引用本文： 王娟, 王君紅, 趙繼元, 李瑞春. 頜面骨折一期整復聯合開顱手術對中型顱腦損傷治療意義的探討. 華西醫學, 2015, 30(10): 1857-1861. doi: 10.7507/1002-0179.20150534 復制
交通事故或其他暴力傷導致的顱腦合并頜面創傷的救治涉及多學科的聯合治療。對于重型顱腦損傷患者的救治以挽救生命為首要目的，頜面整復可作為次要考慮；但對于輕、中型顱腦損傷，若合并頜面創傷，在創傷局部污染并不嚴重的情況下，神經外科、頭頸耳鼻喉科醫師可以綜合考慮顱腦及頜面創傷的早期兼治問題，以期達到最佳的治療效果，縮短治療時間。但目前對于如何選擇手術時機、聯合手術的具體操作方式等，尚無統一的規范。我科于2010年以前，對該類患者均采取分期治療的方案，首先實施開顱清創，但在二期頜面整形中發現，由于骨痂和瘢痕組織形成導致整復困難，術后易再次出現腦脊液漏等并發癥；2010年后，我們采取了一期開顱清創聯合頜面整形手術治療，獲得了較好的治療效果，現將其臨床資料進行總結，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2008年1月－2015年2月，西安交通大學第一附屬醫院神經外科收治的13例中型顱腦損傷患者[格拉斯哥評分（GCS）[1] 9～12分）]合并頜面創傷患者，其傷口局部無嚴重的污染。13例患者中，男9例，女4例；年齡22～66歲，平均（42.4±13.4）歲；8例合并腦脊液鼻漏；頜面骨折累及范圍包括鼻骨、上頜骨、顴骨、額竇、篩竇、蝶竇等。
以入院時間2008年1月－2009年12月7例患者為對照組，男5例，女2例；年齡22～66歲，平均（44.3±15.9）歲。以入院時間2010年1月－2015年2月的6例患者為觀察組，男4例，女2例；年齡27～57歲，平均（40.2±10.7）歲。患者一般資料見表 1、2。
表1
對照組患者一般資料
表2
觀察組患者的一般資料
1.2 方法
1.2.1 觀察組
入院后取得了患者或其家屬的知情同意，在24 h內由神經外科聯合耳鼻喉科醫師實施開顱顱內血腫清除及一期頜面整復術。觀察組6例患者入院后24 h內采取了開顱清創及血腫清除術聯合一期頜面整復術，手術方案：① 神經外科醫師首先實施開顱清創減壓，清除血腫及挫裂傷灶，修補縫合硬膜，封閉竇口；② 頭頸耳鼻喉科醫師實施顱骨整復；③ 神經外科醫師檢查顱腦損傷術區有無影響；④ 聯合關顱，對合并腦脊液漏者，術后立即實施腰大池置管持續腦脊液引流術。
1.2.2 對照組
入院后取得患者或其家屬的知情同意，24 h內在神經外科實施開顱清創和（或）顱內血腫清除術，術后3～5周由耳鼻喉科醫師實施二期頜面整復術。對照組7例患者入院后治療分2期，一期：入院后24 h內實施開顱清創及顱內血腫清除術，合并腦脊液漏者術后立即實施腰大池置管持續腦脊液引流術；二期：一期術后3～5周由耳鼻喉科醫師實施頜面整復術。
1.2.3 影像學檢查
入院后均行頭顱CT平掃和顱底、頜面骨三維重建，明確顱腦損傷情況和顱底、頜面骨折情況。頭顱CT平掃和顱底、頜面骨三維重建采用Philips Brilliance 64層CT及Toshiba Aquilion 64層CT，掃描參數為：管電壓120 kV，管電流300 mAs，視野250，采集層厚 1 mm，層間隔0。掃描結束后所有圖像傳至EBW4.4及Vitreal工作站行后處理。
