引用本文： 代永靜, 李紅菊, 柴軍萍, 李苗苗. 低能量放散狀沖擊波治療法結合濕性療法在創傷性骨或肌腱外露傷口中的應用效果. 華西醫學, 2015, 30(10): 1815-1817. doi: 10.7507/1002-0179.20150521 復制
肢體受到創傷后軟組織缺損，肌腱、骨骼外露十分常見。處理不當或不及時，容易形成慢性創面，經久不愈，而長期不愈合又會繼發骨髓炎、潰瘍、骨骼缺血性壞死、癌變甚至導致殘疾[1-2]。以“骨外露”、“肌腱外露”、“ bone exposure”、“ tendon exposure”為關鍵詞檢索國內外數據庫，結果顯示，目前大多用皮瓣移植修復等手術方法處理此類傷口，創傷性大，取皮區造成二次創面，使得患者面臨更多的挑戰。低能量放散狀體外沖擊波治療法（rESWT）是一種新的物理治療方法，研究顯示其可上調促血管再生因子的表達及新生血管形成[3-4]，減少傷口滲出量，促進肉芽組織生長。因此，2013年7月－2015年7月，我們將33例骨骼、肌腱外露創傷性傷口采用濕性療法聯合局部給予低能量rESWT這一物理治療方法與單純濕性療法進行比較研究。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2013年7月－2015年7月接診的骨骼、肌腱外露創傷性傷口33例。納入標準：符合創傷定義[5]的創傷性傷口[6]，傷口面積≥1 cm2，傷口史≤21 d，年齡≥18歲，自愿參加本治療并簽署知情同意書。排除標準：癌性傷口、凝血功能障礙、血栓形成、局部血腫、水腫、紅斑等。剔除標準：治療過程中途主動退出本治療，或病情突變者。入選的33例患者中，男20例，女13例；年齡20～64歲，平均（47.3±14.0）歲；傷口持續時間6～19 d，平均（12.3±3.4）d；首診傷口面積2.8～20.1 cm2，平均（7.86±4.23）cm2；傷口類型：機械應力損傷29例，切割傷4例。
1.2 方法
1.2.1 分組方法
按照患者就診順序編碼，隨機分為對照組與試驗組。其中，對照組16例，試驗組17例，兩組患者一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者一般情況比較
1.2.2 傷口處理方法
兩組患者均由指定醫生、國際傷口治療師、康復師共同評估，根據傷口床實際情況進行清創等處理。對照組采用藻酸鹽、泡沫等功能性敷料以濕性愈合理論為指導進行濕性治療。
試驗組在對照組處理傷口的基礎上加用Swiss Dolor Clast低能量rESWT（瑞士EMS公司生產）。具體方法如下：在給予傷口低能量rESWT前，由指定傷口治療師與醫生共同進行傷口局部預處理：使用0.5%聚維酮碘消毒液消毒傷口周圍皮膚，然后用生理鹽水徹底沖洗創面，透明貼膜覆蓋傷口，其大小至少大于傷口邊緣1 cm。給予傷口低能量rESWT時，由指定康復師將耦合劑涂于傷口邊緣的透明膜上，選擇直徑為15 mm的低能量放散狀沖擊頭，沖擊次數2 000次，頻率為8 Hz/s，壓力2×100 kPa，治療周期為每隔6天進行1次。共對傷口進行低能量rESWT 1～3次。
1.3 療效指標評價
① 換藥總時間：計算每次換藥時間之和。② 換藥次數：首診至治療結束所進行的換藥次數之和。③ 愈合時間：愈合指征是指傷口閉合，3%過氧化氫溶液涂抹創面無泡沫產生，即為氧化反應陰性[7]。根據過氧化氫溶液的理化特性，在皮膚上不發生氧化反應；而在皮膚組織破損處會出現不同程度的氧化反應，如泡沫出現，說明陽性反應者的傷口存在薄痂皮覆蓋的假愈現象，并未真正愈合。記錄患者愈合時間及治愈率。④ 傷口面積縮小率：測量傷口面積，分別于治療7、14、21 d計算傷口面積縮小率，公式為：傷口面積縮小率=（首診傷口面積-當前面積）/首診面積×100%[8]。
1.4 統計學方法
