引用本文： 陳冰, 羅娜, 孫偉龍, 楊潔, 阮小玲. 10%氯化鈉在Ⅲ期壓瘡清創期的應用研究. 華西醫學, 2015, 30(10): 1818-1821. doi: 10.7507/1002-0179.20150522 復制
2009年美國壓瘡專家委員會（NPUAP）/歐洲壓瘡專家委員會（EPUAP）即聯合將壓瘡定義為：皮膚或者皮下組織的局限性損傷，通常位于骨隆突處，一般由壓力或者壓力聯合剪接力引起[1]。按照確認的壓瘡分期原則，將壓瘡分成Ⅰ～Ⅳ期、可疑深部組織損傷以及不可分期[2]。Ⅲ期壓瘡指全層皮膚組織缺損，可見皮下脂肪，骨骼、肌腱或肌肉未暴露有腐肉但不影響判斷組織缺損的深度，可能存在竇道和潛行[1]。Hurd等[3] 調查2006年－2007年加拿大13所醫院3 099例住院患者，發現壓瘡平均現患率為22.9%，其中Ⅲ～Ⅳ期壓瘡占26.5%。德國調研218所長期治療機構共18 706例患者發現，壓瘡現患率為5.0%～12.5%不等[4]，我國2011年一次多中心調研結果顯示12所綜合醫院院內壓瘡發生率為0.63%，其中監護病房4.43%，差異性與研究時間方法等有關[5-7]。壓瘡的護理措施，主要有改變體位、創面處理、全身營養支持、心理和健康教育等[8-12]。美國傷口造口失禁協會指出，Ⅰ～Ⅱ期壓瘡感染不常見，Ⅲ～Ⅳ期壓瘡應重點評估感染情況[13]。已經感染的創面，清創是很重要的手段之一，目前清創方法很多，新型的凝膠、美鹽、藻酸鹽類、銀離子敷料等在臨床得到大量應用，每一種清創方法都有其各自不同的優點和局限性，如何結合傷口實際情況，提供操作簡單、創傷小、成本效益優化的清創方法，是最佳的實踐標準，也是研究方向[14]。本研究主要探討10%氯化鈉在Ⅲ期壓瘡清創期的作用。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入于2011年1月－2014年12月處理的、按照NPUAP/EPUAP確認的壓瘡分期原則[1]分期為Ⅲ期的68例壓瘡患者。其中男26例，女42例；年齡26～98歲，平均66.8歲；傷口部位包括骶尾部32例，左右髖部處36例；傷口大小2.0 cm×3.0 cm×1.5 cm～6.0 cm×8.0 cm×3.0 cm。納入標準：Ⅲ期壓瘡，表面黃期[15-16]，無竇道潛行，傷口分泌物細菌學培養陽性（不包含可疑深部組織損傷以及不可分期的壓瘡）。本研究經醫院倫理委員會審核批準后開始實施，每位患者壓瘡傷口在評估確認分期后，即完善并簽署知情同意書。對可能存在的愈合不良、出血、感染、費用等方面進行告知并取得同意。采用單盲法隨機分成對照組和試驗組，每組各34例。兩組患者在年齡、性別、傷口大小、部位等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
兩組患者一般情況比較（n=34）
1.2 創面處理方法
對照組使用生理鹽水清洗傷口，生理鹽水紗布填塞和覆蓋，外敷無菌紗布。試驗組使用生理鹽水清洗后，10%濃氯化鈉紗布填塞和覆蓋，外敷無菌紗布；其中10%氯化鈉處理壓瘡創面時，避免觸及新鮮肉芽，可覆蓋生理鹽水紗布。直至傷口肉芽生長紅潤，滲液減少，無異味，細菌學培養結果陰性，清創期結束。護理措施方面，兩組在改變體位、創面處理、全身營養支持、心理和健康教育等按照護理常規執行。
1.3 清創效果判斷標準
