引用本文： 黃中力, 李虹, 魏強, 王坤杰, 董強, 李響, 石明. 經尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術與等離子電切術的隨機對照研究. 華西醫學, 2015, 30(10): 1877-1880. doi: 10.7507/1002-0179.20150539 復制
膀胱癌是國內泌尿外科臨床上最常見的腫瘤之一，位居泌尿系統腫瘤第1位，而且是一種直接威脅患者生存的疾病。近年來，我國膀胱癌發病率有增高的趨勢[1]。膀胱癌的發生是復雜、多因素、多步驟的病理變化過程，既有內在的遺傳因素，又有外在的環境因素[2]。較為明確的兩大致病危險因素是吸煙和長期接觸工業化學產品[3]。膀胱癌常見病理類型為尿路上皮癌、鱗狀細胞癌和腺細胞癌，其中膀胱尿路上皮癌最為常見，占膀胱癌的90%以上[4]。約70%的膀胱癌患者確診時處于分化良好或中等分化的非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）階段[5]。經腔內手術治療是NMIBC最主要的治療手段，以前較常見的是經尿道膀胱腫瘤切除術。隨著激光技術的出現，使用激光治療NMIBC成為了一種新的手段。近年來，隨著腔鏡技術的不斷完善以及鈥激光技術的出現，將鈥激光通過光導纖維（光纖）經操作鏡經尿道導入膀胱內行腫瘤切除術日漸增多。我院泌尿外科2011年3月－2013年3月將納入研究范圍的膀胱腫瘤患者隨機分成2組，分別采用經尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術（HOLBT）和經尿道膀胱腫瘤等離子電切術（PKRBT）進行治療，對兩組患者圍手術期及術后隨訪的相關資料進行分析、對比，探討HOLBT和PKRBT在臨床療效、適應證、并發癥等方面的優劣及其在臨床治療中的價值。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2011年3月－2013年3月納入擬行經尿道膀胱腫瘤切除術的膀胱腫瘤患者100例。納入標準：① 診斷為膀胱腫瘤；② 年齡18～75歲；③ 臨床分期為Ta及T1期單發或者多發的NMIBC，未發生腫瘤轉移；④ 經靜脈腎盂造影或CT尿路造影檢查，未合并上尿路腫瘤，且無上尿路合并癥等；⑤ 全身一般狀況良好，無重度貧血，無嚴重心、肺、肝、腎等合并癥，能耐受全身麻醉或硬膜外麻醉。排除標準：① 單個腫瘤直徑＞3 cm（統計基線的需要）；② 妊娠期婦女；③ 精神障礙，不能清楚表達意愿的患者；④ 不能配合手術或不愿簽署知情同意書的患者。
100例患者中健康體檢時發現膀胱腫瘤者4例，肉眼血尿者72例，以尿頻、尿急為首發癥狀者4例，門診復查膀胱鏡發現膀胱腫瘤者20例。患者術前均常規行血、尿常規檢查，血生物化學及電解質、術前凝血常規、輸血前全套檢查，胸部正側位X線片及心電圖檢查，均無明顯異常。
將患者隨機分為HOLBT組及PKRBT組。HOLBT組50例，其中男33例，女17例；年齡36～75歲，平均（62.6±11.3）歲；腫瘤單發33例，多發17例，共計84枚；初發40例，復發10例；腫瘤直徑0.4～3.0 cm，平均（1.5±0.9） cm；肉眼血尿34例；伴高血壓15例，糖尿病10例。PKRBT組50例，其中男40例，女10例；年齡36～75歲，平均（61.6±11.5）歲；腫瘤單發36例，多發14例，共計80枚；初發40例，復發10例；腫瘤直徑0.3～2.8 cm，平均（1.5±0.8）cm；肉眼血尿38例；伴高血壓10例，糖尿病14例。兩組患者術前一般情況、術前腫瘤情況之間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 儀器與設備
HOLBT組：采用ACU-H2H鈥激光治療機，600 μm直射式鈥激光光纖，WOLF前列腺激光剜除操作鏡，Olympus電視監視系統，加壓沖洗器。
PKRBT組：采用Olympus等離子電切系統，Olympus電視監視系統，加壓沖洗器。
