引用本文： 唐宇鳳, 張杉杉, 張蕓, 都泓材, 李肇坤, 張獻文, 段勁峰. 顱內靜脈竇血栓形成的臨床分析. 華西醫學, 2015, 30(10): 1849-1852. doi: 10.7507/1002-0179.20150532 復制
顱內靜脈竇血栓形成（CVST）的早期病死率一度高達50%以上[1]。隨著磁共振靜脈成像（MRV）、CT靜脈血管成像（CTV）和數字減影血管造影（DSA）在臨床的廣泛應用，CVST的診斷率明顯提高。早診斷給CVST的早治療提供了機會。通過早期抗凝等治療手段的臨床應用，CVST患者的預后已經獲得明顯改善。我們對2008年1月－2013年12月收治的20例CVST患者的臨床資料進行回顧分析，以進一步探討其臨床特點。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2008年1月－2013年12月收治的20例CVST患者。其中男7例，女13例；年齡18～81歲，平均（44.6±16.8）歲，急性起病（2周內）17例，亞急性起病（2周～2個月）3例；癥狀出現至確診時間1～50 d，平均（25.8±12.7）d；伴發疾病及合并情況包括：合并感染6例，產褥期3例，孕晚期2例，貧血3例，子宮肌瘤2例，糖尿病2例，高血壓2例，強直性脊柱炎1例，頭面部外傷1例，面部癤腫感染1例，長期口服避孕藥1例，病前大量飲酒1例，過度肥胖1例。
診斷標準：臨床表現為頭痛、嘔吐或視力下降，或伴有其他神經系統體征，同時經DSA或MRI及增強MRV等影像學證實為CVST。排除標準：經影像學證實為顱內動靜脈畸形和顱內腫瘤的患者。
1.2 方法
由2名主治以上醫師分別對每份病歷資料進行資料回顧，詳細記錄患者的臨床癥狀和體征，然后逐一對比并進行討論，最終就每位患者的臨床癥狀及體征達成共識。
1.2.1 輔助檢查
所有患者完成心電圖、胸部Ｘ線片、血常規、血生物化學、凝血功能、D-二聚體、感染篩查和腫瘤指標，并完善腦脊液檢查，對發熱患者進行血培養檢查。采用16排螺旋CT和1.5 T MRI進行顱腦成像，對CT和MRI平掃未發現靜脈性出血的患者均建議進行磁敏感成像序列成像（SWI），最終7例患者同意進行SWI檢查。全部患者均接受增強MRV檢查，根據患者耐受性選擇進行頭頸部DSA檢查，5例患者接受了DSA檢查。分析其間接征象陽性率和直接征象陽性率。CT平掃直接征象為靜脈竇高密度征，MRI平掃直接征象為靜脈竇流空信號消失或靜脈竇內異常信號，而CT和MRI平掃的間接征象包括腦梗死、腦出血、腦實質異常密度或信號、靜脈性微出血和蛛網膜下隙出血。直接征象陽性率=（直接征象陽性例數/受檢例數）×100%，間接征象陽性率=（間接征象陽性例數/受檢例數）×100%。
1.2.2 治療和隨訪
患者入院后均給予抗凝治療，并根據病情給予抗感染、脫水、抗癲癇、擴容、改善循環等治療。出院后對所有患者進行定期隨訪，隨訪指標包括癥狀體征及腦脊液檢查，接受抗凝治療的患者每周監測凝血酶原時間。
2 結果
2.1 危險因素
本組資料顯示，男女不同性別發病比例為1︰1.85，男性平均發病年齡為（51.57±18.94）歲，女性平均發病年齡（40.77±14.15）歲，女性CVST發病年齡較男性更為年輕。女性患者中，9例處于育齡期，其中圍產期5例，1例長期口服避孕藥。10例患者伴有發熱或血象升高、降鈣素原升高等感染征象。其中2例為面部外傷或感染導致海綿竇血栓形成，其余8例患者原發感染灶不詳。本組中2例患者血清D-二聚體升高，其余患者的血清D-二聚體水平正常。
