引用本文： 廖行, 樊莉莉, 朱輝. 存留于右側中間支氣管長達14年的支氣管異物一例. 華西醫學, 2015, 30(10): 1998-1999. doi: 10.7507/1002-0179.20150570 復制
1 病例介紹
患者?男，23歲。因“反復咳嗽、咳痰13+年，加重伴發熱4 d”，于2014年2月27日來我院就診。14年前患者于春節玩耍時不慎誤嗆入一哨笛，塑料材質，當時無明顯咳嗽、咳痰，自訴夜間入睡時可聞及胸腔內伴隨呼吸的哨笛聲，無惡心、胸悶、氣緊、咳血、胸痛等不適，第2天遂至當地醫院行胸部X線片和上消化道鋇餐造影檢查，未見異物，后夜間入睡不再聞及異響，未再予以重視。此后10余年，反復出現咳嗽、咳痰，伴夜間盜汗，尤其在天氣驟變時容易發生，每年約發生10余次，每次持續3～5 d，無咳血、胸痛、發熱、呼吸困難等不適，均按感冒進行抗炎治療，效果不佳，但多次復查胸部X線片和胸部CT均無陽性發現，曾被懷疑為肺結核而進行抗結核治療數月無果，癥狀仍反復發作。患者活動耐量進行性降低，稍事活動即感氣促。4 d前無明顯誘因出現咳嗽、咳黃痰伴發熱，最高體溫39 ℃，急診胸部CT示：右下肺多發斑片、結節、實變影，局部支氣管內黏液栓形成，右肺中葉稍氣腫（圖 1）。體格檢查：體溫39 ℃，心率80次/min，呼吸頻率20次/min，血壓116/72 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；神志清楚，精神較差，口唇無發紺，咽部充血，氣管居中，右下肺呼吸音降低，雙下肺聞及散在濕鳴音，杵狀指（趾）。外周血白細胞計數12.23×109/L，中性粒細胞百分數86.4%，紅細胞計數4.45×1012/L，血紅蛋白138 g/L，紅細胞沉降率76 mm/h，降鈣素原0.03 ng/mL，C反應蛋白7.85 mg/L。我院纖維支氣管鏡檢查示：右中間支氣管開口瘢痕性粘連帶，纖維支氣管鏡下高頻電凝松解后直徑4.8 mm纖維支氣管鏡可擠越通過，右下葉基底段支氣管圓形、柱狀異物嵌頓伴表面瘢痕性粘連帶（圖 2）。予以莫西沙星抗感染，氨溴索化痰以及霧化吸入激素后，于2014年3月3日行全身麻醉下纖維支氣管鏡下異物取出術。術中所見，右中間支氣管開口已瘢痕性粘連、狹窄，右下葉基底段支氣管圓形、柱狀異物嵌頓伴表面瘢痕性粘連帶，纖維支氣管鏡下高頻電凝切斷粘連帶，游離異物。再次電凝右中間支氣管開口后，異物鉗夾取出異物，此異物長1.5 cm，直徑0.8 cm（圖 3）。右下葉基底段支氣管局部黏膜糜爛，管腔通暢，右上葉支氣管未見異常。術后患者體溫降至正常，右下肺呼吸音較低，繼續莫西沙星抗感染2 d后，復查纖維支氣管鏡：右中間支氣管開口炎性壞死物阻塞，纖維支氣管鏡異物鉗清除并吸出大量膿性黏痰后，右中間支氣管開口、右下葉基底段開口瘢痕狹窄，繼續抗感染治療共約1周后，復查CT患者痊愈出院。半年后，電話隨訪，患者自訴恢復良好，無特殊不適。
圖1
急診胸部CT像 1a. 可見右下肺感染灶（白箭） 1b、1c. 可見局部支氣管黏液栓堵塞（白箭）? ?圖 2纖維支氣管鏡下彩色像 2a. 右中間支氣管鏡下見瘢痕粘連帶 2b. 纖維支氣管鏡電凝松解后見圓柱狀異物嵌頓? ?圖 3取出異物彩色像 為一塑料材質口哨
2 討論
2.1 診斷
