引用本文： 朱海標, 劉淵, 朱鵬, 楊宇, 陳夏夢, 官鵬. 嬰幼兒預防接種后發生死亡案例的法醫學分析. 華西醫學, 2015, 30(10): 1919-1923. doi: 10.7507/1002-0179.20150548 復制
隨著計劃免疫在全國的普及，接種疫苗的嬰幼兒人數明顯增加，疑似預防接種異常反應（AEFI）受到公眾和社會的關注程度也相應增加。我國自20世紀80年代開始，逐步開展有關AEFI處理及加強預防接種安全管理等措施[1]。國家將乙型肝炎（乙肝）疫苗、流行性乙型腦炎（乙腦）疫苗、脊髓灰質炎疫苗、卡介苗等15種疫苗納入計劃免疫管理以來，在全國廣泛使用，其安全性已得到證實。由于嬰幼兒自身抵抗力差，并因遺傳缺陷、感染及外部環境等多方面影響，死亡率較高，接種疫苗后發生偶合死亡時往往被誤認為由疫苗接種引起，因此明確此類事件真正的死亡原因顯得極為必要。本文旨在通過對13例嬰幼兒接種疫苗后發生死亡的法醫病理解剖案例進行臨床病理分析，進而探討接種疫苗后發生嬰幼兒死亡的常見死亡原因及處理措施。
1 資料與方法
1.1 資料來源
收集2009年1月－2014年9月四川華西法醫學鑒定中心涉及嬰幼兒接種疫苗后發生死亡的案例13例。按照法醫病理學要求進行了系統尸體解剖、病理切片制作觀察及免疫球蛋白E（IgE）結果分析，臨床、病理資料齊全可靠，死因明確。
1.2 方法
采用Excel 2003軟件整理、分析每例死亡病例的相關信息，包括：性別、年齡、接種疫苗名稱、接種時間、接種后發病時間、接種后死亡時間、主要癥狀體征、臨床初步診斷、主要法醫病理學改變、IgE檢查結果、死亡原因等，進而判定死亡事件與接種疫苗的關系。
2 結果
2.1 涉及接種的疫苗種類
根據接種疫苗種類劃分，13例案例中9例接種乙肝疫苗，2例接種乙肝疫苗及卡介苗，1例接種脊髓灰質炎疫苗，1例接種乙腦疫苗。
2.2 涉及接種的醫療機構類型
13例案例均涉及了醫療糾紛，醫療糾紛發生的醫療機構級別分布為：鎮衛生院2例，縣衛生院2例，縣醫院3例，市醫院5例，省醫院1例。
2.3 年齡分布情況
13例案例中9例為新生兒，3例為1個月～1歲的嬰兒，1例為幼兒。9例新生兒均為出生后7 d內的圍產兒，其中6例于出生后24 h內死亡（例3～4、例6、例8～10、例13），1例于生后第2天死亡（例8），1例于生后第4天死亡（例11），1例于生后第5天死亡（例2）。3例1個月～1歲的嬰兒中，1例死亡年齡為1個月（例5），1例死亡年齡為51 d（例12），1例死亡年齡為2個月（例7）。1例幼兒的死亡年齡為1歲2個月（例1）。
2.4 接種疫苗后發病及死亡時間分布
13例案例中11例在預防接種后24 h內出現相應臨床癥狀及體征（如產后體溫不升、呻吟、氣促、發紺、嘔血、血氧飽和度下降、便血等），其中10例（例1、例3～7、例9、例10、例12、例13）在預防接種后24 h內死亡，1例（例11）在預防接種后第4天死亡。另外2例案例中，1例（例8）在預防接種后第37.5小時出現相應臨床癥狀及體征，并于預防接種后第38小時死亡。1例（例2）在預防接種后第4天出現相應臨床癥狀及體征，并于第5天死亡。死亡的發生與預防接種均有一定的時間關聯。見表 1。
表1
接種疫苗后發生死亡的臨床資料
2.5 法醫病理學檢驗及死亡原因
