引用本文： 代小蓉, 劉帆. 萬古霉素過敏致剝脫性皮炎的護理體會一例. 華西醫學, 2015, 30(10): 1870-1872. doi: 10.7507/1002-0179.20150537 復制
1 病例介紹
患者?男，55歲3個月，因“頭暈、頭痛11 d，加重6 d，伴四肢抽搐、呼之不應1 d”于2014年1月20日入我院，入院時體溫37.1 ℃、血壓150/88 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、心率102次/min、呼吸20次/min、肌張力4級伴肌緊張及陣發性抽搐，可遵囑運動，行頭顱CT等相關檢查后診斷為蛛網膜下腔出血，既往有青霉素過敏史。于2014年1月27日在全麻下行左側開顱動脈瘤夾閉術。術后入神經重癥監護病房，次日高熱39℃，行相關檢查示顱內和肺部均有感染，使用注射用鹽酸萬古霉素2 g/d聯合注射用帕尼培南倍他米隆1 g/d抗感染后，顱內感染有所好轉，肺部X片及痰培養示肺部感染無明顯改善。2014年2月14日患者背部出現散在水泡，后融合成大小不等大水泡伴有滲液及散在破皮，2014年2月14日，停用注射用鹽酸萬古霉素及注射用帕尼培南倍他米隆，2014年2月19日水泡逐漸增多至胸前區，波及至全身，經皮膚科、燒傷科及感染科等多科會診后確診為“過敏性剝脫性皮炎”，采用翻身床治療，予以俯臥位及仰臥位交替進行治療，但是俯臥位治療時間大于仰臥位時間，以排除肺部積液減輕肺部感染，并減輕破損皮膚處壓力，予充分暴露，并對全身皮膚破潰處油紗覆蓋保護。采用免疫抑制治療的治療方案，予甲基強的松龍及靜脈用丙種球蛋白沖擊治療，患者最終于2014年3月10日因感染性休克搶救無效死亡。
2 護理
2.1 成立治療護理小組
患者入院后立即成立以醫療組長、護士長為首的醫、護、技、護工一體化治療護理小組。反復閱讀患者及各項檢查資料，檢閱四川大學圖書館內有關萬古霉素過敏反應的治療護理的相關國內外文獻，了解有關全身剝脫性皮炎的病情、治療和護理的新進展。為該患者制定專業的個性化治療護理方案。
2.2 翻身床治療
2.2.1 患者評估
操作前30～60 min暫停或不進行營養液的鼻飼管喂[1]，必要時遵醫囑予以胃腸減壓，防止俯臥位后胃內容物返流進入氣道，加重肺部感染。醫護共同評估患者情況，包括原發病、意識狀態、氣道情況、血流動力學和氧合狀態以及皮膚情況，排除俯臥位通氣治療的禁忌證。觀察患者是否有不適感（不配合或不能配合的情況下，觀察患者的心率、呼吸是否加快，血壓是否處于高水平）盡量取得患者的理解、配合[2]。
2.2.2 翻身前的準備及分工
充分鎮靜、鎮痛與適當保護性約束。為保證患者安全，減少患者不適，防止翻身過程中患者躁動帶來不必要的損傷，可以采取適當的保護性約束和藥物鎮靜、鎮痛[3]，根據具體情況在翻身前予適量鎮痛、鎮靜藥物靜脈推注，同時加強觀察鎮靜鎮痛效果及不良反應，保障患者安全及翻身過程的順利進行。醫、護、呼吸治療師（RT）合理分工，醫生負責頭部及皮膚的準備，RT負責呼吸機及氣管導管的檢查及監護，護士負責檢查和管理靜脈通道、尿管、尿袋及監護儀（電極片等）的預處理[4]，護工負責檢查燒傷懸浮床是否處于備用狀態。
2.2.3 俯臥位翻身方法
