引用本文： 孫嘉婧, 曾勇, 鄭詠池. 臨床藥師對乳腺癌全身多處轉移患者的藥學監護. 華西醫學, 2015, 30(10): 1887-1890. doi: 10.7507/1002-0179.20150541 復制
乳腺癌為中國女性最常見癌癥之一，發病率居所有女性癌癥第1位，死亡率居第6位[1]。確診時已有5%～15%出現遠處轉移[2]，約83%的患者首發轉移為骨骼 [3]，嚴重地影響患者的生活質量。由于乳腺癌骨轉移的分子機制還未完全闡明，臨床治療骨轉移性乳腺癌的治療原則是控制疾病進展、改善生活質量、延長生存時間。與其他晚期腫瘤不同，晚期轉移性乳腺癌患者生存期較長，聯合化學療法（化療）在晚期轉移性乳腺癌的治療中占有相當重要的地位[4]。腫瘤化療伴隨較高風險，且乳腺癌患者化療周期長，并發癥多，患者除了要經受疾病對身體的損害，還要受到治療藥物尤其是化療藥物引發的傷害[5]，臨床藥師可根據患者具體情況制定個體化化療方案，預防并及時處理相關并發癥和化療及輔助藥物的不良反應，最大程度提高化療療效，減少患者痛苦，提高患者用藥依從性。本文以 1 例乳腺癌伴全身多處轉移患者為例，闡述臨床藥師參與腫瘤化療患者藥物治療，尤其是合并癥較多的患者的藥物治療中發揮的積極作用。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
患者?女，73歲。因“右乳浸潤性導管癌術后全身多處淋巴結轉移、多處骨轉移要求第6次化療”于2013年8月11日入院。2013年1月以來，患者出現腰痛不適，疼痛數字評分法（NRS）評分約7分，2013年4月28日增強CT及病理檢查示右乳浸潤性導管癌伴全身多處淋巴結轉移、多處骨轉移。2013年4月29日－6月10日行多柔比星+環磷酰胺（AC）方案3個周期化療后療效評價未進展。2013年7月2日起行多西他賽+卡培他濱方案姑息化療。8月11日，患者為行第3周期化療入院，入院診斷：右乳腺癌全身多處淋巴結轉移、骨轉移，2型糖尿病，手足綜合征（HFS）4級，癌痛。
1.2 藥物治療方法
根據《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范》（2013版）[6]，晚期轉移性乳腺癌治療的主要目的是緩解癥狀、提高生活質量和延長患者的生存期。該患者雌激素受體陽性（+++），可內分泌治療。但全身多處淋巴結轉移、骨轉移，考慮腫瘤負荷較大可先行化療，待疾病得到有效控制后再給予內分泌治療。推薦的首選化療方案包括單藥序貫化療或聯合化療。聯合化療有更好的客觀緩解率和疾病至進展時間，但毒性較大且生存獲益有限。常用的聯合化療方案包括：環磷酰胺+多柔比星+氟尿嘧啶方案，氟尿嘧啶+表柔比星+環磷酰胺方案，環磷酰胺+吡柔比星+氟尿嘧啶方案，AC方案，表柔比星+環磷酰胺方案，多柔比星+多西他賽或紫杉醇方案，環磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶方案，多西他賽+卡培他濱方案，吉西他濱聯合紫杉醇方案。患者先使用AC方案化療3個周期后療效評估未進展，故更換方案為多西他賽+卡培他濱方案。
1.3 藥學監護內容
