引用本文： 周雪麗, 秦敏, 任英, 何學勤, 刁永書. 持續質量改進在腹膜透析相關性腹膜炎防治中的應用. 華西醫學, 2015, 30(10): 1936-1939. doi: 10.7507/1002-0179.20150553 復制
腹膜透析相關性腹膜炎是終末期腎臟疾病（ESRD）患者在進行持續性非臥床腹膜透析（CAPD）治療過程中最容易出現的嚴重并發癥[1]，也是目前患者退出腹膜透析的主要原因[2]。如何預防CAPD相關性腹膜炎的發生是腹膜透析中心的重要工作。
持續質量改進（CQI）是20世紀50年代美國Deming創建和發展的企業管理理念和系統管理方法，現已逐步應用到醫療健康服務行業。本中心運用CQI對CAPD相關性腹膜炎的發生率、病原菌種類、發生原因及患者轉歸進行監測，在降低CAPD相關性腹膜炎的發生中取得了良好效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
將2011年1月－2012年12月我院腎內科因ESRD行CAPD治療發生腹膜炎的186例次患者作為研究對象。納入標準：① 年齡17～85 歲；② 慢性腎功能不全尿毒癥期，行CAPD治療3個月以上；③ 每3個月至少隨訪1次；④ 無口服或靜脈使用抗生素。排除標準：① 年齡＜17歲或＞85歲；② 無法來門診隨訪；③ 精神異常等；④ 服用免疫抑制劑治療者；⑤ 記憶力受損或語言表達障礙患者。
CQI前（2011年1月－2011年12月）選擇我院收取的114例次CAPD相關性腹膜炎患者，其中男78例次，女36例次，年齡20～85歲，平均（51.1±15.2）歲；原發病：慢性腎小球腎炎88例次（77.2%），糖尿病腎病17例次（15.0%），高血壓性腎病6例次（5.3%），狼瘡性腎炎2例次（1.8%），梗阻性腎病1例次（0.9%）。CQI后（2012年1月－2012年12月）選擇我院收取的72例次CAPD相關性腹膜炎患者，其中男40例次，女32例次，年齡22～81歲，平均（47.0±17.2）歲；原發疾病：慢性腎小球腎炎45例次（62.5%），糖尿病腎病15例次（20.8%），高血壓腎病8例次（11.1%），狼瘡腎炎3例次（4.2%），梗阻性腎病1例次（1.4%）。兩組患者基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 持續質量改進過程
1.2.1 現存的問題
在制定CQI計劃之前，根據腹膜透析標準操作規程自制“CAPD相關性腹膜炎評估表”對CQI前114例次CAPD相關性腹膜炎患者進行信息收集：腹膜炎評估表具體評估內容包括：環境、無菌觀念、操作動作、操作者、胃腸炎、其他相關因素等、病原菌培養陽性率、病原菌種類、轉歸，統計所有維持性腹膜透析患者累計隨訪時間，進而得出患者的腹膜炎發生率。根據目前腹膜炎發生率最常用的統計方法[3]：隊列-特異性腹膜炎發生率=隨訪期間所有患者總的腹膜炎發病次數/所有患者累計隨訪時間，計算得出我科2011年CAPD相關性腹膜炎的發生率為每60.8患者月1次（0.197次/患者年）。
1.2.2 確定清晰可行的目標
降低CAPD相關性腹膜炎的發生率、退出率、死亡率，增加治愈率。通過現況調查以及文獻復習，我們發現國際腹膜炎的發生率已經降到0.57次/患者年[4] ，而國內最近的資料顯示，腹膜炎控制在0.12～0.93次/患者年[5-6]，本組資料提示 ，我腹透中心腹膜炎的發生率為每60.8患者月1次（0.197次/患者年），界于二者之間。此外，考慮到本次現況調查中影響本透析中心腹膜炎發生的絕大多數因素是人為可控制的，因此我們將2012年患者CAPD相關性腹膜炎的發生率設定為65患者月1次（0.184次/患者年），從此后整個CQI的進程來看，該目標值的設定是合理的，其他指標均應優于或相當于2011年的指標。
1.2.3 建立CQI
團隊以腹膜透析中心的醫生、護士為核心，聯合患者、患者家屬等其他成員共同組成CQI團隊，明確成員職責。
1.2.4 CQI過程