1.3 觀察指標
對兩組患者的術中和術后臨床資料進行對比。包括：術區有無骨痂、組織瘢痕形成、顱內感染、腦脊液鼻漏、住院時間、頜面整復效果。術后患者外觀無明顯頜面畸形為整復效果良好，否則為整復效果欠佳。
2 結果
2.1 對照組患者術中、術后情況
對照組共7例患者，均在術后2周內GCS 評分≥13分，病情穩定，一期術后全部患者無感染、腦脊液漏等并發癥出現；開顱手術后3～5周（二期）由耳鼻喉科醫師實施頜面整復，術中所有患者均發現術區骨痂、組織瘢痕形成，骨折片段移動復位困難。3例頜面整復效果欠佳，其中2例術后再次出現腦脊液鼻漏，經腰大池置管腦脊液持續釋放減壓7～14 d后獲得治愈，平均住院時間（43.4±4.5）d。見表 3。
表3
對照組患者開顱手術后二期頜面整復術后一般資料
2.2 觀察組患者術中、術后情況
觀察組共6例患者，均在術后2周內GCS 評分≥13分，病情穩定，頜面整復效果良好。3例患者（編號10、11、13）術前腦脊液鼻漏，術后立即腰大池置管持續腦脊液引流術；術后2例（編號10、13）腦脊液漏立即消失，1例（編號 11）術后仍有腦脊液漏，7 d后腦脊液漏治愈拔除引流管。所有患者均無術后感染，平均住院時間（22.7±2.7）d。見表 4。
表4
觀察組患者開顱聯合一期頜面整復術后一般資料
2.3 特殊病例
患者 1?男，52歲。雨天騎摩托車摔倒。入院體格檢查：中度昏迷，GCS評分9分，左、右眼瞳孔直徑分別為4、3 mm，對光反射遲鈍，雙側鼻孔有淡紅色腦脊液流出。術前CT（圖 1a）提示額葉腦挫裂傷、額竇及前顱窩底骨折。術前顱骨三維重建（圖 1b、1c）提示頜面部多發骨折并移位。入院后4 h在神經外科實施開顱清創+腦挫裂傷灶清除術，縫合硬膜，封閉損傷開放的額竇；術后立即實施腰大池置管持續腦脊液引流術；術后2周GCS評分14分，腦脊液漏消失。開顱術后第4周，耳鼻喉科醫師實施頜面整復術，微型鈦板固定粉碎的額骨、眶上緣、鼻骨、上頜骨額突，術中發現骨痂、軟組織瘢痕形成，骨折片段移動復位困難（圖 1d）。術后頜面整復效果不佳，鼻根部仍有凹陷（圖 1e）。整復術后患者再次出現腦脊液鼻漏，給予腰大池置管持續腦脊液釋放治療8 d后治愈。入院后第46天出院。
圖1
患者1手術前后影像學資料 1a. 術前CT平掃，示額葉腦挫裂傷、額竇及前顱窩底骨折 1b、1c. 術前顱骨三維重建像（1b. 右前斜位，1c. 左前斜位），示額骨前壁、雙側額竇、雙側眶頂壁內段及眶內壁、雙側篩板、鼻骨多發性骨折并移位 1d. 二期整復術中彩色像，眶外側壁骨痂和瘢痕組織形成，骨折移動困難 1e. 二期整復術后面容彩色像，鼻根部凹陷僅部分恢復? ?圖 2患者2手術前后影像學資料 2a. 術前CT像，示額葉腦挫裂傷、蛛網膜下隙出血、顱內積氣、前顱窩底粉碎性骨折 2b. 術前顱、頜面骨三維重建像，示額骨前壁、雙側額竇、雙側眶頂壁及眶內壁、雙側篩板及篩頂、兩側鼻骨多發性骨折并移位，鼻錐體上段骨質（包括鼻骨、額骨鼻突）向內下移位 2c. 一期整復術前彩色像，擬行雁式切口（紅色虛線） 2d. 一期整復術中彩色像，微型鈦板將粉碎的額骨、眶上緣、鼻骨、上頜骨額突連接固定；兩側內眥附著部的骨塊復位固定 2e. 一期整復術后彩色像，頜面整復效果良好