支氣管異物是一種常見的外科急癥，多發生于兒童和老人。成人因存在吞咽反射可防異物吸入而相對少見[1]。氣道異物種類較多，但常常不能及時診斷，其原因除大多數缺乏急性臨床表現外，往往還有以下因素：① 部分異物體積較小，或質地不能為X線識別，影像學則無法提示此類病變線索；② 兒童常無法主動提供明確的異物吸入史；③ 基層醫院無法行纖維支氣管鏡檢查時，僅依賴于影像學往往容易導致誤診。
異物在氣道中可引起局部黏膜腫脹，氣道阻塞，導致反復感染、出血、肺不張等，有些甚至在手術切除后才發現是異物阻塞所致。因此，對于反復咳嗽、咯痰、發熱的患者，胸部X線片提示同一部位反復肺炎或肺不張等，若經抗感染治療效果不佳，或者合并支氣管哮喘，使用支氣管擴張劑效果不佳，都應當詢問有無異物吸入史，并結合胸部X線片、胸部CT，特別是纖維支氣管鏡檢查進行綜合評估，了解有無氣管、支氣管異物[2]。
本例支氣管異物患者的特點有：曾有吸入史，但未引起足夠重視，由于異物系塑料材質，多次胸部X線片和胸部CT均無陽性發現，故誤診為肺炎，反復抗感染治療，甚至誤診為肺結核而行抗結核治療；仔細閱讀胸部CT，發現右中間支氣管管腔明顯狹窄，周圍片團影，結合明顯的杵狀指，考慮慢性肺膿瘍可能，故行纖維支氣管鏡明確管腔有無阻塞；纖維支氣管鏡下發現右肺中間支氣管明顯狹窄，小心松解粘連帶后仔細觀察，終于發現留存14年之久的異物。
眾所周知，支氣管異物常見于兒童誤吸，而該例患者為青年男性，支氣管異物留存體內長達14年之久而未被診斷，實屬罕見。該病例提示我們：對于同一部位反復發生肺炎患者，以及不明原因的慢性肺膿瘍的患者，尤其右側中間支氣管周圍病變，應該考慮支氣管異物的可能，并行纖維支氣管鏡檢查。由此我們認為，纖維支氣管鏡是發現支氣管異物的重要手段。如果異物留存時間過長，易導致表面被肉芽組織包裹，以及管腔瘢痕狹窄，容易漏診。所以，對于管腔狹窄，特別是右中間支氣管瘢痕狹窄，需結合病史了解有無支氣管異物可能。這需要纖維支氣管鏡操作者具有豐富的臨床經驗，以及對異物保持較高的警惕性。
2.2 治療
支氣管鏡是目前診治支氣管異物的重要手段。纖維支氣管鏡不僅能直接發現氣管內異物，同時又能鉗取出異物，且性價比高，與傳統的外科手術開胸取異物相比，它具有操作靈活簡便、安全、并發癥少、患者花費少、住院時間短等優點，而成為支氣管異物首選治療方法；但其同時也存在造成氣管撕裂、穿孔、大出血、心搏驟停等風險，亦應做好術中心電監護和相應的防治措施。因此對于疑診為支氣管異物者，建議行纖維支氣管鏡檢查，確診后首選纖維支氣管鏡下異物取出術。本例患者在鉗取異物前，我們再次詢問病史，充分了解異物的大小、形態、質地和位置，并在全身麻醉和心電監護下，吸盡其周圍的膿性分泌物，電凝切割開瘢痕粘連帶，并燒灼擴大支氣管開口，異物鉗夾住異物后反復小心翼翼旋轉、牽拉，通過慢慢調整異物鉗角度，將其完整取出，避免了開胸外科手術的風險。對于此類肉芽組織包被、周圍粘連帶較多的支氣管異物，需多次纖維支氣管鏡電凝松解粘連帶，逐層剝離松解，不可使用暴力，否則招致支氣管斷裂甚至出血；如果支氣管異物留存時間過長，致支氣管瘢痕狹窄明顯，術后痰液仍難以咯出，術后在支氣管狹窄部位易形成痰栓，必要時行纖維支氣管鏡清理痰栓，若鏡下見支氣管明顯狹窄，必要時可行支氣管成形術。如果鏡下取異物失敗或者已出現并發癥，則應考慮外科手術治療[3]。
