引用本文： 盧靜, 王春暉, 李小青, 羅蓉. 內鏡治療逆行胰膽管造影并發十二指腸穿孔致廣泛皮下氣腫一例. 華西醫學, 2015, 30(10): 1821-1822. doi: 10.7507/1002-0179.20150523 復制
1 病例介紹
患者?女，81歲，因“反復上腹部疼痛半月”于2014年4月30日入院。半月前，患者進食后出現右上腹脹痛，疼痛劇烈時伴惡心嘔吐、寒戰發熱（未測體溫），嘔吐、肛門排氣后疼痛可緩解，無放射痛。外院就診，上腹平掃CT及彩超皆提示膽總管結石伴膽總管上段擴張，保守治療后癥狀無明顯緩解。診斷高血壓病5年，長期規律口服降壓藥，血壓控制可。否認肝炎、結核病史，家族史無特殊。入院查體：T 36.7℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 107/67 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神清，中度貧血貌，皮膚鞏膜無黃染，心肺查體無特殊，腹部外形正常，腹軟，中腹輕壓痛，無反跳痛。輔助檢查：血常規：Hb 83g/L，PLT 167×109/L，WBC 5.46×109/L，N 63.2%；肝功：ALT 120 IU/L，AST 82 IU/L，GGT 544 IU/L，余凝血常規、輸血前全套等未見特殊，結合外院相關檢查，初步診斷為：膽總管結石。
完善相關檢查，無手術禁忌，于兩天后行內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術+碎石取石+鼻膽汁引流術，取石過程中出現十二指腸腸壁損傷，采用多枚鈦夾充分夾閉損傷處后返回病房密切觀察，術后當晚患者感胸悶氣緊、腹痛明顯、反復低熱，最高達37.8℃，急查脂肪酶高達1 705 IU/L，淀粉酶2 033 IU/L，隨后，白細胞進行性上升，最高達33.56×109/L，胸腹部CT示：頸根部、縱隔、腹膜后間隙、胸腹壁及背部軟組織廣泛積氣，雙側氣胸，胰腺實質腫脹，周圍脂肪間隙模糊，肺野內散在斑片影（圖 1、2）。痰培養及膽汁培養均提示銅綠假單胞菌，多重耐藥。期間請呼吸內科、肝臟外科、胸外科、感染科等多科協助診治，先后經靜脈予泰能+阿米卡星+利奈唑胺聯合、特治星抗感染，針對胰腺炎行相關處理，同時予以免疫球蛋白、人血白蛋白、紅細胞懸液及營養支持、胸腔穿刺抽氣等內科保守治療18 d后，患者癥狀逐漸緩解，體溫恢復正常，白細胞逐漸下降至恢復正常，復查胸腹部CT示皮下氣腫完全消失，胰腺周圍少量炎性滲出，雙肺慢性炎癥。患者病情好轉出院。
圖1
胸部CT 示胸壁軟組織廣泛積氣雙側氣胸，肺內散在斑片影? ?圖 2腹部CT 示腹膜后、腹壁軟組織積氣，胰腺實質腫脹
2 討論
經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）是目前臨床上對診治胰膽管疾病不可或缺的重要手段，它是一項將診斷和治療融于一體的微創內鏡介入技術。由于ERCP屬侵入性微創技術，不可避免的會帶來一定的并發癥。其常見的并發癥主要為：急性胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔、其它（包括藥物反應、肝周膿腫、心肺并發癥、脾破裂等）。其中穿孔非常少見，據報道，穿孔發生率0.3%～1.3%，而十二指腸穿孔占所有穿孔中的10%[1]。引起穿孔的原因與內鏡操作不良直接相關，目前多見于行括約肌切開的患者[2-3]。穿孔的主要診斷依據為：腹膜炎和皮下氣腫。十二指腸穿孔雖然發生率低，一旦發生病死率較高，傳統上需要采取外科手術治療[4-5]。目前國內外相關報道中經內鏡治療十二指腸穿孔的成功病例數極少[6-7]，然而近些年隨著內鏡設備及技術的發展，使內鏡下治療十二指腸穿孔逐漸成為可能，可通過金屬鈦夾夾閉、內鏡圈套環圈套、纖維蛋白膠注射等方法[8]。本例中，因ERCP并發十二指腸穿孔及急性胰腺炎致廣泛皮下氣腫、多重耐藥菌感染及氣胸實屬罕見，氣胸可能是由于十二指腸穿孔后，有強烈刺激作用及帶有各種口腔內細菌的胃內容物可迅速經破口進入縱膈，導致縱膈感染，炎癥在縱膈內迅速擴散，并可侵蝕穿破胸膜進入胸腔。由于同時合并后腹膜積氣，氣體極易沿后腹膜疏松組織向周圍擴散，且患者年齡較大，手術風險極高，術者及時發現穿孔并立即通過內鏡予鈦夾夾閉穿孔處，術后積極保守治療，患者病情逐漸好轉，從而避免了開腹手術。因此，若能早期及時發現，內鏡下治療消化道穿孔大大降低了傳統外科手術所帶來的身體創傷、經濟負擔，術后能早期活動，同時可減輕術后腹腔臟器的粘連，尤其適用于老年患者及合并較多基礎疾病無法耐受開腹手術的患者。在嚴格掌握適應證，熟練操作規范，提高操作技能，盡量減少并發癥發生的情況下，內鏡下治療消化道穿孔在一定程度上可能成為替代外科手術的有效方法。