由醫生、護士、RT、護工一起實施體位治療。先用危重患者移位機將患者平移至燒傷床，再次整理各種管道，前額、胸部，兩肩胛部皮膚未破損處均用痊愈妥保護，減少受壓，皮膚破損處以油紗保護，用中單將患者四肢適當包裹，然后迅速將燒傷翻身床固定好、吸痰、檢查各管道，RT為患者加大吸氧濃度30 s，短暫脫機，迅速將患者翻轉，然后用減壓枕墊于患者前額，裸露眼瞼，用無菌凡士林紗布保護[5]，雙肩下墊軟枕，骨盆下墊一大三角軟枕，使腹部懸空，防止腹主動脈受壓，影響靜脈回流，兩側手臂外展放于燒傷床兩邊給予墊軟枕[6]，整個過程保證氣管導管、呼吸機管道、靜脈導管等各種管道的通暢。
2.2.4 氣管導管的管理
實施俯臥位通氣前后均要充分清除氣管內分泌物，由于俯臥位引流作用，俯臥位通氣時呼吸道分泌物增加，易被痰痂和引流物阻塞，應加強觀察，適時吸痰，保持呼吸道通暢。俯臥位時RT在患者背部皮膚完好處用振動排痰機，使痰液松動，保持氣道濕化，促進痰液排出，增加俯臥位引流效果，進一步控制感染，并促使氣體分布均勻，加強氣體交換。
2.2.5 俯臥位通氣治療的實施與護理
選用“燒傷懸浮床”，置患者于頭低足高位[7]，為綜合考慮皮膚問題、引流效果和安全，盡量保持頭低足高位角度在0°～5°之間，根據患者情況適時調整，翻身時間由開始的2次/d、持續2 h，根據患者耐受情況逐漸增加，增加至每4 h翻身一次，以保證肺部充分引流及全身損傷皮膚的合理充分暴露。
2.2.6 俯臥位的觀察及護理要點
體位改變后及時整理、檢查各引流管有無滑脫、扭曲、移位等，妥善固定，根據需要及時開放，保持通暢及有效引流。常規監測患者生命體征，嚴密觀察患者的額頭皮膚及眼瞼水腫情況。RT檢查氣管導管位置及固定是否完好，監測氣囊壓力，護士調節呼吸機支架高度以適應體位改變，清除氣道及口鼻腔分泌物。整理檢查呼吸機管道，防止扭曲、折疊。檢查各種導線是否完好，保證各項監測處于正常狀態。檢查肢體保護性約束是否有效，必要時追加鎮靜、鎮痛藥。治療期間密切觀察患者是否有心率加快、血壓上升等現象，必要時報告醫生。根據血氣分析結果對呼吸機各種參數適當調節，減少人機對抗。
2.3 創面護理
患者因頭面部及全身皮膚脫落，用移位機置病員于燒傷懸浮床，油紗保護創面，紅外線照射[8]，皮膚皺褶處給予充分暴露，為了減少創面損傷，氣管插管用特制系帶（繩帶穿入壓脈帶內制成）固定，CVC置管穿刺出用艾力克消毒、無菌紗布保護固定，眼部護理，每天用生理鹽水洗眼1～2次、每隔2～3 h可用氫化可的松眼藥水滴眼[9]，睡眠時用抗生素眼膏和無菌紗布保護。后期部分表皮開始自行脫落，剪去突出體表的破損皮膚[10]，剝脫處及結痂脫落出用油紗保護，防止體液過多丟失。
2.4 保護性隔離
患者單獨隔離，嚴格探視[11]。保持病房長時間機械換氣。地面、桌面、床單元，儀器設備、每日專業護工在護士指導下以有效氯1 000～2 000 mg/L消毒液擦洗2次。隨時更換污染的床單套、面紗墊。工作人員進入病房需要穿隔離衣、戴口罩帽子，操作集中進行，提高手衛生依從性，嚴格消毒房間及床單元，預防醫源性感染的發生[12]。
2.5 口腔護理
適時口腔護理，及時清潔口腔，保持口腔衛生[13]，及時清除口腔分泌物，防止分泌物返流加重肺部感染。平臥位時行常規口腔護理，益口充分清潔口腔＞2次，俯臥位時，充分沖洗口腔，做到充分吸引，防止返流加重肺部感染。
2.6 飲食護理
皮膚破損處散發大量熱量，丟失大量蛋白質[14]，遵醫囑靜脈輸入人血白蛋白，請營養科會診，給予營養科配制營養液250 mL，4次/d，鼻飼管喂，密切觀察有無嗆咳、誤吸，每2 h監測血糖，嚴格控制血糖水平。
3 討論
萬古霉素過敏可以導致耳毒性、腎毒性、肝功能損傷和過敏反應等副作用，快速大劑量靜脈給藥時可以出現過敏致剝脫性皮炎[15]。針對過敏性剝脫性皮炎患者，多科醫生會診、及時停用相應抗生素、行俯臥位通氣充分暴露背部皮膚等受壓處皮膚、激素和免疫球蛋白等藥物的及時使用以及有效的床旁隔離保護并加強基礎護理和創面護理可以有效促進破損皮膚的修復以及感染的預防和緩解。