1.3 手術方法
兩組患者均取截石位，采用全身喉罩麻醉，未阻斷閉孔神經。
1.3.1 HOLBT組手術步驟
經尿道置入WOLF前列腺激光剜除操作鏡，以生理鹽水為膀胱沖洗液。用操作鏡仔細觀察膀胱腫瘤的位置、數量、大小、形態及與膀胱頸部和輸尿管開口的關系，確定切除順序和具體切除方法。常用鈥激光能量設置為1.5 J，頻率20～24 Hz，功率30～36 W。
1.3.2 PKRBT組手術步驟
采用Olympus等離子電切系統，以生理鹽水為膀胱沖洗液，同樣用操作鏡仔細觀察膀胱腫瘤的位置、數量、大小、形態及與膀胱頸部和輸尿管開口的關系，確定切除順序和具體切除方法。常用電切功率280 W，電凝功率120 W。
1.4 術后處理
術后均留置F22三腔球囊導尿管，行持續膀胱沖洗直沖洗液基本清亮。術后2～4 d時復查血尿常規、血生物化學及電解質等指標。兩組患者術后均予表柔比星或吡柔比星即刻灌注1次，1周后常規行表柔比星或吡柔比星膀胱灌注，1次/周，連續8～10次，然后改為1次/月膀胱灌注直至術后12個月。
1.5 隨訪方式
通過門診復診，并行膀胱鏡復查進行隨訪，分別于術后3、6、12個月時隨訪。
1.6 統計學方法
應用SPSS 17.0軟件進行統計分析。經正態性檢驗呈正態性分布的計量資料采用均數±標準差表示，兩組間均數的比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組手術均順利完成，無意外膀胱穿孔發生，無患者輸血。HOLBT組無閉孔神經反射發生，PKRBT組1例患者發生閉孔神經反射。兩組手術時間、術后膀胱沖洗時間、術后尿管留置時間及術后住院時間差異均無統計學意義（P＞0.05）；僅PKRBT組術后肉眼血尿時間較HOLBT組長，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組患者術中及術后情況比較（n=50，術后2～4 d復查血常規、生物化學指標無明顯異常，血鈉、血鉀均在正常范圍內。術后3個月隨訪，兩組均未見腫瘤復發；但術后6個月時，HOLBT組和PKRBT組分別有4例和3例復發膀胱腫瘤；術后12個月隨訪時，HOLBT組和PKRBT組分別有13例和12例復發膀胱腫瘤。兩組3、6、12個月時的復發率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
兩組患者術后3、6、12個月時腫瘤復發情況[n=50，例（%）]
3 討論
20世紀60年代激光治療技術開始應用到泌尿外科手術領域，以其簡單、安全、出血少等優點，在泌尿外科手術領域中獲得了廣泛的推廣，得到權威指南的大力推薦[6]。利用激光的凝固與汽化效果是治療NMIBC的主要原理，現臨床上應用最廣泛的是鈥激光[7]。
目前經腔內治療手段被認為是診斷和治療NMIBC的金標準。而如何選擇一種簡便、安全、復發率低、微創的經腔內手術方式成為關鍵問題。PKRBT及HOLBT均不易引起膀胱穿孔導致出血或者閉孔神經反射等。這是因為行雙極等離子電切時電流是直接從工作電極傳導到鄰近的回路電極上，其電流并不經過人體傳導，而且其切割時局部組織溫度僅為40～70℃[8]。而鈥激光切除膀胱腫瘤組織主要是靠激光的能量，整個過程無電流，其切除時的溫度為40～75℃[9]。此外，NMIBC的標準治療方案還包括術后膀胱灌注治療，可延緩或者防止腫瘤復發。有文獻推薦對于低危者使用單一的化療藥物灌注，對于中高危者則采用卡介苗灌注治療[10]，因本研究中患者均為低危者，故均采用吡柔比星或表柔比星灌注治療。本組研隨訪至術后12個月，術后腫瘤復發率差異無統計學意義（26%與24%，P＞0.05），提示HOLBT組與PKRBT組療效相近。但其腫瘤復發率及遠期生存率尚需更長隨訪時間和更大樣本研究驗證。
HOLBT與PKRBT作為目前最適宜的NMIBC的腔內治療手段，其共同優點：① 均使用生理鹽水作為沖洗液，避免了使用晶體液作為沖洗液而導致經尿道電切綜合征的發生；② HOLBT不會發生閉孔神經反射，而PKRBT的發生率極低；③ 二者的熱損傷低，對周圍臟器損傷小，減少對膀胱的刺激；④ 二者切割準確，二者的切割凝固距離均＜5 mm[11]；⑤ 二者能同時達到切割和凝固的目的，術中在切割的同時止血效果好，手術視野清晰；⑥ 手術時間、術中出血量、術后肉眼血尿時間、術后膀胱沖洗時間、術后住院時間較短[12]。