2.2 臨床表現
本組患者的臨床表現多樣化，癥狀按照出現頻率依次表現為頭痛16例、視力減退12例、嘔吐10例、癲癇發作7例、失語失用7例發熱6例、復視3例、偏癱3例、昏迷2例；最常見的體征包括視盤水腫7例，失語、失用7例和腦膜刺激征6例。
2.3 影像學特點
20例CVST患者的頭顱CT間接征象陽性率（30%）和直接征象陽性率（15%）均低于MRI（60%、30%）。有7例患者經過CT檢查未發現顱內出血，但經過SWI檢查則發現了腦葉的點狀出血征象，見表 1。增強的MRV和DSA均清晰地顯示了靜脈竇血栓形成的部位。本組患者最為常見的血栓形成部位包括左橫竇及乙狀竇5例，上矢狀竇5例，2個以上靜脈竇5例。
表1
CVST 患者的顱腦CT/MRI 一覽表（例）
2.4 腦脊液表現
16例患者接受了腰椎穿刺檢查，其腦脊液均提示有異常改變，或表現為壓力升高，或紅細胞增多，伴或不伴有蛋白定量的異常。腦脊液壓力增高的比例為13/16，其中6例患者腦脊液壓力＞400 mm H2O （1 mm H2O=0.009 8 kPa），見表 2。10例患者的腦脊液紅細胞計數在（5～500）×106/L，2例患者的腦脊液紅細胞計數＞500×106/L，4例患者的腦脊液紅細胞計數＜5×106/L，見表 3。
表2
不同部位的靜脈竇血栓的腦脊液壓力改變（n=16，例）
表3
CVST 患者腦脊液壓力與紅細胞計數（n=16，例）
2.5 療效
經3～28ｄ住院治療后，18例癥狀好轉，2例無效轉往上級醫院后在抗凝治療基礎上給予局部介入溶栓治療。所有患者出院后均進行定期隨訪，隨訪期限1個月～3年不等。8例高顱壓患者治療1個月后復查腰椎穿刺，6例顱內壓降至正常水平。15例長期隨訪（隨訪時間≥6個月）的患者中，僅有6例患者堅持抗凝治療3個月以上。20例患者截止隨訪終點期均獲生存，其中4例僅遺留視力障礙，2例僅遺留認知功能障礙，其余14例患者無后遺癥狀。
3 討論
CVST的病死率曾經高達20%～78%[1]，但隨著影像學和抗凝、溶栓等治療手段的推廣應用，目前其病死率＜10%[2]。該病多見于女性，發病年齡多在61歲以下。一項針對CVST確診患者的大規模隊列研究顯示，54%的患者正在服用口服避孕藥，34%處于遺傳性或獲得性血栓形成前狀態，21%為孕婦或剛剛分娩的產婦。其他誘因包括感染（12%）、使用了某種藥物（8%）、患有癌癥（7%）以及其他血液系統疾病（12%），部分患者存在不止一種誘因[2]。而由于國內的避孕藥使用率明顯低于國外，本組患者的病因與國外研究不盡相同，但均未顯示出育齡期女性的高發趨勢。
據文獻報道，CVST多亞急性起病，病程遷延，但本組患者多為急性發病，病程不超過2周，考慮為醫生對本病的重視程度提高和早期開展MRI及MRV檢查有關[1-3]。CVST的臨床表現多種多樣，缺乏特異性，頭痛為該病的最常見癥狀，約70%～90%的CVST患者伴有頭痛[3-5]。在本組患者中，頭痛為最常見的癥狀，比例達到80%，與文獻吻合。由于局部靜脈回流障礙導致的局灶性神經功能缺損在本病也不少見，比例達44%，如肢體癱瘓、失語、認知障礙和視力視野改變等。本組患者中，局灶性神經功能缺損表現為視物不清12例，認知障礙4例，復視3例，偏癱1例，視覺癥狀為最常見的局灶性癥狀，除了顱內高壓導致的視盤水腫之外，中樞性視野缺損也是導致視覺癥狀的重要原因。