俯臥位通氣早在多年前應用于臨床，是急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征的有效治療方法，現也逐漸應用在重癥患者的治療方面，有很好的體位引流效果[16]，可以有效控制肺部感染。現有報告的俯臥位通氣的操作方法各異，目前尚無統一的最佳操作流程。
俯臥位通氣在該案例的治療護理中起著重要作用，不僅可以有效引流肺部積液減輕肺部感染而且可以使全身破損皮膚充分暴露、促進皮膚的修復及新皮的發生。俯臥引流效果較好，定期肺部X片復查，肺上紋理未見增多，但減少亦不明顯；俯臥位與仰臥位交替可以使全身皮膚均衡暴露，避免局部皮膚長久的受壓，加速壞死皮膚的康復。采用俯臥位治療后該患者四肢前端及近心端外處、胸腹部、腰背部皮膚基本結痂脫落，新皮已部分生出，但頸部、腋窩處及會陰部等皮膚褶皺處皮膚由于暴露不充分及翻身和治療時易牽拉，故皮膚好轉較其他部位慢。
建立以醫生、護士、RT及護工共同參與的治療護理小組，為全身剝脫性皮炎伴肺部感染的患者提供安全的治療護理，并予以有效的皮膚保護措施和紅外線輔助治療，有益于肺部感染的控制及皮膚情況的好轉。其中俯臥位引流一定程度能減輕肺部感染，但肺部感染尤其重度肺部感染治療的關鍵仍是抗生素的合理使用。患者頸部、腋窩和會陰等皮膚褶皺處皮膚的管理仍需要進一步研究和探討。
經過此次治療護理可以得出：俯臥位翻身可以充分起到體位引流的作用，有效控制肺部感染的擴大，同時可以均衡、合理、充分的病員暴露腰背部及頸后部的破損皮膚，從而加速剝脫性皮炎患者皮膚好轉，翻身床治療在剝脫性皮炎的治療護理中值得推廣。但是仍存在一些問題，如翻身床治療時病員腋窩及會陰部皮膚暴露不充分等，需要進一步在臨床實踐中學習、研究、探討和試用。
1 病例介紹
患者?男，55歲3個月，因“頭暈、頭痛11 d，加重6 d，伴四肢抽搐、呼之不應1 d”于2014年1月20日入我院，入院時體溫37.1 ℃、血壓150/88 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、心率102次/min、呼吸20次/min、肌張力4級伴肌緊張及陣發性抽搐，可遵囑運動，行頭顱CT等相關檢查后診斷為蛛網膜下腔出血，既往有青霉素過敏史。于2014年1月27日在全麻下行左側開顱動脈瘤夾閉術。術后入神經重癥監護病房，次日高熱39℃，行相關檢查示顱內和肺部均有感染，使用注射用鹽酸萬古霉素2 g/d聯合注射用帕尼培南倍他米隆1 g/d抗感染后，顱內感染有所好轉，肺部X片及痰培養示肺部感染無明顯改善。2014年2月14日患者背部出現散在水泡，后融合成大小不等大水泡伴有滲液及散在破皮，2014年2月14日，停用注射用鹽酸萬古霉素及注射用帕尼培南倍他米隆，2014年2月19日水泡逐漸增多至胸前區，波及至全身，經皮膚科、燒傷科及感染科等多科會診后確診為“過敏性剝脫性皮炎”，采用翻身床治療，予以俯臥位及仰臥位交替進行治療，但是俯臥位治療時間大于仰臥位時間，以排除肺部積液減輕肺部感染，并減輕破損皮膚處壓力，予充分暴露，并對全身皮膚破潰處油紗覆蓋保護。采用免疫抑制治療的治療方案，予甲基強的松龍及靜脈用丙種球蛋白沖擊治療，患者最終于2014年3月10日因感染性休克搶救無效死亡。
2 護理
2.1 成立治療護理小組