結合患者的病情特點及《晚期乳腺癌化療的臨床指南》，推薦患者下一步化療方案，化療期間全程藥學監護。監護內容包括：化療方案、注意事項、給藥劑量、不良反應、療程以及用藥教育，并對用藥過程中出現的不合理用藥及不良反應積極與醫師溝通及時干預。
2 結果
患者藥物治療情況見表 1。
表1
患者的藥物治療情況
2.1 化療藥物
患者術后各項腫瘤標志物指標均在正常范圍內，本次入院前已行AC方案3個周期化療后影像學療效評價未進展，2013年7月2日起行多西他賽+卡培他濱方案姑息化療。多西他賽推薦劑量為70～75 mg/m2，卡培他濱推薦劑量為2 500 mg/m2，患者身高152 cm，體質量60 kg，體表面積為1.52 m2，同時考慮患者入院時出現世界衛生組織（WHO）標準4級HFS，因此調整用藥劑量具體為：第1天，多西他賽注射液100 mg、靜脈滴注；第1～14天，卡培他濱片1.0 g、2次/d、口服，每3周為1個療程。患者在接受多西他賽治療期間必須口服地塞米松16 mg/d，持續至少3 d，以預防過敏反應和體液潴留。患者合并糖尿病，口服地塞米松后可能導致血糖波動大，酌情減少地塞米松口服劑量為10 mg，多西他賽滴注前30 min靜脈推注異丙嗪25 mg預防過敏，用藥期間重點關注患者血糖波動，必要時可考慮增加口服降糖藥劑量或加用胰島素控制血糖。
2.2 癌痛用藥
患者入院前口服曲馬多100 mg、每8小時1次鎮痛，NRS評分2分，每24小時爆發痛3+次，大便約1次/周。臨床藥師指出：患者癌痛控制較差，曲馬多用于癌痛劑量不超過400 mg/d[7]，建議以嗎啡片10 mg為初始劑量進行滴定，待癌痛控制穩定后將前24 h口服嗎啡總量換算為嗎啡緩釋片，分2次服用[8]。患者骨轉移伴炎性疼痛，可加用非甾體類抗炎藥物美洛昔康7.5 mg/d輔助鎮痛。患者恐懼嗎啡成癮，臨床藥師協同醫護人員對其進行教育后仍拒絕使用嗎啡。根據患者情況，臨床藥師建議使用鹽酸羥考酮緩釋片鎮痛。目前患者的鎮痛方案為：“鹽酸羥考酮緩釋片10 mg、每12小時1次+美洛昔康膠囊7.5 mg、1次/d ”，癌痛控制理想，NRS評分為0～1分，未出現爆發痛，在未服通便藥的情況下約每2天解1次大便，給予乳果糖口服液15 mL、1次/d，口服后大便1次/d。
2.3 HFS用藥
患者已行多西他賽+卡培他濱方案化療2個周期，第1周期后患者出現WHO標準2級HFS，表現為手足皮膚顏色加深伴疼痛，輕度影響日常生活。未針對HFS作任何處理，患者癥狀自行減輕。7月23日繼續該方案第2周期化療，輸注多西他賽后患者回家自行口服卡培他濱片化療。本次入院時，患者為WHO標準4級HFS，表現為手足皮膚顏色進一步加深伴疼痛，手足甲周腫脹明顯，右足大指拇出現一大小約1.0 cm×2.5 cm水皰，甲周紅斑腫脹明顯，嚴重影響日常生活。卡培他濱單藥化療時HFS發生幾率為17%，口服卡培他濱同時配合口服大劑量維生素B6 300 mg/d，可減少HFS的發生，同時緩解癥狀[9]。患者已發生WHO標準4級HFS，待行下一個周期化療。臨床藥師建議第3周期化療前，靜脈滴注（不同通道）維生素B6注射液0.2 g+核黃素磷酸鈉注射液30 mg，1次/d，對癥治療HFS。由于HFS病理表現為一種炎癥反應[10]，可能與環氧化酶-2過度表達有關，因此選擇性環氧化酶-2抑制劑美洛昔康既可輔助鎮痛，又可控制炎癥。住院期間患者HFS逐漸好轉，手足皮膚顏色逐漸變淺，日常活動逐漸恢復，查房時可見患者手足油脂滲出明顯，未作任何處理。8月25日，患者HFS恢復至1級，將卡培他濱減量為1.0 g、2次/d口服后行第3周期化療。患者開始第3個周期化療頭3 d靜脈滴注0.2 g/d 維生素B6注射液0.2 g、1次/d，第4天出院后服卡培他濱期間配合口服維生素B6片20 mg、3次/d。未再出現HFS，手足皮膚水皰及裂口均已愈合。