目前，支氣管異物的個案報道屢見不鮮，隨著纖維支氣管鏡的廣泛應用，大多數患者得到了及時的救治，臨床工作者應提高警惕，緊密結合病史及影像學檢查提高對此類疾病的診治水平，降低漏診及誤診率。
1 病例介紹
患者?男，23歲。因“反復咳嗽、咳痰13+年，加重伴發熱4 d”，于2014年2月27日來我院就診。14年前患者于春節玩耍時不慎誤嗆入一哨笛，塑料材質，當時無明顯咳嗽、咳痰，自訴夜間入睡時可聞及胸腔內伴隨呼吸的哨笛聲，無惡心、胸悶、氣緊、咳血、胸痛等不適，第2天遂至當地醫院行胸部X線片和上消化道鋇餐造影檢查，未見異物，后夜間入睡不再聞及異響，未再予以重視。此后10余年，反復出現咳嗽、咳痰，伴夜間盜汗，尤其在天氣驟變時容易發生，每年約發生10余次，每次持續3～5 d，無咳血、胸痛、發熱、呼吸困難等不適，均按感冒進行抗炎治療，效果不佳，但多次復查胸部X線片和胸部CT均無陽性發現，曾被懷疑為肺結核而進行抗結核治療數月無果，癥狀仍反復發作。患者活動耐量進行性降低，稍事活動即感氣促。4 d前無明顯誘因出現咳嗽、咳黃痰伴發熱，最高體溫39 ℃，急診胸部CT示：右下肺多發斑片、結節、實變影，局部支氣管內黏液栓形成，右肺中葉稍氣腫（圖 1）。體格檢查：體溫39 ℃，心率80次/min，呼吸頻率20次/min，血壓116/72 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；神志清楚，精神較差，口唇無發紺，咽部充血，氣管居中，右下肺呼吸音降低，雙下肺聞及散在濕鳴音，杵狀指（趾）。外周血白細胞計數12.23×109/L，中性粒細胞百分數86.4%，紅細胞計數4.45×1012/L，血紅蛋白138 g/L，紅細胞沉降率76 mm/h，降鈣素原0.03 ng/mL，C反應蛋白7.85 mg/L。我院纖維支氣管鏡檢查示：右中間支氣管開口瘢痕性粘連帶，纖維支氣管鏡下高頻電凝松解后直徑4.8 mm纖維支氣管鏡可擠越通過，右下葉基底段支氣管圓形、柱狀異物嵌頓伴表面瘢痕性粘連帶（圖 2）。予以莫西沙星抗感染，氨溴索化痰以及霧化吸入激素后，于2014年3月3日行全身麻醉下纖維支氣管鏡下異物取出術。術中所見，右中間支氣管開口已瘢痕性粘連、狹窄，右下葉基底段支氣管圓形、柱狀異物嵌頓伴表面瘢痕性粘連帶，纖維支氣管鏡下高頻電凝切斷粘連帶，游離異物。再次電凝右中間支氣管開口后，異物鉗夾取出異物，此異物長1.5 cm，直徑0.8 cm（圖 3）。右下葉基底段支氣管局部黏膜糜爛，管腔通暢，右上葉支氣管未見異常。術后患者體溫降至正常，右下肺呼吸音較低，繼續莫西沙星抗感染2 d后，復查纖維支氣管鏡：右中間支氣管開口炎性壞死物阻塞，纖維支氣管鏡異物鉗清除并吸出大量膿性黏痰后，右中間支氣管開口、右下葉基底段開口瘢痕狹窄，繼續抗感染治療共約1周后，復查CT患者痊愈出院。半年后，電話隨訪，患者自訴恢復良好，無特殊不適。
圖1
急診胸部CT像 1a. 可見右下肺感染灶（白箭） 1b、1c. 可見局部支氣管黏液栓堵塞（白箭）? ?圖 2纖維支氣管鏡下彩色像 2a. 右中間支氣管鏡下見瘢痕粘連帶 2b. 纖維支氣管鏡電凝松解后見圓柱狀異物嵌頓? ?圖 3取出異物彩色像 為一塑料材質口哨
2 討論
2.1 診斷
