引用本文： 陶嵐, 鄭振江, 寧寧. 皮下放置負壓引流管對預防肥胖患者腹部手術后切口脂肪液化的療效觀察. 華西醫學, 2015, 30(10): 1823-1825. doi: 10.7507/1002-0179.20150524 復制
隨著我國肥胖人群的增多以及高頻電刀的廣泛應用，切口脂肪液化已成為腹部手術后的常見并發癥。如處理不當，會導致切口感染，延長住院時間，增加患者的經濟負擔。我們對2013年1月－2015年5月行腹部手術的肥胖患者臨床資料進行回顧性分析，探討皮下放置負壓引流管對預防切口脂肪液化及改善其預后的臨床療效。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2013年1月－2015年5月我科對84例腹部皮下脂肪厚度＞4 cm的肥胖患者進行開腹手術，其中，男37例，女47例；年齡28～76歲，平均55.4歲；體質量指數（BMI）28.1～35.2 kg/m2，平均31.3 kg/m2；合并糖尿病9例，低蛋白血癥7例。根據是否放置皮下負壓引流管將納入患者分為置管組和對照組，其中置管組均獲患者知情同意。置管組39例，男17例，女22例；年齡28～76歲，平均53歲；BMI 28.2～34.6 kg/m2，平均30.9 kg/m2；皮下脂肪厚度4.0～6.4 cm，平均5.2 cm；合并糖尿病4例，低蛋白血癥3例；Ⅱ類切口31例，Ⅲ類切口8例。對照組45例，男20例，女25例；年齡31～73歲，平均57歲；BMI 28.1～35.2 kg/m2，平均31.5 kg/m2，皮下脂肪厚度4.2～6.6 cm，平均5.5 cm；合并糖尿病5例，低蛋白血癥4例；Ⅱ類切口40例，Ⅲ類切口5例。兩組患者基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 診斷標準
切口脂肪液化診斷標準[1]：① 切口表面見血清樣滲出；② 切口愈合不良，皮下組織游離，滲出液中肉眼可見漂浮的脂肪滴；③ 未見膿性分泌物；④ 切口周圍無紅、腫、觸痛、皮溫升高等急性感染表現；⑤ 連續3次滲出液培養無細菌生長。
1.3 材料及置管方法
負壓引流裝置由得瑞康公司提供，包括含4條凹槽的Fr18硅膠管和100 mL容量一次性負壓引流球。手術結束在縫合皮下組織前于腹肌腱膜淺面放置引流管，根據切口長度對其進行修剪，使埋置于皮下的引流管長度與切口長徑一致，從切口最低點經皮膚戳孔引出并連接負壓引流球，注意引流管凹槽部分不能超出皮面以免漏氣影響負壓吸引效果。術后48～72 h更換切口敷料，擠壓切口積液并拔除皮下引流管。所有患者圍手術期預防性使用抗生素。
1.4 觀察指標
按照切口愈合等級標準[2]，記錄切口愈合情況，按照脂肪液化診斷標準記錄切口脂肪液化、二期縫合及丙級愈合等變量。
1.5 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者切口愈合等級、脂肪液化發生率以及二期縫合率的比較
置管組的切口甲、乙級愈合率和脂肪液化發生率與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；置管組的丙級愈合率和二期縫合率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
切口愈合等級和二期縫合率的比較[例（%）]
2.2 兩組不同切口類型丙級愈合率的比較
置管組的丙級愈合率與對照組比較，Ⅱ類切口者差異無統計學意義（P＞0.05）；Ⅲ類切口置管組丙級愈合率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