患者 2?男，57歲。酒后騎摩托車撞樹后意識不清3 h入院。體格檢查：淺昏迷，GCS評分9分，左右眼瞳孔直徑均為4 mm，瞳孔對光反射較遲鈍；鼻根處可見長約4 cm傷口，有淡紅色腦脊液流出。術前CT提示額葉腦挫裂傷、蛛網膜下隙出血、顱內積氣、前顱窩底骨折（圖 2a）。術前顱骨三維重建提示前顱窩底、頜面骨多發性粉碎性骨折（圖 2b）。入院后6 h，神經外科聯合耳鼻喉科醫師實施了開顱清創及腦挫裂傷灶清除和一期頜面整復術。根據患者右側額、頜面部軟組織挫裂傷形態和顱腦損傷、頜面骨折情況設計了“雁式切口”作為共同手術切口（圖 2c）。手術步驟：① 神經外科醫師實施開顱清創、腦挫裂傷灶及血腫清除術，縫合硬膜，封閉損傷開放的額竇；② 微型鈦板將粉碎的額骨、眶上緣、鼻骨、上頜骨額突連接固定，特別注意將兩側內眥附著部的骨塊復位固定（圖 2d），過程順利，頜面整復效果滿意（圖 2e）；③ 神經外科醫師重新檢查開顱術區，發現步驟② 過程中操作造成的硬腦膜局部損傷和額竇開放，重新縫合、封閉之。術后立即實施腰大池置管持續腦脊液引流術，腦脊液漏消失，無顱內感染發生。入院后第2周GCS評分15分，入院后22 d出院。
3 討論
頜面創傷是常見的顱腦損傷合并傷。胡錦等[2]的統計分析結果顯示顱腦損傷患者中有40.37%合并頜面創傷，其中17～58歲患者占80.04%。中型顱腦損傷患者，尤其是當GCS運動項評分≥4分，預后普遍較好[3-5]。因此，對于合并頜面創傷的患者，將面臨損傷恢復后的顱面外形或功能不良引起的后果，包括生活和工作的壓力。因此，針對該類患者的治療需要神經外科、頭頸耳鼻喉科醫師及時溝通與協作，以期達到最佳的治療效果，減少并發癥，縮短治療時間。其中包括選擇手術時機、聯合手術的具體操作方式等，目前均沒有統一的規范。
文獻報道，在交通事故引起的顱腦損傷中，大多數患者的傷口污染情況并不嚴重，是一期聯合手術治療的基礎[6-9]。頜面部與顱腦損傷并存時，往往相互影響。上頜骨及顱底骨折端出血會阻塞呼吸道，甚至造成吸入性肺炎；頜骨骨折，特別是粉碎性骨折，會造成組織移位而導致窒息；頜面部軟組織疏松，間隙多，更易發生組織血腫、水腫，壓迫呼吸道，導致體內二氧化碳蓄積，從而造成顱內壓增高。因此，早期處理頜面部創傷行頜骨骨折切開復位內固定術，對顱腦損傷的恢復亦有積極的意義[10-11]。同時，早期頜面整復避免了二期手術中瘢痕組織的影響，對頜面骨折片的復位有利[11-13]。
我們對2010年以前共7例中型顱腦損傷合并頜面創傷患者進行分析，發現傷口污染情況并不嚴重，但二期整復效果較差，腦脊液漏容易發生。因此，我院神經外科和頭頸耳鼻喉科于2010年1月開始，對中型顱腦損傷合并頜面創傷患者進行協同治療，與既往分期手術治療患者的臨床資料比較結果提示：① 患者年齡22～66歲，平均43.3歲，以中青年居多；車禍傷是主要的受傷原因。② 對照組一期開顱術后沒有腦脊液鼻漏，但二期整復后出現2例腦脊液漏；觀察組一期聯合術后出現1例腦脊液鼻漏，但均經腰大池置管治療后痊愈。兩組患者均未發生術后顱內感染，顱內感染與是否一期聯合手術無關。