兩組患者均每天換藥，評估及記錄清創換藥的時間、傷口滲液、傷口異味、肉芽生長情況、疼痛評分以及清創結束后患者材料費和換藥費花費情況。其中，清創時間計算是從第1次換藥開始，每天換1次藥并記錄天數，清創結束后累計換藥天數即為清創時間。滲液計算方式為：滲液浸濕程度＞敷料面積2/3的記為3分，＞敷料面積1/2計為2分，＜1/2的計為1分，無滲液的計為0分；傷口有異味的為1分，無異味的為0分。肉芽生長采取觀察傷口創面肉芽生長覆蓋面積，不足創面1/3為1分，達到創面1/2為2分，超過創面2/3為3分。疼痛評分使用數字評分法結合面部表情評分表來計算。每次換藥均進行評估，清創首次換藥、末次換藥時按上面描述方法進行數據收集并記錄，以及換藥期間每周收集并記錄1次。費用計算方法：從清創第1次換藥開始直至清創結束期間的所有換藥費、材料費的總和。其余路途、護理、營養等費用不在本次研究范圍。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0學軟件進行統計分析。最后匯總每例分值總數進行統計學處理。計量資料采用均數±標準差表示，組間數據的比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
對照組清創完成時間為18～32 d，平均（22.4±10.8）d；試驗組清創完成時間為5～13 d，平均（11.6±4.0）d；兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
傷口滲液方面對照組平均（6.70±2.87）分，試驗組平均（3.65±1.23）分；異味情況方面對照組平均（2.74±1.62）分，試驗組平均（1.27±0.51）分；滲液和異味控制方面差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
兩組患者清創期換藥時間、傷口滲液、傷口異味方面的比較（n=34，兩組患者費用支出差異性明顯，對照組平均費用支出（975.00±10.29）元，試驗組平均費用支出（626.00±8.18）元，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。肉芽生長情況、疼痛評分結果兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。
表3
兩組患者清創清創期肉芽生長情況、費用支出、疼痛評分方面的比較（n=34，3 討論
使用10%氯化鈉對Ⅲ期壓瘡感染傷口進行清創，利用其在創面局部釋放高濃度的氯離子，破壞細菌細胞內環境使其失活達到清創的作用，同時其建立的高滲環境，有效促進組織間水腫的吸收，維持局部穩定的濕性環境，達到促進創面恢復的作用[6]。
Ⅲ期壓瘡感染傷口常常伴隨滲液多和異味，給患者和家屬心理帶來不良刺激。本研究結果顯示，試驗組傷口滲液和異味控制效果方面優于對照組。加上清創時間的縮短，極大鼓勵了患者信心，建立起良好的信任關系，積極配合傷口護士的治療，從而更好地促進壓瘡恢復。
在肉芽生長情況方面，本研究中兩組差異雖然不明顯，但是在換藥時間縮短的情況下，試驗組肉芽生長分值與換藥時間較長的對照組肉芽生長分值一樣，表明試驗組肉芽生長速度快于對照組。
在費用支出方面，本研究統計的是患者換藥使用的材料費和換藥治療費兩項費用，其余生活費、陪護費等未作統計。兩組均使用生理鹽水清洗創面，每瓶價格3.8元。試驗組使用10%氯化鈉進行填塞，每次換藥使用1只，價格僅為0.46元。其余材料費用一致。平均每天換藥費為30～60元，試驗組換藥天數減少，費用支出每例患者減少300～600元左右，極大減輕了患者的經濟負擔，而患者其余的車費、住院費、陪護費等等也會隨同減少。
本研究中，兩組疼痛評分無明顯差異，不排除在傷口處理過程中，門診患者活動增加，參與疼痛評分的人員多，評估標準存在一定差異性有關。同時可能也與傷口護士關注患者疼痛，注意處理傷口的手法和心理護理等措施有關。未來在此項評估方面，還需要進一步改進研究方法。
綜上所述，壓瘡的治療一般采取局部治療為主，全身治療為輔的綜合治療方法，局部處理中，Ⅲ～Ⅳ期壓瘡清除壞死組織，促進肉芽生長，保持創面清潔是處理的重點[17]。使用生理鹽水取代消毒液清潔壓瘡創面，可減少消毒液對創面細胞的破壞，有效保護正常肉芽[18]。10%濃氯化鈉應用于Ⅲ期壓瘡黃期傷口清創期，可縮短清創時間，有效控制滲液，促進吸收，徹底清創，促進肉芽生長，減輕患者經濟負擔。