不同切口類型丙級愈合率的比較
3 討論
切口脂肪液化是腹部外科術后常見的并發癥，一旦發生，不僅延長住院時間，且對患者的心理及經濟也會造成負擔。其發生與多種因素相關，如肥胖、高頻電刀的不規范使用、長時間切口暴露牽拉、切口的縫合技術以及患者合并糖尿病、低蛋白血癥等[3]，其中肥胖和高頻電刀的使用是最主要的因素，有文獻報道，凡皮下脂肪＞2 cm者，切口脂肪液化幾率明顯升高[4]；Chowdri等[5]的一項前瞻性隨機對照研究發現脂肪液化的發生率與皮下脂肪厚度呈正相關；國內有文獻報道腹部皮下脂肪厚度＞2 cm的患者其切口脂肪液化率高達21.28%，而脂肪厚度＜1.2 cm 者脂肪液化率僅為2.94%，其可能的原因為脂肪厚度愈大，手術切割損傷的脂肪面積就愈大，脂肪組織發生缺血、無菌性壞死而發生脂肪液化的幾率也就愈大[6]。高頻電刀加大功率使用甚至使用電凝切割脂肪組織導致高溫造成皮下脂肪組織淺表燒傷以及部分脂肪細胞因熱損傷而發生變性、壞死，術后形成較多滲液[7]，同時脂肪組織內毛細血管由于熱凝固作用而栓塞，使本身血運較差的肥厚脂肪組織供應障礙進一步加重[8]。
近年來國內外較多文獻報道皮下放置負壓引流管可將皮下積液引出，從而減少脂肪液化和切口感染的發生[5-6, 9-12]。但也存在一定的爭議，Nakayama等[13]研究表明，肝癌術后患者皮下放置負壓引流管并不能減少切口感染的發生，但該研究未將肥胖患者進行分層研究。此外尚有學者認為引流管的放置可導致細菌逆行性感染，增加感染發生的機會[14]。
我們的研究發現負壓引流管的放置并不能減少切口脂肪液化的發生，但能減少丙級愈合率和二期縫合率（P＜0.05）；同時分層分析切口類型，結果顯示對于Ⅲ類切口的患者，皮下引流管的放置可減少丙級愈合的發生率（P＜0.05）。
結合文獻，作者分析出現前述觀察結果可能的原因為：① 負壓條件下持續引流滲出液，維持創面的干燥環境，避免周邊脂肪組織繼發性壞死液化，有利于脂肪組織密切接觸并相互粘連[8-9]；② 對創面施以負壓改善了局部的血供，其實質是增加了對增生的各種創面修復細胞能量代謝所必須的氧供，滿足了創面修復這一高耗能過程對氧的需求，改善了創面局部的代謝紊亂，加速了修復細胞的增殖及健康肉芽組織的形成[15-17]；③ 創面滲出液含大量乳酸，乳酸的存在延長傷口愈合的炎癥期，甚至造成傷口愈合停滯不能進入增殖階段，負壓吸引可以及時移除這些不利于傷口愈合的液體；④ 創面的負壓吸引通過及時移除滲液而起到減輕組織水腫和保護創面有活力的膠原的作用[18]，同時及時清除液化壞死脂肪組織，移除了細菌生長的培養基，而新生肉芽的及時生成也是機體對抗感染的有效機制。
本研究采用的引流管頭端由4個凹槽組成，與傳統的側孔引流管相比可對切口皮下組織進行全程引流，且不易被周圍脂肪組織堵塞，故引流更充分徹底。有研究表明皮下引流管的引流量在術后2～3 d 逐漸減少[1]，故我們在術后48～72 h拔除引流管，既起到了皮下引流的作用，又避免帶管時間過長而導致細菌逆行性感染的發生。
本研究因大部分需要切口換藥的患者術后達到出院標準開始在門診換藥，故未納入住院時間進行分析。本研究為回顧性質，雖患者的年齡、BMI、皮下脂肪厚度、合并癥等基線資料具有可比性，但對切口的縫合技術和高頻電刀的使用等因素無法進行量化比較，故對于皮下放置負壓引流管可否減少脂肪液化的發生，以及對哪種類型的患者放置負壓引流管才能獲益，均尚需大樣本的前瞻性隨機對照研究加以證實。盡管如此，通過本研究我們仍發現皮下放置負壓引流管可減少肥胖患者腹部手術切口丙級愈合率及二期縫合率，特別對于Ⅲ類切口的患者，皮下預防性放置負壓引流管是有必要的。
