引用本文： 周禮, 莊文. 腹腔鏡和開腹手術修補老年人消化性潰瘍穿孔的療效比較. 華西醫學, 2015, 30(10): 1873-1876. doi: 10.7507/1002-0179.20150538 復制
消化性潰瘍穿孔是常見的外科急腹癥，并且是老年患者死亡的主要原因之一[1]。在過去的40年里，非甾體類抗炎藥的大量使用導致消化性潰瘍穿孔的發病率逐年提高[2]。在開腹手術的年代，Tsugwa等[3]的研究已經表明簡單的修補足以治愈老年患者的消化性潰瘍穿孔，且其病死率低、創傷較小。隨著腹腔鏡微創手術時代的到來，越來越多的研究表明腹腔鏡修補潰瘍穿孔是安全有效的，且其術后疼痛少，住院時間短，并發癥發生率和病死率低，因此被認為比開腹修補術更具有優勢[4-6]。但腹腔鏡修補術仍有風險，諸如穿孔直徑＞10 mm、合并感染性休克和穿孔時間＞24 h。與年輕患者相比，老年患者也被視為手術風險之一[7]。消化性潰瘍穿孔引起的彌漫性腹膜炎對老年患者的危害尤為嚴重。開放手術雖可治愈病灶，但老年患者本身可能合并心肺功能障礙，術后切口疼痛會更加限制呼吸運動，可導致肺部感染，加重心肺負擔，圍手術期并發癥也隨之上升。因此雖然腹腔鏡手術具有創傷小、效果可靠等特點，但其在老年消化性潰瘍穿孔患者中應用的相關報道較少。本研究回顧性分析成都市第五人民醫院行腹腔鏡和開腹手術修補的消化性潰瘍穿孔老年患者的臨床資料，比較腹腔鏡修補術和傳統開腹手術修補的臨床效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2008年5月－2013年12月在成都市第五人民醫院行胃、十二指腸潰瘍穿孔修補術患者的臨床資料。納入標準：① 年齡≥60歲；② 行開腹或腹腔鏡穿孔修補術。排除標準：① 惡性潰瘍穿孔；② 感染性休克；③ 穿孔直徑＞10 mm；④ 穿孔時間＞24 h。最終163例患者納入本研究，其中男106例，女57例；年齡61～89歲，平均67歲；穿孔位置：胃體49例，幽門部101例；十二指腸13例。胃穿孔均經活體組織檢查（活檢）證實為良性潰瘍。91例行腹腔鏡修補術（腹腔鏡組），72例行開腹手術（開腹組），兩組患者在性別、年齡、病程、穿孔最大徑、穿孔位置、腹膜炎程度、合并內科疾病等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者圍手術期一般資料的比較
1.2 手術方法
均選擇全身麻醉。腹腔鏡組：建立氣腹后，臍下置入觀察鏡，進腹腔鏡初步探查腹腔，據腹腔膿液顏色，膿苔聚集位置初步判斷穿孔位置，選擇合適位置置入套管針；胃穿孔患者于穿孔處取活體組織病理檢查。鏡下用2-0可吸收線間斷或“ 8 ”字縫合穿孔，大網膜覆蓋。沖洗腹腔，放置引流管。開腹組：采用傳統方式修補，取上腹正中切口，探查尋找穿孔位置，取活檢，行間斷縫合修補，外覆蓋大網膜，沖洗腹腔，術后放置引流管，兩組患者術后均行常規營養支持治療。
1.3 評價指標
兩組療效比較的首要觀察指標：手術時間、尋找病灶時間、留置胃管時間、靜脈補液時間、留置腹腔引流及尿管時間、胃腸蠕動恢復時間、鎮痛藥的使用率、下床時間及住院時間；次要觀察指標并發癥。
1.4 統計學方法
所有數據采用SPSS 16.0軟件進行統計處理。正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料采用中位數和最小值及最大值描述，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗；計數資料的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 圍手術期情況
