引用本文： 李碧蘭, 蔣禹. 心臟瓣膜置換術后下呼吸道感染的相關因素分析. 華西醫學, 2015, 30(10): 1924-1926. doi: 10.7507/1002-0179.20150549 復制
據世界衛生組織的不完全統計，全世界有超過1 500萬風濕性心臟病患者，同時每年新增50萬人患急性風濕熱[1]，而中國是風濕性心臟病大國。心臟瓣膜置換是風濕性心臟病聯合心臟瓣膜損害的外科治療方案。心臟瓣膜置換術后，由于體外循環帶來的嚴重炎癥反應及氣管插管等操作導致的患者內環境嚴重破壞，患者易出現下呼吸道感染[1]。體外循環時間及氣管插管留置時間的長短無疑是下呼吸道感染的危險因素[2]，但是患者的年齡及是否存在疾病等危險因素卻很少被涉及。本研究主要針對心臟瓣膜置換術后患者出現下呼吸道感染的相關危險因素進行logistic回歸分析，進而針對危險因素，實施臨床護理干預及對策。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2012年1月－2013年1月在我院住院行心臟瓣膜置換術后發生肺部感染的患者60例，其中二尖瓣置換25例，三尖瓣置換18例，二尖瓣+三尖瓣聯合置換17例；同期隨機收集行心臟瓣膜置換術后未發生肺部感染患者60例，其中二尖瓣置換20例，三尖瓣置換24例，二尖瓣+三尖瓣置換16例。兩組疾病組成差異無統計學意義（χ2=1.443，P=0.486）。
1.2 調查方法
回顧性收集患者住院病歷資料，包括年齡、性別、有無吸煙史、有無基礎疾病等一般資料，以及有無二次插管、氣管切開、留置胃管等危險因素。
1.3 感染的診斷標準
術后肺部感染診斷參照美國疾病控制中心醫院感染診斷標準[3]：胸部身體檢查聽診時有濕啰音或叩診時有濁音；胸部放射線檢查顯示新的或進行性浸潤、實變、空洞形成或胸腔積液。且有下列條件任1項者：① 新產生的膿痰或痰的特性改變；② 血液培養分離出微生物；③ 呼吸道分泌物分離出致病菌。
1.4 統計學方法
通過SPSS 19.0軟件進行統計學分析。將收集的120例患者按是否發生肺部感染作為因變量，自變量包括年齡、性別、有無吸煙史、有無基礎疾病、是否二次插管、是否氣管切開、是否留置胃管，進行單因素非條件二分類logistic回歸，計算比值比（OR）及其95%置信區間（CI）；單因素分析篩選出有統計學意義（P＜0.05）的變量進行多因素非條件二分類logistic回歸，自變量采用強制全部進入方法進行逐步分析。變量賦值情況見表 1。檢驗水準α=0.05。
表1
變量賦值表
2 結果
2.1 單因素分析
感染組年齡≥65歲者41例，＜65歲者19例；未感染組年齡≥65歲者27例，＜65歲者33例。單因素分析結果顯示，患者的年齡、吸煙史、有無基礎疾病及胃管的留置是心臟瓣膜置換患者出現下呼吸道感染的危險因素（P＜0.05），而患者的性別及二次插管及氣管切開對患者下呼吸道感染的影響則差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
瓣膜置換術后合并下呼吸道感染影響的單因素分析分析結果
2.2 多因素分析
非條件logistic多因素分析結果顯示，吸煙及患有基礎疾病是心臟瓣膜置換術后患者出現下呼吸道感染的獨立危險因素。見表 3。
表3
瓣膜置換術后合并下呼吸道感染影響的多因素分析分析結果
3 討論
對擬近期行心臟瓣膜置換術的患者，應向患者及家屬反復交待吸煙對肺部、進而對心臟病術后康復的影響，應該立即禁止患者吸煙并要求家屬監督，并且患者家屬不能在患者面前吸煙，避免二手煙的吸入[4]；另外應該維持病房空氣通暢，對長期吸煙合并肺功能受損的患者，應鼓勵其多鍛煉。應該強調吸煙患者術后咳嗽、排痰的重要性，并指導其進行正確的咳嗽、排痰訓練，為術后能有效地排痰打下基礎；手術過程中應向外科醫生匯報患者的吸煙史及肺部功能，在保證手術效果的情況下盡量減少體外循環阻斷的時間；術后對于吸煙患者應第一時間加強肺部理療，加強排痰及肺功能鍛煉，加強人工氣道的管理及口腔護理。
