引用本文： 羅米, 張鑫, 曾繼紅. 準分子激光角膜上皮下角膜磨鑲術后金黃色葡萄球菌感染角膜潰瘍護理一例. 華西醫學, 2015, 30(10): 1959-1961. doi: 10.7507/1002-0179.20150559 復制
1 病例介紹
患者?女，21歲，在校大學生。因“雙眼行準分子激光角膜上皮下角膜磨鑲術（Epi-LASEK）后，左眼紅痛3 d”于2012年1月14日入院。入院前3 d患者在我院行“雙眼Epi-LASEK手術”，手術順利，術后給予普拉洛芬、左氧氟沙星、玻璃酸鈉眼液滴眼，4次/d。術后第1天，患者自覺左眼輕微刺痛，伴眼瞼腫脹、少量黃白色分泌物及偶有左側頭痛，以為屬術后正常反應，未予以重視，右眼無明顯不適。術后第2天下午左眼疼痛加劇，視力較前有所下降，仍未引起重視。術后第3天，患者晨起發現左眼視物不見，遂到我院急診就診。
入院體格檢查（查體）：右眼視力（VOD）0.5，左眼視力（VOS）手動/眼前，左眼瞼高度腫脹，睫毛附著大量黃白色膿性分泌物；球結膜混合充血（+++），高度水腫、隆起；結膜囊內有大量黃白色膿性分泌物，角膜高度水腫、混濁（+++），中央直徑約5 mm的上皮呈糜爛狀灶，伴白色點狀浸潤；前房深度正常，前房內大量纖維素性滲出及炎性細胞，下方積膿深約3 mm，房水閃輝（AR）（+++）；瞳孔隱約可見，直徑約4 mm，對光反射消失，其余眼內結構窺不清（圖 1a）。右眼查體為術后正常表現。血常規示：白細胞計數12.27×109/L，中性粒細胞百分數76.9%；取結膜囊分泌物涂片及細菌培養，涂片鏡檢未查見細菌。診斷為“左眼前房積膿性角膜潰瘍，雙眼Epi-LASEK術后”。
圖1
患者左眼角膜像
a. 術后第4天，球結膜混合充血（+++），水腫、隆起，角膜中央加較淺的圓形潰瘍，KP（+++），下方前房積膿約 1 mm，AR（+++），瞳孔大致圓形，直徑約6 mm，對光反射消失 b. 術后第7天，球結膜混合充血++，病灶邊緣水腫減輕，前房清亮前房深度正常，瞳孔藥物性散大，直徑約8 mm，晶狀體透明 c. 術后第14天，左眼結膜水腫、充血較前明顯減輕，角膜潰瘍病灶同前無明顯變化 d. 術后第18天，左眼球結膜充血（+），角膜潰瘍病灶愈合，角膜中央淺基質層見一直徑約4 mm輕度灰白色混濁，KP（+），AR（-），前房深度正常，瞳孔藥物性散大，直徑約8 mm，晶狀體透明
根據患者臨床表現和本地感染譜分析，考慮為肺炎鏈球菌感染所致，故給予左氧氟沙星眼液頻點左眼（第1小時每5分鐘1次，第2小時每10分鐘1次，第3小時每20分鐘1次，第4小時每30分鐘1次，5 h后改為每小時1次）；5%頭孢他啶溶液、5%阿米卡星溶液 、小牛血去蛋白提取物眼用凝膠滴左眼4次/d；5%萬古霉素溶液滴左眼1次/d；阿托品眼膏每晚涂左眼。同時配合頭孢他啶 2 000 mg、2次/d，萬古霉素1 000 mg、2次/d，靜脈滴注全身抗感染。
入院后第4天，VOS：數指/眼前，左眼瞼輕度腫脹，球結膜充血、水腫減輕，角膜水腫、混濁（+），角膜中央上皮水腫，淺基質層白色點狀浸潤（熒光素染色陰性），角膜后沉著物（KP）（+），前房下方周邊虹膜面線狀黃白色膿液，AR （++）。復查血常規示：白細胞計數7.15×109/L，中性粒細胞百分比70.6%，眼部B型超聲提示眼后節未見異常（圖 1b）。
入院后第7天，左眼分泌物細菌培養結果示：金黃色葡萄球菌，藥物敏感性試驗示：對萬古霉素及莫西沙星敏感，故停用頭孢他啶、阿米卡星及左氧氟沙星，改用加替沙星眼用凝膠及萬古霉素局部點眼，睡前球結膜下注射妥布霉素2萬U+地塞米松2 mg。