國內學者對CVST導致中樞性視野缺損的病例已有報道，其原因與顱內視通路的廣泛投射有關，由于顱內視通路貫穿顳頂枕葉，而顱內靜脈竇血栓多導致相鄰腦葉的皮層回流障礙和功能損傷，因此極易損害顱內視通路，從而引起相應的視野缺損[6]。值得一提的是，有報道指出少數CVST伴發顱內低壓[7-8]。本組中1例患者存在貧血和感染誘因，經過增強MRV提示左側橫竇血流信號缺失，測腦脊液壓力為70 mm H2O，診斷為低顱壓合并左側橫竇血栓形成。低顱壓導致CVST的可能機制為：當腦脊液容積減少時，顱內血容量將代償性增加，致顱內靜脈及靜脈竇擴張；而顱內靜脈擴張必然會導致血流速度減慢，血流淤滯，從而增加腦靜脈及靜脈竇血栓形成的機會。
CVST的影像學特點：雖然高分辨率CT可顯示竇及皮層靜脈的高密度“三角征”和“條索征”，增強CT掃描可見由于中央不增強的血栓及周圍硬膜薄片增強形成的“空8征”，但是大部分CT表現為間接征象，包括腦梗死、腦出血和腦水腫，有超過20%的患者CT可完全正常[4-5, 9]。MRI是CVST最常用的無創檢查措施，可直接發現血栓和繼發病變，如水腫、出血性梗死、占位效應等，增強MRI的直接征象檢出率更高。其中SWI序列能夠良好地顯示出靜脈性微出血的異常信號，彌補了CT成像的不足。但由于CVST血栓部分再通、靜脈竇流空信號部分恢復等原因，也會造成MRI的誤診和漏診。本組患者的MRI陽性率達90%，但直接征象率僅為30%，與未做增強對比顯影有關。再次進行增強MRV與DSA檢查后，均見血栓部位血流信號消失或部分中斷、顯影延遲等征象。DSA仍然是診斷CVST的金標準，但增強的MRV對靜脈竇血栓的檢出率已可達100%[10-12]。
針對CVST提倡以抗凝為基礎的綜合治療和個體化治療原則[4]，包括病因治療、降低顱內壓、對癥支持治療、抗凝治療、溶栓治療、血管內治療和外科手術治療等[13-15]。本組患者在采取不同的病因治療（抗感染、抗免疫等）、降低顱內壓、對癥支持治療的基礎上，對18例患者給予了抗凝治療，2例患者采用了血管內介入治療進行接觸溶栓，均取得了較好的療效，沒有發生出血等嚴重并發癥。
本研究尚存在以下問題：① 總體病例數量偏少。抽取我院2012年12月－2013年12月的影像數據進行分析后發現，神經內科1年內CVST診斷例數僅占同期缺血性卒中診斷例數的0.923%，遠小于3.5%。② 從病因來看，患者中育齡期女性（45%）和感染患者（50%）比例較高，但藥物和其他導致高凝狀態的疾病所占比例不高。③ 據報道，50%以上的CVST患者血清D-二聚體水平升高，本組研究中僅有10%的患者血清D-二聚體水平升高[3-4]。④ 患者長期抗凝治療依從性差，僅有6例患者（30%）能夠堅持抗凝治療3個月以上。對于CVST不同抗凝治療時間的遠期療效和安全性評價還需要更大樣本的長期研究來獲得更多的證據。
分析上述問題存在的原因可能與我科醫師對于CVST的臨床表現認識不足有關。從我院2012年12月－2013年12月的影像數據中可以發現，1年中我科顱腦增強MRV和（或）DSA的檢查例數不足同期顱腦MRI檢查例數的0.5%，很多D-二聚體升高的顱內病變患者并未進行MRV或DSA檢查，醫生對于顱腦靜脈血管檢查的重視程度遠遠不及動脈。因此臨床上可能存在CVST的嚴重漏診。而確診的CVST患者中，由于醫院設備和經濟條件的制約，大部分患者難以進行更深入的病因診斷，如原發的腫瘤、血液、免疫和遺傳相關疾病等。
