36～87歲，平均（62.5±7.3）歲；入院時GCS評分為（6.56±3.42）分；基底節區血腫99例，幕上腦葉出血14例，小腦出血7例，丘腦出血12例，腦室出血3例，腦干出血1例。顱內血腫量按多田公式[4]計算，卒中單元治療組（45.33±30.28）mL，常規治療組（39.58±29.73）mL，兩組患者在性別、年齡、GCS評分、出血部位及顱內血腫量等方面對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者開顱手術均由腦血管病組2名高年資醫師主刀完成。排除出血性腦卒中患者術后住院期間再次顱內出血患者。
1.2 方法
兩組患者臨床的基礎藥物治療相似，其中包括：穩定血壓、降低顱內壓、營養腦細胞和預防感染。所用藥物劑量、劑型、應用藥物指征均相同。并發癥處理相同。
卒中單元治療組：患者術后給予基礎藥物治療加超早期介入及系統進行康復治療。由經過嚴格卒中單元培訓的神經內外科醫生、護士、康復治療師、心理治療師組成的卒中小組制定具體的治療護理康復計劃。在患者生命體征平穩后，即由專業的康復治療師（物理治療師、作業治療師、語言治療師）開始進行康復治療。康復治療師對患者進行綜合評價，對患者存在的肢體功能、認知、語言等問題制定具體的康復計劃。卒中單元成員定期開會交流，了解計劃實施情況。
常規治療組：患者術后由神經外科醫生主治，給予早期生命體征監護及基礎藥物治療，無康復訓練計劃，病情穩定后轉康復科進行康復治療。
兩組患者出院標準一致：腦出血吸收，腦卒中危險因素得以干預，并發癥得到控制后即出院。
1.3 療效評定
分別對兩組患者的入院時及出院時的神經功能缺損程度[采用美國國立衛生院卒中量表（NIHSS評分）][3]、日常生活能力（ADL）量表[3]和出院后3個月格拉斯哥預后評分（GOS） [5]（包括恢復良好、輕度殘疾、重度殘疾、植物生存、死亡）進行評價。并比較住院期間的感染率、平均住院時間及平均住院費用。
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0統計學分析軟件。計量資料以均數±標準差表示，兩樣本均數的比較采用獨立樣本的t檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較行χ2檢驗；等級資料組間比較采用Mann-Whitey秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組NIHSS評分、ADL評分、住院時間及住院費用
兩組患者入院時NIHSS評分、ADL評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。出院時卒中單元治療組患者NIHSS評分低于常規治療組，ADL量表評分高于常規治療組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者平均住院時間分別為（23.3±5.2）、（32.5±8.3）d，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組平均住院費用比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
兩組患者NIHSS評分、ADL評分、平均住院時間及平均住院費用比較結果（2.2 兩組患者感染率和出院3個月后GOS評分
卒中單元治療組住院期間肺部及其他部位（泌尿道、腸道）感染率（33.5%）明顯低于常規治療組（61.0%），差異有統計學意義（P＜0.05）。出院后3個月卒中單元治療組患者GOS評分優于常規治療組，差異有統計學意義（Z=3.773，P＜0.001）。見表 2、3。
表2
兩組患者感染率比較[例（%）]
表3
兩組患者出院后3個月GOS預后評分[例（%）]
3 討論
出血性腦卒中是較常見的腦血管病，發病率和病死率均較高，雖然外科手術對挽救出血量較多的患者生命有積極意義，但約90%術后患者遺留不同程度的肢體功能、言語、認知等功能障礙[6]。這些后遺癥嚴重影響患者的生活質量，因此降低致殘率，減少神經功能殘疾是出血性腦卒中患者治療的關鍵。目前我國出血性腦卒中術后患者始終處于被動地接受藥物治療，一味追求手術及術后藥物治療在出血性腦卒中術后患者預后轉歸中的價值也許是個誤區。這與我國神經外科醫師未充分意識而去積極實施綜合性的卒中治療醫療模式有關[7]。綜合性卒中單元起源于半個世紀前的歐洲，它是迄今為止腦血管病最有效的治療方法[8]。它最大的特點就是把過去單純以藥物為主體的治療模式改為藥物治療與肢體康復、心理康復、語言訓練、健康教育和生活護理指導結合起來，形成一種整體的綜合治療模式。國內外多中心臨床實踐和研究已充分證實：與常規病房相比較，卒中單元的模式在降低急性卒中的病死率、感染發生率，促進患者生活能力恢復，縮短住院時間，降低醫藥費用等方面多具有顯著的優越性[4-5]。
本研究通過前瞻性研究方法對出血性腦卒中術后患者分組，分別接受綜合性卒中單元治療和常規康復治療。與既往研究方法[9-10]不同的是，試驗組強調超早期康復，即患者術后只要情況許可，即開始進行綜合康復訓練，亦取得了顯著的治療效果。本研究結果表明，入院時兩組NIHSS評分和ADL評分無明顯差異，接受兩組不同治療方案后，在住院費用無明顯增加和住院時間縮短的情況下，綜合性卒中單元組患者神經功能的缺損程度明顯減輕，同時ADL明顯提高。這和國內外學者在腦卒中患者中運用卒中單元研究報道一致[11-12]。同時本研究結果發現，綜合性卒中單元明顯降低了腦出血術后患者住院期間的感染率。分析綜合性卒中單元降低出血性腦卒中術后患者的致殘率、改善預后的原因為：① 康復治療的盡早介入及系統進行：在出血性腦卒中患者術后生命體征平穩后，即進行康復治療，抓住康復治療最佳時間窗，最大限度減少患者的神經功能缺損[13-14]。② 由醫生、護士、康復師等不同專業人員參與，進行個體化、整體化的治療和康復，同時對患者肢體功能、言語、認知功能障礙進行系統康復，極大提高了患者的日常生活能力。③ 早期積極的康復鍛煉也可以減少肺部感染和深靜脈血栓形成等并發癥的發生，進一步降低了由于感染等并發癥引起的病死率，縮短了住院時間。而常規治療組患者術后醫院感染發生率較高，很多是由于其術后長期臥床，既無被動運動更無主動運動的意識和措施所致。④ 及時心理干預及健康教育：及時有效緩解了腦卒中事件給患者及家屬帶來的突發的應激性心理障礙，增強了患者戰勝病魔的信心和毅力，糾正了患者不良的生活習慣，降低了患者的再出血發生率[15]。⑤ 綜合性卒中單元根據循證醫學得到的治療指南和規范，對患者進行標準化評估、科學的治療和康復鍛煉，避免了傳統治療模式中治療和康復措施的隨意性和盲目性，利用了有限的醫療資源，降低了醫療成本，而且減少了“過度”醫療。
由于本研究患者入選標準是統一的，手術方案及手術醫師嚴格把關，藥物治療的基本原則相類似，根據研究結果可以認為：綜合性卒中單元為出血性腦卒中術后治療提供了一個全新的模式。在卒中單元中對出血性腦卒中術后患者進行超早期康復干預，有助于降低感染率及病死率，明顯縮短了患者平均住院時間，節約了醫療資源，同時提高患者回歸社會的能力及家屬滿意度，減輕了家庭和社會壓力。應用綜合性卒中單元是治療出血性腦卒中術后患者的好方法，值得廣泛推廣。
