引用本文： 孫澤勇, 馬洪升, 戴燕, 黎照明, 羅大剛. 日間手術費用和感知調查與分析. 華西醫學, 2015, 30(10): 1933-1935. doi: 10.7507/1002-0179.20150552 復制
日間手術亦稱非住院手術、當日歸宅手術，是指手術患者在入院前做完術前檢查、麻醉評估，后預約手術時間，當日住院、當日手術、24 h內出院的一種手術模式[1]。目前，微創手術的風險正逐步降低，日間手術因此越來越普及。美國、英國、丹麥等國家日間手術已占擇期手術的60%以上[2]，而大陸地區開展日間相對較晚[3]。日間手術在我國還在發展初期，部分患者存在擔憂，為了更好地推廣日間手術模式，我們對2012年1月－12月在我院日間手術行成人無張力疝修補術、腹腔鏡膽囊切除術、大隱靜脈切除術和同病種住院手術患者進行抽樣分析。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
抽取2012年1月－12月收治的354例行日間手術患者納入日間手術組，其中男183例，女171例 ；年齡15～69歲，平均46.6歲；行成人無張力疝修補術（單側）128列，腹腔鏡膽囊切除術132例，大隱靜脈切除術94例。另抽取同期住院的非日間手術患者354例納入住院組，其中男188例，女166例；年齡13～71歲，平均48.9歲；行上述3種手術的患者分別依次為101、137和116例。兩組患者在年齡、性別、病情、文化程度等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
納入患者符合以下3種手術指征；患者意識清晰，有成人家屬陪伴；按美國麻醉醫師學（ASA）會制定的術前患者身體狀況分類標準進行麻醉評估為ASA 1～2級；無嚴重合并疾病，重要臟器無明顯異常。
1.2 方法
自行設計調查問卷，對日間組患者出院結算時進行感知調查，調查內容為：對日間手術的認知情況、手術前后的擔憂、患者出院后的顧慮等，在患者填表過程中不進行任何誘導。共發放調查問卷354份，實際收回354份，回收率100%。
通過住院費用清單，對兩組患者的平均住院時間、人均住院費用差異進行統計分析。
1.3 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數表示，組間比較行t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
日間手術組住院時間較住院手術組有明顯優勢，患者醫療總費用相對減少，但自付比率大于住院手術組，見表 1。就日間手術風險感知而言，日間手術組50.3%的患者擔心出院后的風險，見表 2。
表1
兩組患者平均住院時間及治療費用比較（n=354）
表2
患者對日間手術的風險感知（n=354）
3 討論
3.1 住院時間的縮減大大節約患者費用，但社會保障部門支持力度還顯不足
研究表明，住院時間是影響住院費用的最主要因素[3]，控制藥費是醫院控制醫療總費用的必然選擇[4]。日間手術縮短了患者的住院時間，從而使患者的治療費、護理費、藥品費及與其相關的膳食費、陪護費等間接費用得以降低。
日間手術的檢查多在門診完成，在新型醫療保險制度改革下，本地門診檢查也可并入住院費用進行報銷。但并入的項目也有所限制，如血、大便、小便常規、出凝血時間、生物化學1+4、輸血前全套、X線片等9項檢查有時限要求，眼科為入院前1個月，其他為入院前3周，CT、MRI、彩色多普勒超聲檢查等有更加嚴格的要求且城鄉居民不享受。由于各地醫療保險政策的差異，異地醫療保險患者多數門診費用不能報銷，這也加重了這部分患者的負擔。現行的醫療保險政策是甲類藥品費用全報，乙類藥品只用自付10%～20%，住院檢查費除少數自付項目外都可以報銷，治療費、護理費和床位費按每日標準內報銷。
本研究顯示，成人無張力疝修補術（單側）、腹腔鏡膽囊切除術、大隱靜脈切除術在日間手術組的平均總費用分別為6 921.78、6 418.38、5 036.66元，而住院手術組平均總費用分別為7 931.35、7 671.12、6 297.53元，表明日間手術模式可明顯降低住院總費用支出，其中下降較為明顯的是藥品費。日間病房因環境較好，床位收費超過社會保障部門確定的標準而不能報銷；加之社會保障部門未因日間手術降低了平均住院時間和住院費用而下降日間手術的門檻費，所以致使日間手術患者自費部分所占比例較高。住院組患者醫療保險報銷后患者自付費用占總支出費用的31.18%、42.67%、40.61%，而日間組患者醫療保險報銷后患者自付費用占總支出費用的 33.13%、54.83%、45.02%，高于住院組患者，本研究與其他研究結果類似[5-6]。由此可見，日間手術組在總費用上雖然有明顯優勢，但在醫療保險報銷后其自付費用并不占優勢，這也使得部分患者愿意選擇住院手術，所以醫療保險報銷問題也是推廣日間手術的一個瓶頸。