13例案例中有12例存在致死性疾病，另外1例有呼吸道乳汁吸入所致機械性窒息改變（例7）。致死性疾病以呼吸系統疾病和心血管系統疾病為主，其中單純呼吸系統疾病有6例（例4、例8～9、例11～13），如肺透明膜病、肺泡擴張不良、間質性肺炎等；單純心血管系統疾病有2例（例1、例5），均為先天性心臟大血管畸形；呼吸系統疾病合并心血管系統疾病有3例（例2、例6、例10），如肺擴張不良伴動脈導管未閉、先天性心臟病合并羊水吸入性肺炎、肺透明膜病等；腦膜炎并發左心衰竭1例（例3）。
13例案例中有5例提取了死者心血，經四川大學華西醫院實驗醫學科行IgE檢測，結果均在正常范圍，可初步排除過敏的可能。13例案例根據法醫病理解剖檢驗，死者咽喉部黏膜均未見充血水腫、出血，組織病理學檢驗亦均未見各器官組織存在嗜酸性白細胞浸潤現象，故均可排除因注射疫苗所致過敏死亡。
13例案例根據尸體解剖檢驗，其中12例體表及內臟器官均未見致死性機械性損傷及機械性窒息改變，故可排除機械性損傷與機械性窒息死亡，1例有呼吸道乳汁吸入所致機械性窒息改變。
綜上，13例案例中有12例為致死性疾病所致死亡，1例為呼吸道乳汁吸入所致機械性窒息死亡，所有案例死亡原因與預防接種均無直接相關性，均為偶合癥。見表 2。
表2
接種疫苗后發生死亡的法醫病理學資料
3 討論
3.1 嬰幼兒預防接種特點
計劃免疫是根據某些特定傳染病的疫情監測和人群免疫狀況分析，按照規定的免疫程序，有計劃、有組織地利用疫苗進行免疫接種，以提高人群的免疫水平，預防、控制乃至最終消滅相應傳染病[2]。20世紀70年代中期，我國制定了《全國計劃免疫工作條例》，將普及兒童免疫納入國家衛生計劃。根據國家《疫苗流通和預防接種管理條例》規定，疫苗分為2類：第一類疫苗是指政府免費向公民提供，公民應當依照政府的規定接種的疫苗；第二類疫苗是指由公民自費并且自愿受種的其他疫苗。本組13例案例中9例接種乙肝疫苗，2例接種乙肝疫苗及卡介苗，1例接種脊髓灰質炎疫苗，1例接種乙腦疫苗，均為計劃免疫中第一類疫苗，是公民應當依照政府的規定接種的疫苗。
疫苗雖經滅活或減毒處理，但畢竟是一種蛋白或具抗原性的其他物質，對人體仍有一定的刺激作用[3-4]，而且無一種疫苗是絕對安全的[5]。隨著我國擴大計劃免疫的開展，相應的AEFI案例也不斷增加。AEFI是指在預防接種過程中或接種后發生的可能造成受種者機體組織器官、功能損害，且懷疑與預防接種有關的反應。AEFI分類有：① 一般反應：是指在預防接種后發生的，由疫苗本身所固有的特性引起的，對機體只會造成一過性生理功能障礙的反應，主要有局部紅腫、發熱等局部反應和全身反應。② 預防接種異常反應：是指合格的疫苗在實施規范接種過程中或接種后造成受種者機體組織器官、功能損害，相關各方均無過錯的藥品不良反應。少數人在接種后出現并發癥，如暈厥、過敏性皮炎、過敏性休克等。這些反應雖然發生率很低，但其后果很嚴重，如不及時搶救可危及生命。③ 疫苗質量事故：是指由于疫苗在生產過程中質量不合格，接種后造成受種者機體組織器官、功能損害。④ 實施差錯事故：是指由于在預防接種實施過程中違反預防接種工作規范、免疫程序、疫苗使用指導原則、接種方案造成受種者機體組織器官、功能損害。⑤ 偶合癥：是指受種者在接種時正處于某種疾病的潛伏期或者前驅期，接種后偶合發病。⑥ 心因性反應：是指在預防接種實施過程中或接種后因受種者心理因素發生的個體或者群體性反應。⑦ 不明原因反應：是指經過調查、分析，其發生的原因仍不能明確的AEFI[6-9]。
