引用本文： 韓云芳, 戴亞芬, 徐慧黎, 許鈺. 銀離子敷料在骨科不愈合傷口護理中的效果觀察. 華西醫學, 2015, 30(10): 1829-1831. doi: 10.7507/1002-0179.20150526 復制
臨床上傷口愈合不良包括傷口邊緣壞死、皮膚壞死、皮膚糜爛、切口裂開、脂肪液化、竇道形成、血腫形成等，這些并發癥的發生率為2%～37%。傷口的不愈合既給患者帶來了極大的痛苦，又占據了大量的醫療資源。造成傷口不愈合的因素有很多，如腫瘤、糖尿病、感染、局部血液供應不良、壞死組織覆蓋等[1]。目前臨床處理不愈合傷口的方法為手術清創、換藥、植皮等[2]。而在傷口換藥中，銀離子敷料運用廣泛[3-4]，相對于應用傳統敷料效果良好[5-8]。本研究用兩種換藥方法對骨科不愈合傷口進行處理，以觀察銀離子敷料的應用效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年10月－2013年12月骨科不愈合傷口患者21例，其中男11例，女10例；年齡40～72歲，平均56.6歲；手術切口不愈合8例，開放性骨折難愈傷口13例。患者的排除標準：腫瘤、糖尿病、類風濕性關節炎、銀屑病、寄生蟲感染、自身免疫缺陷性疾病者。將患者按抓鬮法單數觀察組，雙數對照組，分別為觀察組11例與對照組10例，兩組患者性別、年齡、手術方式、用藥方法、基礎疾病、換藥前視覺模擬疼痛評分（VAS）及傷口創面評分（WBS）等差異無統計學意義（P＞0.05）。本次研究在治療前均獲得患者知情同意及醫院倫理委員會批準。
1.2 方法
觀察組患者傷口周圍皮膚及創面采用生理鹽水棉球清潔和擦拭，無菌鑷子清除壞死組織，然后用銀離子敷料覆蓋創面，最外層用紗布覆蓋。對照組患者傷口周圍皮膚及創面采用生理鹽水棉球清潔和擦拭，無菌鑷子清除壞死組織，凡士林紗布覆蓋創面，外層用普通紗布覆蓋。兩組換藥時間均為隔天1次。
1.3 觀察指標及判斷標準
兩組患者進行傷口處理及各項數據的收集時期為1個月。分別在初次換藥前和最后一次換藥前對傷口分泌物細菌進行培養，檢測血常規、紅細胞沉降率（血沉）、C反應蛋白、細菌內毒素，對患者傷口VAS、WBS進行評估。① VAS：應用視覺疼痛評分尺，把疼痛分為0～10分，每次治療時讓患者根據疼痛的程度，在記錄尺上進行標記。并記錄對應的分數。② WBS：根據Falanga等[9]報道的傷口評分方法，從傷口邊緣、黑痂、深度及肉芽增生、滲出量、水腫、傷口周皮膚炎癥、傷口周胼胝或纖維組織、粉紅色傷口面積等6個方面對傷口進行評分，把總分分為4級：4～9分，10～11分，12分，13～16分。傷口面積的計算以傷口最長的長與寬處乘積為準。
1.4 統計學方法
采用SPSS 11.5統計軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差表示，比較采用t檢驗；計數資料比較采用Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 愈合及疼痛情況
兩組患者第1次換藥前平均VAS與WBS差異無統計學意義（P＞0.05）。經1個月治療后，兩組WBS比較差異有統計學意義（P＜0.01），VAS差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
兩組患者WBS和VAS評分結果比較（2.2 創面細菌培養結果
觀察組換藥后細菌培養陽性率明顯下降，其中銀離子敷料對銅綠假單胞菌和大腸桿菌有抑制作用，使用銀離子敷料后創面細菌培養無兩種細菌的陽性率發生。而對照組換藥后細菌培養陽性率無明顯變化。見表 2。
表2
創面細菌學檢測結果（例）
2.3 各項血指標結果
觀察組血沉、白細胞指標陽性率換藥前后相比，差異陽性率有統計學意義（P＜0.05）；C反應蛋白、細菌內毒素差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組各項血指標陽性率換藥前后對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。
表3
血沉、白細胞計數、C反應蛋白、細菌內毒素陽性結果比較（例）