嚴格的消毒程序和良好的無菌觀念是避免術后顱內感染的關鍵措施。表明一期聯合手術并不增加腦脊液漏和顱內感染的風險；反之，二期頜面整復可引起腦脊液漏復發。③ 對照組患者均在開顱術后3周實施二期顱骨整復術，術中均發現有不同程度的骨痂和軟組織瘢痕形成，骨折片移動復位困難，影響二期修復的效果。頜面部骨折患者的治療中亦發現面部諸骨血運豐富，組織愈合快，3～4周左右就能纖維愈合[14-15]。因此，受傷后早期頜面整復有利于骨折復位，達到良好的頜面重建效果。本組13例患者整復效果欠佳者4例，包括觀察組1例、對照組3例，其中2例發生了二期整復術導致的腦脊液漏復發。其原因在于：① 一期聯合手術中，耳鼻喉科整復過程結束后，神經外科醫師再次檢查開顱術區，如果發現整復操作造成的硬腦膜局部損傷和額竇開放，立即重新縫合并封閉。從而減少了術后腦脊液漏和感染的概率。② 二期頜面整復由于骨折片移動復位困難，強行復位時容易重新開放已經愈合的腦脊液漏通道。③ 一期聯合手術中，神經外科和頭頸耳鼻喉科醫師有機會設計共同切口，減少了不同學科手術皮瓣要求的影響，提高了手術治療效果。在病例2中，我們根據患者軟組織挫裂傷形態、部位和顱腦損傷、頜面骨折情況，設計了“雁式切口”作為共同手術切口，同時滿足了神經外科和頭頸耳鼻喉科醫師的手術要求。④ 本研究對照組平均住院時間（43.4±4.5） d，觀察組（22.7±2.7）d。一期聯合手術并發癥少，無開顱手術和頜面整復手術的間隔，明顯縮短了住院時間。
綜上所述，中型顱腦損傷合并頜面創傷患者實施開顱手術聯合一期頜面重建，對預后和縮短住院時間都有積極意義。本研究的樣本例數較少，尚需要進一步的資料積累，以期對中型顱腦損傷合并頜面創傷患者的治療方式做出更有價值的參考。
交通事故或其他暴力傷導致的顱腦合并頜面創傷的救治涉及多學科的聯合治療。對于重型顱腦損傷患者的救治以挽救生命為首要目的，頜面整復可作為次要考慮；但對于輕、中型顱腦損傷，若合并頜面創傷，在創傷局部污染并不嚴重的情況下，神經外科、頭頸耳鼻喉科醫師可以綜合考慮顱腦及頜面創傷的早期兼治問題，以期達到最佳的治療效果，縮短治療時間。但目前對于如何選擇手術時機、聯合手術的具體操作方式等，尚無統一的規范。我科于2010年以前，對該類患者均采取分期治療的方案，首先實施開顱清創，但在二期頜面整形中發現，由于骨痂和瘢痕組織形成導致整復困難，術后易再次出現腦脊液漏等并發癥；2010年后，我們采取了一期開顱清創聯合頜面整形手術治療，獲得了較好的治療效果，現將其臨床資料進行總結，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2008年1月－2015年2月，西安交通大學第一附屬醫院神經外科收治的13例中型顱腦損傷患者[格拉斯哥評分（GCS）[1] 9～12分）]合并頜面創傷患者，其傷口局部無嚴重的污染。13例患者中，男9例，女4例；年齡22～66歲，平均（42.4±13.4）歲；8例合并腦脊液鼻漏；頜面骨折累及范圍包括鼻骨、上頜骨、顴骨、額竇、篩竇、蝶竇等。
以入院時間2008年1月－2009年12月7例患者為對照組，男5例，女2例；年齡22～66歲，平均（44.3±15.9）歲。以入院時間2010年1月－2015年2月的6例患者為觀察組，男4例，女2例；年齡27～57歲，平均（40.2±10.7）歲。患者一般資料見表 1、2。