綜上所述，提高神經內科醫生對于CVST的重視程度和患者對CVST的了解度，加強多學科合作，重視病因診斷，才能夠提高CVST的診斷率，并改善患者的依從性和預后。
顱內靜脈竇血栓形成（CVST）的早期病死率一度高達50%以上[1]。隨著磁共振靜脈成像（MRV）、CT靜脈血管成像（CTV）和數字減影血管造影（DSA）在臨床的廣泛應用，CVST的診斷率明顯提高。早診斷給CVST的早治療提供了機會。通過早期抗凝等治療手段的臨床應用，CVST患者的預后已經獲得明顯改善。我們對2008年1月－2013年12月收治的20例CVST患者的臨床資料進行回顧分析，以進一步探討其臨床特點。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2008年1月－2013年12月收治的20例CVST患者。其中男7例，女13例；年齡18～81歲，平均（44.6±16.8）歲，急性起病（2周內）17例，亞急性起病（2周～2個月）3例；癥狀出現至確診時間1～50 d，平均（25.8±12.7）d；伴發疾病及合并情況包括：合并感染6例，產褥期3例，孕晚期2例，貧血3例，子宮肌瘤2例，糖尿病2例，高血壓2例，強直性脊柱炎1例，頭面部外傷1例，面部癤腫感染1例，長期口服避孕藥1例，病前大量飲酒1例，過度肥胖1例。
診斷標準：臨床表現為頭痛、嘔吐或視力下降，或伴有其他神經系統體征，同時經DSA或MRI及增強MRV等影像學證實為CVST。排除標準：經影像學證實為顱內動靜脈畸形和顱內腫瘤的患者。
1.2 方法
由2名主治以上醫師分別對每份病歷資料進行資料回顧，詳細記錄患者的臨床癥狀和體征，然后逐一對比并進行討論，最終就每位患者的臨床癥狀及體征達成共識。
1.2.1 輔助檢查
所有患者完成心電圖、胸部Ｘ線片、血常規、血生物化學、凝血功能、D-二聚體、感染篩查和腫瘤指標，并完善腦脊液檢查，對發熱患者進行血培養檢查。采用16排螺旋CT和1.5 T MRI進行顱腦成像，對CT和MRI平掃未發現靜脈性出血的患者均建議進行磁敏感成像序列成像（SWI），最終7例患者同意進行SWI檢查。全部患者均接受增強MRV檢查，根據患者耐受性選擇進行頭頸部DSA檢查，5例患者接受了DSA檢查。分析其間接征象陽性率和直接征象陽性率。CT平掃直接征象為靜脈竇高密度征，MRI平掃直接征象為靜脈竇流空信號消失或靜脈竇內異常信號，而CT和MRI平掃的間接征象包括腦梗死、腦出血、腦實質異常密度或信號、靜脈性微出血和蛛網膜下隙出血。直接征象陽性率=（直接征象陽性例數/受檢例數）×100%，間接征象陽性率=（間接征象陽性例數/受檢例數）×100%。
1.2.2 治療和隨訪
患者入院后均給予抗凝治療，并根據病情給予抗感染、脫水、抗癲癇、擴容、改善循環等治療。出院后對所有患者進行定期隨訪，隨訪指標包括癥狀體征及腦脊液檢查，接受抗凝治療的患者每周監測凝血酶原時間。
2 結果
2.1 危險因素
本組資料顯示，男女不同性別發病比例為1︰1.85，男性平均發病年齡為（51.57±18.94）歲，女性平均發病年齡（40.77±14.15）歲，女性CVST發病年齡較男性更為年輕。女性患者中，9例處于育齡期，其中圍產期5例，1例長期口服避孕藥。10例患者伴有發熱或血象升高、降鈣素原升高等感染征象。其中2例為面部外傷或感染導致海綿竇血栓形成，其余8例患者原發感染灶不詳。本組中2例患者血清D-二聚體升高，其余患者的血清D-二聚體水平正常。
2.2 臨床表現