支氣管異物是一種常見的外科急癥，多發生于兒童和老人。成人因存在吞咽反射可防異物吸入而相對少見[1]。氣道異物種類較多，但常常不能及時診斷，其原因除大多數缺乏急性臨床表現外，往往還有以下因素：① 部分異物體積較小，或質地不能為X線識別，影像學則無法提示此類病變線索；② 兒童常無法主動提供明確的異物吸入史；③ 基層醫院無法行纖維支氣管鏡檢查時，僅依賴于影像學往往容易導致誤診。
異物在氣道中可引起局部黏膜腫脹，氣道阻塞，導致反復感染、出血、肺不張等，有些甚至在手術切除后才發現是異物阻塞所致。因此，對于反復咳嗽、咯痰、發熱的患者，胸部X線片提示同一部位反復肺炎或肺不張等，若經抗感染治療效果不佳，或者合并支氣管哮喘，使用支氣管擴張劑效果不佳，都應當詢問有無異物吸入史，并結合胸部X線片、胸部CT，特別是纖維支氣管鏡檢查進行綜合評估，了解有無氣管、支氣管異物[2]。
本例支氣管異物患者的特點有：曾有吸入史，但未引起足夠重視，由于異物系塑料材質，多次胸部X線片和胸部CT均無陽性發現，故誤診為肺炎，反復抗感染治療，甚至誤診為肺結核而行抗結核治療；仔細閱讀胸部CT，發現右中間支氣管管腔明顯狹窄，周圍片團影，結合明顯的杵狀指，考慮慢性肺膿瘍可能，故行纖維支氣管鏡明確管腔有無阻塞；纖維支氣管鏡下發現右肺中間支氣管明顯狹窄，小心松解粘連帶后仔細觀察，終于發現留存14年之久的異物。
眾所周知，支氣管異物常見于兒童誤吸，而該例患者為青年男性，支氣管異物留存體內長達14年之久而未被診斷，實屬罕見。該病例提示我們：對于同一部位反復發生肺炎患者，以及不明原因的慢性肺膿瘍的患者，尤其右側中間支氣管周圍病變，應該考慮支氣管異物的可能，并行纖維支氣管鏡檢查。由此我們認為，纖維支氣管鏡是發現支氣管異物的重要手段。如果異物留存時間過長，易導致表面被肉芽組織包裹，以及管腔瘢痕狹窄，容易漏診。所以，對于管腔狹窄，特別是右中間支氣管瘢痕狹窄，需結合病史了解有無支氣管異物可能。這需要纖維支氣管鏡操作者具有豐富的臨床經驗，以及對異物保持較高的警惕性。
2.2 治療
支氣管鏡是目前診治支氣管異物的重要手段。纖維支氣管鏡不僅能直接發現氣管內異物，同時又能鉗取出異物，且性價比高，與傳統的外科手術開胸取異物相比，它具有操作靈活簡便、安全、并發癥少、患者花費少、住院時間短等優點，而成為支氣管異物首選治療方法；但其同時也存在造成氣管撕裂、穿孔、大出血、心搏驟停等風險，亦應做好術中心電監護和相應的防治措施。因此對于疑診為支氣管異物者，建議行纖維支氣管鏡檢查，確診后首選纖維支氣管鏡下異物取出術。本例患者在鉗取異物前，我們再次詢問病史，充分了解異物的大小、形態、質地和位置，并在全身麻醉和心電監護下，吸盡其周圍的膿性分泌物，電凝切割開瘢痕粘連帶，并燒灼擴大支氣管開口，異物鉗夾住異物后反復小心翼翼旋轉、牽拉，通過慢慢調整異物鉗角度，將其完整取出，避免了開胸外科手術的風險。對于此類肉芽組織包被、周圍粘連帶較多的支氣管異物，需多次纖維支氣管鏡電凝松解粘連帶，逐層剝離松解，不可使用暴力，否則招致支氣管斷裂甚至出血；如果支氣管異物留存時間過長，致支氣管瘢痕狹窄明顯，術后痰液仍難以咯出，術后在支氣管狹窄部位易形成痰栓，必要時行纖維支氣管鏡清理痰栓，若鏡下見支氣管明顯狹窄，必要時可行支氣管成形術。如果鏡下取異物失敗或者已出現并發癥，則應考慮外科手術治療[3]。
目前，支氣管異物的個案報道屢見不鮮，隨著纖維支氣管鏡的廣泛應用，大多數患者得到了及時的救治，臨床工作者應提高警惕，緊密結合病史及影像學檢查提高對此類疾病的診治水平，降低漏診及誤診率。