患者入院后立即成立以醫療組長、護士長為首的醫、護、技、護工一體化治療護理小組。反復閱讀患者及各項檢查資料，檢閱四川大學圖書館內有關萬古霉素過敏反應的治療護理的相關國內外文獻，了解有關全身剝脫性皮炎的病情、治療和護理的新進展。為該患者制定專業的個性化治療護理方案。
2.2 翻身床治療
2.2.1 患者評估
操作前30～60 min暫停或不進行營養液的鼻飼管喂[1]，必要時遵醫囑予以胃腸減壓，防止俯臥位后胃內容物返流進入氣道，加重肺部感染。醫護共同評估患者情況，包括原發病、意識狀態、氣道情況、血流動力學和氧合狀態以及皮膚情況，排除俯臥位通氣治療的禁忌證。觀察患者是否有不適感（不配合或不能配合的情況下，觀察患者的心率、呼吸是否加快，血壓是否處于高水平）盡量取得患者的理解、配合[2]。
2.2.2 翻身前的準備及分工
充分鎮靜、鎮痛與適當保護性約束。為保證患者安全，減少患者不適，防止翻身過程中患者躁動帶來不必要的損傷，可以采取適當的保護性約束和藥物鎮靜、鎮痛[3]，根據具體情況在翻身前予適量鎮痛、鎮靜藥物靜脈推注，同時加強觀察鎮靜鎮痛效果及不良反應，保障患者安全及翻身過程的順利進行。醫、護、呼吸治療師（RT）合理分工，醫生負責頭部及皮膚的準備，RT負責呼吸機及氣管導管的檢查及監護，護士負責檢查和管理靜脈通道、尿管、尿袋及監護儀（電極片等）的預處理[4]，護工負責檢查燒傷懸浮床是否處于備用狀態。
2.2.3 俯臥位翻身方法
由醫生、護士、RT、護工一起實施體位治療。先用危重患者移位機將患者平移至燒傷床，再次整理各種管道，前額、胸部，兩肩胛部皮膚未破損處均用痊愈妥保護，減少受壓，皮膚破損處以油紗保護，用中單將患者四肢適當包裹，然后迅速將燒傷翻身床固定好、吸痰、檢查各管道，RT為患者加大吸氧濃度30 s，短暫脫機，迅速將患者翻轉，然后用減壓枕墊于患者前額，裸露眼瞼，用無菌凡士林紗布保護[5]，雙肩下墊軟枕，骨盆下墊一大三角軟枕，使腹部懸空，防止腹主動脈受壓，影響靜脈回流，兩側手臂外展放于燒傷床兩邊給予墊軟枕[6]，整個過程保證氣管導管、呼吸機管道、靜脈導管等各種管道的通暢。
2.2.4 氣管導管的管理
實施俯臥位通氣前后均要充分清除氣管內分泌物，由于俯臥位引流作用，俯臥位通氣時呼吸道分泌物增加，易被痰痂和引流物阻塞，應加強觀察，適時吸痰，保持呼吸道通暢。俯臥位時RT在患者背部皮膚完好處用振動排痰機，使痰液松動，保持氣道濕化，促進痰液排出，增加俯臥位引流效果，進一步控制感染，并促使氣體分布均勻，加強氣體交換。
2.2.5 俯臥位通氣治療的實施與護理
選用“燒傷懸浮床”，置患者于頭低足高位[7]，為綜合考慮皮膚問題、引流效果和安全，盡量保持頭低足高位角度在0°～5°之間，根據患者情況適時調整，翻身時間由開始的2次/d、持續2 h，根據患者耐受情況逐漸增加，增加至每4 h翻身一次，以保證肺部充分引流及全身損傷皮膚的合理充分暴露。
2.2.6 俯臥位的觀察及護理要點
體位改變后及時整理、檢查各引流管有無滑脫、扭曲、移位等，妥善固定，根據需要及時開放，保持通暢及有效引流。常規監測患者生命體征，嚴密觀察患者的額頭皮膚及眼瞼水腫情況。RT檢查氣管導管位置及固定是否完好，監測氣囊壓力，護士調節呼吸機支架高度以適應體位改變，清除氣道及口鼻腔分泌物。整理檢查呼吸機管道，防止扭曲、折疊。檢查各種導線是否完好，保證各項監測處于正常狀態。檢查肢體保護性約束是否有效，必要時追加鎮靜、鎮痛藥。治療期間密切觀察患者是否有心率加快、血壓上升等現象，必要時報告醫生。根據血氣分析結果對呼吸機各種參數適當調節，減少人機對抗。
2.3 創面護理