表1
對照組患者一般資料
表2
觀察組患者的一般資料
1.2 方法
1.2.1 觀察組
入院后取得了患者或其家屬的知情同意，在24 h內由神經外科聯合耳鼻喉科醫師實施開顱顱內血腫清除及一期頜面整復術。觀察組6例患者入院后24 h內采取了開顱清創及血腫清除術聯合一期頜面整復術，手術方案：① 神經外科醫師首先實施開顱清創減壓，清除血腫及挫裂傷灶，修補縫合硬膜，封閉竇口；② 頭頸耳鼻喉科醫師實施顱骨整復；③ 神經外科醫師檢查顱腦損傷術區有無影響；④ 聯合關顱，對合并腦脊液漏者，術后立即實施腰大池置管持續腦脊液引流術。
1.2.2 對照組
入院后取得患者或其家屬的知情同意，24 h內在神經外科實施開顱清創和（或）顱內血腫清除術，術后3～5周由耳鼻喉科醫師實施二期頜面整復術。對照組7例患者入院后治療分2期，一期：入院后24 h內實施開顱清創及顱內血腫清除術，合并腦脊液漏者術后立即實施腰大池置管持續腦脊液引流術；二期：一期術后3～5周由耳鼻喉科醫師實施頜面整復術。
1.2.3 影像學檢查
入院后均行頭顱CT平掃和顱底、頜面骨三維重建，明確顱腦損傷情況和顱底、頜面骨折情況。頭顱CT平掃和顱底、頜面骨三維重建采用Philips Brilliance 64層CT及Toshiba Aquilion 64層CT，掃描參數為：管電壓120 kV，管電流300 mAs，視野250，采集層厚 1 mm，層間隔0。掃描結束后所有圖像傳至EBW4.4及Vitreal工作站行后處理。
1.3 觀察指標
對兩組患者的術中和術后臨床資料進行對比。包括：術區有無骨痂、組織瘢痕形成、顱內感染、腦脊液鼻漏、住院時間、頜面整復效果。術后患者外觀無明顯頜面畸形為整復效果良好，否則為整復效果欠佳。
2 結果
2.1 對照組患者術中、術后情況
對照組共7例患者，均在術后2周內GCS 評分≥13分，病情穩定，一期術后全部患者無感染、腦脊液漏等并發癥出現；開顱手術后3～5周（二期）由耳鼻喉科醫師實施頜面整復，術中所有患者均發現術區骨痂、組織瘢痕形成，骨折片段移動復位困難。3例頜面整復效果欠佳，其中2例術后再次出現腦脊液鼻漏，經腰大池置管腦脊液持續釋放減壓7～14 d后獲得治愈，平均住院時間（43.4±4.5）d。見表 3。
表3
對照組患者開顱手術后二期頜面整復術后一般資料
2.2 觀察組患者術中、術后情況
觀察組共6例患者，均在術后2周內GCS 評分≥13分，病情穩定，頜面整復效果良好。3例患者（編號10、11、13）術前腦脊液鼻漏，術后立即腰大池置管持續腦脊液引流術；術后2例（編號10、13）腦脊液漏立即消失，1例（編號 11）術后仍有腦脊液漏，7 d后腦脊液漏治愈拔除引流管。所有患者均無術后感染，平均住院時間（22.7±2.7）d。見表 4。
表4
觀察組患者開顱聯合一期頜面整復術后一般資料
2.3 特殊病例