2009年美國壓瘡專家委員會（NPUAP）/歐洲壓瘡專家委員會（EPUAP）即聯合將壓瘡定義為：皮膚或者皮下組織的局限性損傷，通常位于骨隆突處，一般由壓力或者壓力聯合剪接力引起[1]。按照確認的壓瘡分期原則，將壓瘡分成Ⅰ～Ⅳ期、可疑深部組織損傷以及不可分期[2]。Ⅲ期壓瘡指全層皮膚組織缺損，可見皮下脂肪，骨骼、肌腱或肌肉未暴露有腐肉但不影響判斷組織缺損的深度，可能存在竇道和潛行[1]。Hurd等[3] 調查2006年－2007年加拿大13所醫院3 099例住院患者，發現壓瘡平均現患率為22.9%，其中Ⅲ～Ⅳ期壓瘡占26.5%。德國調研218所長期治療機構共18 706例患者發現，壓瘡現患率為5.0%～12.5%不等[4]，我國2011年一次多中心調研結果顯示12所綜合醫院院內壓瘡發生率為0.63%，其中監護病房4.43%，差異性與研究時間方法等有關[5-7]。壓瘡的護理措施，主要有改變體位、創面處理、全身營養支持、心理和健康教育等[8-12]。美國傷口造口失禁協會指出，Ⅰ～Ⅱ期壓瘡感染不常見，Ⅲ～Ⅳ期壓瘡應重點評估感染情況[13]。已經感染的創面，清創是很重要的手段之一，目前清創方法很多，新型的凝膠、美鹽、藻酸鹽類、銀離子敷料等在臨床得到大量應用，每一種清創方法都有其各自不同的優點和局限性，如何結合傷口實際情況，提供操作簡單、創傷小、成本效益優化的清創方法，是最佳的實踐標準，也是研究方向[14]。本研究主要探討10%氯化鈉在Ⅲ期壓瘡清創期的作用。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入于2011年1月－2014年12月處理的、按照NPUAP/EPUAP確認的壓瘡分期原則[1]分期為Ⅲ期的68例壓瘡患者。其中男26例，女42例；年齡26～98歲，平均66.8歲；傷口部位包括骶尾部32例，左右髖部處36例；傷口大小2.0 cm×3.0 cm×1.5 cm～6.0 cm×8.0 cm×3.0 cm。納入標準：Ⅲ期壓瘡，表面黃期[15-16]，無竇道潛行，傷口分泌物細菌學培養陽性（不包含可疑深部組織損傷以及不可分期的壓瘡）。本研究經醫院倫理委員會審核批準后開始實施，每位患者壓瘡傷口在評估確認分期后，即完善并簽署知情同意書。對可能存在的愈合不良、出血、感染、費用等方面進行告知并取得同意。采用單盲法隨機分成對照組和試驗組，每組各34例。兩組患者在年齡、性別、傷口大小、部位等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
兩組患者一般情況比較（n=34）
1.2 創面處理方法
對照組使用生理鹽水清洗傷口，生理鹽水紗布填塞和覆蓋，外敷無菌紗布。試驗組使用生理鹽水清洗后，10%濃氯化鈉紗布填塞和覆蓋，外敷無菌紗布；其中10%氯化鈉處理壓瘡創面時，避免觸及新鮮肉芽，可覆蓋生理鹽水紗布。直至傷口肉芽生長紅潤，滲液減少，無異味，細菌學培養結果陰性，清創期結束。護理措施方面，兩組在改變體位、創面處理、全身營養支持、心理和健康教育等按照護理常規執行。
1.3 清創效果判斷標準
兩組患者均每天換藥，評估及記錄清創換藥的時間、傷口滲液、傷口異味、肉芽生長情況、疼痛評分以及清創結束后患者材料費和換藥費花費情況。其中，清創時間計算是從第1次換藥開始，每天換1次藥并記錄天數，清創結束后累計換藥天數即為清創時間。滲液計算方式為：滲液浸濕程度＞敷料面積2/3的記為3分，＞敷料面積1/2計為2分，＜1/2的計為1分，無滲液的計為0分；傷口有異味的為1分，無異味的為0分。肉芽生長采取觀察傷口創面肉芽生長覆蓋面積，不足創面1/3為1分，達到創面1/2為2分，超過創面2/3為3分。疼痛評分使用數字評分法結合面部表情評分表來計算。