2.4 糖尿病用藥
患者10+年前診斷為“2型糖尿病”長期口服格列奎酮片60 mg、2次/d+阿卡波糖片100 mg、3次/d 降血糖，血糖控制差，餐后約15 mmol/L，具體不詳。臨床藥師指出：患者體質量指數25.97 kg/m2，餐后血糖較高，建議予以二甲雙胍緩釋片+阿卡波糖片控制血糖。初始方案為二甲雙胍緩釋片1.0 g、1次/d+阿卡波糖片0.05 g、3次/d控制血糖，告知患者，二甲雙胍緩釋片在晚餐時或餐后整片吞服，阿卡波糖片在用餐前即刻整片吞服或與前幾口食物一起咀嚼服用[11]。患者血糖控制仍不理想，空腹血糖約9 mmol/L，餐后血糖約12 mmol/L。臨床藥師根據患者血糖控制情況多次調整降糖藥物用量與頻次，最終降糖方案為：“二甲雙胍緩釋片0.5 g、2次/d +阿卡波糖片0.1 g、3次/d”，目前患者血糖控制可，空腹血糖約8 mmol/L，餐后血糖約10 mmol/L。
2.5 其他輔助用藥
根據美國國立綜合癌癥網絡2012止吐臨床實踐指南[12]，多西他賽為低止致吐化療藥物，但聯用卡培他濱后致吐效力加強。止吐劑應在化療藥物前開始使用，根據患者情況選擇口服或靜脈給予5-羥色胺3受體拮抗劑。格拉司瓊可有效控制化療引起的急性嘔吐，患者已化療多次，惡心嘔吐反應較嚴重，根據先前患者的反應，本次增加格拉司瓊用量為3 mg/次，2次/d，連用3 d。
患者合并骨轉移，美國臨床腫瘤協會推薦應用雙膦酸鹽類藥物對抗惡性腫瘤溶骨性骨轉移引起的骨痛[13]，唑來膦酸抗骨吸收能力是第2代雙膦酸鹽的1 000倍[14]，對破骨細胞介導的骨吸收有明顯的抑制效果且鎮痛時間長，且不良反應小，因此和醫生商議后給予患者唑來膦酸4 mg、1次/月，用藥后可能出現關節肌肉疼痛或疲倦等流感樣癥狀，體溫可能升高，低熱可不作處理，臨床藥師告知其多飲水，2～3 d體溫可自行降至正常；高熱可用對乙酰氨基酚等解熱鎮痛藥或物理降溫。密切關注患者血清電解質水平，若出現血清鈣、磷、鎂等含量降低，應及時補充。
2.6 對患者日常生活進行教育
出院時，臨床藥師向患者交待日常生活注意事項，化療在殺滅腫瘤細胞的同時也損傷了正常組織，常出現血象下降、轉氨酶升高、嘔吐腹瀉等副作用，免疫力也會降低，因此應避免到人多的場合以減少感染機會；要積極預防HFS再次出現。告知其盡量避免手部和足部的摩擦，減少接觸熱水的次數，坐或躺的時候將手腳放在較高的位置。保持手足皮膚濕潤，避免陽光直曬，避免進食辛辣、刺激性食物。若有脫皮，不能用手撕，用消毒的剪刀剪去掀起部分；保持大便通暢，1次/d為佳，可使用通便藥。
3 討論
患者入院診斷為“右乳腺癌全身多處淋巴結轉移、骨轉移，2型糖尿病，HFS 4級，癌痛”，入院后臨床藥師關注患者的化療藥物劑量調整、骨轉移后的疼痛、HFS、再次化療可能出現的胃腸道反應及血糖控制情況。