腹腔鏡組無中轉開腹的患者。兩組手術時間差異無統計學意義（P＞0.05）；腹腔鏡下視野開闊、清晰，受周圍干擾小，可以更快尋找到穿孔病灶，兩組尋找病灶時間差異有統計學意義（P＜0.05）。腹腔鏡組術后留置胃管、尿管、腹腔引流管時間，靜脈補液量，鎮痛藥使用率，胃腸蠕動恢復，下床時間及平均住院時間方面明顯優于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
兩組患者圍手術期一般資料的比較
2.2 術后并發癥
兩組術后并發癥主要包括傷口感染、腸梗阻和肺部感染等。腹腔鏡組術后并發癥發生率明顯低于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
兩組患者術后并發癥的比較[例（%）]
3 討論
已有大量研究表明腹腔鏡手術在消化性潰瘍穿孔修補術中優勢明顯，它不僅可以明確疾病的診斷，還可以進一步定位潰瘍穿孔的位置及潰瘍大小[8-11]。與開腹修補相比，主要優勢包括腹腔鏡視野開闊，探查全面，有助于明確診斷；手術切口小，術后疼痛輕，鎮痛藥物使用率低；胃腸蠕動恢復更早；更快恢復正常飲食；術后并發癥少；平均住院時間縮短；住院費用低等。
如今隨著人口老年化問題的突顯及非甾體類抗炎藥的大量使用，老年患者消化性潰瘍穿孔的發病率呈上升的趨勢。老年患者體質及自我修復能力差，且多合并心肺功能障礙等內科疾病，且有文獻報道老年患者會增加腹腔鏡手術風險[7]。因此本研究目的是探究消化性潰瘍穿孔的老年患者能否從腹腔鏡修補術中受益，并與傳統的開腹修補術比較兩者的臨床效果。
本研究發現，與傳統的開腹修補術相比，對于良性潰瘍穿孔、穿孔直徑＜10 mm、時間＜24 h、無感染性休克的老年患者，腹腔鏡修補術優勢明顯：① 91例腹腔鏡組患者無中轉開腹情況發生，說明腹腔鏡對老年人是安全適用的。② 腹腔鏡組手術時間與開腹組相比差異無統計學意義（P＞0.05）；腹腔鏡組在尋找病灶時間，留置胃管、尿管、腹腔引流管時間，靜脈補液量，鎮痛藥使用率，胃腸蠕動恢復，下床時間及平均住院時間方面明顯優于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05），這與之前的非老年患者的研究報道一致[8, 11]。③ 術后總并發癥發生率腹腔組也明顯低于開腹組。
針對老年患者而言，肺部感染是術后較嚴重的并發癥。由于潰瘍穿孔屬于急腹癥，術前很難對患者心肺功能進行評估。另外，患者由于術后切口疼痛，導致呼吸運動受限，咳嗽排痰不暢，加之若臥床時間長，則很容易并發肺部感染。腹腔鏡手術中需持續的氣腹壓力，可使膈肌與心肺活動受限，導致血流動力學改變[12-14]，這些均可能對老年患者帶來不利影響。但我們的研究發現即使部分合并心肺疾病的老年患者，腹腔鏡穿孔修補術后患者心肺功能并未受明顯影響，肺部感染率反而較開腹組明顯下降。這可能與腹腔鏡手術時間短（多在1 h內），從而將氣腹導致的影響控制在有限范圍；另一方面腹腔鏡組術后切口疼痛輕，下床時間早，也有助于老年患者主動咳嗽排痰，從而降低肺部感染的發生。研究顯示，開腹手術切口對肺功能的影響可持續1周左右，而腹腔鏡手術后患者肺功能的恢復優于開腹患者[15-16]。
本研究為單中心回顧性研究，病例數相對較少；另外手術方式是由患者意愿和手術醫師經驗綜合權衡后決定的，因此難免存在選擇偏倚，這需要多中心、前瞻性、隨機對照研究進一步完善及驗證本研究。