而HOLBT較PKRBT的優勢在于：① 鈥激光在切割、氣化腫瘤的同時，能阻斷、封閉其淋巴管，避免癌細胞擴散，同時破壞脫落癌細胞，避免種植轉移[13]。② 由于鈥激光是通過可彎曲的光纖傳送，可到達普通膀胱鏡不能到達的地方，適用于切除特殊部位腫瘤[14]。③ 我們使用了WOLF前列腺激光剜除操作鏡，操作更加準確、方便。④ 對合并尿道狹窄的膀胱腫瘤患者，可采用輸尿管鏡下尿道狹窄鈥激光切開，而避免了需開放手術的可能[15]。⑤ 由于鈥激光止血、電凝作用優于電切，可以做到無血切割，穿透深度淺，而且鈥激光在切割的同時有汽化作用，腫瘤的小血管在被切割的同時由于汽化作用而封閉，術中出血少，術后也很少有繼發性出血[16]。⑥ 相關文獻報道，有研究者采用局部麻醉完成了一部分麻醉高危患者的手術[14]。因此部分情況良好的門診患者也可以開展日間的HOLBT手術。
盡管鈥激光在治療NMIBC方面有著諸多優勢，但其存在耗材費用偏高、設備價格昂貴等不足；而且鈥激光系統體積較大，對手術室綜合利用醫療資源造成不便；術中鈥激光機器工作噪音較大，術者往往會有不適的感覺；此外，目前我國大多數泌尿外科醫師仍相對熟悉電切手術器械，對于鈥激光膀胱腫瘤切除術仍存在一定程度學習曲線。但相信隨著醫療技術的不斷發展，鈥激光系統也會在治療膀胱腫瘤中發揮出越來越重要的作用。
綜上所述，HOLBT與PKRBT相比，手術時間、術后膀胱沖洗時間、術后尿管留置時間、住院時間均無明顯差異，僅術后肉眼血尿有統計學差異。兩組均無電切綜合征發生的危險，僅PKRBT有極低的發生閉孔神經反射風險，故均較安全。兩組手術方法治療NMIBC均操作簡便、過程安全、療效顯著。HOLBT切除特殊部位膀胱腫瘤時較行PKRBT更為方便、安全。HOLBT與PKRBT相比，能達到同樣的療效，手術適應證更廣泛，可用于一部分合適的高危麻醉患者。目前HOLBT治療膀胱腫瘤技術已較為成熟，有一定的應用前景，但仍需相關試驗進行研究。
膀胱癌是國內泌尿外科臨床上最常見的腫瘤之一，位居泌尿系統腫瘤第1位，而且是一種直接威脅患者生存的疾病。近年來，我國膀胱癌發病率有增高的趨勢[1]。膀胱癌的發生是復雜、多因素、多步驟的病理變化過程，既有內在的遺傳因素，又有外在的環境因素[2]。較為明確的兩大致病危險因素是吸煙和長期接觸工業化學產品[3]。膀胱癌常見病理類型為尿路上皮癌、鱗狀細胞癌和腺細胞癌，其中膀胱尿路上皮癌最為常見，占膀胱癌的90%以上[4]。約70%的膀胱癌患者確診時處于分化良好或中等分化的非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）階段[5]。經腔內手術治療是NMIBC最主要的治療手段，以前較常見的是經尿道膀胱腫瘤切除術。隨著激光技術的出現，使用激光治療NMIBC成為了一種新的手段。近年來，隨著腔鏡技術的不斷完善以及鈥激光技術的出現，將鈥激光通過光導纖維（光纖）經操作鏡經尿道導入膀胱內行腫瘤切除術日漸增多。我院泌尿外科2011年3月－2013年3月將納入研究范圍的膀胱腫瘤患者隨機分成2組，分別采用經尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術（HOLBT）和經尿道膀胱腫瘤等離子電切術（PKRBT）進行治療，對兩組患者圍手術期及術后隨訪的相關資料進行分析、對比，探討HOLBT和PKRBT在臨床療效、適應證、并發癥等方面的優劣及其在臨床治療中的價值。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2011年3月－2013年3月納入擬行經尿道膀胱腫瘤切除術的膀胱腫瘤患者100例。納入標準：① 診斷為膀胱腫瘤；② 年齡18～75歲；③ 臨床分期為Ta及T1期單發或者多發的NMIBC，未發生腫瘤轉移；④ 經靜脈腎盂造影或CT尿路造影檢查，未合并上尿路腫瘤，且無上尿路合并癥等；⑤ 全身一般狀況良好，無重度貧血，無嚴重心、肺、肝、腎等合并癥，能耐受全身麻醉或硬膜外麻醉。排除標準：① 單個腫瘤直徑＞3 cm（統計基線的需要）；② 妊娠期婦女；③ 精神障礙，不能清楚表達意愿的患者；④ 不能配合手術或不愿簽署知情同意書的患者。
