引用本文： 宿冬遠, 劉紹田, 吳曉艷, 張玲, 張忠文. 小劑量利尿劑在中-重度胰腺炎中的作用評價. 華西醫學, 2015, 30(10): 1927-1929. doi: 10.7507/1002-0179.20150550 復制
中度胰腺炎是指有胰腺炎的臨床表現和生物化學改變，伴一過性器官功能衰竭（48 h內自行恢復）或伴有局部或全身并發癥而不存在持續的器官功能衰竭，預后好[1]。如果器官功能衰竭持續超過48 h即稱為重度胰腺炎，其發病兇險，治療難度大，費用高，預后差，病死率高達36%～50%[2]。因此積極控制中度胰腺炎，減少其并發癥可以有效減少重度胰腺炎發生，降低病死率。我院2012年1月－2013年8月共收治中-重度胰腺炎患者62例，其中24例使用了小劑量利尿劑治療取得了滿意療效，現對其治療情況進行回顧性分析。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
62例中-重度胰腺炎患者，男38例，女24例；年齡16～80歲，平均40歲；病因：膽源性51例，高脂血癥8例，飲酒3例。所有患者均符合中華醫學會消化病學分會2013年制定的《中國急性胰腺炎的診療指南》（上海）[1]診斷標準。所有患者入院后均予以積極液體復蘇及綜合治療，使24 h尿量達到1 000 mL以上，其中有46例患者在24～48 h內出現呼吸＞24次/min、心率＞100次/min，根據其治療情況，將46例患者分為利尿劑組（24例）和對照組（22例）：利尿劑組男8例，女16例；年齡（47.71±15.78）歲。含中度胰腺炎16例，重度胰腺炎8例。對照組男14例，女8例；年齡（47.64±14.53）歲。含中度胰腺炎16例，重度胰腺炎6例。兩組患者在性別、年齡、炎癥程度等方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 治療方法
對所有中-重度急性胰腺炎患者進行綜合治療：包括下病危通知、吸氧、心電監護、持續胃腸減壓、記24 h出入量、硫酸鎂胃管注入、肥皂水灌腸促進腸功能恢復，明確存在感染情況下予以左氧氟沙星聯合奧硝唑或哌拉西林他唑巴坦或美羅培南抗感染、生長抑素抗炎并抑制胰腺分泌、泮托拉唑抑酸、活血及抗氧自由基，48 h內每天容量復蘇3 500 mL左右，且使24 h尿量＞1 000 mL。液體復蘇目標：心率80～100次/min，呼吸＜20次/min，平均動脈壓65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），中心靜脈壓8～12 mm Hg，尿量＞0.5 mL/（kg·h），血細胞比容＞30%。治療中當患者心率＞100次/min及呼吸＞24次/min時，控制液體入量，24 h入量限制在2 000 mL左右；控制液體滴速為60～100 mL/h；在電解質正常情況下控制鈉鹽在3 g/d以內。利尿劑組在上述治療基礎上同時加用呋塞米10～20 mg靜脈推注，1～2次/d，使出量大于入量，直到呼吸心率下降到正常。
2 結果
利尿劑組中1例出現局部并發癥，3例出現全身并發癥；發展到重度胰腺炎患者2例；22例患者治愈好轉出院，2例轉院；平均住院時間（13.88±3.79） d。對照組中3例出現局部并發癥，9例出現全身并發癥；發展為重度胰腺炎患者8例；14例治愈好轉出院，4例轉院，4例放棄治療；平均住院時間（19.09±4.68）d。見表 1。
表1
兩組主要指標的比較
兩組平均24 h入量為利尿劑組（1 076.67±88.99）mL，對照組（1 140.45±133.75）mL，平均24 h 尿量為利尿劑組（1 219.17±242.05）mL，對照組（1 038.18±171.54）mL。見表 2。
表2
兩組出入量的比較（3 討論
中-重度急性胰腺炎是病情兇猛、并發癥嚴重、病死率高的急癥危重病，早期由于全身炎癥反應綜合征的發生，炎性因子大量持續釋放，出現全身毛細血管通透性改變，發生毛細血管滲漏綜合征，大量體液喪失于“第三間隙”，引發全身水腫，出現全身血流動力學紊亂，有效循環血量不足[3]。低灌注是中-重度胰腺炎早期發生休克、急性腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、死亡等的重要機制[4]。