綜上所述，對于穿孔直徑＜10 mm、時間＜24 h、無感染性休克的老年人消化性潰瘍穿孔而言，腹腔鏡修補術是安全可行的，與傳統開腹修補術相比優勢明顯，術后并發癥少，值得臨床廣泛推廣。
消化性潰瘍穿孔是常見的外科急腹癥，并且是老年患者死亡的主要原因之一[1]。在過去的40年里，非甾體類抗炎藥的大量使用導致消化性潰瘍穿孔的發病率逐年提高[2]。在開腹手術的年代，Tsugwa等[3]的研究已經表明簡單的修補足以治愈老年患者的消化性潰瘍穿孔，且其病死率低、創傷較小。隨著腹腔鏡微創手術時代的到來，越來越多的研究表明腹腔鏡修補潰瘍穿孔是安全有效的，且其術后疼痛少，住院時間短，并發癥發生率和病死率低，因此被認為比開腹修補術更具有優勢[4-6]。但腹腔鏡修補術仍有風險，諸如穿孔直徑＞10 mm、合并感染性休克和穿孔時間＞24 h。與年輕患者相比，老年患者也被視為手術風險之一[7]。消化性潰瘍穿孔引起的彌漫性腹膜炎對老年患者的危害尤為嚴重。開放手術雖可治愈病灶，但老年患者本身可能合并心肺功能障礙，術后切口疼痛會更加限制呼吸運動，可導致肺部感染，加重心肺負擔，圍手術期并發癥也隨之上升。因此雖然腹腔鏡手術具有創傷小、效果可靠等特點，但其在老年消化性潰瘍穿孔患者中應用的相關報道較少。本研究回顧性分析成都市第五人民醫院行腹腔鏡和開腹手術修補的消化性潰瘍穿孔老年患者的臨床資料，比較腹腔鏡修補術和傳統開腹手術修補的臨床效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2008年5月－2013年12月在成都市第五人民醫院行胃、十二指腸潰瘍穿孔修補術患者的臨床資料。納入標準：① 年齡≥60歲；② 行開腹或腹腔鏡穿孔修補術。排除標準：① 惡性潰瘍穿孔；② 感染性休克；③ 穿孔直徑＞10 mm；④ 穿孔時間＞24 h。最終163例患者納入本研究，其中男106例，女57例；年齡61～89歲，平均67歲；穿孔位置：胃體49例，幽門部101例；十二指腸13例。胃穿孔均經活體組織檢查（活檢）證實為良性潰瘍。91例行腹腔鏡修補術（腹腔鏡組），72例行開腹手術（開腹組），兩組患者在性別、年齡、病程、穿孔最大徑、穿孔位置、腹膜炎程度、合并內科疾病等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者圍手術期一般資料的比較
1.2 手術方法
均選擇全身麻醉。腹腔鏡組：建立氣腹后，臍下置入觀察鏡，進腹腔鏡初步探查腹腔，據腹腔膿液顏色，膿苔聚集位置初步判斷穿孔位置，選擇合適位置置入套管針；胃穿孔患者于穿孔處取活體組織病理檢查。鏡下用2-0可吸收線間斷或“ 8 ”字縫合穿孔，大網膜覆蓋。沖洗腹腔，放置引流管。開腹組：采用傳統方式修補，取上腹正中切口，探查尋找穿孔位置，取活檢，行間斷縫合修補，外覆蓋大網膜，沖洗腹腔，術后放置引流管，兩組患者術后均行常規營養支持治療。
1.3 評價指標
兩組療效比較的首要觀察指標：手術時間、尋找病灶時間、留置胃管時間、靜脈補液時間、留置腹腔引流及尿管時間、胃腸蠕動恢復時間、鎮痛藥的使用率、下床時間及住院時間；次要觀察指標并發癥。
1.4 統計學方法
所有數據采用SPSS 16.0軟件進行統計處理。正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料采用中位數和最小值及最大值描述，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗；計數資料的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 圍手術期情況