運用設計、實施、檢驗和應用四步法，針對CAPD相關性腹膜炎發生的危險因素，提出改進措施。① 設計。制定行動計劃：A.規范術后培訓考核制度；B.定期再次培訓及操作考核；C.應用“CAPD相關性腹膜炎評估表”收集信息；D.提高腹膜透析液細菌培養的準確率；E.制定腹膜炎住院診治流程。② 實施。采用慢性疾病的管理模式：A.管理個體化；B.隨訪多樣化；C.對重點患者嚴密追蹤隨訪，不斷評估與教育；D.尋找分析病原菌的致病特點；E.提供短信平臺；F.反復發生腹膜炎的市內患者提供家訪；G.開展講座；H.組織腎友會。③ 檢驗。每季度進行1次CQI例會，對發生的CAPD相關性腹膜炎進行逐一分析，實時發現問題，及時溝通反饋。④ 應用。通過連續監測，腹膜炎發生率呈下降趨勢，科室將各項措施長期應用于臨床工作之中。
1.3 統計學方法
所有數據均采用SPSS 15.0軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較運用t檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。CAPD相關性腹膜炎的發生采用描述性統計方法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 CQI前后CAPD相關性腹膜炎發生情況
根據腹膜炎發生率統計方法計算CAPD相關性腹膜炎的發生率。CQI之后，CAPD相關性腹膜炎的發生率由CQI之前的每60.8患者月1次（0.197次/患者年） 降至每66.6患者月1次（0.180次/患者年），達到CQI前設定的目標每65患者月1次（0.184次/患者年）。2011年腹膜透析中心8月的腹膜炎患者共27例，占腹膜炎總例數的23.7%，2012年8月CAPD相關性腹膜炎發生8例，占腹膜炎總人數的11.1%（圖 1）。
圖1
CQI前后在不同月份患者發生CAPD相關性腹膜炎的比較
2.2 CQI前后CAPD相關性腹膜炎細菌培養陽性率與病原菌種類
CQI前、后CAPD相關性腹膜炎患者病原菌培養陽性例次分別為57例次（57/114）和36例次（36/72），陽性率均為（50.0%）。從致病菌看，本中心主要致病菌為G+球菌，CQI前后均占總數的66.7%。見表 1。
表1
CQI前后CAPD相關性腹膜炎病原菌構成[株（%）]
2.3 CQI前后CAPD相關性腹膜炎發生誘因分析
CAPD患者發生腹膜炎有時會存在多個感染誘因，由“CAPD相關性腹膜炎評估表”統計患者發生腹膜炎存在的誘因總數，誘因總例次會大于患者總例次，由結果分析患者最常見的感染誘因，指導新老患者的培訓：由于空氣和環境衛生消毒不達標而導致的感染例次最多；洗手不嚴格次之；因操作過程存在的污染或受訓者與操作者不固定而引發的感染為第三常見原因。表 2。
表2
CQI前后CAPD相關性腹膜炎主要誘因分析 [例次（%）]
2.4 CQI前后CAPD相關性腹膜炎轉歸
CQI前后，CAPD相關性腹膜炎的患者感染治愈率由87例次（76.3%）上升為57例次（79.2%）；轉血液透析由17例次（14.9%）下降為10例次（13.9%）；腎移植由1例次（0.9%）下降為0例次（0.0%）；死亡由9例次（7.9%）下降為5例次（6.9%）。
3 討論
CAPD相關性腹膜炎是最常見的并發癥之一，不僅增加了患者住院率及死亡率，而且會損傷腹膜，導致技術失敗[7]；也是CAPD患者退出的首位原因[2]。因此，護理人員關注CAPD相關性腹膜炎具有重要意義[8-9]。
3.1 CQI降低CAPD相關性腹膜炎發生率
CAPD作為一種門診治療及患者在家自行透析的治療方式，其治療質量與患者是否得到很好管理密切相關[10]。運用慢性疾病的管理模式對CAPD患者進行管理：人性化的管理，個體化的培訓，運用授權教育與協議護理兩種手段使患者達到自我管理，提高患者的自我效能[11]。本中心通過CQI降低了CAPD相關性腹膜炎發生率，達到了預期設定目標。可見，實施降低腹膜炎的CQI，可有效降低腹膜炎的發生率[12-13]。
3.2 CQI動態監測細菌培養陽性率與病原菌種類，提供臨床依據
CQI前、后患者病原菌培養陽性例次分別為57例次（57/114）和36例次（36/72），陽性率均為50%，但此仍未達到國際腹膜透析學會（ISPD）指南建議的80%[14]，提示本中心應探索更好的方法提高病原菌培養陽性率，是下一個CQI的目標。