因此有研究表明，中-重度胰腺炎的預后與液體復蘇密切相關[5]，尤其是急性反應期（特別是發病72 h 內）是中-重度胰腺炎患者死亡的第一高峰期[6]，也是搶救患者生命的最佳時機，因此早期進行容量復蘇已經成為中-重度胰腺炎規范治療的重要環節。隨著液體復蘇過程中炎癥反應得到控制，機體功能逐漸恢復，血管通透性逐漸改善，復蘇早期外滲到第三間隙的大量液體就回輸到血管內，若心肺腎功能正常，過量的液體通過增加的尿量而排出體外。但是由于生活水平改善，運動量減少，胰腺炎患者均存在不同程度的肥胖、脂肪肝，甚至糖尿病、高血壓等代謝性疾病，因此心臟的儲備功能下降。如果仍然大量補液，可能引起容量負荷過大而加重心肺負擔，表現為心率、呼吸增快，此時，即應控制液體輸入量，并可給予小劑量的利尿劑減輕心肺負荷，而不應該盲目追加液體的輸注。
盡管近年來對急性胰腺炎的診療取得了較大進展，使其急性炎癥反應期病死率有所下降，但早期如何精確地進行液體復蘇，既保證組織灌注，又不增加心肺等器官負擔，仍是困擾臨床的一個難題[7]。作為基層醫院由于條件所限，我們根據王春友等[3]容量復蘇策略的目標，并結合我院實際進行調整液體復蘇目標。在液體復蘇過程中，患者達到上述復蘇指標后考慮液體復蘇成功，此后減少補液量和補液速度，根據患者的出入量進行補液。治療過程中當患者心率＞100次/min、呼吸＞24次/min時考慮容量負荷過重，此時應限制液體的入量、速度、減少氯化鈉量，并加上小劑量呋塞米利尿減輕容量負荷。根據上述治療原則，本研究發現小劑量利尿劑在中-重度胰腺炎治療中能有效地減少并發癥發生，縮短療程，提高療效。既往有研究發現當急性胰腺炎早期合并急性肺損傷、急性腎損傷時使用利尿劑可以改善患者肺功能、腎功能，促進急性胰腺炎的恢復[8]。也有報道指出中-重度胰腺炎易發生低血容量休克，早期足量補充血容量是關鍵，同時也應酌情使用利尿劑、擴血管藥物、疏通微循環藥物及強心劑[9]。目前就使用利尿劑時機、用量的研究相對較少，我們的研究就這一問題進行了初步探索，但該研究存在樣本量較小等諸多不足，仍需更全面的深入研究。
中度胰腺炎是指有胰腺炎的臨床表現和生物化學改變，伴一過性器官功能衰竭（48 h內自行恢復）或伴有局部或全身并發癥而不存在持續的器官功能衰竭，預后好[1]。如果器官功能衰竭持續超過48 h即稱為重度胰腺炎，其發病兇險，治療難度大，費用高，預后差，病死率高達36%～50%[2]。因此積極控制中度胰腺炎，減少其并發癥可以有效減少重度胰腺炎發生，降低病死率。我院2012年1月－2013年8月共收治中-重度胰腺炎患者62例，其中24例使用了小劑量利尿劑治療取得了滿意療效，現對其治療情況進行回顧性分析。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
62例中-重度胰腺炎患者，男38例，女24例；年齡16～80歲，平均40歲；病因：膽源性51例，高脂血癥8例，飲酒3例。所有患者均符合中華醫學會消化病學分會2013年制定的《中國急性胰腺炎的診療指南》（上海）[1]診斷標準。所有患者入院后均予以積極液體復蘇及綜合治療，使24 h尿量達到1 000 mL以上，其中有46例患者在24～48 h內出現呼吸＞24次/min、心率＞100次/min，根據其治療情況，將46例患者分為利尿劑組（24例）和對照組（22例）：利尿劑組男8例，女16例；年齡（47.71±15.78）歲。含中度胰腺炎16例，重度胰腺炎8例。對照組男14例，女8例；年齡（47.64±14.53）歲。含中度胰腺炎16例，重度胰腺炎6例。兩組患者在性別、年齡、炎癥程度等方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 治療方法
