引用本文： 陳琳, 寧寧, 陳慧, 李小琴. 皮膚創傷濕性愈合治療的臨床效果觀察. 華西醫學, 2015, 30(10): 1810-1813. doi: 10.7507/1002-0179.20150519 復制
皮膚創傷是外傷中的常見病，其中以擦挫傷為主，若處理不當易造成感染、瘢痕愈合，影響患者的形象，給患者造成心理傷害及經濟負擔。傳統治療皮膚擦挫傷方法是創面暴露，迅速干燥結痂，結痂在創面占位，痂皮擠壓創面缺氧，加重創面間生態組織壞死，使創面愈后易形成瘢痕[1]。在“濕性愈合理論”[2]的指導下，對傷口的處理已逐步轉變為濕性愈合治療方法為主。我科從2012年1月－2014年5月對48例患者66處皮膚擦挫傷創面采用濕性方法與多源治療儀照射治療進行對比觀察。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
48例（66處）皮膚創傷者均為脊柱骨折患者，其中男33例，女15例；年齡3～61歲，平均（44.0±5.3）歲；胸腰椎骨折37例，頸椎骨折11例。
1.2 納入及排除標準
納入標準：皮膚擦挫傷患者。排除標準：① 糖尿病患者；② 癱瘓創面；③ 膝部及脛骨前緣創面；④ 皮膚病創面。
1.3 分組方法
分組前向患者說明濕性治療與多源治療儀照射兩種方法治療創面的利弊、費用，由患者自己選擇治療方案。將選擇濕性治療方案的患者納入觀察組；反之納入對照組。48例患者中觀察組26例，對照組22例。其中觀察組男17例，女9例；年齡3～61歲，平均（46.0±5.2）歲；皮膚擦挫傷創面35處，其中表皮傷創面6處，傷至真皮及皮下組織29處；創面分布于面部11處、軀干13處、四肢11處；創面面積（4.0±2.1）～（133.0±1.5）cm2，平均（33.0±1.8）cm2；治療前已感染創面5處。對照組男16例，女6例；年齡12～58歲，平均（42.0±5.4）歲；皮膚擦挫傷創面31處，其中表皮傷創面7處，傷至真皮及皮下組織24處；創面分布于面部9處、軀干14處、四肢8處；創面面積（3.0±1.7）～（92.0±1.3）cm2，平均（31.0±1.9）cm2；治療前已感染創面6處。兩組在年齡、性別、創面面積、創面部位、創面深度及感染方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.4 治療方法
1.4.1 傷口評估
“建立傷口評估/記錄表”對患者進行評估。整體評估包括年齡、性別、生命體征、營養狀況、精神狀況、是否瘢痕體質、煙酒嗜好、疾病認識等。局部評估包括創面的形成時間、部位、大小、基底、滲液、是否合并感染及皮膚病等。
1.4.2 治療方法
濕性敷料為無定形水凝膠（商品名：德濕潔）、銀離子敷料（商品名：德濕銀）、無邊泡沫敷料（商品名：德濕膚）、水膠體敷料（商品名：德濕可）；3M薄膜敷料。
觀察組患者創面（面部除外）第一次用5%聚維酮碘溶液（商品名：艾利克）消毒，再用生理鹽水清潔并以干紗布吸干（以后每次換藥只用生理鹽水清潔），去除創面污物及脫落的皮膚；再均勻涂上0.3～0.5 cm厚的一層水凝膠，對于感染創面選用銀離子敷料+水凝膠；外層敷料的選擇：創面有干痂殼、無滲液、無感染者外層用薄膜敷料；有感染、無痂殼者外層用無邊泡沫敷料，膠布“口”字形固定四周，每1～2天換藥1次；創面上皮爬行期改用水膠體敷料，每2～3天換藥1次直至完全上皮化。面部創面每次只用生理鹽水清潔并以干紗布吸干后均勻涂上0.3～0.5 cm厚的一層水凝膠，有感染創面選用銀離子敷料+水凝膠，暴露療法，涂水凝膠4～5次/d；凝膠表面干后形成一層透明的凝膠膜，次日換藥時先生理鹽水紗布濕敷面部，待凝膠軟化后輕輕揭去凝膠及自溶的壞死組織，然后生理鹽水紗布清潔并干紗布吸干，再次均勻涂上水凝膠，換藥1次/d，上皮期每2～3天換藥1次，此方法直至完全上皮化。
對照組創面第一次用5%聚維酮碘溶液消毒，再用生理鹽水清潔并以干紗布吸干（面部創面只用生理鹽水清潔）后，多源治療儀照射并暴露，2次/d，保持干燥；以后每次照射時，有滲液的創面用生理鹽水清潔后多源治療儀照射，已形成干痂殼的創面直接多源治療儀照射；此方法治療至痂殼脫落后上皮形成或瘢痕愈合。
1.5 評價指標
評價兩組創面在治療中的繼發感染率，兩種方法治療中及安靜時的疼痛評估，比較創面愈合時間。
1.6 療效評定標準
① 創面繼發感染：創面局部紅、腫、熱、痛或創面有膿性分泌物或異味或顏色改變為創面感染。② 創面疼痛評估：參照世界衛生組織分級標準[3]，將疼痛程度分為4個等級：0級：無痛；Ⅰ級：輕度疼痛；Ⅱ級：中度疼痛，安靜；Ⅲ級：重度疼痛，不安。測量兩組患者在靜止及治療時疼痛程度。③ 創面愈合時間（d）：以95%創面上皮化為臨床愈合標準。