首先，患者入院時出現的WHO 4級HFS，為化療藥物卡培他濱的毒性反應。卡培他濱體內通過酶的作用下轉化為氟尿嘧啶發揮作用，氟尿嘧啶經雙氫嘧啶脫氫酶分解代謝，產生α-氟-β-丙氨酸，該代謝產物在末梢血管堆積引起神經毒性，患者表現為炎癥反應[15]，因此臨床藥師建議使用了核黃素和維生素B6對抗，待HFS恢復至1級后，對化療藥物劑量進行了調整，避免再次出現嚴重HFS；其次，針對患者的癌痛，臨床藥師對患者進行心理疏導，改曲馬多為羥考酮后癌痛控制較理想，由于羥考酮為純阿片受體激動劑，可引起便秘、惡心、嘔吐等不良反應，患者入院前大便約1次/周，改服羥考酮后未服通便藥情況下約每2天1次，給予乳果糖口服液后每天都能解出大便；此外，臨床藥師特別關注患者化療期間可能出現的化療副作用，每天觀察患者是否出現貧血貌，針對患者先前化療后的反應調整止吐方案，關注患者惡心、嘔吐情況，增加格拉司瓊用藥頻次，患者消化道反應輕微；最后，由于患者合并2型糖尿病，且入院前血糖控制不佳，臨床藥師將患者的口服降糖藥改為二甲雙胍+阿卡波糖，通過對單次服藥劑量和頻次的調節，最終摸索出了理想的血糖控制方案。
晚期乳腺癌是不可治愈的疾病，治療的目的僅為緩解癥狀、提高生活治療和延長患者生存期。由于乳腺癌中位生存期較長，其化療周期長，化療毒副反應多，老齡患者多合并各種基礎疾病，因此藥學監護顯得尤為重要。提供優質的藥學服務，一方面要求臨床藥師具備扎實藥學知識，能與臨床醫師有效溝通，為臨床醫生提供合理的用藥建議；另一方面要求臨床藥師具備較全面的醫學知識，了解各種疾病相關知識，并掌握其藥物選擇；最后，有效地將藥學與醫學結合起來，更好地為患者服務是對臨床藥師的最高要求。臨床藥師開展藥學服務，須從這3個方面不斷努力，才可保障患者用藥更加安全有效，更好地為患者服務。
乳腺癌為中國女性最常見癌癥之一，發病率居所有女性癌癥第1位，死亡率居第6位[1]。確診時已有5%～15%出現遠處轉移[2]，約83%的患者首發轉移為骨骼 [3]，嚴重地影響患者的生活質量。由于乳腺癌骨轉移的分子機制還未完全闡明，臨床治療骨轉移性乳腺癌的治療原則是控制疾病進展、改善生活質量、延長生存時間。與其他晚期腫瘤不同，晚期轉移性乳腺癌患者生存期較長，聯合化學療法（化療）在晚期轉移性乳腺癌的治療中占有相當重要的地位[4]。腫瘤化療伴隨較高風險，且乳腺癌患者化療周期長，并發癥多，患者除了要經受疾病對身體的損害，還要受到治療藥物尤其是化療藥物引發的傷害[5]，臨床藥師可根據患者具體情況制定個體化化療方案，預防并及時處理相關并發癥和化療及輔助藥物的不良反應，最大程度提高化療療效，減少患者痛苦，提高患者用藥依從性。本文以 1 例乳腺癌伴全身多處轉移患者為例，闡述臨床藥師參與腫瘤化療患者藥物治療，尤其是合并癥較多的患者的藥物治療中發揮的積極作用。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
患者?女，73歲。因“右乳浸潤性導管癌術后全身多處淋巴結轉移、多處骨轉移要求第6次化療”于2013年8月11日入院。2013年1月以來，患者出現腰痛不適，疼痛數字評分法（NRS）評分約7分，2013年4月28日增強CT及病理檢查示右乳浸潤性導管癌伴全身多處淋巴結轉移、多處骨轉移。2013年4月29日－6月10日行多柔比星+環磷酰胺（AC）方案3個周期化療后療效評價未進展。2013年7月2日起行多西他賽+卡培他濱方案姑息化療。8月11日，患者為行第3周期化療入院，入院診斷：右乳腺癌全身多處淋巴結轉移、骨轉移，2型糖尿病，手足綜合征（HFS）4級，癌痛。