CQI前后本中心主要致病菌為G+球菌，均占總數的66.7%，與國內、外其他腹透中心研究的結果相類似[15-16]，根據病原菌種類分析得出本中心CAPD相關性腹膜炎患者最常見的易感因素多與接觸污染有關。感染途徑首先考慮操作污染：重點強化患者操作規范及透析環境消毒等預防感染再教育培訓。
3.3 CQI數據指導臨床培訓，保障CAPD規范操作
長期隨訪過程中，操作不規范仍然是新老腹膜透析患者腹膜炎的獨立危險因素[17]，操作污染導致細菌從管路進入機體是CAPD相關性腹膜炎最主要的感染途徑[18]。CAPD患者發生腹膜炎時可能存在多個感染誘因，CQI前后空氣消毒不嚴格由45例次（39.5%）減少至26例次（36.1%）；環境消毒不嚴格由30例次（26.3%）減少至16例次（22.2%）；洗手不嚴格由20例次（17.5%）減少至11例次（15.3%）。CQI之后，我們根據CQI數據分析患者出現腹膜炎的感染誘因，給予重點培訓，發現腹膜炎感染誘因在逐漸下降。所以，我們繼續努力：在患者透析開始時選擇合適的家庭成員或專業照護者，作為CAPD操作者進行培訓以保證CAPD操作規范，避免更換操作者而增加感染機會。管理患者的過程中，對新老CAPD患者及操作者繼初期培訓后反復教育和培訓，對反復發生腹膜炎的患者安排家庭隨訪，評估環境，及時發現潛在的問題，避免腹膜炎的發生，提高患者生活質量[19]。
3.4 CQI措施改善CAPD相關性腹膜炎轉歸
每季度進行CQI例會1次，對發生的CAPD相關性腹膜炎進行逐一分析，實時發現問題，及時溝通反饋。2011年腹膜透析中心的8月腹膜炎患者共27例，占腹膜炎總人數的23.7%，表明8月是CAPD相關性腹膜炎發生的高峰季節，炎熱夏季，細菌繁殖滋生快。針對該情況，腹膜透析中心及時組織患者、家屬及操作者返院培訓；電話提醒重視個人和飲食衛生，預防患者腹膜炎的發生；2012年8月CAPD相關性腹膜炎發生人數共8例，占腹膜炎總人數的11.1%，腹膜炎的發生率明顯下降。
總之，通過持續質量改進將優化的計劃再次應用，通過連續監測，螺旋式上升，加強了對腹膜透析患者的教育和管理，提高了患者的依從性，進一步改善了CAPD 患者的腹膜炎發生的狀態，將有助于提高腹膜透析患者的生活質量，改善患者的長期預后。
腹膜透析相關性腹膜炎是終末期腎臟疾病（ESRD）患者在進行持續性非臥床腹膜透析（CAPD）治療過程中最容易出現的嚴重并發癥[1]，也是目前患者退出腹膜透析的主要原因[2]。如何預防CAPD相關性腹膜炎的發生是腹膜透析中心的重要工作。
持續質量改進（CQI）是20世紀50年代美國Deming創建和發展的企業管理理念和系統管理方法，現已逐步應用到醫療健康服務行業。本中心運用CQI對CAPD相關性腹膜炎的發生率、病原菌種類、發生原因及患者轉歸進行監測，在降低CAPD相關性腹膜炎的發生中取得了良好效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
將2011年1月－2012年12月我院腎內科因ESRD行CAPD治療發生腹膜炎的186例次患者作為研究對象。納入標準：① 年齡17～85 歲；② 慢性腎功能不全尿毒癥期，行CAPD治療3個月以上；③ 每3個月至少隨訪1次；④ 無口服或靜脈使用抗生素。排除標準：① 年齡＜17歲或＞85歲；② 無法來門診隨訪；③ 精神異常等；④ 服用免疫抑制劑治療者；⑤ 記憶力受損或語言表達障礙患者。
CQI前（2011年1月－2011年12月）選擇我院收取的114例次CAPD相關性腹膜炎患者，其中男78例次，女36例次，年齡20～85歲，平均（51.1±15.2）歲；原發病：慢性腎小球腎炎88例次（77.2%），糖尿病腎病17例次（15.0%），高血壓性腎病6例次（5.3%），狼瘡性腎炎2例次（1.8%），梗阻性腎病1例次（0.9%）。CQI后（2012年1月－2012年12月）選擇我院收取的72例次CAPD相關性腹膜炎患者，其中男40例次，女32例次，年齡22～81歲，平均（47.0±17.2）歲；原發疾病：慢性腎小球腎炎45例次（62.5%），糖尿病腎病15例次（20.8%），高血壓腎病8例次（11.1%），狼瘡腎炎3例次（4.2%），梗阻性腎病1例次（1.4%）。兩組患者基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 持續質量改進過程