3.2 患者對日間手術風險的感知較高，應嚴把手術質量關及強化相關宣傳
日間手術在國內發展的另一個障礙是患者接受程度和認知情況。由于中國傳統的醫療觀念是做手術就必須住院，住院才有安全感，才能夠得到良好的醫療服務。多數患者對日間手術的不了解，認為安全性和醫療質量不如住院手術有保障，接受日間手術是靠主治醫生推薦[7]。所以要嚴把日間手術質量關，要有一套完整的醫療安全和質量保證措施：制定患者準入標準、手術術式準入標準和醫生準入標準，同時也設計有3個住院標準，包括入院前麻醉評估標準、出復蘇室評估標準、出院評估標準，并設有應急預案和術后隨訪計劃。為進一步加強日間手術的質量，以上3種手術都實施了臨床路徑。本調查結果表明，日間手術與住院手術患者的手術風險感知差異主要體現為術后康復階段，由于多數患者缺乏專業醫學知識，擔心術后出現不適時不知如何處理，術后無專業監護而意外發生，增加了心理風險。日間手術組50.3%的患者擔心出院后出現不適，不能得到及時的處理。另有調查顯示日間術后28 d發生并發癥的比例為3.4%[8]，且主要是傷口疼痛或出血，無嚴重并發癥發生。術后再次就診率為2.9%[8]，低于國外報道的5.7%[9]，且住院期間滿意度高于住院手術[10-11]，并有優于住院手術組醫療運行指標[12]。由此可見，規范化管理的日間手術是安全、令患者滿意的，進一步加強安全管理和宣傳對日間手術的推廣發展是重要而有意義的。
綜上所述，日間手術是一個新的模式，其手術效果與住院手術無本質差異且安全，在醫療費用上有一定優勢的醫療服務模式。但因受認識制約及醫療保險報銷政策影響，患者在選擇時仍有一定顧慮。為了使其得到更好的推廣，應當加強日間手術模式和手術安全知識宣傳，降低患者對手術風險的感知[13]，同時從政策角度出發，適當擴大門診醫保統籌范圍，積極開展提高重大疾病醫療保障水平[14]，并加快全國社會保險聯網，并積極探索單病種治療報銷模式，以發揮日間手術技術優勢，有效節省醫療保險基金，有利于醫療保險資源的合理利用。
日間手術亦稱非住院手術、當日歸宅手術，是指手術患者在入院前做完術前檢查、麻醉評估，后預約手術時間，當日住院、當日手術、24 h內出院的一種手術模式[1]。目前，微創手術的風險正逐步降低，日間手術因此越來越普及。美國、英國、丹麥等國家日間手術已占擇期手術的60%以上[2]，而大陸地區開展日間相對較晚[3]。日間手術在我國還在發展初期，部分患者存在擔憂，為了更好地推廣日間手術模式，我們對2012年1月－12月在我院日間手術行成人無張力疝修補術、腹腔鏡膽囊切除術、大隱靜脈切除術和同病種住院手術患者進行抽樣分析。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
抽取2012年1月－12月收治的354例行日間手術患者納入日間手術組，其中男183例，女171例 ；年齡15～69歲，平均46.6歲；行成人無張力疝修補術（單側）128列，腹腔鏡膽囊切除術132例，大隱靜脈切除術94例。另抽取同期住院的非日間手術患者354例納入住院組，其中男188例，女166例；年齡13～71歲，平均48.9歲；行上述3種手術的患者分別依次為101、137和116例。兩組患者在年齡、性別、病情、文化程度等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
納入患者符合以下3種手術指征；患者意識清晰，有成人家屬陪伴；按美國麻醉醫師學（ASA）會制定的術前患者身體狀況分類標準進行麻醉評估為ASA 1～2級；無嚴重合并疾病，重要臟器無明顯異常。
1.2 方法
自行設計調查問卷，對日間組患者出院結算時進行感知調查，調查內容為：對日間手術的認知情況、手術前后的擔憂、患者出院后的顧慮等，在患者填表過程中不進行任何誘導。共發放調查問卷354份，實際收回354份，回收率100%。
通過住院費用清單，對兩組患者的平均住院時間、人均住院費用差異進行統計分析。
1.3 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數表示，組間比較行t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