3 討論
20世紀80年代初，濕性愈合的理念逐漸被我國醫護人員所熟悉。隨著濕性愈合理念不斷在臨床上應用，各種新型功能敷料得到快速發展，其作用效果到底如何，還有待于臨床實踐的探索和研究。其中銀離子因其抗菌能力強、細菌耐藥發生率低被選用作抗菌材料已有悠久的歷史[10]。銀離子抗菌的主要機制是銀離子能結合到細菌包膜上，干擾膜電子轉運，同時也能結合到細菌DNA上，阻止其增殖，顯著降低傷口的細菌載荷[11]。早期含銀傷口治療產品如硝酸銀溶液、磺胺嘧啶銀軟膏等，其缺點為作用時間短[12]。目前所使用的銀離子敷料，通過將銀與敷料結合，能夠顯著延長銀的作用時間，減少傷口換藥頻率，而且銀離子敷料具有一定的保濕作用[13]，使局部傷口形成微濕環境，有利于創面的愈合[14]。
在影響傷口愈合的局部因素中，有研究發現，微生物的大量增殖、多耐藥微生物的存在及細菌微菌落的形成是阻礙傷口愈合的重要因素[15]。有效地清創和控制傷口局部的感染是促進傷口愈合的關鍵。經1個月換藥后，兩組WBS評分比較差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組要比對照組的效果好，說明銀離子敷料對傷口愈合有著積極的作用；從兩組換藥前后VAS比較差異無統計學意義（P＞0.05），表明凡士林紗布及銀離子敷料對傷口疼痛的緩解效果相當。另外，從本次研究中我們對于骨科不愈合傷口分泌物的細菌培養結果中能觀察到銀離子敷料對銅綠假單胞菌和大腸桿菌有明顯的抑制作用：觀察組第1次換藥前傷口分泌物細菌培養銅綠假單胞菌3例，大腸桿菌2例，金黃色葡萄球菌3例，經過1個月銀離子敷料換藥后傷口分泌物細菌培養金黃色葡萄球菌1例，其他2種細菌均無檢出。傷口中細菌陽性率顯著下降。銀離子敷料對金黃色葡萄球菌的效果觀察，還有待于以后大樣本量的觀察。對照組中換藥前與1個月后傷口分泌物細菌培養結果看陽性率下降不顯著。從身體的各項反映炎癥情況的血指標來看，觀察組血沉、白細胞計數在換藥后有所好轉，差異有統計學意義（P＜0.05），表明銀離子敷料能有效地控制和預防感染，為傷口愈合奠定了基礎。
綜上，銀離子敷料運用于骨科不愈合傷口對其傷口愈合是有效的，但是其對哪種類型傷口的效果最佳，還有待于進一步研究。
臨床上傷口愈合不良包括傷口邊緣壞死、皮膚壞死、皮膚糜爛、切口裂開、脂肪液化、竇道形成、血腫形成等，這些并發癥的發生率為2%～37%。傷口的不愈合既給患者帶來了極大的痛苦，又占據了大量的醫療資源。造成傷口不愈合的因素有很多，如腫瘤、糖尿病、感染、局部血液供應不良、壞死組織覆蓋等[1]。目前臨床處理不愈合傷口的方法為手術清創、換藥、植皮等[2]。而在傷口換藥中，銀離子敷料運用廣泛[3-4]，相對于應用傳統敷料效果良好[5-8]。本研究用兩種換藥方法對骨科不愈合傷口進行處理，以觀察銀離子敷料的應用效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年10月－2013年12月骨科不愈合傷口患者21例，其中男11例，女10例；年齡40～72歲，平均56.6歲；手術切口不愈合8例，開放性骨折難愈傷口13例。患者的排除標準：腫瘤、糖尿病、類風濕性關節炎、銀屑病、寄生蟲感染、自身免疫缺陷性疾病者。將患者按抓鬮法單數觀察組，雙數對照組，分別為觀察組11例與對照組10例，兩組患者性別、年齡、手術方式、用藥方法、基礎疾病、換藥前視覺模擬疼痛評分（VAS）及傷口創面評分（WBS）等差異無統計學意義（P＞0.05）。本次研究在治療前均獲得患者知情同意及醫院倫理委員會批準。
1.2 方法
觀察組患者傷口周圍皮膚及創面采用生理鹽水棉球清潔和擦拭，無菌鑷子清除壞死組織，然后用銀離子敷料覆蓋創面，最外層用紗布覆蓋。對照組患者傷口周圍皮膚及創面采用生理鹽水棉球清潔和擦拭，無菌鑷子清除壞死組織，凡士林紗布覆蓋創面，外層用普通紗布覆蓋。兩組換藥時間均為隔天1次。
1.3 觀察指標及判斷標準