預防接種后發生死亡是AEFI的最嚴重后果，由于嬰幼兒死亡發生在預防接種時或接種后不久，且起病急，進展快，短時間內死亡，臨床表現不典型，臨床診斷死因不明，家屬往往認為與疫苗質量有關，易與醫院發生醫療糾紛。本組13例嬰幼兒預防接種后發生死亡案例中有11例在預防接種后24 h內出現相應臨床癥狀及體征，并且有10例在預防接種后24 h內死亡。13例均涉及醫療糾紛，且以縣、市級醫院居多，這可能與這些醫院患者數量大，計劃免疫實施廣泛及城市居民法律意識增強有關。
3.2 嬰幼兒接種疫苗后發生死亡的原因分析
預防接種后發生死亡可能與以下原因有關：① 預防接種異常反應所致死亡：最常見的是過敏所致死亡。② 疫苗質量問題。③ 實施差錯事故所致死亡。④ 偶合癥死亡：偶合癥是AEFI的常見類型，其發生與疫苗本身無關[1, 10]。⑤ 不明原因猝死：較為少見。本組13例嬰幼兒預防接種后發生死亡案例的發生與預防接種存在一定的時間關聯性，但均為偶合癥，死亡原因與預防接種無直接相關性。
嬰幼兒由于自身的生理特點，其比其他年齡段的人群更容易出現預防接種后發生死亡。嬰幼兒期各器官系統發育不完善，機體免疫功能不成熟，導致嬰幼兒期患病率和病死率最高[11]。嬰幼兒死亡率隨年齡的增加而呈下降趨勢，即年齡越小，死亡率越高[12]。出生7 d內是由宮內到宮外生活的適應期和生命的脆弱期，新生兒死亡大多發生在生后1周，尤其是生后24 h內[13]。本組13例嬰幼兒預防接種后發生死亡案例中，圍產期新生兒9例、1個月～1歲的嬰兒3例、幼兒1例，與文獻報道嬰幼兒死亡率的規律相符[11-13]。由于嬰幼兒的上述生理特點，絕大多數預防接種后發生死亡與接種疫苗并無因果關聯，大量研究結果也顯示多數AEFI死亡病例都排除了與預防接種有直接關系[14-16]，大多屬于偶合癥。
3.3 注射疫苗后發生死亡事件的處理
由于嬰幼兒期的高患病率和高病死率，加上國家計劃免疫在全國的普及，接種疫苗的嬰幼兒人數明顯增加，發生與預防接種有時間關聯的嬰幼兒死亡案例亦相應增加，故需及時、科學、客觀地處理此類案例，確定是否與預防接種有關，以避免醫療糾紛和偶合癥帶來的負面影響。
發生預防接種相關死亡案例后，接種單位應立即向當地政府及上級衛生主管部門匯報，衛生局第一時間組織專業人員到現場，獲取疫苗接種和臨床相關資料，政府組織公安、藥監等部門介入，穩定家屬情緒，控制事態進一步惡化。與家屬協調溝通，說服家屬同意尸體解剖。尸體解剖是明確診斷、確診死因的“金標準”[17]。尸體解剖檢驗應注意以下幾點：① 檢查預防接種部位的皮膚有無出現紅腫等反應，必要時對接種局部皮膚取材進一步檢驗。② 取心血做IgE等免疫指標檢測，用于初步篩查過敏。③ 檢查咽喉部是否有充血、水腫、嗜酸性白細胞浸潤等過敏表現。④ 檢查肺等臟器是否存在嗜酸性白細胞浸潤等改變，確定是否存在預防接種所致過敏反應。⑤ 系統全面地檢查各個臟器，檢查是否存在致死性疾病。明確死因后，確定死亡與預防接種有無直接因果關系，從而依照相關法律法規妥善處理事件。