日間手術組住院時間較住院手術組有明顯優勢，患者醫療總費用相對減少，但自付比率大于住院手術組，見表 1。就日間手術風險感知而言，日間手術組50.3%的患者擔心出院后的風險，見表 2。
表1
兩組患者平均住院時間及治療費用比較（n=354）
表2
患者對日間手術的風險感知（n=354）
3 討論
3.1 住院時間的縮減大大節約患者費用，但社會保障部門支持力度還顯不足
研究表明，住院時間是影響住院費用的最主要因素[3]，控制藥費是醫院控制醫療總費用的必然選擇[4]。日間手術縮短了患者的住院時間，從而使患者的治療費、護理費、藥品費及與其相關的膳食費、陪護費等間接費用得以降低。
日間手術的檢查多在門診完成，在新型醫療保險制度改革下，本地門診檢查也可并入住院費用進行報銷。但并入的項目也有所限制，如血、大便、小便常規、出凝血時間、生物化學1+4、輸血前全套、X線片等9項檢查有時限要求，眼科為入院前1個月，其他為入院前3周，CT、MRI、彩色多普勒超聲檢查等有更加嚴格的要求且城鄉居民不享受。由于各地醫療保險政策的差異，異地醫療保險患者多數門診費用不能報銷，這也加重了這部分患者的負擔。現行的醫療保險政策是甲類藥品費用全報，乙類藥品只用自付10%～20%，住院檢查費除少數自付項目外都可以報銷，治療費、護理費和床位費按每日標準內報銷。
本研究顯示，成人無張力疝修補術（單側）、腹腔鏡膽囊切除術、大隱靜脈切除術在日間手術組的平均總費用分別為6 921.78、6 418.38、5 036.66元，而住院手術組平均總費用分別為7 931.35、7 671.12、6 297.53元，表明日間手術模式可明顯降低住院總費用支出，其中下降較為明顯的是藥品費。日間病房因環境較好，床位收費超過社會保障部門確定的標準而不能報銷；加之社會保障部門未因日間手術降低了平均住院時間和住院費用而下降日間手術的門檻費，所以致使日間手術患者自費部分所占比例較高。住院組患者醫療保險報銷后患者自付費用占總支出費用的31.18%、42.67%、40.61%，而日間組患者醫療保險報銷后患者自付費用占總支出費用的 33.13%、54.83%、45.02%，高于住院組患者，本研究與其他研究結果類似[5-6]。由此可見，日間手術組在總費用上雖然有明顯優勢，但在醫療保險報銷后其自付費用并不占優勢，這也使得部分患者愿意選擇住院手術，所以醫療保險報銷問題也是推廣日間手術的一個瓶頸。
3.2 患者對日間手術風險的感知較高，應嚴把手術質量關及強化相關宣傳
日間手術在國內發展的另一個障礙是患者接受程度和認知情況。由于中國傳統的醫療觀念是做手術就必須住院，住院才有安全感，才能夠得到良好的醫療服務。多數患者對日間手術的不了解，認為安全性和醫療質量不如住院手術有保障，接受日間手術是靠主治醫生推薦[7]。所以要嚴把日間手術質量關，要有一套完整的醫療安全和質量保證措施：制定患者準入標準、手術術式準入標準和醫生準入標準，同時也設計有3個住院標準，包括入院前麻醉評估標準、出復蘇室評估標準、出院評估標準，并設有應急預案和術后隨訪計劃。為進一步加強日間手術的質量，以上3種手術都實施了臨床路徑。本調查結果表明，日間手術與住院手術患者的手術風險感知差異主要體現為術后康復階段，由于多數患者缺乏專業醫學知識，擔心術后出現不適時不知如何處理，術后無專業監護而意外發生，增加了心理風險。日間手術組50.3%的患者擔心出院后出現不適，不能得到及時的處理。另有調查顯示日間術后28 d發生并發癥的比例為3.4%[8]，且主要是傷口疼痛或出血，無嚴重并發癥發生。術后再次就診率為2.9%[8]，低于國外報道的5.7%[9]，且住院期間滿意度高于住院手術[10-11]，并有優于住院手術組醫療運行指標[12]。由此可見，規范化管理的日間手術是安全、令患者滿意的，進一步加強安全管理和宣傳對日間手術的推廣發展是重要而有意義的。
綜上所述，日間手術是一個新的模式，其手術效果與住院手術無本質差異且安全，在醫療費用上有一定優勢的醫療服務模式。但因受認識制約及醫療保險報銷政策影響，患者在選擇時仍有一定顧慮。為了使其得到更好的推廣，應當加強日間手術模式和手術安全知識宣傳，降低患者對手術風險的感知[13]，同時從政策角度出發，適當擴大門診醫保統籌范圍，積極開展提高重大疾病醫療保障水平[14]，并加快全國社會保險聯網，并積極探索單病種治療報銷模式，以發揮日間手術技術優勢，有效節省醫療保險基金，有利于醫療保險資源的合理利用。