本組患者的臨床表現多樣化，癥狀按照出現頻率依次表現為頭痛16例、視力減退12例、嘔吐10例、癲癇發作7例、失語失用7例發熱6例、復視3例、偏癱3例、昏迷2例；最常見的體征包括視盤水腫7例，失語、失用7例和腦膜刺激征6例。
2.3 影像學特點
20例CVST患者的頭顱CT間接征象陽性率（30%）和直接征象陽性率（15%）均低于MRI（60%、30%）。有7例患者經過CT檢查未發現顱內出血，但經過SWI檢查則發現了腦葉的點狀出血征象，見表 1。增強的MRV和DSA均清晰地顯示了靜脈竇血栓形成的部位。本組患者最為常見的血栓形成部位包括左橫竇及乙狀竇5例，上矢狀竇5例，2個以上靜脈竇5例。
表1
CVST 患者的顱腦CT/MRI 一覽表（例）
2.4 腦脊液表現
16例患者接受了腰椎穿刺檢查，其腦脊液均提示有異常改變，或表現為壓力升高，或紅細胞增多，伴或不伴有蛋白定量的異常。腦脊液壓力增高的比例為13/16，其中6例患者腦脊液壓力＞400 mm H2O （1 mm H2O=0.009 8 kPa），見表 2。10例患者的腦脊液紅細胞計數在（5～500）×106/L，2例患者的腦脊液紅細胞計數＞500×106/L，4例患者的腦脊液紅細胞計數＜5×106/L，見表 3。
表2
不同部位的靜脈竇血栓的腦脊液壓力改變（n=16，例）
表3
CVST 患者腦脊液壓力與紅細胞計數（n=16，例）
2.5 療效
經3～28ｄ住院治療后，18例癥狀好轉，2例無效轉往上級醫院后在抗凝治療基礎上給予局部介入溶栓治療。所有患者出院后均進行定期隨訪，隨訪期限1個月～3年不等。8例高顱壓患者治療1個月后復查腰椎穿刺，6例顱內壓降至正常水平。15例長期隨訪（隨訪時間≥6個月）的患者中，僅有6例患者堅持抗凝治療3個月以上。20例患者截止隨訪終點期均獲生存，其中4例僅遺留視力障礙，2例僅遺留認知功能障礙，其余14例患者無后遺癥狀。
3 討論
CVST的病死率曾經高達20%～78%[1]，但隨著影像學和抗凝、溶栓等治療手段的推廣應用，目前其病死率＜10%[2]。該病多見于女性，發病年齡多在61歲以下。一項針對CVST確診患者的大規模隊列研究顯示，54%的患者正在服用口服避孕藥，34%處于遺傳性或獲得性血栓形成前狀態，21%為孕婦或剛剛分娩的產婦。其他誘因包括感染（12%）、使用了某種藥物（8%）、患有癌癥（7%）以及其他血液系統疾病（12%），部分患者存在不止一種誘因[2]。而由于國內的避孕藥使用率明顯低于國外，本組患者的病因與國外研究不盡相同，但均未顯示出育齡期女性的高發趨勢。
據文獻報道，CVST多亞急性起病，病程遷延，但本組患者多為急性發病，病程不超過2周，考慮為醫生對本病的重視程度提高和早期開展MRI及MRV檢查有關[1-3]。CVST的臨床表現多種多樣，缺乏特異性，頭痛為該病的最常見癥狀，約70%～90%的CVST患者伴有頭痛[3-5]。在本組患者中，頭痛為最常見的癥狀，比例達到80%，與文獻吻合。由于局部靜脈回流障礙導致的局灶性神經功能缺損在本病也不少見，比例達44%，如肢體癱瘓、失語、認知障礙和視力視野改變等。本組患者中，局灶性神經功能缺損表現為視物不清12例，認知障礙4例，復視3例，偏癱1例，視覺癥狀為最常見的局灶性癥狀，除了顱內高壓導致的視盤水腫之外，中樞性視野缺損也是導致視覺癥狀的重要原因。國內學者對CVST導致中樞性視野缺損的病例已有報道，其原因與顱內視通路的廣泛投射有關，由于顱內視通路貫穿顳頂枕葉，而顱內靜脈竇血栓多導致相鄰腦葉的皮層回流障礙和功能損傷，因此極易損害顱內視通路，從而引起相應的視野缺損[6]。