1.2 藥物治療方法
根據《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范》（2013版）[6]，晚期轉移性乳腺癌治療的主要目的是緩解癥狀、提高生活質量和延長患者的生存期。該患者雌激素受體陽性（+++），可內分泌治療。但全身多處淋巴結轉移、骨轉移，考慮腫瘤負荷較大可先行化療，待疾病得到有效控制后再給予內分泌治療。推薦的首選化療方案包括單藥序貫化療或聯合化療。聯合化療有更好的客觀緩解率和疾病至進展時間，但毒性較大且生存獲益有限。常用的聯合化療方案包括：環磷酰胺+多柔比星+氟尿嘧啶方案，氟尿嘧啶+表柔比星+環磷酰胺方案，環磷酰胺+吡柔比星+氟尿嘧啶方案，AC方案，表柔比星+環磷酰胺方案，多柔比星+多西他賽或紫杉醇方案，環磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶方案，多西他賽+卡培他濱方案，吉西他濱聯合紫杉醇方案。患者先使用AC方案化療3個周期后療效評估未進展，故更換方案為多西他賽+卡培他濱方案。
1.3 藥學監護內容
結合患者的病情特點及《晚期乳腺癌化療的臨床指南》，推薦患者下一步化療方案，化療期間全程藥學監護。監護內容包括：化療方案、注意事項、給藥劑量、不良反應、療程以及用藥教育，并對用藥過程中出現的不合理用藥及不良反應積極與醫師溝通及時干預。
2 結果
患者藥物治療情況見表 1。
表1
患者的藥物治療情況
2.1 化療藥物
患者術后各項腫瘤標志物指標均在正常范圍內，本次入院前已行AC方案3個周期化療后影像學療效評價未進展，2013年7月2日起行多西他賽+卡培他濱方案姑息化療。多西他賽推薦劑量為70～75 mg/m2，卡培他濱推薦劑量為2 500 mg/m2，患者身高152 cm，體質量60 kg，體表面積為1.52 m2，同時考慮患者入院時出現世界衛生組織（WHO）標準4級HFS，因此調整用藥劑量具體為：第1天，多西他賽注射液100 mg、靜脈滴注；第1～14天，卡培他濱片1.0 g、2次/d、口服，每3周為1個療程。患者在接受多西他賽治療期間必須口服地塞米松16 mg/d，持續至少3 d，以預防過敏反應和體液潴留。患者合并糖尿病，口服地塞米松后可能導致血糖波動大，酌情減少地塞米松口服劑量為10 mg，多西他賽滴注前30 min靜脈推注異丙嗪25 mg預防過敏，用藥期間重點關注患者血糖波動，必要時可考慮增加口服降糖藥劑量或加用胰島素控制血糖。
2.2 癌痛用藥
患者入院前口服曲馬多100 mg、每8小時1次鎮痛，NRS評分2分，每24小時爆發痛3+次，大便約1次/周。臨床藥師指出：患者癌痛控制較差，曲馬多用于癌痛劑量不超過400 mg/d[7]，建議以嗎啡片10 mg為初始劑量進行滴定，待癌痛控制穩定后將前24 h口服嗎啡總量換算為嗎啡緩釋片，分2次服用[8]。患者骨轉移伴炎性疼痛，可加用非甾體類抗炎藥物美洛昔康7.5 mg/d輔助鎮痛。患者恐懼嗎啡成癮，臨床藥師協同醫護人員對其進行教育后仍拒絕使用嗎啡。根據患者情況，臨床藥師建議使用鹽酸羥考酮緩釋片鎮痛。目前患者的鎮痛方案為：“鹽酸羥考酮緩釋片10 mg、每12小時1次+美洛昔康膠囊7.5 mg、1次/d ”，癌痛控制理想，NRS評分為0～1分，未出現爆發痛，在未服通便藥的情況下約每2天解1次大便，給予乳果糖口服液15 mL、1次/d，口服后大便1次/d。