第10天，患者訴左眼疼痛，查體見左眼球結膜睫狀充血（++），睫狀區壓痛，角膜中央病灶浸潤區似略有擴大，下方原病灶邊緣角膜上皮有小水皰形成，KP（-），AR（+），下方周邊虹膜表面纖維素性滲出，伴前房積膿1 mm（圖 1c）。當即給予球結膜下注射地塞米松2.5 mg+萬古霉素1 mg。
第14天，VOS 0.02/0.2，角膜病灶基本無水腫，但角膜中下份見羊脂狀KP，AR（-）；第18天VOD 1.2，VOS 0.02/0.2+1，角膜潰瘍愈合，僅殘留中央淺基質層灰白色混濁（圖 1d）。患者于2012年1月30日出院。1個月后門診隨訪，VOS 0.1，前房深度正常，角膜潰瘍面已基本消失。半年后隨訪，VOS恢復至0.5。
2 護理
2.1 心理護理
患者入院時左眼視物不見且伴疼痛，擔心失明，情緒焦慮。護理人員及時耐心地向患者講解發病機制、疾病特征、病情現況、治療方案及預后情況，使其對自身的病情有充分認識，調整好期望值。每日查房后講明病情進展，鼓勵其樹立戰勝疾病的信心，提高治療依從性。
2.2 專科護理
2.2.1 眼痛的護理
早期予以阿托品眼膏及復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，使眼內肌得以休息，減輕炎癥反應，預防虹膜后粘連[1]。阿托品有擴血管和抑制腺體分泌的作用，囑患者適量多飲水。口服吲哚美辛止痛及抑制前房中前列腺素增高。外出走動時可戴有色眼鏡，減少光線刺激，保護潰瘍面。
2.2.2 前房積膿的護理
協助患者取半臥位，使膿液聚于前房下部，防止膿液流向后方，減少對角膜內皮的損害[2]。行球結膜下注射時盡量避開血管及潰瘍面并避免同一部位反復穿刺，嚴格執行無菌操作，掌握注射技巧，減輕患者痛苦。
2.2.3 防止并發癥的發生
角膜潰瘍最嚴重的并發癥是潰瘍穿孔，點眼時動作輕巧，防止壓迫眼球。眼液滴在下穹窿，減少對角膜的刺激。告知患者避免劇烈運動，勿用手擦眼球，勿用力咳嗽及打噴嚏，保持大便通暢，避免腹壓增高。嚴密觀察患者角膜刺激征、病灶分泌物、結膜充血、視力及角膜潰瘍有無穿孔等情況，如出現異常，立即通知醫生并協助處理。
2.2.4 避免交叉感染
保持病室清潔安靜，保證患者充足睡眠休息。床邊隔離，嚴禁與內眼手術患者共住一室；房間、床頭柜及用具定期消毒。器械用后消毒，臟敷料焚毀；操作前后消毒清洗雙手，避免交叉感染。
2.3 用藥護理
2.3.1 眼部用藥護理
健眼與患眼的眼液應一眼一用，避免交叉感染的發生。點眼時頭應偏向患側，以防藥液、淚液側流入健眼引起交叉感染。各藥物滴入時間隔5～10 min，保證藥效吸收。點眼前嚴格洗手，用生理鹽水棉球擦去眼周分泌物，點眼時瓶口嚴禁觸及患者眼瞼及睫毛，以防污染眼液。點眼后閉眼休息3～5 min，保證藥物充分吸收。因患者眼液較多，眼液需按滴藥順序擺放，每點一藥物即在執行表格上劃鉤，防止漏點、錯點。
2.3.2 全身用藥護理
因患者每天需輸注頭孢他啶、萬古霉素全身抗感染治療，由于頭孢他啶與萬古霉素有配伍禁忌，使用前應認真閱讀使用說明書，避免盲目配伍，并根據藥物性質選擇溶媒，避免發生理化反應。嚴格執行注射器單用制度，以避免注射器內殘留藥物與所配藥物之間產生配伍反加應[3]。根據藥物的藥理性質合理安排輸液順序，第1組輸入頭孢他啶2 000 mg+生理鹽水250 mL，第2組用50 mL生理鹽水沖洗輸液器管道，第3組輸入萬古霉素1 000 mg+生理鹽水250 mL。輸入液體時加強巡視，若發現出現白色沉淀及絮狀物等配伍反應時，應立即關閉、更新輸液器。