綜上，通過系統全面的尸體解剖及組織病理學檢驗查明預防接種后發生死亡事件的死亡原因，有助于查明死亡與預防接種的關系，對于消除偶合死亡事件的負面影響、維護正常的接種秩序、保證國家免疫規劃的順利實施具有重要意義。
隨著計劃免疫在全國的普及，接種疫苗的嬰幼兒人數明顯增加，疑似預防接種異常反應（AEFI）受到公眾和社會的關注程度也相應增加。我國自20世紀80年代開始，逐步開展有關AEFI處理及加強預防接種安全管理等措施[1]。國家將乙型肝炎（乙肝）疫苗、流行性乙型腦炎（乙腦）疫苗、脊髓灰質炎疫苗、卡介苗等15種疫苗納入計劃免疫管理以來，在全國廣泛使用，其安全性已得到證實。由于嬰幼兒自身抵抗力差，并因遺傳缺陷、感染及外部環境等多方面影響，死亡率較高，接種疫苗后發生偶合死亡時往往被誤認為由疫苗接種引起，因此明確此類事件真正的死亡原因顯得極為必要。本文旨在通過對13例嬰幼兒接種疫苗后發生死亡的法醫病理解剖案例進行臨床病理分析，進而探討接種疫苗后發生嬰幼兒死亡的常見死亡原因及處理措施。
1 資料與方法
1.1 資料來源
收集2009年1月－2014年9月四川華西法醫學鑒定中心涉及嬰幼兒接種疫苗后發生死亡的案例13例。按照法醫病理學要求進行了系統尸體解剖、病理切片制作觀察及免疫球蛋白E（IgE）結果分析，臨床、病理資料齊全可靠，死因明確。
1.2 方法
采用Excel 2003軟件整理、分析每例死亡病例的相關信息，包括：性別、年齡、接種疫苗名稱、接種時間、接種后發病時間、接種后死亡時間、主要癥狀體征、臨床初步診斷、主要法醫病理學改變、IgE檢查結果、死亡原因等，進而判定死亡事件與接種疫苗的關系。
2 結果
2.1 涉及接種的疫苗種類
根據接種疫苗種類劃分，13例案例中9例接種乙肝疫苗，2例接種乙肝疫苗及卡介苗，1例接種脊髓灰質炎疫苗，1例接種乙腦疫苗。
2.2 涉及接種的醫療機構類型
13例案例均涉及了醫療糾紛，醫療糾紛發生的醫療機構級別分布為：鎮衛生院2例，縣衛生院2例，縣醫院3例，市醫院5例，省醫院1例。
2.3 年齡分布情況
13例案例中9例為新生兒，3例為1個月～1歲的嬰兒，1例為幼兒。9例新生兒均為出生后7 d內的圍產兒，其中6例于出生后24 h內死亡（例3～4、例6、例8～10、例13），1例于生后第2天死亡（例8），1例于生后第4天死亡（例11），1例于生后第5天死亡（例2）。3例1個月～1歲的嬰兒中，1例死亡年齡為1個月（例5），1例死亡年齡為51 d（例12），1例死亡年齡為2個月（例7）。1例幼兒的死亡年齡為1歲2個月（例1）。
2.4 接種疫苗后發病及死亡時間分布
13例案例中11例在預防接種后24 h內出現相應臨床癥狀及體征（如產后體溫不升、呻吟、氣促、發紺、嘔血、血氧飽和度下降、便血等），其中10例（例1、例3～7、例9、例10、例12、例13）在預防接種后24 h內死亡，1例（例11）在預防接種后第4天死亡。另外2例案例中，1例（例8）在預防接種后第37.5小時出現相應臨床癥狀及體征，并于預防接種后第38小時死亡。1例（例2）在預防接種后第4天出現相應臨床癥狀及體征，并于第5天死亡。死亡的發生與預防接種均有一定的時間關聯。見表 1。
表1
接種疫苗后發生死亡的臨床資料
2.5 法醫病理學檢驗及死亡原因