2.3 HFS用藥
患者已行多西他賽+卡培他濱方案化療2個周期，第1周期后患者出現WHO標準2級HFS，表現為手足皮膚顏色加深伴疼痛，輕度影響日常生活。未針對HFS作任何處理，患者癥狀自行減輕。7月23日繼續該方案第2周期化療，輸注多西他賽后患者回家自行口服卡培他濱片化療。本次入院時，患者為WHO標準4級HFS，表現為手足皮膚顏色進一步加深伴疼痛，手足甲周腫脹明顯，右足大指拇出現一大小約1.0 cm×2.5 cm水皰，甲周紅斑腫脹明顯，嚴重影響日常生活。卡培他濱單藥化療時HFS發生幾率為17%，口服卡培他濱同時配合口服大劑量維生素B6 300 mg/d，可減少HFS的發生，同時緩解癥狀[9]。患者已發生WHO標準4級HFS，待行下一個周期化療。臨床藥師建議第3周期化療前，靜脈滴注（不同通道）維生素B6注射液0.2 g+核黃素磷酸鈉注射液30 mg，1次/d，對癥治療HFS。由于HFS病理表現為一種炎癥反應[10]，可能與環氧化酶-2過度表達有關，因此選擇性環氧化酶-2抑制劑美洛昔康既可輔助鎮痛，又可控制炎癥。住院期間患者HFS逐漸好轉，手足皮膚顏色逐漸變淺，日常活動逐漸恢復，查房時可見患者手足油脂滲出明顯，未作任何處理。8月25日，患者HFS恢復至1級，將卡培他濱減量為1.0 g、2次/d口服后行第3周期化療。患者開始第3個周期化療頭3 d靜脈滴注0.2 g/d 維生素B6注射液0.2 g、1次/d，第4天出院后服卡培他濱期間配合口服維生素B6片20 mg、3次/d。未再出現HFS，手足皮膚水皰及裂口均已愈合。
2.4 糖尿病用藥
患者10+年前診斷為“2型糖尿病”長期口服格列奎酮片60 mg、2次/d+阿卡波糖片100 mg、3次/d 降血糖，血糖控制差，餐后約15 mmol/L，具體不詳。臨床藥師指出：患者體質量指數25.97 kg/m2，餐后血糖較高，建議予以二甲雙胍緩釋片+阿卡波糖片控制血糖。初始方案為二甲雙胍緩釋片1.0 g、1次/d+阿卡波糖片0.05 g、3次/d控制血糖，告知患者，二甲雙胍緩釋片在晚餐時或餐后整片吞服，阿卡波糖片在用餐前即刻整片吞服或與前幾口食物一起咀嚼服用[11]。患者血糖控制仍不理想，空腹血糖約9 mmol/L，餐后血糖約12 mmol/L。臨床藥師根據患者血糖控制情況多次調整降糖藥物用量與頻次，最終降糖方案為：“二甲雙胍緩釋片0.5 g、2次/d +阿卡波糖片0.1 g、3次/d”，目前患者血糖控制可，空腹血糖約8 mmol/L，餐后血糖約10 mmol/L。
2.5 其他輔助用藥
根據美國國立綜合癌癥網絡2012止吐臨床實踐指南[12]，多西他賽為低止致吐化療藥物，但聯用卡培他濱后致吐效力加強。止吐劑應在化療藥物前開始使用，根據患者情況選擇口服或靜脈給予5-羥色胺3受體拮抗劑。格拉司瓊可有效控制化療引起的急性嘔吐，患者已化療多次，惡心嘔吐反應較嚴重，根據先前患者的反應，本次增加格拉司瓊用量為3 mg/次，2次/d，連用3 d。