建立數據庫，所有數據均錄入數據庫中，雙人以上核對。采用SPSS 17.0統計軟件進行分析，所有計量資料均進行正態檢驗，符合正態分布者采用均數±標準差表示，兩組患者比較采用t檢驗；傷口面積縮小率組間比較采用重復測量的方差分析；不符合正態分布者采用秩和檢驗。計數資料采用率表示，進行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者換藥總時間、換藥次數、愈合時間、治愈率比較
試驗組在換藥次數、愈合時間方面與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。在觀察的60 d內兩組治愈率均為100%，兩組換藥總時間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
兩組患者部分療效指標比較（2.2 兩組患者治療后傷口面積縮小率比較
兩組患者傷口面積治療后，同一組患者不同治療時間兩兩比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；組間比較，在治療后7、14、21 d，兩組差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
兩組傷口縮小率比較（3 討論
3.1 低能量rESWT治療骨骼肌腱外露創傷性傷口的選擇依據
沖擊波也稱“激波”，是一種雙相能量聲波。不同于普通意義上的聲波，沖擊波作用過程中，引起介質的壓力、溫度、速度等特性產生跳躍式驟變，并釋放能量，從而引起靶器官組織發生一系列生物學效應[9]。其可分為放散狀與聚焦狀。泌尿外科所用的沖擊波碎石是利用聚焦狀高能量沖擊波瞬間粉碎結石；而rESWT則是利用了其機械效應及空化效應原理作用與組織。
當能量密度＜0.08 mJ/mm2為低能量沖擊波，對組織沒有損傷作用，被譽為一種有效、無創或微創的治療手段；能量密度＞0.08 mJ/mm2均會引起組織局部不同程度的炎癥反應甚至損傷。有文獻報道，低能量rESWT能夠促進Ⅲ度燒傷傷口愈合。當低能量沖擊波選擇適當的沖擊次數作用于機體后，可刺激組織發生成血管反應及釋放活性物質，上調促血管生成因子及Ⅰ型、Ⅲ型膠原mRNA表達，促進傷口新生血管形成[10]；同時，促進局部組織分泌轉移生長因子-β1[11]，促進組織修復；再者，Ⅰ型膠原是膠原纖維的主要成分，Ⅲ型膠原在創傷修復早期啟動膠原的聚集調控方面有著重要的意義，Ⅰ型、Ⅲ型膠原的增加亦代表著低能量rESWT在促進組織修復方面有著舉重輕重的作用。
創傷后軟組織缺損伴有深部肌腱、骨骼外露傷口的處理十分困難。目前，臨床一線主要采用皮瓣轉移等手術進行修復，創傷性較大。檢索此方面文獻，相關物理治療此類傷口方法報道較少。本研究旨在通過對比研究，探索更佳的處理方法促進患者痊愈。
3.2 低能量rESWT治療傷口的療效分析
本研究采用前瞻性設計，通過完全隨機分組的方法，入院所有患者均由指定國際傷口治療師-醫生-康復師等組成的合作團隊進行傷口處理。17例試驗組患者所給予的低能量rESWT是一種微創或無創的物理治療方法。本研究結果表明，兩種處理方法均可促進傷口縮小、肉芽組織生長及愈合，33例患者治愈率均為100%。本研究中的療效結果顯示，試驗組在換藥次數方面少于對照組，愈合時間短于對照組，傷口面積縮小率高于對照組。分析此結果，可能與低能量rESWT作用于組織時，膠原蛋白表達上調以及促血管生成增多等病理生理改變有關，加之濕性療法為傷口愈合保障了適宜的溫度、濕度，進一步保證了傷口的快速愈合。
綜上所述，低能量rESWT可促進骨骼、肌腱外露創傷性傷口愈合，在濕性療法的基礎上加用此物理方法比單純使用濕性療法效果更佳。并且，由于此物理治療方法簡單易于操作，創傷性極小，其不受環境、傷口大小、傷口部位等因素影響，故可作為臨床傷口治療中輔助治療方法之一。但由于本研究所選病例數量、種類有限，因此得出的結論有一定的局限性。在下一步的研究中，擴大樣本量及病種，制定標準化流程將是未來工作的重點。