13例案例中有12例存在致死性疾病，另外1例有呼吸道乳汁吸入所致機械性窒息改變（例7）。致死性疾病以呼吸系統疾病和心血管系統疾病為主，其中單純呼吸系統疾病有6例（例4、例8～9、例11～13），如肺透明膜病、肺泡擴張不良、間質性肺炎等；單純心血管系統疾病有2例（例1、例5），均為先天性心臟大血管畸形；呼吸系統疾病合并心血管系統疾病有3例（例2、例6、例10），如肺擴張不良伴動脈導管未閉、先天性心臟病合并羊水吸入性肺炎、肺透明膜病等；腦膜炎并發左心衰竭1例（例3）。
13例案例中有5例提取了死者心血，經四川大學華西醫院實驗醫學科行IgE檢測，結果均在正常范圍，可初步排除過敏的可能。13例案例根據法醫病理解剖檢驗，死者咽喉部黏膜均未見充血水腫、出血，組織病理學檢驗亦均未見各器官組織存在嗜酸性白細胞浸潤現象，故均可排除因注射疫苗所致過敏死亡。
13例案例根據尸體解剖檢驗，其中12例體表及內臟器官均未見致死性機械性損傷及機械性窒息改變，故可排除機械性損傷與機械性窒息死亡，1例有呼吸道乳汁吸入所致機械性窒息改變。
綜上，13例案例中有12例為致死性疾病所致死亡，1例為呼吸道乳汁吸入所致機械性窒息死亡，所有案例死亡原因與預防接種均無直接相關性，均為偶合癥。見表 2。
表2
接種疫苗后發生死亡的法醫病理學資料
3 討論
3.1 嬰幼兒預防接種特點
計劃免疫是根據某些特定傳染病的疫情監測和人群免疫狀況分析，按照規定的免疫程序，有計劃、有組織地利用疫苗進行免疫接種，以提高人群的免疫水平，預防、控制乃至最終消滅相應傳染病[2]。20世紀70年代中期，我國制定了《全國計劃免疫工作條例》，將普及兒童免疫納入國家衛生計劃。根據國家《疫苗流通和預防接種管理條例》規定，疫苗分為2類：第一類疫苗是指政府免費向公民提供，公民應當依照政府的規定接種的疫苗；第二類疫苗是指由公民自費并且自愿受種的其他疫苗。本組13例案例中9例接種乙肝疫苗，2例接種乙肝疫苗及卡介苗，1例接種脊髓灰質炎疫苗，1例接種乙腦疫苗，均為計劃免疫中第一類疫苗，是公民應當依照政府的規定接種的疫苗。
疫苗雖經滅活或減毒處理，但畢竟是一種蛋白或具抗原性的其他物質，對人體仍有一定的刺激作用[3-4]，而且無一種疫苗是絕對安全的[5]。隨著我國擴大計劃免疫的開展，相應的AEFI案例也不斷增加。AEFI是指在預防接種過程中或接種后發生的可能造成受種者機體組織器官、功能損害，且懷疑與預防接種有關的反應。AEFI分類有：① 一般反應：是指在預防接種后發生的，由疫苗本身所固有的特性引起的，對機體只會造成一過性生理功能障礙的反應，主要有局部紅腫、發熱等局部反應和全身反應。② 預防接種異常反應：是指合格的疫苗在實施規范接種過程中或接種后造成受種者機體組織器官、功能損害，相關各方均無過錯的藥品不良反應。少數人在接種后出現并發癥，如暈厥、過敏性皮炎、過敏性休克等。這些反應雖然發生率很低，但其后果很嚴重，如不及時搶救可危及生命。③ 疫苗質量事故：是指由于疫苗在生產過程中質量不合格，接種后造成受種者機體組織器官、功能損害。④ 實施差錯事故：是指由于在預防接種實施過程中違反預防接種工作規范、免疫程序、疫苗使用指導原則、接種方案造成受種者機體組織器官、功能損害。⑤ 偶合癥：是指受種者在接種時正處于某種疾病的潛伏期或者前驅期，接種后偶合發病。⑥ 心因性反應：是指在預防接種實施過程中或接種后因受種者心理因素發生的個體或者群體性反應。⑦ 不明原因反應：是指經過調查、分析，其發生的原因仍不能明確的AEFI[6-9]。