2.4 出院指導
發放《眼科出院患者注意事項》宣傳單，教會患者正確的點眼藥方法，并讓其演示操作正確與否。囑每天按時滴注眼液，不得擅自減藥、停藥、換藥；眼液應存放在干燥、通風、清潔處，防止污染，小牛血去蛋白提取物眼用凝膠、阿米卡星等眼液應在2～8℃溫度范圍保存；少進食辛辣刺激及較硬的食物，利于角膜營養，促進恢復，避免便秘發生[4]。
注意眼部清潔衛生，防止外傷和揉眼，以免引起角膜穿孔或再次感染[5]；在角膜潰瘍完全修復前盡量減少用眼，避免因長時間看書、玩手機等造成眼抵抗力下降；出院1個月內禁止眼部化妝和用刺激性強的護膚品，禁止游泳及避免劇烈活動，避免與寵物和花粉接觸[6]。
2.5 延伸護理
出院后1周進行電話回訪，了解患者的自覺癥狀、用藥情況，提供健康咨詢。提醒患者按時定期復查，出院后1周，1、3、6個月，1年隨診復查。如出現眼部異物感明顯，分泌物增多，畏光流淚，眼部紅腫，視力驟降等情況立即就診[7]。
3 討論
準分子激光角膜屈光手術由于安全性高、效果好在臨床上被廣泛應用，但術后感染性角膜炎發病率為0.20%[8]，可影響裸眼及矯正視力。積極快速使用強效抗生素是非常必要的治療措施，可使患者保持較好視力。該患者Epi-LASEK術后感染性角膜炎發展迅速，潰瘍表淺，伴前房積膿，后期似有虹膜睫狀體炎征象，最初考慮為肺炎球菌感染所致，在治療上使用針對G+及G-細菌敏感抗生素。因兩種細菌性角膜炎均為G+球菌所致角膜炎，對頭孢菌素類抗生素及萬古霉素敏感，初始治療有效。后經藥物敏感性試驗后予以針對性用藥，患者病情得以控制，體現多渠道用藥的重要性。該治療表明，完善的檢查、對癥的治療、周全的護理及醫護間的默契合作，是患者疾病得到良好醫治的根本；醫患間的友好溝通及患者對病情的知曉，有效地避免了醫療不良事件的發生；全面的出院指導和嚴格的定期隨訪，確保患者的后續治療及身體康復，實現醫護患共同滿意。
1 病例介紹
患者?女，21歲，在校大學生。因“雙眼行準分子激光角膜上皮下角膜磨鑲術（Epi-LASEK）后，左眼紅痛3 d”于2012年1月14日入院。入院前3 d患者在我院行“雙眼Epi-LASEK手術”，手術順利，術后給予普拉洛芬、左氧氟沙星、玻璃酸鈉眼液滴眼，4次/d。術后第1天，患者自覺左眼輕微刺痛，伴眼瞼腫脹、少量黃白色分泌物及偶有左側頭痛，以為屬術后正常反應，未予以重視，右眼無明顯不適。術后第2天下午左眼疼痛加劇，視力較前有所下降，仍未引起重視。術后第3天，患者晨起發現左眼視物不見，遂到我院急診就診。
入院體格檢查（查體）：右眼視力（VOD）0.5，左眼視力（VOS）手動/眼前，左眼瞼高度腫脹，睫毛附著大量黃白色膿性分泌物；球結膜混合充血（+++），高度水腫、隆起；結膜囊內有大量黃白色膿性分泌物，角膜高度水腫、混濁（+++），中央直徑約5 mm的上皮呈糜爛狀灶，伴白色點狀浸潤；前房深度正常，前房內大量纖維素性滲出及炎性細胞，下方積膿深約3 mm，房水閃輝（AR）（+++）；瞳孔隱約可見，直徑約4 mm，對光反射消失，其余眼內結構窺不清（圖 1a）。右眼查體為術后正常表現。血常規示：白細胞計數12.27×109/L，中性粒細胞百分數76.9%；取結膜囊分泌物涂片及細菌培養，涂片鏡檢未查見細菌。診斷為“左眼前房積膿性角膜潰瘍，雙眼Epi-LASEK術后”。
圖1
患者左眼角膜像