肢體受到創傷后軟組織缺損，肌腱、骨骼外露十分常見。處理不當或不及時，容易形成慢性創面，經久不愈，而長期不愈合又會繼發骨髓炎、潰瘍、骨骼缺血性壞死、癌變甚至導致殘疾[1-2]。以“骨外露”、“肌腱外露”、“ bone exposure”、“ tendon exposure”為關鍵詞檢索國內外數據庫，結果顯示，目前大多用皮瓣移植修復等手術方法處理此類傷口，創傷性大，取皮區造成二次創面，使得患者面臨更多的挑戰。低能量放散狀體外沖擊波治療法（rESWT）是一種新的物理治療方法，研究顯示其可上調促血管再生因子的表達及新生血管形成[3-4]，減少傷口滲出量，促進肉芽組織生長。因此，2013年7月－2015年7月，我們將33例骨骼、肌腱外露創傷性傷口采用濕性療法聯合局部給予低能量rESWT這一物理治療方法與單純濕性療法進行比較研究。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2013年7月－2015年7月接診的骨骼、肌腱外露創傷性傷口33例。納入標準：符合創傷定義[5]的創傷性傷口[6]，傷口面積≥1 cm2，傷口史≤21 d，年齡≥18歲，自愿參加本治療并簽署知情同意書。排除標準：癌性傷口、凝血功能障礙、血栓形成、局部血腫、水腫、紅斑等。剔除標準：治療過程中途主動退出本治療，或病情突變者。入選的33例患者中，男20例，女13例；年齡20～64歲，平均（47.3±14.0）歲；傷口持續時間6～19 d，平均（12.3±3.4）d；首診傷口面積2.8～20.1 cm2，平均（7.86±4.23）cm2；傷口類型：機械應力損傷29例，切割傷4例。
1.2 方法
1.2.1 分組方法
按照患者就診順序編碼，隨機分為對照組與試驗組。其中，對照組16例，試驗組17例，兩組患者一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者一般情況比較
1.2.2 傷口處理方法
兩組患者均由指定醫生、國際傷口治療師、康復師共同評估，根據傷口床實際情況進行清創等處理。對照組采用藻酸鹽、泡沫等功能性敷料以濕性愈合理論為指導進行濕性治療。
試驗組在對照組處理傷口的基礎上加用Swiss Dolor Clast低能量rESWT（瑞士EMS公司生產）。具體方法如下：在給予傷口低能量rESWT前，由指定傷口治療師與醫生共同進行傷口局部預處理：使用0.5%聚維酮碘消毒液消毒傷口周圍皮膚，然后用生理鹽水徹底沖洗創面，透明貼膜覆蓋傷口，其大小至少大于傷口邊緣1 cm。給予傷口低能量rESWT時，由指定康復師將耦合劑涂于傷口邊緣的透明膜上，選擇直徑為15 mm的低能量放散狀沖擊頭，沖擊次數2 000次，頻率為8 Hz/s，壓力2×100 kPa，治療周期為每隔6天進行1次。共對傷口進行低能量rESWT 1～3次。
1.3 療效指標評價
① 換藥總時間：計算每次換藥時間之和。② 換藥次數：首診至治療結束所進行的換藥次數之和。③ 愈合時間：愈合指征是指傷口閉合，3%過氧化氫溶液涂抹創面無泡沫產生，即為氧化反應陰性[7]。根據過氧化氫溶液的理化特性，在皮膚上不發生氧化反應；而在皮膚組織破損處會出現不同程度的氧化反應，如泡沫出現，說明陽性反應者的傷口存在薄痂皮覆蓋的假愈現象，并未真正愈合。記錄患者愈合時間及治愈率。④ 傷口面積縮小率：測量傷口面積，分別于治療7、14、21 d計算傷口面積縮小率，公式為：傷口面積縮小率=（首診傷口面積-當前面積）/首診面積×100%[8]。
1.4 統計學方法