1.2.1 現存的問題
在制定CQI計劃之前，根據腹膜透析標準操作規程自制“CAPD相關性腹膜炎評估表”對CQI前114例次CAPD相關性腹膜炎患者進行信息收集：腹膜炎評估表具體評估內容包括：環境、無菌觀念、操作動作、操作者、胃腸炎、其他相關因素等、病原菌培養陽性率、病原菌種類、轉歸，統計所有維持性腹膜透析患者累計隨訪時間，進而得出患者的腹膜炎發生率。根據目前腹膜炎發生率最常用的統計方法[3]：隊列-特異性腹膜炎發生率=隨訪期間所有患者總的腹膜炎發病次數/所有患者累計隨訪時間，計算得出我科2011年CAPD相關性腹膜炎的發生率為每60.8患者月1次（0.197次/患者年）。
1.2.2 確定清晰可行的目標
降低CAPD相關性腹膜炎的發生率、退出率、死亡率，增加治愈率。通過現況調查以及文獻復習，我們發現國際腹膜炎的發生率已經降到0.57次/患者年[4] ，而國內最近的資料顯示，腹膜炎控制在0.12～0.93次/患者年[5-6]，本組資料提示 ，我腹透中心腹膜炎的發生率為每60.8患者月1次（0.197次/患者年），界于二者之間。此外，考慮到本次現況調查中影響本透析中心腹膜炎發生的絕大多數因素是人為可控制的，因此我們將2012年患者CAPD相關性腹膜炎的發生率設定為65患者月1次（0.184次/患者年），從此后整個CQI的進程來看，該目標值的設定是合理的，其他指標均應優于或相當于2011年的指標。
1.2.3 建立CQI
團隊以腹膜透析中心的醫生、護士為核心，聯合患者、患者家屬等其他成員共同組成CQI團隊，明確成員職責。
1.2.4 CQI過程
運用設計、實施、檢驗和應用四步法，針對CAPD相關性腹膜炎發生的危險因素，提出改進措施。① 設計。制定行動計劃：A.規范術后培訓考核制度；B.定期再次培訓及操作考核；C.應用“CAPD相關性腹膜炎評估表”收集信息；D.提高腹膜透析液細菌培養的準確率；E.制定腹膜炎住院診治流程。② 實施。采用慢性疾病的管理模式：A.管理個體化；B.隨訪多樣化；C.對重點患者嚴密追蹤隨訪，不斷評估與教育；D.尋找分析病原菌的致病特點；E.提供短信平臺；F.反復發生腹膜炎的市內患者提供家訪；G.開展講座；H.組織腎友會。③ 檢驗。每季度進行1次CQI例會，對發生的CAPD相關性腹膜炎進行逐一分析，實時發現問題，及時溝通反饋。④ 應用。通過連續監測，腹膜炎發生率呈下降趨勢，科室將各項措施長期應用于臨床工作之中。
1.3 統計學方法
所有數據均采用SPSS 15.0軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較運用t檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。CAPD相關性腹膜炎的發生采用描述性統計方法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 CQI前后CAPD相關性腹膜炎發生情況
根據腹膜炎發生率統計方法計算CAPD相關性腹膜炎的發生率。CQI之后，CAPD相關性腹膜炎的發生率由CQI之前的每60.8患者月1次（0.197次/患者年） 降至每66.6患者月1次（0.180次/患者年），達到CQI前設定的目標每65患者月1次（0.184次/患者年）。2011年腹膜透析中心8月的腹膜炎患者共27例，占腹膜炎總例數的23.7%，2012年8月CAPD相關性腹膜炎發生8例，占腹膜炎總人數的11.1%（圖 1）。
圖1
CQI前后在不同月份患者發生CAPD相關性腹膜炎的比較
2.2 CQI前后CAPD相關性腹膜炎細菌培養陽性率與病原菌種類
CQI前、后CAPD相關性腹膜炎患者病原菌培養陽性例次分別為57例次（57/114）和36例次（36/72），陽性率均為（50.0%）。從致病菌看，本中心主要致病菌為G+球菌，CQI前后均占總數的66.7%。見表 1。
表1
CQI前后CAPD相關性腹膜炎病原菌構成[株（%）]
2.3 CQI前后CAPD相關性腹膜炎發生誘因分析