患者合并骨轉移，美國臨床腫瘤協會推薦應用雙膦酸鹽類藥物對抗惡性腫瘤溶骨性骨轉移引起的骨痛[13]，唑來膦酸抗骨吸收能力是第2代雙膦酸鹽的1 000倍[14]，對破骨細胞介導的骨吸收有明顯的抑制效果且鎮痛時間長，且不良反應小，因此和醫生商議后給予患者唑來膦酸4 mg、1次/月，用藥后可能出現關節肌肉疼痛或疲倦等流感樣癥狀，體溫可能升高，低熱可不作處理，臨床藥師告知其多飲水，2～3 d體溫可自行降至正常；高熱可用對乙酰氨基酚等解熱鎮痛藥或物理降溫。密切關注患者血清電解質水平，若出現血清鈣、磷、鎂等含量降低，應及時補充。
2.6 對患者日常生活進行教育
出院時，臨床藥師向患者交待日常生活注意事項，化療在殺滅腫瘤細胞的同時也損傷了正常組織，常出現血象下降、轉氨酶升高、嘔吐腹瀉等副作用，免疫力也會降低，因此應避免到人多的場合以減少感染機會；要積極預防HFS再次出現。告知其盡量避免手部和足部的摩擦，減少接觸熱水的次數，坐或躺的時候將手腳放在較高的位置。保持手足皮膚濕潤，避免陽光直曬，避免進食辛辣、刺激性食物。若有脫皮，不能用手撕，用消毒的剪刀剪去掀起部分；保持大便通暢，1次/d為佳，可使用通便藥。
3 討論
患者入院診斷為“右乳腺癌全身多處淋巴結轉移、骨轉移，2型糖尿病，HFS 4級，癌痛”，入院后臨床藥師關注患者的化療藥物劑量調整、骨轉移后的疼痛、HFS、再次化療可能出現的胃腸道反應及血糖控制情況。
首先，患者入院時出現的WHO 4級HFS，為化療藥物卡培他濱的毒性反應。卡培他濱體內通過酶的作用下轉化為氟尿嘧啶發揮作用，氟尿嘧啶經雙氫嘧啶脫氫酶分解代謝，產生α-氟-β-丙氨酸，該代謝產物在末梢血管堆積引起神經毒性，患者表現為炎癥反應[15]，因此臨床藥師建議使用了核黃素和維生素B6對抗，待HFS恢復至1級后，對化療藥物劑量進行了調整，避免再次出現嚴重HFS；其次，針對患者的癌痛，臨床藥師對患者進行心理疏導，改曲馬多為羥考酮后癌痛控制較理想，由于羥考酮為純阿片受體激動劑，可引起便秘、惡心、嘔吐等不良反應，患者入院前大便約1次/周，改服羥考酮后未服通便藥情況下約每2天1次，給予乳果糖口服液后每天都能解出大便；此外，臨床藥師特別關注患者化療期間可能出現的化療副作用，每天觀察患者是否出現貧血貌，針對患者先前化療后的反應調整止吐方案，關注患者惡心、嘔吐情況，增加格拉司瓊用藥頻次，患者消化道反應輕微；最后，由于患者合并2型糖尿病，且入院前血糖控制不佳，臨床藥師將患者的口服降糖藥改為二甲雙胍+阿卡波糖，通過對單次服藥劑量和頻次的調節，最終摸索出了理想的血糖控制方案。
晚期乳腺癌是不可治愈的疾病，治療的目的僅為緩解癥狀、提高生活治療和延長患者生存期。由于乳腺癌中位生存期較長，其化療周期長，化療毒副反應多，老齡患者多合并各種基礎疾病，因此藥學監護顯得尤為重要。提供優質的藥學服務，一方面要求臨床藥師具備扎實藥學知識，能與臨床醫師有效溝通，為臨床醫生提供合理的用藥建議；另一方面要求臨床藥師具備較全面的醫學知識，了解各種疾病相關知識，并掌握其藥物選擇；最后，有效地將藥學與醫學結合起來，更好地為患者服務是對臨床藥師的最高要求。臨床藥師開展藥學服務，須從這3個方面不斷努力，才可保障患者用藥更加安全有效，更好地為患者服務。