在我國因需要行心臟瓣膜置換術的患者往往年齡偏大，且基礎疾病控制不穩定，影響患者術后康復，導致呼吸機待機時間延長，肺部感染的發生率明顯升高[5]。對于有基礎疾病的患者，術前請相關科室對患者的病情進行評估及術前專業指導，待患者達到術前標準后方可手術；術后對于有基礎疾病的患者，不僅要關注外科手術本身，還應關注患者基礎疾病在術中是否發生變化并積極實施針對變化的處理措施；術后應請相關科室針對患者基礎疾病進行護理與治療的指導，爭取將患者基礎疾病對心臟瓣膜置換術的影響降到最低，縮短呼吸機待機時間，進而降低肺部感染的發生率[6]。
于我院行瓣膜置換術患者術后均需安置胃管，鼻胃管的存在會刺激發生胃內容物反流，進而增加了肺部感染的發生率[7]。針對胃管的護理主要包括：① 妥善固定胃管。胃管的上下移動增加了對食管及賁門的刺激，從而引起惡心、嘔吐甚至出現吸入性肺炎，應用彈力繃帶進行“8字形”結固定可明顯降低肺部感染的發生率[8]。② 保持口腔、鼻腔及胃管的清潔。胃管的長期留置可削弱患者的吞咽反射，胃管的壓迫又易造成食管、鼻咽部黏膜潰瘍，且刺激咽部引起惡心、嘔吐，還可將胃內細菌帶至咽部進入下呼吸道進而引起肺部感染，故對長期留置胃管的患者應該進行規律的口腔護理，每天進行2次口腔護理并及時清理鼻腔分泌物和胃管黏附物。③ 縮短胃管留置時間，進而降低胃管留置依賴的發生率。④ 所有患者在鼻飼時均保持床頭抬高30°，這樣是減少反流的最佳方法[9]。
肺部感染是心臟瓣膜置換術后導致患者恢復時間延長及病死率升高的主要危險因素[10]，本研究由于分析的因素及納入病例數有限，研究結果有一定的局限性，需更大樣本量的臨床對照試驗對危險因素進行評價進而確定心臟瓣膜置換術后發生肺部感染的獨立危險因素，以更好地指導臨床護理工作。
據世界衛生組織的不完全統計，全世界有超過1 500萬風濕性心臟病患者，同時每年新增50萬人患急性風濕熱[1]，而中國是風濕性心臟病大國。心臟瓣膜置換是風濕性心臟病聯合心臟瓣膜損害的外科治療方案。心臟瓣膜置換術后，由于體外循環帶來的嚴重炎癥反應及氣管插管等操作導致的患者內環境嚴重破壞，患者易出現下呼吸道感染[1]。體外循環時間及氣管插管留置時間的長短無疑是下呼吸道感染的危險因素[2]，但是患者的年齡及是否存在疾病等危險因素卻很少被涉及。本研究主要針對心臟瓣膜置換術后患者出現下呼吸道感染的相關危險因素進行logistic回歸分析，進而針對危險因素，實施臨床護理干預及對策。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2012年1月－2013年1月在我院住院行心臟瓣膜置換術后發生肺部感染的患者60例，其中二尖瓣置換25例，三尖瓣置換18例，二尖瓣+三尖瓣聯合置換17例；同期隨機收集行心臟瓣膜置換術后未發生肺部感染患者60例，其中二尖瓣置換20例，三尖瓣置換24例，二尖瓣+三尖瓣置換16例。兩組疾病組成差異無統計學意義（χ2=1.443，P=0.486）。
1.2 調查方法
回顧性收集患者住院病歷資料，包括年齡、性別、有無吸煙史、有無基礎疾病等一般資料，以及有無二次插管、氣管切開、留置胃管等危險因素。
1.3 感染的診斷標準
術后肺部感染診斷參照美國疾病控制中心醫院感染診斷標準[3]：胸部身體檢查聽診時有濕啰音或叩診時有濁音；胸部放射線檢查顯示新的或進行性浸潤、實變、空洞形成或胸腔積液。且有下列條件任1項者：① 新產生的膿痰或痰的特性改變；② 血液培養分離出微生物；③ 呼吸道分泌物分離出致病菌。
1.4 統計學方法