1 病例介紹
患者?女，81歲，因“反復上腹部疼痛半月”于2014年4月30日入院。半月前，患者進食后出現右上腹脹痛，疼痛劇烈時伴惡心嘔吐、寒戰發熱（未測體溫），嘔吐、肛門排氣后疼痛可緩解，無放射痛。外院就診，上腹平掃CT及彩超皆提示膽總管結石伴膽總管上段擴張，保守治療后癥狀無明顯緩解。診斷高血壓病5年，長期規律口服降壓藥，血壓控制可。否認肝炎、結核病史，家族史無特殊。入院查體：T 36.7℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 107/67 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神清，中度貧血貌，皮膚鞏膜無黃染，心肺查體無特殊，腹部外形正常，腹軟，中腹輕壓痛，無反跳痛。輔助檢查：血常規：Hb 83g/L，PLT 167×109/L，WBC 5.46×109/L，N 63.2%；肝功：ALT 120 IU/L，AST 82 IU/L，GGT 544 IU/L，余凝血常規、輸血前全套等未見特殊，結合外院相關檢查，初步診斷為：膽總管結石。
完善相關檢查，無手術禁忌，于兩天后行內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術+碎石取石+鼻膽汁引流術，取石過程中出現十二指腸腸壁損傷，采用多枚鈦夾充分夾閉損傷處后返回病房密切觀察，術后當晚患者感胸悶氣緊、腹痛明顯、反復低熱，最高達37.8℃，急查脂肪酶高達1 705 IU/L，淀粉酶2 033 IU/L，隨后，白細胞進行性上升，最高達33.56×109/L，胸腹部CT示：頸根部、縱隔、腹膜后間隙、胸腹壁及背部軟組織廣泛積氣，雙側氣胸，胰腺實質腫脹，周圍脂肪間隙模糊，肺野內散在斑片影（圖 1、2）。痰培養及膽汁培養均提示銅綠假單胞菌，多重耐藥。期間請呼吸內科、肝臟外科、胸外科、感染科等多科協助診治，先后經靜脈予泰能+阿米卡星+利奈唑胺聯合、特治星抗感染，針對胰腺炎行相關處理，同時予以免疫球蛋白、人血白蛋白、紅細胞懸液及營養支持、胸腔穿刺抽氣等內科保守治療18 d后，患者癥狀逐漸緩解，體溫恢復正常，白細胞逐漸下降至恢復正常，復查胸腹部CT示皮下氣腫完全消失，胰腺周圍少量炎性滲出，雙肺慢性炎癥。患者病情好轉出院。
圖1
胸部CT 示胸壁軟組織廣泛積氣雙側氣胸，肺內散在斑片影? ?圖 2腹部CT 示腹膜后、腹壁軟組織積氣，胰腺實質腫脹
2 討論
經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）是目前臨床上對診治胰膽管疾病不可或缺的重要手段，它是一項將診斷和治療融于一體的微創內鏡介入技術。由于ERCP屬侵入性微創技術，不可避免的會帶來一定的并發癥。其常見的并發癥主要為：急性胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔、其它（包括藥物反應、肝周膿腫、心肺并發癥、脾破裂等）。其中穿孔非常少見，據報道，穿孔發生率0.3%～1.3%，而十二指腸穿孔占所有穿孔中的10%[1]。引起穿孔的原因與內鏡操作不良直接相關，目前多見于行括約肌切開的患者[2-3]。穿孔的主要診斷依據為：腹膜炎和皮下氣腫。十二指腸穿孔雖然發生率低，一旦發生病死率較高，傳統上需要采取外科手術治療[4-5]。目前國內外相關報道中經內鏡治療十二指腸穿孔的成功病例數極少[6-7]，然而近些年隨著內鏡設備及技術的發展，使內鏡下治療十二指腸穿孔逐漸成為可能，可通過金屬鈦夾夾閉、內鏡圈套環圈套、纖維蛋白膠注射等方法[8]。本例中，因ERCP并發十二指腸穿孔及急性胰腺炎致廣泛皮下氣腫、多重耐藥菌感染及氣胸實屬罕見，氣胸可能是由于十二指腸穿孔后，有強烈刺激作用及帶有各種口腔內細菌的胃內容物可迅速經破口進入縱膈，導致縱膈感染，炎癥在縱膈內迅速擴散，并可侵蝕穿破胸膜進入胸腔。由于同時合并后腹膜積氣，氣體極易沿后腹膜疏松組織向周圍擴散，且患者年齡較大，手術風險極高，術者及時發現穿孔并立即通過內鏡予鈦夾夾閉穿孔處，術后積極保守治療，患者病情逐漸好轉，從而避免了開腹手術。因此，若能早期及時發現，內鏡下治療消化道穿孔大大降低了傳統外科手術所帶來的身體創傷、經濟負擔，術后能早期活動，同時可減輕術后腹腔臟器的粘連，尤其適用于老年患者及合并較多基礎疾病無法耐受開腹手術的患者。在嚴格掌握適應證，熟練操作規范，提高操作技能，盡量減少并發癥發生的情況下，內鏡下治療消化道穿孔在一定程度上可能成為替代外科手術的有效方法。