100例患者中健康體檢時發現膀胱腫瘤者4例，肉眼血尿者72例，以尿頻、尿急為首發癥狀者4例，門診復查膀胱鏡發現膀胱腫瘤者20例。患者術前均常規行血、尿常規檢查，血生物化學及電解質、術前凝血常規、輸血前全套檢查，胸部正側位X線片及心電圖檢查，均無明顯異常。
將患者隨機分為HOLBT組及PKRBT組。HOLBT組50例，其中男33例，女17例；年齡36～75歲，平均（62.6±11.3）歲；腫瘤單發33例，多發17例，共計84枚；初發40例，復發10例；腫瘤直徑0.4～3.0 cm，平均（1.5±0.9） cm；肉眼血尿34例；伴高血壓15例，糖尿病10例。PKRBT組50例，其中男40例，女10例；年齡36～75歲，平均（61.6±11.5）歲；腫瘤單發36例，多發14例，共計80枚；初發40例，復發10例；腫瘤直徑0.3～2.8 cm，平均（1.5±0.8）cm；肉眼血尿38例；伴高血壓10例，糖尿病14例。兩組患者術前一般情況、術前腫瘤情況之間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 儀器與設備
HOLBT組：采用ACU-H2H鈥激光治療機，600 μm直射式鈥激光光纖，WOLF前列腺激光剜除操作鏡，Olympus電視監視系統，加壓沖洗器。
PKRBT組：采用Olympus等離子電切系統，Olympus電視監視系統，加壓沖洗器。
1.3 手術方法
兩組患者均取截石位，采用全身喉罩麻醉，未阻斷閉孔神經。
1.3.1 HOLBT組手術步驟
經尿道置入WOLF前列腺激光剜除操作鏡，以生理鹽水為膀胱沖洗液。用操作鏡仔細觀察膀胱腫瘤的位置、數量、大小、形態及與膀胱頸部和輸尿管開口的關系，確定切除順序和具體切除方法。常用鈥激光能量設置為1.5 J，頻率20～24 Hz，功率30～36 W。
1.3.2 PKRBT組手術步驟
采用Olympus等離子電切系統，以生理鹽水為膀胱沖洗液，同樣用操作鏡仔細觀察膀胱腫瘤的位置、數量、大小、形態及與膀胱頸部和輸尿管開口的關系，確定切除順序和具體切除方法。常用電切功率280 W，電凝功率120 W。
1.4 術后處理
術后均留置F22三腔球囊導尿管，行持續膀胱沖洗直沖洗液基本清亮。術后2～4 d時復查血尿常規、血生物化學及電解質等指標。兩組患者術后均予表柔比星或吡柔比星即刻灌注1次，1周后常規行表柔比星或吡柔比星膀胱灌注，1次/周，連續8～10次，然后改為1次/月膀胱灌注直至術后12個月。
1.5 隨訪方式
通過門診復診，并行膀胱鏡復查進行隨訪，分別于術后3、6、12個月時隨訪。
1.6 統計學方法
應用SPSS 17.0軟件進行統計分析。經正態性檢驗呈正態性分布的計量資料采用均數±標準差表示，兩組間均數的比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組手術均順利完成，無意外膀胱穿孔發生，無患者輸血。HOLBT組無閉孔神經反射發生，PKRBT組1例患者發生閉孔神經反射。兩組手術時間、術后膀胱沖洗時間、術后尿管留置時間及術后住院時間差異均無統計學意義（P＞0.05）；僅PKRBT組術后肉眼血尿時間較HOLBT組長，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組患者術中及術后情況比較（n=50，術后2～4 d復查血常規、生物化學指標無明顯異常，血鈉、血鉀均在正常范圍內。術后3個月隨訪，兩組均未見腫瘤復發；但術后6個月時，HOLBT組和PKRBT組分別有4例和3例復發膀胱腫瘤；術后12個月隨訪時，HOLBT組和PKRBT組分別有13例和12例復發膀胱腫瘤。兩組3、6、12個月時的復發率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