患者 1?男，52歲。雨天騎摩托車摔倒。入院體格檢查：中度昏迷，GCS評分9分，左、右眼瞳孔直徑分別為4、3 mm，對光反射遲鈍，雙側鼻孔有淡紅色腦脊液流出。術前CT（圖 1a）提示額葉腦挫裂傷、額竇及前顱窩底骨折。術前顱骨三維重建（圖 1b、1c）提示頜面部多發骨折并移位。入院后4 h在神經外科實施開顱清創+腦挫裂傷灶清除術，縫合硬膜，封閉損傷開放的額竇；術后立即實施腰大池置管持續腦脊液引流術；術后2周GCS評分14分，腦脊液漏消失。開顱術后第4周，耳鼻喉科醫師實施頜面整復術，微型鈦板固定粉碎的額骨、眶上緣、鼻骨、上頜骨額突，術中發現骨痂、軟組織瘢痕形成，骨折片段移動復位困難（圖 1d）。術后頜面整復效果不佳，鼻根部仍有凹陷（圖 1e）。整復術后患者再次出現腦脊液鼻漏，給予腰大池置管持續腦脊液釋放治療8 d后治愈。入院后第46天出院。
圖1
患者1手術前后影像學資料 1a. 術前CT平掃，示額葉腦挫裂傷、額竇及前顱窩底骨折 1b、1c. 術前顱骨三維重建像（1b. 右前斜位，1c. 左前斜位），示額骨前壁、雙側額竇、雙側眶頂壁內段及眶內壁、雙側篩板、鼻骨多發性骨折并移位 1d. 二期整復術中彩色像，眶外側壁骨痂和瘢痕組織形成，骨折移動困難 1e. 二期整復術后面容彩色像，鼻根部凹陷僅部分恢復? ?圖 2患者2手術前后影像學資料 2a. 術前CT像，示額葉腦挫裂傷、蛛網膜下隙出血、顱內積氣、前顱窩底粉碎性骨折 2b. 術前顱、頜面骨三維重建像，示額骨前壁、雙側額竇、雙側眶頂壁及眶內壁、雙側篩板及篩頂、兩側鼻骨多發性骨折并移位，鼻錐體上段骨質（包括鼻骨、額骨鼻突）向內下移位 2c. 一期整復術前彩色像，擬行雁式切口（紅色虛線） 2d. 一期整復術中彩色像，微型鈦板將粉碎的額骨、眶上緣、鼻骨、上頜骨額突連接固定；兩側內眥附著部的骨塊復位固定 2e. 一期整復術后彩色像，頜面整復效果良好
患者 2?男，57歲。酒后騎摩托車撞樹后意識不清3 h入院。體格檢查：淺昏迷，GCS評分9分，左右眼瞳孔直徑均為4 mm，瞳孔對光反射較遲鈍；鼻根處可見長約4 cm傷口，有淡紅色腦脊液流出。術前CT提示額葉腦挫裂傷、蛛網膜下隙出血、顱內積氣、前顱窩底骨折（圖 2a）。術前顱骨三維重建提示前顱窩底、頜面骨多發性粉碎性骨折（圖 2b）。入院后6 h，神經外科聯合耳鼻喉科醫師實施了開顱清創及腦挫裂傷灶清除和一期頜面整復術。根據患者右側額、頜面部軟組織挫裂傷形態和顱腦損傷、頜面骨折情況設計了“雁式切口”作為共同手術切口（圖 2c）。手術步驟：① 神經外科醫師實施開顱清創、腦挫裂傷灶及血腫清除術，縫合硬膜，封閉損傷開放的額竇；② 微型鈦板將粉碎的額骨、眶上緣、鼻骨、上頜骨額突連接固定，特別注意將兩側內眥附著部的骨塊復位固定（圖 2d），過程順利，頜面整復效果滿意（圖 2e）；③ 神經外科醫師重新檢查開顱術區，發現步驟② 過程中操作造成的硬腦膜局部損傷和額竇開放，重新縫合、封閉之。術后立即實施腰大池置管持續腦脊液引流術，腦脊液漏消失，無顱內感染發生。入院后第2周GCS評分15分，入院后22 d出院。
3 討論
頜面創傷是常見的顱腦損傷合并傷。胡錦等[2]的統計分析結果顯示顱腦損傷患者中有40.37%合并頜面創傷，其中17～58歲患者占80.04%。中型顱腦損傷患者，尤其是當GCS運動項評分≥4分，預后普遍較好[3-5]。因此，對于合并頜面創傷的患者，將面臨損傷恢復后的顱面外形或功能不良引起的后果，包括生活和工作的壓力。因此，針對該類患者的治療需要神經外科、頭頸耳鼻喉科醫師及時溝通與協作，以期達到最佳的治療效果，減少并發癥，縮短治療時間。其中包括選擇手術時機、聯合手術的具體操作方式等，目前均沒有統一的規范。