建立數據庫，所有數據均錄入數據庫中，雙人以上核對。采用SPSS 17.0統計軟件進行分析，所有計量資料均進行正態檢驗，符合正態分布者采用均數±標準差表示，兩組患者比較采用t檢驗；傷口面積縮小率組間比較采用重復測量的方差分析；不符合正態分布者采用秩和檢驗。計數資料采用率表示，進行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者換藥總時間、換藥次數、愈合時間、治愈率比較
試驗組在換藥次數、愈合時間方面與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。在觀察的60 d內兩組治愈率均為100%，兩組換藥總時間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
兩組患者部分療效指標比較（2.2 兩組患者治療后傷口面積縮小率比較
兩組患者傷口面積治療后，同一組患者不同治療時間兩兩比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；組間比較，在治療后7、14、21 d，兩組差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
兩組傷口縮小率比較（3 討論
3.1 低能量rESWT治療骨骼肌腱外露創傷性傷口的選擇依據
沖擊波也稱“激波”，是一種雙相能量聲波。不同于普通意義上的聲波，沖擊波作用過程中，引起介質的壓力、溫度、速度等特性產生跳躍式驟變，并釋放能量，從而引起靶器官組織發生一系列生物學效應[9]。其可分為放散狀與聚焦狀。泌尿外科所用的沖擊波碎石是利用聚焦狀高能量沖擊波瞬間粉碎結石；而rESWT則是利用了其機械效應及空化效應原理作用與組織。
當能量密度＜0.08 mJ/mm2為低能量沖擊波，對組織沒有損傷作用，被譽為一種有效、無創或微創的治療手段；能量密度＞0.08 mJ/mm2均會引起組織局部不同程度的炎癥反應甚至損傷。有文獻報道，低能量rESWT能夠促進Ⅲ度燒傷傷口愈合。當低能量沖擊波選擇適當的沖擊次數作用于機體后，可刺激組織發生成血管反應及釋放活性物質，上調促血管生成因子及Ⅰ型、Ⅲ型膠原mRNA表達，促進傷口新生血管形成[10]；同時，促進局部組織分泌轉移生長因子-β1[11]，促進組織修復；再者，Ⅰ型膠原是膠原纖維的主要成分，Ⅲ型膠原在創傷修復早期啟動膠原的聚集調控方面有著重要的意義，Ⅰ型、Ⅲ型膠原的增加亦代表著低能量rESWT在促進組織修復方面有著舉重輕重的作用。
創傷后軟組織缺損伴有深部肌腱、骨骼外露傷口的處理十分困難。目前，臨床一線主要采用皮瓣轉移等手術進行修復，創傷性較大。檢索此方面文獻，相關物理治療此類傷口方法報道較少。本研究旨在通過對比研究，探索更佳的處理方法促進患者痊愈。
3.2 低能量rESWT治療傷口的療效分析
本研究采用前瞻性設計，通過完全隨機分組的方法，入院所有患者均由指定國際傷口治療師-醫生-康復師等組成的合作團隊進行傷口處理。17例試驗組患者所給予的低能量rESWT是一種微創或無創的物理治療方法。本研究結果表明，兩種處理方法均可促進傷口縮小、肉芽組織生長及愈合，33例患者治愈率均為100%。本研究中的療效結果顯示，試驗組在換藥次數方面少于對照組，愈合時間短于對照組，傷口面積縮小率高于對照組。分析此結果，可能與低能量rESWT作用于組織時，膠原蛋白表達上調以及促血管生成增多等病理生理改變有關，加之濕性療法為傷口愈合保障了適宜的溫度、濕度，進一步保證了傷口的快速愈合。
綜上所述，低能量rESWT可促進骨骼、肌腱外露創傷性傷口愈合，在濕性療法的基礎上加用此物理方法比單純使用濕性療法效果更佳。并且，由于此物理治療方法簡單易于操作，創傷性極小，其不受環境、傷口大小、傷口部位等因素影響，故可作為臨床傷口治療中輔助治療方法之一。但由于本研究所選病例數量、種類有限，因此得出的結論有一定的局限性。在下一步的研究中，擴大樣本量及病種，制定標準化流程將是未來工作的重點。