兩組患者術后3、6、12個月時腫瘤復發情況[n=50，例（%）]
3 討論
20世紀60年代激光治療技術開始應用到泌尿外科手術領域，以其簡單、安全、出血少等優點，在泌尿外科手術領域中獲得了廣泛的推廣，得到權威指南的大力推薦[6]。利用激光的凝固與汽化效果是治療NMIBC的主要原理，現臨床上應用最廣泛的是鈥激光[7]。
目前經腔內治療手段被認為是診斷和治療NMIBC的金標準。而如何選擇一種簡便、安全、復發率低、微創的經腔內手術方式成為關鍵問題。PKRBT及HOLBT均不易引起膀胱穿孔導致出血或者閉孔神經反射等。這是因為行雙極等離子電切時電流是直接從工作電極傳導到鄰近的回路電極上，其電流并不經過人體傳導，而且其切割時局部組織溫度僅為40～70℃[8]。而鈥激光切除膀胱腫瘤組織主要是靠激光的能量，整個過程無電流，其切除時的溫度為40～75℃[9]。此外，NMIBC的標準治療方案還包括術后膀胱灌注治療，可延緩或者防止腫瘤復發。有文獻推薦對于低危者使用單一的化療藥物灌注，對于中高危者則采用卡介苗灌注治療[10]，因本研究中患者均為低危者，故均采用吡柔比星或表柔比星灌注治療。本組研隨訪至術后12個月，術后腫瘤復發率差異無統計學意義（26%與24%，P＞0.05），提示HOLBT組與PKRBT組療效相近。但其腫瘤復發率及遠期生存率尚需更長隨訪時間和更大樣本研究驗證。
HOLBT與PKRBT作為目前最適宜的NMIBC的腔內治療手段，其共同優點：① 均使用生理鹽水作為沖洗液，避免了使用晶體液作為沖洗液而導致經尿道電切綜合征的發生；② HOLBT不會發生閉孔神經反射，而PKRBT的發生率極低；③ 二者的熱損傷低，對周圍臟器損傷小，減少對膀胱的刺激；④ 二者切割準確，二者的切割凝固距離均＜5 mm[11]；⑤ 二者能同時達到切割和凝固的目的，術中在切割的同時止血效果好，手術視野清晰；⑥ 手術時間、術中出血量、術后肉眼血尿時間、術后膀胱沖洗時間、術后住院時間較短[12]。
而HOLBT較PKRBT的優勢在于：① 鈥激光在切割、氣化腫瘤的同時，能阻斷、封閉其淋巴管，避免癌細胞擴散，同時破壞脫落癌細胞，避免種植轉移[13]。② 由于鈥激光是通過可彎曲的光纖傳送，可到達普通膀胱鏡不能到達的地方，適用于切除特殊部位腫瘤[14]。③ 我們使用了WOLF前列腺激光剜除操作鏡，操作更加準確、方便。④ 對合并尿道狹窄的膀胱腫瘤患者，可采用輸尿管鏡下尿道狹窄鈥激光切開，而避免了需開放手術的可能[15]。⑤ 由于鈥激光止血、電凝作用優于電切，可以做到無血切割，穿透深度淺，而且鈥激光在切割的同時有汽化作用，腫瘤的小血管在被切割的同時由于汽化作用而封閉，術中出血少，術后也很少有繼發性出血[16]。⑥ 相關文獻報道，有研究者采用局部麻醉完成了一部分麻醉高危患者的手術[14]。因此部分情況良好的門診患者也可以開展日間的HOLBT手術。
盡管鈥激光在治療NMIBC方面有著諸多優勢，但其存在耗材費用偏高、設備價格昂貴等不足；而且鈥激光系統體積較大，對手術室綜合利用醫療資源造成不便；術中鈥激光機器工作噪音較大，術者往往會有不適的感覺；此外，目前我國大多數泌尿外科醫師仍相對熟悉電切手術器械，對于鈥激光膀胱腫瘤切除術仍存在一定程度學習曲線。但相信隨著醫療技術的不斷發展，鈥激光系統也會在治療膀胱腫瘤中發揮出越來越重要的作用。
綜上所述，HOLBT與PKRBT相比，手術時間、術后膀胱沖洗時間、術后尿管留置時間、住院時間均無明顯差異，僅術后肉眼血尿有統計學差異。兩組均無電切綜合征發生的危險，僅PKRBT有極低的發生閉孔神經反射風險，故均較安全。兩組手術方法治療NMIBC均操作簡便、過程安全、療效顯著。HOLBT切除特殊部位膀胱腫瘤時較行PKRBT更為方便、安全。HOLBT與PKRBT相比，能達到同樣的療效，手術適應證更廣泛，可用于一部分合適的高危麻醉患者。目前HOLBT治療膀胱腫瘤技術已較為成熟，有一定的應用前景，但仍需相關試驗進行研究。