對所有中-重度急性胰腺炎患者進行綜合治療：包括下病危通知、吸氧、心電監護、持續胃腸減壓、記24 h出入量、硫酸鎂胃管注入、肥皂水灌腸促進腸功能恢復，明確存在感染情況下予以左氧氟沙星聯合奧硝唑或哌拉西林他唑巴坦或美羅培南抗感染、生長抑素抗炎并抑制胰腺分泌、泮托拉唑抑酸、活血及抗氧自由基，48 h內每天容量復蘇3 500 mL左右，且使24 h尿量＞1 000 mL。液體復蘇目標：心率80～100次/min，呼吸＜20次/min，平均動脈壓65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），中心靜脈壓8～12 mm Hg，尿量＞0.5 mL/（kg·h），血細胞比容＞30%。治療中當患者心率＞100次/min及呼吸＞24次/min時，控制液體入量，24 h入量限制在2 000 mL左右；控制液體滴速為60～100 mL/h；在電解質正常情況下控制鈉鹽在3 g/d以內。利尿劑組在上述治療基礎上同時加用呋塞米10～20 mg靜脈推注，1～2次/d，使出量大于入量，直到呼吸心率下降到正常。
2 結果
利尿劑組中1例出現局部并發癥，3例出現全身并發癥；發展到重度胰腺炎患者2例；22例患者治愈好轉出院，2例轉院；平均住院時間（13.88±3.79） d。對照組中3例出現局部并發癥，9例出現全身并發癥；發展為重度胰腺炎患者8例；14例治愈好轉出院，4例轉院，4例放棄治療；平均住院時間（19.09±4.68）d。見表 1。
表1
兩組主要指標的比較
兩組平均24 h入量為利尿劑組（1 076.67±88.99）mL，對照組（1 140.45±133.75）mL，平均24 h 尿量為利尿劑組（1 219.17±242.05）mL，對照組（1 038.18±171.54）mL。見表 2。
表2
兩組出入量的比較（3 討論
中-重度急性胰腺炎是病情兇猛、并發癥嚴重、病死率高的急癥危重病，早期由于全身炎癥反應綜合征的發生，炎性因子大量持續釋放，出現全身毛細血管通透性改變，發生毛細血管滲漏綜合征，大量體液喪失于“第三間隙”，引發全身水腫，出現全身血流動力學紊亂，有效循環血量不足[3]。低灌注是中-重度胰腺炎早期發生休克、急性腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、死亡等的重要機制[4]。
因此有研究表明，中-重度胰腺炎的預后與液體復蘇密切相關[5]，尤其是急性反應期（特別是發病72 h 內）是中-重度胰腺炎患者死亡的第一高峰期[6]，也是搶救患者生命的最佳時機，因此早期進行容量復蘇已經成為中-重度胰腺炎規范治療的重要環節。隨著液體復蘇過程中炎癥反應得到控制，機體功能逐漸恢復，血管通透性逐漸改善，復蘇早期外滲到第三間隙的大量液體就回輸到血管內，若心肺腎功能正常，過量的液體通過增加的尿量而排出體外。但是由于生活水平改善，運動量減少，胰腺炎患者均存在不同程度的肥胖、脂肪肝，甚至糖尿病、高血壓等代謝性疾病，因此心臟的儲備功能下降。如果仍然大量補液，可能引起容量負荷過大而加重心肺負擔，表現為心率、呼吸增快，此時，即應控制液體輸入量，并可給予小劑量的利尿劑減輕心肺負荷，而不應該盲目追加液體的輸注。
盡管近年來對急性胰腺炎的診療取得了較大進展，使其急性炎癥反應期病死率有所下降，但早期如何精確地進行液體復蘇，既保證組織灌注，又不增加心肺等器官負擔，仍是困擾臨床的一個難題[7]。作為基層醫院由于條件所限，我們根據王春友等[3]容量復蘇策略的目標，并結合我院實際進行調整液體復蘇目標。在液體復蘇過程中，患者達到上述復蘇指標后考慮液體復蘇成功，此后減少補液量和補液速度，根據患者的出入量進行補液。治療過程中當患者心率＞100次/min、呼吸＞24次/min時考慮容量負荷過重，此時應限制液體的入量、速度、減少氯化鈉量，并加上小劑量呋塞米利尿減輕容量負荷。根據上述治療原則，本研究發現小劑量利尿劑在中-重度胰腺炎治療中能有效地減少并發癥發生，縮短療程，提高療效。既往有研究發現當急性胰腺炎早期合并急性肺損傷、急性腎損傷時使用利尿劑可以改善患者肺功能、腎功能，促進急性胰腺炎的恢復[8]。也有報道指出中-重度胰腺炎易發生低血容量休克，早期足量補充血容量是關鍵，同時也應酌情使用利尿劑、擴血管藥物、疏通微循環藥物及強心劑[9]。目前就使用利尿劑時機、用量的研究相對較少，我們的研究就這一問題進行了初步探索，但該研究存在樣本量較小等諸多不足，仍需更全面的深入研究。