預防接種后發生死亡是AEFI的最嚴重后果，由于嬰幼兒死亡發生在預防接種時或接種后不久，且起病急，進展快，短時間內死亡，臨床表現不典型，臨床診斷死因不明，家屬往往認為與疫苗質量有關，易與醫院發生醫療糾紛。本組13例嬰幼兒預防接種后發生死亡案例中有11例在預防接種后24 h內出現相應臨床癥狀及體征，并且有10例在預防接種后24 h內死亡。13例均涉及醫療糾紛，且以縣、市級醫院居多，這可能與這些醫院患者數量大，計劃免疫實施廣泛及城市居民法律意識增強有關。
3.2 嬰幼兒接種疫苗后發生死亡的原因分析
預防接種后發生死亡可能與以下原因有關：① 預防接種異常反應所致死亡：最常見的是過敏所致死亡。② 疫苗質量問題。③ 實施差錯事故所致死亡。④ 偶合癥死亡：偶合癥是AEFI的常見類型，其發生與疫苗本身無關[1, 10]。⑤ 不明原因猝死：較為少見。本組13例嬰幼兒預防接種后發生死亡案例的發生與預防接種存在一定的時間關聯性，但均為偶合癥，死亡原因與預防接種無直接相關性。
嬰幼兒由于自身的生理特點，其比其他年齡段的人群更容易出現預防接種后發生死亡。嬰幼兒期各器官系統發育不完善，機體免疫功能不成熟，導致嬰幼兒期患病率和病死率最高[11]。嬰幼兒死亡率隨年齡的增加而呈下降趨勢，即年齡越小，死亡率越高[12]。出生7 d內是由宮內到宮外生活的適應期和生命的脆弱期，新生兒死亡大多發生在生后1周，尤其是生后24 h內[13]。本組13例嬰幼兒預防接種后發生死亡案例中，圍產期新生兒9例、1個月～1歲的嬰兒3例、幼兒1例，與文獻報道嬰幼兒死亡率的規律相符[11-13]。由于嬰幼兒的上述生理特點，絕大多數預防接種后發生死亡與接種疫苗并無因果關聯，大量研究結果也顯示多數AEFI死亡病例都排除了與預防接種有直接關系[14-16]，大多屬于偶合癥。
3.3 注射疫苗后發生死亡事件的處理
由于嬰幼兒期的高患病率和高病死率，加上國家計劃免疫在全國的普及，接種疫苗的嬰幼兒人數明顯增加，發生與預防接種有時間關聯的嬰幼兒死亡案例亦相應增加，故需及時、科學、客觀地處理此類案例，確定是否與預防接種有關，以避免醫療糾紛和偶合癥帶來的負面影響。
發生預防接種相關死亡案例后，接種單位應立即向當地政府及上級衛生主管部門匯報，衛生局第一時間組織專業人員到現場，獲取疫苗接種和臨床相關資料，政府組織公安、藥監等部門介入，穩定家屬情緒，控制事態進一步惡化。與家屬協調溝通，說服家屬同意尸體解剖。尸體解剖是明確診斷、確診死因的“金標準”[17]。尸體解剖檢驗應注意以下幾點：① 檢查預防接種部位的皮膚有無出現紅腫等反應，必要時對接種局部皮膚取材進一步檢驗。② 取心血做IgE等免疫指標檢測，用于初步篩查過敏。③ 檢查咽喉部是否有充血、水腫、嗜酸性白細胞浸潤等過敏表現。④ 檢查肺等臟器是否存在嗜酸性白細胞浸潤等改變，確定是否存在預防接種所致過敏反應。⑤ 系統全面地檢查各個臟器，檢查是否存在致死性疾病。明確死因后，確定死亡與預防接種有無直接因果關系，從而依照相關法律法規妥善處理事件。
綜上，通過系統全面的尸體解剖及組織病理學檢驗查明預防接種后發生死亡事件的死亡原因，有助于查明死亡與預防接種的關系，對于消除偶合死亡事件的負面影響、維護正常的接種秩序、保證國家免疫規劃的順利實施具有重要意義。