a. 術后第4天，球結膜混合充血（+++），水腫、隆起，角膜中央加較淺的圓形潰瘍，KP（+++），下方前房積膿約 1 mm，AR（+++），瞳孔大致圓形，直徑約6 mm，對光反射消失 b. 術后第7天，球結膜混合充血++，病灶邊緣水腫減輕，前房清亮前房深度正常，瞳孔藥物性散大，直徑約8 mm，晶狀體透明 c. 術后第14天，左眼結膜水腫、充血較前明顯減輕，角膜潰瘍病灶同前無明顯變化 d. 術后第18天，左眼球結膜充血（+），角膜潰瘍病灶愈合，角膜中央淺基質層見一直徑約4 mm輕度灰白色混濁，KP（+），AR（-），前房深度正常，瞳孔藥物性散大，直徑約8 mm，晶狀體透明
根據患者臨床表現和本地感染譜分析，考慮為肺炎鏈球菌感染所致，故給予左氧氟沙星眼液頻點左眼（第1小時每5分鐘1次，第2小時每10分鐘1次，第3小時每20分鐘1次，第4小時每30分鐘1次，5 h后改為每小時1次）；5%頭孢他啶溶液、5%阿米卡星溶液 、小牛血去蛋白提取物眼用凝膠滴左眼4次/d；5%萬古霉素溶液滴左眼1次/d；阿托品眼膏每晚涂左眼。同時配合頭孢他啶 2 000 mg、2次/d，萬古霉素1 000 mg、2次/d，靜脈滴注全身抗感染。
入院后第4天，VOS：數指/眼前，左眼瞼輕度腫脹，球結膜充血、水腫減輕，角膜水腫、混濁（+），角膜中央上皮水腫，淺基質層白色點狀浸潤（熒光素染色陰性），角膜后沉著物（KP）（+），前房下方周邊虹膜面線狀黃白色膿液，AR （++）。復查血常規示：白細胞計數7.15×109/L，中性粒細胞百分比70.6%，眼部B型超聲提示眼后節未見異常（圖 1b）。
入院后第7天，左眼分泌物細菌培養結果示：金黃色葡萄球菌，藥物敏感性試驗示：對萬古霉素及莫西沙星敏感，故停用頭孢他啶、阿米卡星及左氧氟沙星，改用加替沙星眼用凝膠及萬古霉素局部點眼，睡前球結膜下注射妥布霉素2萬U+地塞米松2 mg。
第10天，患者訴左眼疼痛，查體見左眼球結膜睫狀充血（++），睫狀區壓痛，角膜中央病灶浸潤區似略有擴大，下方原病灶邊緣角膜上皮有小水皰形成，KP（-），AR（+），下方周邊虹膜表面纖維素性滲出，伴前房積膿1 mm（圖 1c）。當即給予球結膜下注射地塞米松2.5 mg+萬古霉素1 mg。
第14天，VOS 0.02/0.2，角膜病灶基本無水腫，但角膜中下份見羊脂狀KP，AR（-）；第18天VOD 1.2，VOS 0.02/0.2+1，角膜潰瘍愈合，僅殘留中央淺基質層灰白色混濁（圖 1d）。患者于2012年1月30日出院。1個月后門診隨訪，VOS 0.1，前房深度正常，角膜潰瘍面已基本消失。半年后隨訪，VOS恢復至0.5。
2 護理
2.1 心理護理
患者入院時左眼視物不見且伴疼痛，擔心失明，情緒焦慮。護理人員及時耐心地向患者講解發病機制、疾病特征、病情現況、治療方案及預后情況，使其對自身的病情有充分認識，調整好期望值。每日查房后講明病情進展，鼓勵其樹立戰勝疾病的信心，提高治療依從性。
2.2 專科護理
2.2.1 眼痛的護理
早期予以阿托品眼膏及復方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，使眼內肌得以休息，減輕炎癥反應，預防虹膜后粘連[1]。阿托品有擴血管和抑制腺體分泌的作用，囑患者適量多飲水。口服吲哚美辛止痛及抑制前房中前列腺素增高。外出走動時可戴有色眼鏡，減少光線刺激，保護潰瘍面。
2.2.2 前房積膿的護理
協助患者取半臥位，使膿液聚于前房下部，防止膿液流向后方，減少對角膜內皮的損害[2]。行球結膜下注射時盡量避開血管及潰瘍面并避免同一部位反復穿刺，嚴格執行無菌操作，掌握注射技巧，減輕患者痛苦。
2.2.3 防止并發癥的發生