通過SPSS 19.0軟件進行統計學分析。將收集的120例患者按是否發生肺部感染作為因變量，自變量包括年齡、性別、有無吸煙史、有無基礎疾病、是否二次插管、是否氣管切開、是否留置胃管，進行單因素非條件二分類logistic回歸，計算比值比（OR）及其95%置信區間（CI）；單因素分析篩選出有統計學意義（P＜0.05）的變量進行多因素非條件二分類logistic回歸，自變量采用強制全部進入方法進行逐步分析。變量賦值情況見表 1。檢驗水準α=0.05。
表1
變量賦值表
2 結果
2.1 單因素分析
感染組年齡≥65歲者41例，＜65歲者19例；未感染組年齡≥65歲者27例，＜65歲者33例。單因素分析結果顯示，患者的年齡、吸煙史、有無基礎疾病及胃管的留置是心臟瓣膜置換患者出現下呼吸道感染的危險因素（P＜0.05），而患者的性別及二次插管及氣管切開對患者下呼吸道感染的影響則差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
瓣膜置換術后合并下呼吸道感染影響的單因素分析分析結果
2.2 多因素分析
非條件logistic多因素分析結果顯示，吸煙及患有基礎疾病是心臟瓣膜置換術后患者出現下呼吸道感染的獨立危險因素。見表 3。
表3
瓣膜置換術后合并下呼吸道感染影響的多因素分析分析結果
3 討論
對擬近期行心臟瓣膜置換術的患者，應向患者及家屬反復交待吸煙對肺部、進而對心臟病術后康復的影響，應該立即禁止患者吸煙并要求家屬監督，并且患者家屬不能在患者面前吸煙，避免二手煙的吸入[4]；另外應該維持病房空氣通暢，對長期吸煙合并肺功能受損的患者，應鼓勵其多鍛煉。應該強調吸煙患者術后咳嗽、排痰的重要性，并指導其進行正確的咳嗽、排痰訓練，為術后能有效地排痰打下基礎；手術過程中應向外科醫生匯報患者的吸煙史及肺部功能，在保證手術效果的情況下盡量減少體外循環阻斷的時間；術后對于吸煙患者應第一時間加強肺部理療，加強排痰及肺功能鍛煉，加強人工氣道的管理及口腔護理。
在我國因需要行心臟瓣膜置換術的患者往往年齡偏大，且基礎疾病控制不穩定，影響患者術后康復，導致呼吸機待機時間延長，肺部感染的發生率明顯升高[5]。對于有基礎疾病的患者，術前請相關科室對患者的病情進行評估及術前專業指導，待患者達到術前標準后方可手術；術后對于有基礎疾病的患者，不僅要關注外科手術本身，還應關注患者基礎疾病在術中是否發生變化并積極實施針對變化的處理措施；術后應請相關科室針對患者基礎疾病進行護理與治療的指導，爭取將患者基礎疾病對心臟瓣膜置換術的影響降到最低，縮短呼吸機待機時間，進而降低肺部感染的發生率[6]。
于我院行瓣膜置換術患者術后均需安置胃管，鼻胃管的存在會刺激發生胃內容物反流，進而增加了肺部感染的發生率[7]。針對胃管的護理主要包括：① 妥善固定胃管。胃管的上下移動增加了對食管及賁門的刺激，從而引起惡心、嘔吐甚至出現吸入性肺炎，應用彈力繃帶進行“8字形”結固定可明顯降低肺部感染的發生率[8]。② 保持口腔、鼻腔及胃管的清潔。胃管的長期留置可削弱患者的吞咽反射，胃管的壓迫又易造成食管、鼻咽部黏膜潰瘍，且刺激咽部引起惡心、嘔吐，還可將胃內細菌帶至咽部進入下呼吸道進而引起肺部感染，故對長期留置胃管的患者應該進行規律的口腔護理，每天進行2次口腔護理并及時清理鼻腔分泌物和胃管黏附物。③ 縮短胃管留置時間，進而降低胃管留置依賴的發生率。④ 所有患者在鼻飼時均保持床頭抬高30°，這樣是減少反流的最佳方法[9]。
肺部感染是心臟瓣膜置換術后導致患者恢復時間延長及病死率升高的主要危險因素[10]，本研究由于分析的因素及納入病例數有限，研究結果有一定的局限性，需更大樣本量的臨床對照試驗對危險因素進行評價進而確定心臟瓣膜置換術后發生肺部感染的獨立危險因素，以更好地指導臨床護理工作。