患者因頭面部及全身皮膚脫落，用移位機置病員于燒傷懸浮床，油紗保護創面，紅外線照射[8]，皮膚皺褶處給予充分暴露，為了減少創面損傷，氣管插管用特制系帶（繩帶穿入壓脈帶內制成）固定，CVC置管穿刺出用艾力克消毒、無菌紗布保護固定，眼部護理，每天用生理鹽水洗眼1～2次、每隔2～3 h可用氫化可的松眼藥水滴眼[9]，睡眠時用抗生素眼膏和無菌紗布保護。后期部分表皮開始自行脫落，剪去突出體表的破損皮膚[10]，剝脫處及結痂脫落出用油紗保護，防止體液過多丟失。
2.4 保護性隔離
患者單獨隔離，嚴格探視[11]。保持病房長時間機械換氣。地面、桌面、床單元，儀器設備、每日專業護工在護士指導下以有效氯1 000～2 000 mg/L消毒液擦洗2次。隨時更換污染的床單套、面紗墊。工作人員進入病房需要穿隔離衣、戴口罩帽子，操作集中進行，提高手衛生依從性，嚴格消毒房間及床單元，預防醫源性感染的發生[12]。
2.5 口腔護理
適時口腔護理，及時清潔口腔，保持口腔衛生[13]，及時清除口腔分泌物，防止分泌物返流加重肺部感染。平臥位時行常規口腔護理，益口充分清潔口腔＞2次，俯臥位時，充分沖洗口腔，做到充分吸引，防止返流加重肺部感染。
2.6 飲食護理
皮膚破損處散發大量熱量，丟失大量蛋白質[14]，遵醫囑靜脈輸入人血白蛋白，請營養科會診，給予營養科配制營養液250 mL，4次/d，鼻飼管喂，密切觀察有無嗆咳、誤吸，每2 h監測血糖，嚴格控制血糖水平。
3 討論
萬古霉素過敏可以導致耳毒性、腎毒性、肝功能損傷和過敏反應等副作用，快速大劑量靜脈給藥時可以出現過敏致剝脫性皮炎[15]。針對過敏性剝脫性皮炎患者，多科醫生會診、及時停用相應抗生素、行俯臥位通氣充分暴露背部皮膚等受壓處皮膚、激素和免疫球蛋白等藥物的及時使用以及有效的床旁隔離保護并加強基礎護理和創面護理可以有效促進破損皮膚的修復以及感染的預防和緩解。
俯臥位通氣早在多年前應用于臨床，是急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征的有效治療方法，現也逐漸應用在重癥患者的治療方面，有很好的體位引流效果[16]，可以有效控制肺部感染。現有報告的俯臥位通氣的操作方法各異，目前尚無統一的最佳操作流程。
俯臥位通氣在該案例的治療護理中起著重要作用，不僅可以有效引流肺部積液減輕肺部感染而且可以使全身破損皮膚充分暴露、促進皮膚的修復及新皮的發生。俯臥引流效果較好，定期肺部X片復查，肺上紋理未見增多，但減少亦不明顯；俯臥位與仰臥位交替可以使全身皮膚均衡暴露，避免局部皮膚長久的受壓，加速壞死皮膚的康復。采用俯臥位治療后該患者四肢前端及近心端外處、胸腹部、腰背部皮膚基本結痂脫落，新皮已部分生出，但頸部、腋窩處及會陰部等皮膚褶皺處皮膚由于暴露不充分及翻身和治療時易牽拉，故皮膚好轉較其他部位慢。
建立以醫生、護士、RT及護工共同參與的治療護理小組，為全身剝脫性皮炎伴肺部感染的患者提供安全的治療護理，并予以有效的皮膚保護措施和紅外線輔助治療，有益于肺部感染的控制及皮膚情況的好轉。其中俯臥位引流一定程度能減輕肺部感染，但肺部感染尤其重度肺部感染治療的關鍵仍是抗生素的合理使用。患者頸部、腋窩和會陰等皮膚褶皺處皮膚的管理仍需要進一步研究和探討。
經過此次治療護理可以得出：俯臥位翻身可以充分起到體位引流的作用，有效控制肺部感染的擴大，同時可以均衡、合理、充分的病員暴露腰背部及頸后部的破損皮膚，從而加速剝脫性皮炎患者皮膚好轉，翻身床治療在剝脫性皮炎的治療護理中值得推廣。但是仍存在一些問題，如翻身床治療時病員腋窩及會陰部皮膚暴露不充分等，需要進一步在臨床實踐中學習、研究、探討和試用。