每次換藥均進行評估，清創首次換藥、末次換藥時按上面描述方法進行數據收集并記錄，以及換藥期間每周收集并記錄1次。費用計算方法：從清創第1次換藥開始直至清創結束期間的所有換藥費、材料費的總和。其余路途、護理、營養等費用不在本次研究范圍。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0學軟件進行統計分析。最后匯總每例分值總數進行統計學處理。計量資料采用均數±標準差表示，組間數據的比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
對照組清創完成時間為18～32 d，平均（22.4±10.8）d；試驗組清創完成時間為5～13 d，平均（11.6±4.0）d；兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
傷口滲液方面對照組平均（6.70±2.87）分，試驗組平均（3.65±1.23）分；異味情況方面對照組平均（2.74±1.62）分，試驗組平均（1.27±0.51）分；滲液和異味控制方面差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
兩組患者清創期換藥時間、傷口滲液、傷口異味方面的比較（n=34，兩組患者費用支出差異性明顯，對照組平均費用支出（975.00±10.29）元，試驗組平均費用支出（626.00±8.18）元，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。肉芽生長情況、疼痛評分結果兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。
表3
兩組患者清創清創期肉芽生長情況、費用支出、疼痛評分方面的比較（n=34，3 討論
使用10%氯化鈉對Ⅲ期壓瘡感染傷口進行清創，利用其在創面局部釋放高濃度的氯離子，破壞細菌細胞內環境使其失活達到清創的作用，同時其建立的高滲環境，有效促進組織間水腫的吸收，維持局部穩定的濕性環境，達到促進創面恢復的作用[6]。
Ⅲ期壓瘡感染傷口常常伴隨滲液多和異味，給患者和家屬心理帶來不良刺激。本研究結果顯示，試驗組傷口滲液和異味控制效果方面優于對照組。加上清創時間的縮短，極大鼓勵了患者信心，建立起良好的信任關系，積極配合傷口護士的治療，從而更好地促進壓瘡恢復。
在肉芽生長情況方面，本研究中兩組差異雖然不明顯，但是在換藥時間縮短的情況下，試驗組肉芽生長分值與換藥時間較長的對照組肉芽生長分值一樣，表明試驗組肉芽生長速度快于對照組。
在費用支出方面，本研究統計的是患者換藥使用的材料費和換藥治療費兩項費用，其余生活費、陪護費等未作統計。兩組均使用生理鹽水清洗創面，每瓶價格3.8元。試驗組使用10%氯化鈉進行填塞，每次換藥使用1只，價格僅為0.46元。其余材料費用一致。平均每天換藥費為30～60元，試驗組換藥天數減少，費用支出每例患者減少300～600元左右，極大減輕了患者的經濟負擔，而患者其余的車費、住院費、陪護費等等也會隨同減少。
本研究中，兩組疼痛評分無明顯差異，不排除在傷口處理過程中，門診患者活動增加，參與疼痛評分的人員多，評估標準存在一定差異性有關。同時可能也與傷口護士關注患者疼痛，注意處理傷口的手法和心理護理等措施有關。未來在此項評估方面，還需要進一步改進研究方法。
綜上所述，壓瘡的治療一般采取局部治療為主，全身治療為輔的綜合治療方法，局部處理中，Ⅲ～Ⅳ期壓瘡清除壞死組織，促進肉芽生長，保持創面清潔是處理的重點[17]。使用生理鹽水取代消毒液清潔壓瘡創面，可減少消毒液對創面細胞的破壞，有效保護正常肉芽[18]。10%濃氯化鈉應用于Ⅲ期壓瘡黃期傷口清創期，可縮短清創時間，有效控制滲液，促進吸收，徹底清創，促進肉芽生長，減輕患者經濟負擔。