兩組患者進行傷口處理及各項數據的收集時期為1個月。分別在初次換藥前和最后一次換藥前對傷口分泌物細菌進行培養，檢測血常規、紅細胞沉降率（血沉）、C反應蛋白、細菌內毒素，對患者傷口VAS、WBS進行評估。① VAS：應用視覺疼痛評分尺，把疼痛分為0～10分，每次治療時讓患者根據疼痛的程度，在記錄尺上進行標記。并記錄對應的分數。② WBS：根據Falanga等[9]報道的傷口評分方法，從傷口邊緣、黑痂、深度及肉芽增生、滲出量、水腫、傷口周皮膚炎癥、傷口周胼胝或纖維組織、粉紅色傷口面積等6個方面對傷口進行評分，把總分分為4級：4～9分，10～11分，12分，13～16分。傷口面積的計算以傷口最長的長與寬處乘積為準。
1.4 統計學方法
采用SPSS 11.5統計軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差表示，比較采用t檢驗；計數資料比較采用Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 愈合及疼痛情況
兩組患者第1次換藥前平均VAS與WBS差異無統計學意義（P＞0.05）。經1個月治療后，兩組WBS比較差異有統計學意義（P＜0.01），VAS差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
兩組患者WBS和VAS評分結果比較（2.2 創面細菌培養結果
觀察組換藥后細菌培養陽性率明顯下降，其中銀離子敷料對銅綠假單胞菌和大腸桿菌有抑制作用，使用銀離子敷料后創面細菌培養無兩種細菌的陽性率發生。而對照組換藥后細菌培養陽性率無明顯變化。見表 2。
表2
創面細菌學檢測結果（例）
2.3 各項血指標結果
觀察組血沉、白細胞指標陽性率換藥前后相比，差異陽性率有統計學意義（P＜0.05）；C反應蛋白、細菌內毒素差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組各項血指標陽性率換藥前后對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。
表3
血沉、白細胞計數、C反應蛋白、細菌內毒素陽性結果比較（例）
3 討論
20世紀80年代初，濕性愈合的理念逐漸被我國醫護人員所熟悉。隨著濕性愈合理念不斷在臨床上應用，各種新型功能敷料得到快速發展，其作用效果到底如何，還有待于臨床實踐的探索和研究。其中銀離子因其抗菌能力強、細菌耐藥發生率低被選用作抗菌材料已有悠久的歷史[10]。銀離子抗菌的主要機制是銀離子能結合到細菌包膜上，干擾膜電子轉運，同時也能結合到細菌DNA上，阻止其增殖，顯著降低傷口的細菌載荷[11]。早期含銀傷口治療產品如硝酸銀溶液、磺胺嘧啶銀軟膏等，其缺點為作用時間短[12]。目前所使用的銀離子敷料，通過將銀與敷料結合，能夠顯著延長銀的作用時間，減少傷口換藥頻率，而且銀離子敷料具有一定的保濕作用[13]，使局部傷口形成微濕環境，有利于創面的愈合[14]。
在影響傷口愈合的局部因素中，有研究發現，微生物的大量增殖、多耐藥微生物的存在及細菌微菌落的形成是阻礙傷口愈合的重要因素[15]。有效地清創和控制傷口局部的感染是促進傷口愈合的關鍵。經1個月換藥后，兩組WBS評分比較差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組要比對照組的效果好，說明銀離子敷料對傷口愈合有著積極的作用；從兩組換藥前后VAS比較差異無統計學意義（P＞0.05），表明凡士林紗布及銀離子敷料對傷口疼痛的緩解效果相當。另外，從本次研究中我們對于骨科不愈合傷口分泌物的細菌培養結果中能觀察到銀離子敷料對銅綠假單胞菌和大腸桿菌有明顯的抑制作用：觀察組第1次換藥前傷口分泌物細菌培養銅綠假單胞菌3例，大腸桿菌2例，金黃色葡萄球菌3例，經過1個月銀離子敷料換藥后傷口分泌物細菌培養金黃色葡萄球菌1例，其他2種細菌均無檢出。傷口中細菌陽性率顯著下降。銀離子敷料對金黃色葡萄球菌的效果觀察，還有待于以后大樣本量的觀察。對照組中換藥前與1個月后傷口分泌物細菌培養結果看陽性率下降不顯著。從身體的各項反映炎癥情況的血指標來看，觀察組血沉、白細胞計數在換藥后有所好轉，差異有統計學意義（P＜0.05），表明銀離子敷料能有效地控制和預防感染，為傷口愈合奠定了基礎。
綜上，銀離子敷料運用于骨科不愈合傷口對其傷口愈合是有效的，但是其對哪種類型傷口的效果最佳，還有待于進一步研究。