CAPD患者發生腹膜炎有時會存在多個感染誘因，由“CAPD相關性腹膜炎評估表”統計患者發生腹膜炎存在的誘因總數，誘因總例次會大于患者總例次，由結果分析患者最常見的感染誘因，指導新老患者的培訓：由于空氣和環境衛生消毒不達標而導致的感染例次最多；洗手不嚴格次之；因操作過程存在的污染或受訓者與操作者不固定而引發的感染為第三常見原因。表 2。
表2
CQI前后CAPD相關性腹膜炎主要誘因分析 [例次（%）]
2.4 CQI前后CAPD相關性腹膜炎轉歸
CQI前后，CAPD相關性腹膜炎的患者感染治愈率由87例次（76.3%）上升為57例次（79.2%）；轉血液透析由17例次（14.9%）下降為10例次（13.9%）；腎移植由1例次（0.9%）下降為0例次（0.0%）；死亡由9例次（7.9%）下降為5例次（6.9%）。
3 討論
CAPD相關性腹膜炎是最常見的并發癥之一，不僅增加了患者住院率及死亡率，而且會損傷腹膜，導致技術失敗[7]；也是CAPD患者退出的首位原因[2]。因此，護理人員關注CAPD相關性腹膜炎具有重要意義[8-9]。
3.1 CQI降低CAPD相關性腹膜炎發生率
CAPD作為一種門診治療及患者在家自行透析的治療方式，其治療質量與患者是否得到很好管理密切相關[10]。運用慢性疾病的管理模式對CAPD患者進行管理：人性化的管理，個體化的培訓，運用授權教育與協議護理兩種手段使患者達到自我管理，提高患者的自我效能[11]。本中心通過CQI降低了CAPD相關性腹膜炎發生率，達到了預期設定目標。可見，實施降低腹膜炎的CQI，可有效降低腹膜炎的發生率[12-13]。
3.2 CQI動態監測細菌培養陽性率與病原菌種類，提供臨床依據
CQI前、后患者病原菌培養陽性例次分別為57例次（57/114）和36例次（36/72），陽性率均為50%，但此仍未達到國際腹膜透析學會（ISPD）指南建議的80%[14]，提示本中心應探索更好的方法提高病原菌培養陽性率，是下一個CQI的目標。
CQI前后本中心主要致病菌為G+球菌，均占總數的66.7%，與國內、外其他腹透中心研究的結果相類似[15-16]，根據病原菌種類分析得出本中心CAPD相關性腹膜炎患者最常見的易感因素多與接觸污染有關。感染途徑首先考慮操作污染：重點強化患者操作規范及透析環境消毒等預防感染再教育培訓。
3.3 CQI數據指導臨床培訓，保障CAPD規范操作
長期隨訪過程中，操作不規范仍然是新老腹膜透析患者腹膜炎的獨立危險因素[17]，操作污染導致細菌從管路進入機體是CAPD相關性腹膜炎最主要的感染途徑[18]。CAPD患者發生腹膜炎時可能存在多個感染誘因，CQI前后空氣消毒不嚴格由45例次（39.5%）減少至26例次（36.1%）；環境消毒不嚴格由30例次（26.3%）減少至16例次（22.2%）；洗手不嚴格由20例次（17.5%）減少至11例次（15.3%）。CQI之后，我們根據CQI數據分析患者出現腹膜炎的感染誘因，給予重點培訓，發現腹膜炎感染誘因在逐漸下降。所以，我們繼續努力：在患者透析開始時選擇合適的家庭成員或專業照護者，作為CAPD操作者進行培訓以保證CAPD操作規范，避免更換操作者而增加感染機會。管理患者的過程中，對新老CAPD患者及操作者繼初期培訓后反復教育和培訓，對反復發生腹膜炎的患者安排家庭隨訪，評估環境，及時發現潛在的問題，避免腹膜炎的發生，提高患者生活質量[19]。
3.4 CQI措施改善CAPD相關性腹膜炎轉歸
每季度進行CQI例會1次，對發生的CAPD相關性腹膜炎進行逐一分析，實時發現問題，及時溝通反饋。2011年腹膜透析中心的8月腹膜炎患者共27例，占腹膜炎總人數的23.7%，表明8月是CAPD相關性腹膜炎發生的高峰季節，炎熱夏季，細菌繁殖滋生快。針對該情況，腹膜透析中心及時組織患者、家屬及操作者返院培訓；電話提醒重視個人和飲食衛生，預防患者腹膜炎的發生；2012年8月CAPD相關性腹膜炎發生人數共8例，占腹膜炎總人數的11.1%，腹膜炎的發生率明顯下降。
總之，通過持續質量改進將優化的計劃再次應用，通過連續監測，螺旋式上升，加強了對腹膜透析患者的教育和管理，提高了患者的依從性，進一步改善了CAPD 患者的腹膜炎發生的狀態，將有助于提高腹膜透析患者的生活質量，改善患者的長期預后。