隨著我國肥胖人群的增多以及高頻電刀的廣泛應用，切口脂肪液化已成為腹部手術后的常見并發癥。如處理不當，會導致切口感染，延長住院時間，增加患者的經濟負擔。我們對2013年1月－2015年5月行腹部手術的肥胖患者臨床資料進行回顧性分析，探討皮下放置負壓引流管對預防切口脂肪液化及改善其預后的臨床療效。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2013年1月－2015年5月我科對84例腹部皮下脂肪厚度＞4 cm的肥胖患者進行開腹手術，其中，男37例，女47例；年齡28～76歲，平均55.4歲；體質量指數（BMI）28.1～35.2 kg/m2，平均31.3 kg/m2；合并糖尿病9例，低蛋白血癥7例。根據是否放置皮下負壓引流管將納入患者分為置管組和對照組，其中置管組均獲患者知情同意。置管組39例，男17例，女22例；年齡28～76歲，平均53歲；BMI 28.2～34.6 kg/m2，平均30.9 kg/m2；皮下脂肪厚度4.0～6.4 cm，平均5.2 cm；合并糖尿病4例，低蛋白血癥3例；Ⅱ類切口31例，Ⅲ類切口8例。對照組45例，男20例，女25例；年齡31～73歲，平均57歲；BMI 28.1～35.2 kg/m2，平均31.5 kg/m2，皮下脂肪厚度4.2～6.6 cm，平均5.5 cm；合并糖尿病5例，低蛋白血癥4例；Ⅱ類切口40例，Ⅲ類切口5例。兩組患者基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 診斷標準
切口脂肪液化診斷標準[1]：① 切口表面見血清樣滲出；② 切口愈合不良，皮下組織游離，滲出液中肉眼可見漂浮的脂肪滴；③ 未見膿性分泌物；④ 切口周圍無紅、腫、觸痛、皮溫升高等急性感染表現；⑤ 連續3次滲出液培養無細菌生長。
1.3 材料及置管方法
負壓引流裝置由得瑞康公司提供，包括含4條凹槽的Fr18硅膠管和100 mL容量一次性負壓引流球。手術結束在縫合皮下組織前于腹肌腱膜淺面放置引流管，根據切口長度對其進行修剪，使埋置于皮下的引流管長度與切口長徑一致，從切口最低點經皮膚戳孔引出并連接負壓引流球，注意引流管凹槽部分不能超出皮面以免漏氣影響負壓吸引效果。術后48～72 h更換切口敷料，擠壓切口積液并拔除皮下引流管。所有患者圍手術期預防性使用抗生素。
1.4 觀察指標
按照切口愈合等級標準[2]，記錄切口愈合情況，按照脂肪液化診斷標準記錄切口脂肪液化、二期縫合及丙級愈合等變量。
1.5 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者切口愈合等級、脂肪液化發生率以及二期縫合率的比較
置管組的切口甲、乙級愈合率和脂肪液化發生率與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；置管組的丙級愈合率和二期縫合率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
切口愈合等級和二期縫合率的比較[例（%）]
2.2 兩組不同切口類型丙級愈合率的比較
置管組的丙級愈合率與對照組比較，Ⅱ類切口者差異無統計學意義（P＞0.05）；Ⅲ類切口置管組丙級愈合率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
不同切口類型丙級愈合率的比較