腹腔鏡組無中轉開腹的患者。兩組手術時間差異無統計學意義（P＞0.05）；腹腔鏡下視野開闊、清晰，受周圍干擾小，可以更快尋找到穿孔病灶，兩組尋找病灶時間差異有統計學意義（P＜0.05）。腹腔鏡組術后留置胃管、尿管、腹腔引流管時間，靜脈補液量，鎮痛藥使用率，胃腸蠕動恢復，下床時間及平均住院時間方面明顯優于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
兩組患者圍手術期一般資料的比較
2.2 術后并發癥
兩組術后并發癥主要包括傷口感染、腸梗阻和肺部感染等。腹腔鏡組術后并發癥發生率明顯低于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
兩組患者術后并發癥的比較[例（%）]
3 討論
已有大量研究表明腹腔鏡手術在消化性潰瘍穿孔修補術中優勢明顯，它不僅可以明確疾病的診斷，還可以進一步定位潰瘍穿孔的位置及潰瘍大小[8-11]。與開腹修補相比，主要優勢包括腹腔鏡視野開闊，探查全面，有助于明確診斷；手術切口小，術后疼痛輕，鎮痛藥物使用率低；胃腸蠕動恢復更早；更快恢復正常飲食；術后并發癥少；平均住院時間縮短；住院費用低等。
如今隨著人口老年化問題的突顯及非甾體類抗炎藥的大量使用，老年患者消化性潰瘍穿孔的發病率呈上升的趨勢。老年患者體質及自我修復能力差，且多合并心肺功能障礙等內科疾病，且有文獻報道老年患者會增加腹腔鏡手術風險[7]。因此本研究目的是探究消化性潰瘍穿孔的老年患者能否從腹腔鏡修補術中受益，并與傳統的開腹修補術比較兩者的臨床效果。
本研究發現，與傳統的開腹修補術相比，對于良性潰瘍穿孔、穿孔直徑＜10 mm、時間＜24 h、無感染性休克的老年患者，腹腔鏡修補術優勢明顯：① 91例腹腔鏡組患者無中轉開腹情況發生，說明腹腔鏡對老年人是安全適用的。② 腹腔鏡組手術時間與開腹組相比差異無統計學意義（P＞0.05）；腹腔鏡組在尋找病灶時間，留置胃管、尿管、腹腔引流管時間，靜脈補液量，鎮痛藥使用率，胃腸蠕動恢復，下床時間及平均住院時間方面明顯優于開腹組，差異有統計學意義（P＜0.05），這與之前的非老年患者的研究報道一致[8, 11]。③ 術后總并發癥發生率腹腔組也明顯低于開腹組。
針對老年患者而言，肺部感染是術后較嚴重的并發癥。由于潰瘍穿孔屬于急腹癥，術前很難對患者心肺功能進行評估。另外，患者由于術后切口疼痛，導致呼吸運動受限，咳嗽排痰不暢，加之若臥床時間長，則很容易并發肺部感染。腹腔鏡手術中需持續的氣腹壓力，可使膈肌與心肺活動受限，導致血流動力學改變[12-14]，這些均可能對老年患者帶來不利影響。但我們的研究發現即使部分合并心肺疾病的老年患者，腹腔鏡穿孔修補術后患者心肺功能并未受明顯影響，肺部感染率反而較開腹組明顯下降。這可能與腹腔鏡手術時間短（多在1 h內），從而將氣腹導致的影響控制在有限范圍；另一方面腹腔鏡組術后切口疼痛輕，下床時間早，也有助于老年患者主動咳嗽排痰，從而降低肺部感染的發生。研究顯示，開腹手術切口對肺功能的影響可持續1周左右，而腹腔鏡手術后患者肺功能的恢復優于開腹患者[15-16]。
本研究為單中心回顧性研究，病例數相對較少；另外手術方式是由患者意愿和手術醫師經驗綜合權衡后決定的，因此難免存在選擇偏倚，這需要多中心、前瞻性、隨機對照研究進一步完善及驗證本研究。
綜上所述，對于穿孔直徑＜10 mm、時間＜24 h、無感染性休克的老年人消化性潰瘍穿孔而言，腹腔鏡修補術是安全可行的，與傳統開腹修補術相比優勢明顯，術后并發癥少，值得臨床廣泛推廣。