文獻報道，在交通事故引起的顱腦損傷中，大多數患者的傷口污染情況并不嚴重，是一期聯合手術治療的基礎[6-9]。頜面部與顱腦損傷并存時，往往相互影響。上頜骨及顱底骨折端出血會阻塞呼吸道，甚至造成吸入性肺炎；頜骨骨折，特別是粉碎性骨折，會造成組織移位而導致窒息；頜面部軟組織疏松，間隙多，更易發生組織血腫、水腫，壓迫呼吸道，導致體內二氧化碳蓄積，從而造成顱內壓增高。因此，早期處理頜面部創傷行頜骨骨折切開復位內固定術，對顱腦損傷的恢復亦有積極的意義[10-11]。同時，早期頜面整復避免了二期手術中瘢痕組織的影響，對頜面骨折片的復位有利[11-13]。
我們對2010年以前共7例中型顱腦損傷合并頜面創傷患者進行分析，發現傷口污染情況并不嚴重，但二期整復效果較差，腦脊液漏容易發生。因此，我院神經外科和頭頸耳鼻喉科于2010年1月開始，對中型顱腦損傷合并頜面創傷患者進行協同治療，與既往分期手術治療患者的臨床資料比較結果提示：① 患者年齡22～66歲，平均43.3歲，以中青年居多；車禍傷是主要的受傷原因。② 對照組一期開顱術后沒有腦脊液鼻漏，但二期整復后出現2例腦脊液漏；觀察組一期聯合術后出現1例腦脊液鼻漏，但均經腰大池置管治療后痊愈。兩組患者均未發生術后顱內感染，顱內感染與是否一期聯合手術無關。嚴格的消毒程序和良好的無菌觀念是避免術后顱內感染的關鍵措施。表明一期聯合手術并不增加腦脊液漏和顱內感染的風險；反之，二期頜面整復可引起腦脊液漏復發。③ 對照組患者均在開顱術后3周實施二期顱骨整復術，術中均發現有不同程度的骨痂和軟組織瘢痕形成，骨折片移動復位困難，影響二期修復的效果。頜面部骨折患者的治療中亦發現面部諸骨血運豐富，組織愈合快，3～4周左右就能纖維愈合[14-15]。因此，受傷后早期頜面整復有利于骨折復位，達到良好的頜面重建效果。本組13例患者整復效果欠佳者4例，包括觀察組1例、對照組3例，其中2例發生了二期整復術導致的腦脊液漏復發。其原因在于：① 一期聯合手術中，耳鼻喉科整復過程結束后，神經外科醫師再次檢查開顱術區，如果發現整復操作造成的硬腦膜局部損傷和額竇開放，立即重新縫合并封閉。從而減少了術后腦脊液漏和感染的概率。② 二期頜面整復由于骨折片移動復位困難，強行復位時容易重新開放已經愈合的腦脊液漏通道。③ 一期聯合手術中，神經外科和頭頸耳鼻喉科醫師有機會設計共同切口，減少了不同學科手術皮瓣要求的影響，提高了手術治療效果。在病例2中，我們根據患者軟組織挫裂傷形態、部位和顱腦損傷、頜面骨折情況，設計了“雁式切口”作為共同手術切口，同時滿足了神經外科和頭頸耳鼻喉科醫師的手術要求。④ 本研究對照組平均住院時間（43.4±4.5） d，觀察組（22.7±2.7）d。一期聯合手術并發癥少，無開顱手術和頜面整復手術的間隔，明顯縮短了住院時間。
綜上所述，中型顱腦損傷合并頜面創傷患者實施開顱手術聯合一期頜面重建，對預后和縮短住院時間都有積極意義。本研究的樣本例數較少，尚需要進一步的資料積累，以期對中型顱腦損傷合并頜面創傷患者的治療方式做出更有價值的參考。