3 討論
切口脂肪液化是腹部外科術后常見的并發癥，一旦發生，不僅延長住院時間，且對患者的心理及經濟也會造成負擔。其發生與多種因素相關，如肥胖、高頻電刀的不規范使用、長時間切口暴露牽拉、切口的縫合技術以及患者合并糖尿病、低蛋白血癥等[3]，其中肥胖和高頻電刀的使用是最主要的因素，有文獻報道，凡皮下脂肪＞2 cm者，切口脂肪液化幾率明顯升高[4]；Chowdri等[5]的一項前瞻性隨機對照研究發現脂肪液化的發生率與皮下脂肪厚度呈正相關；國內有文獻報道腹部皮下脂肪厚度＞2 cm的患者其切口脂肪液化率高達21.28%，而脂肪厚度＜1.2 cm 者脂肪液化率僅為2.94%，其可能的原因為脂肪厚度愈大，手術切割損傷的脂肪面積就愈大，脂肪組織發生缺血、無菌性壞死而發生脂肪液化的幾率也就愈大[6]。高頻電刀加大功率使用甚至使用電凝切割脂肪組織導致高溫造成皮下脂肪組織淺表燒傷以及部分脂肪細胞因熱損傷而發生變性、壞死，術后形成較多滲液[7]，同時脂肪組織內毛細血管由于熱凝固作用而栓塞，使本身血運較差的肥厚脂肪組織供應障礙進一步加重[8]。
近年來國內外較多文獻報道皮下放置負壓引流管可將皮下積液引出，從而減少脂肪液化和切口感染的發生[5-6, 9-12]。但也存在一定的爭議，Nakayama等[13]研究表明，肝癌術后患者皮下放置負壓引流管并不能減少切口感染的發生，但該研究未將肥胖患者進行分層研究。此外尚有學者認為引流管的放置可導致細菌逆行性感染，增加感染發生的機會[14]。
我們的研究發現負壓引流管的放置并不能減少切口脂肪液化的發生，但能減少丙級愈合率和二期縫合率（P＜0.05）；同時分層分析切口類型，結果顯示對于Ⅲ類切口的患者，皮下引流管的放置可減少丙級愈合的發生率（P＜0.05）。
結合文獻，作者分析出現前述觀察結果可能的原因為：① 負壓條件下持續引流滲出液，維持創面的干燥環境，避免周邊脂肪組織繼發性壞死液化，有利于脂肪組織密切接觸并相互粘連[8-9]；② 對創面施以負壓改善了局部的血供，其實質是增加了對增生的各種創面修復細胞能量代謝所必須的氧供，滿足了創面修復這一高耗能過程對氧的需求，改善了創面局部的代謝紊亂，加速了修復細胞的增殖及健康肉芽組織的形成[15-17]；③ 創面滲出液含大量乳酸，乳酸的存在延長傷口愈合的炎癥期，甚至造成傷口愈合停滯不能進入增殖階段，負壓吸引可以及時移除這些不利于傷口愈合的液體；④ 創面的負壓吸引通過及時移除滲液而起到減輕組織水腫和保護創面有活力的膠原的作用[18]，同時及時清除液化壞死脂肪組織，移除了細菌生長的培養基，而新生肉芽的及時生成也是機體對抗感染的有效機制。
本研究采用的引流管頭端由4個凹槽組成，與傳統的側孔引流管相比可對切口皮下組織進行全程引流，且不易被周圍脂肪組織堵塞，故引流更充分徹底。有研究表明皮下引流管的引流量在術后2～3 d 逐漸減少[1]，故我們在術后48～72 h拔除引流管，既起到了皮下引流的作用，又避免帶管時間過長而導致細菌逆行性感染的發生。
本研究因大部分需要切口換藥的患者術后達到出院標準開始在門診換藥，故未納入住院時間進行分析。本研究為回顧性質，雖患者的年齡、BMI、皮下脂肪厚度、合并癥等基線資料具有可比性，但對切口的縫合技術和高頻電刀的使用等因素無法進行量化比較，故對于皮下放置負壓引流管可否減少脂肪液化的發生，以及對哪種類型的患者放置負壓引流管才能獲益，均尚需大樣本的前瞻性隨機對照研究加以證實。盡管如此，通過本研究我們仍發現皮下放置負壓引流管可減少肥胖患者腹部手術切口丙級愈合率及二期縫合率，特別對于Ⅲ類切口的患者，皮下預防性放置負壓引流管是有必要的。