值得一提的是，有報道指出少數CVST伴發顱內低壓[7-8]。本組中1例患者存在貧血和感染誘因，經過增強MRV提示左側橫竇血流信號缺失，測腦脊液壓力為70 mm H2O，診斷為低顱壓合并左側橫竇血栓形成。低顱壓導致CVST的可能機制為：當腦脊液容積減少時，顱內血容量將代償性增加，致顱內靜脈及靜脈竇擴張；而顱內靜脈擴張必然會導致血流速度減慢，血流淤滯，從而增加腦靜脈及靜脈竇血栓形成的機會。
CVST的影像學特點：雖然高分辨率CT可顯示竇及皮層靜脈的高密度“三角征”和“條索征”，增強CT掃描可見由于中央不增強的血栓及周圍硬膜薄片增強形成的“空8征”，但是大部分CT表現為間接征象，包括腦梗死、腦出血和腦水腫，有超過20%的患者CT可完全正常[4-5, 9]。MRI是CVST最常用的無創檢查措施，可直接發現血栓和繼發病變，如水腫、出血性梗死、占位效應等，增強MRI的直接征象檢出率更高。其中SWI序列能夠良好地顯示出靜脈性微出血的異常信號，彌補了CT成像的不足。但由于CVST血栓部分再通、靜脈竇流空信號部分恢復等原因，也會造成MRI的誤診和漏診。本組患者的MRI陽性率達90%，但直接征象率僅為30%，與未做增強對比顯影有關。再次進行增強MRV與DSA檢查后，均見血栓部位血流信號消失或部分中斷、顯影延遲等征象。DSA仍然是診斷CVST的金標準，但增強的MRV對靜脈竇血栓的檢出率已可達100%[10-12]。
針對CVST提倡以抗凝為基礎的綜合治療和個體化治療原則[4]，包括病因治療、降低顱內壓、對癥支持治療、抗凝治療、溶栓治療、血管內治療和外科手術治療等[13-15]。本組患者在采取不同的病因治療（抗感染、抗免疫等）、降低顱內壓、對癥支持治療的基礎上，對18例患者給予了抗凝治療，2例患者采用了血管內介入治療進行接觸溶栓，均取得了較好的療效，沒有發生出血等嚴重并發癥。
本研究尚存在以下問題：① 總體病例數量偏少。抽取我院2012年12月－2013年12月的影像數據進行分析后發現，神經內科1年內CVST診斷例數僅占同期缺血性卒中診斷例數的0.923%，遠小于3.5%。② 從病因來看，患者中育齡期女性（45%）和感染患者（50%）比例較高，但藥物和其他導致高凝狀態的疾病所占比例不高。③ 據報道，50%以上的CVST患者血清D-二聚體水平升高，本組研究中僅有10%的患者血清D-二聚體水平升高[3-4]。④ 患者長期抗凝治療依從性差，僅有6例患者（30%）能夠堅持抗凝治療3個月以上。對于CVST不同抗凝治療時間的遠期療效和安全性評價還需要更大樣本的長期研究來獲得更多的證據。
分析上述問題存在的原因可能與我科醫師對于CVST的臨床表現認識不足有關。從我院2012年12月－2013年12月的影像數據中可以發現，1年中我科顱腦增強MRV和（或）DSA的檢查例數不足同期顱腦MRI檢查例數的0.5%，很多D-二聚體升高的顱內病變患者并未進行MRV或DSA檢查，醫生對于顱腦靜脈血管檢查的重視程度遠遠不及動脈。因此臨床上可能存在CVST的嚴重漏診。而確診的CVST患者中，由于醫院設備和經濟條件的制約，大部分患者難以進行更深入的病因診斷，如原發的腫瘤、血液、免疫和遺傳相關疾病等。
綜上所述，提高神經內科醫生對于CVST的重視程度和患者對CVST的了解度，加強多學科合作，重視病因診斷，才能夠提高CVST的診斷率，并改善患者的依從性和預后。