角膜潰瘍最嚴重的并發癥是潰瘍穿孔，點眼時動作輕巧，防止壓迫眼球。眼液滴在下穹窿，減少對角膜的刺激。告知患者避免劇烈運動，勿用手擦眼球，勿用力咳嗽及打噴嚏，保持大便通暢，避免腹壓增高。嚴密觀察患者角膜刺激征、病灶分泌物、結膜充血、視力及角膜潰瘍有無穿孔等情況，如出現異常，立即通知醫生并協助處理。
2.2.4 避免交叉感染
保持病室清潔安靜，保證患者充足睡眠休息。床邊隔離，嚴禁與內眼手術患者共住一室；房間、床頭柜及用具定期消毒。器械用后消毒，臟敷料焚毀；操作前后消毒清洗雙手，避免交叉感染。
2.3 用藥護理
2.3.1 眼部用藥護理
健眼與患眼的眼液應一眼一用，避免交叉感染的發生。點眼時頭應偏向患側，以防藥液、淚液側流入健眼引起交叉感染。各藥物滴入時間隔5～10 min，保證藥效吸收。點眼前嚴格洗手，用生理鹽水棉球擦去眼周分泌物，點眼時瓶口嚴禁觸及患者眼瞼及睫毛，以防污染眼液。點眼后閉眼休息3～5 min，保證藥物充分吸收。因患者眼液較多，眼液需按滴藥順序擺放，每點一藥物即在執行表格上劃鉤，防止漏點、錯點。
2.3.2 全身用藥護理
因患者每天需輸注頭孢他啶、萬古霉素全身抗感染治療，由于頭孢他啶與萬古霉素有配伍禁忌，使用前應認真閱讀使用說明書，避免盲目配伍，并根據藥物性質選擇溶媒，避免發生理化反應。嚴格執行注射器單用制度，以避免注射器內殘留藥物與所配藥物之間產生配伍反加應[3]。根據藥物的藥理性質合理安排輸液順序，第1組輸入頭孢他啶2 000 mg+生理鹽水250 mL，第2組用50 mL生理鹽水沖洗輸液器管道，第3組輸入萬古霉素1 000 mg+生理鹽水250 mL。輸入液體時加強巡視，若發現出現白色沉淀及絮狀物等配伍反應時，應立即關閉、更新輸液器。
2.4 出院指導
發放《眼科出院患者注意事項》宣傳單，教會患者正確的點眼藥方法，并讓其演示操作正確與否。囑每天按時滴注眼液，不得擅自減藥、停藥、換藥；眼液應存放在干燥、通風、清潔處，防止污染，小牛血去蛋白提取物眼用凝膠、阿米卡星等眼液應在2～8℃溫度范圍保存；少進食辛辣刺激及較硬的食物，利于角膜營養，促進恢復，避免便秘發生[4]。
注意眼部清潔衛生，防止外傷和揉眼，以免引起角膜穿孔或再次感染[5]；在角膜潰瘍完全修復前盡量減少用眼，避免因長時間看書、玩手機等造成眼抵抗力下降；出院1個月內禁止眼部化妝和用刺激性強的護膚品，禁止游泳及避免劇烈活動，避免與寵物和花粉接觸[6]。
2.5 延伸護理
出院后1周進行電話回訪，了解患者的自覺癥狀、用藥情況，提供健康咨詢。提醒患者按時定期復查，出院后1周，1、3、6個月，1年隨診復查。如出現眼部異物感明顯，分泌物增多，畏光流淚，眼部紅腫，視力驟降等情況立即就診[7]。
3 討論
準分子激光角膜屈光手術由于安全性高、效果好在臨床上被廣泛應用，但術后感染性角膜炎發病率為0.20%[8]，可影響裸眼及矯正視力。積極快速使用強效抗生素是非常必要的治療措施，可使患者保持較好視力。該患者Epi-LASEK術后感染性角膜炎發展迅速，潰瘍表淺，伴前房積膿，后期似有虹膜睫狀體炎征象，最初考慮為肺炎球菌感染所致，在治療上使用針對G+及G-細菌敏感抗生素。因兩種細菌性角膜炎均為G+球菌所致角膜炎，對頭孢菌素類抗生素及萬古霉素敏感，初始治療有效。后經藥物敏感性試驗后予以針對性用藥，患者病情得以控制，體現多渠道用藥的重要性。該治療表明，完善的檢查、對癥的治療、周全的護理及醫護間的默契合作，是患者疾病得到良好醫治的根本；醫患間的友好溝通及患者對病情的知曉，有效地避免了醫療不良事件的發生；全面的出院指導和嚴格的定期隨訪，確保患者的后續治療及身體康復，實現醫護患共同滿意。