1.7 統計學方法
用SPSS 13.0統計軟件對數據進行統計學處理。計數資料采用χ2檢驗；計量資料采用均數±標準差表示，組間比較用獨立樣本t檢驗等級資料組間比較采用Willcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
觀察組35處創面只有1處繼發感染，繼發感染發生率2.9%，對照組31處創面有6處繼發感染，繼發感染發生率19.4%；兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者創面的疼痛程度比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。兩組創面愈合時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。
表1
兩組患者在安靜及治療時創面疼痛程度比較[例（%）]
表2
不同部位創面愈合時間比較（3 討論
自Winter[2]提出創面濕性療法的理論即“用不同特性的敷料溶解痂皮和壞死組織，形成濕潤環境，可加速傷口愈合”以來，眾多的研究證實了“濕性愈合”有利于創面的愈合[4-5]，傷口快速愈合有賴于傷口在一種清潔、濕潤、能防止細菌污染的環境中生長，傷口快速愈合可減少瘢痕產生。而理想的傷口敷料必須具有能夠保持創面濕潤、不粘創面，更換敷料時不會加重或造成傷口新的損傷，具有良好的透氣性，防止細菌感染的優勢[6]。
3.1 濕潤環境可清除皮膚擦挫傷創面的結痂及壞死組織
皮膚擦挫傷后暴露在空氣中，由于脫水易形成痂殼。而濕潤環境下創面可發生自溶性清創，壞死組織自行液化脫落，創面難以形成焦痂，避免溶痂后新生上皮組織和敷料相粘連，既減輕患者痛苦，又使間生態組織避免過多破壞，最大限度地保留了健康組織[7]。面部創面水凝膠其外層干后形成一層透明的凝膠膜可觀察創面的變化；而且水凝膠膜的里層與創面之間仍是濕潤的，水凝膠水化創面，軟化痂殼及溶解壞死組織，促進自溶清創。水凝膠膜（面部）或水凝膠+泡沫敷料或水膠體給創面創造一個濕潤而不浸漬的生理修復的封閉環境，使創面維持在一個低氧環境中，有利于毛細血管擴張，增加局部血流；封閉環境避免了創面水分過度蒸發而形成結痂壞死，最大限度地保護創面殘存的上皮組織，為創面的再生修復創造了條件。傳統方法要求保持皮膚創面干燥、暴露。本研究觀察的48例患者入院時創面呈黑色、褐色痂殼或黃色壞死組織，多源治療儀照射后，創面脫水加重，創面形成厚厚的硬痂殼，而且比照射前更黑更厚，痂殼下壞死組織未被清除而形成痂下積膿或感染。用機械方法去掉痂殼增加患者疼痛、更易造成二次損傷或損傷加重。
3.2 濕性閉合環境可減少疼痛、降低感染幾率
濕潤環境促使免疫細胞活性及功能增強；封閉的環境能有效隔離外界細菌的入侵，防止感染創面細菌傳播而造成醫院交叉感染[8]，同時密閉型敷料避免創面滲液的過度蒸發而形成干痂，在換藥時可完整取出敷料，避免了二次損傷，減輕疼痛，降低感染幾率。創面濕潤密閉，使創面的神經末梢不會直接暴露在空氣中而疼痛，因此會使患者的痛覺降低；在面部涂上水凝膠后雖然仍暴露，但表面形成的凝膠膜具有保持創面與外界隔絕，保留水分不被蒸發的作用，降低感染幾率；而且凝膠膜柔軟富有彈性，對創面具有良好的舒緩效果，令傷口部位舒適，減輕患者疼痛[8]。而多源治療儀照射使創面水分蒸發干燥結痂，暴露療法增加細菌入侵的機會。觀察組26例35處創面只有1處繼發感染，而對照組22例31處創面有6處繼發感染，其中1例繼發感染綠膿桿菌。對照組患者疼痛明顯增加，患者經照射后均形成較硬的痂殼，部分患者有撕裂樣的疼痛，有3例患者因干裂而行成了新的傷口。
3.3 濕潤的愈合環境可加快表皮細胞遷移速度
1972年，Rovee教授通過實驗再次證實了清潔無結痂的濕潤傷口其上皮細胞移行、增生的速度比結痂傷口要快得多，因為上皮細胞無法移行于干燥結痂的細胞層，而需花時間向痂下的濕潤床移行[8]。在上皮爬行期選用水膠體敷料和面部用水凝膠敷料，給創面營造一個濕潤愈合環境利于上皮細胞爬行。而多源治療儀照射后創面形成結痂，阻礙表皮細胞的遷移。因為表皮細胞的遷移主要從創緣開始，細胞只能象魚兒在水里游一樣，從創緣周圍向中間以阿米巴樣的速度爬行；而結痂迫使表皮細胞的遷移繞經痂皮下，從而延長了愈合時間。本研究中觀察組26例濕潤治療患者痂殼溶解時間為1～4 d；而對照組22例痂殼脫落時間為8～18 d；濕性治療組創面愈合時間（10.0±1.3）～（15.0±1.7）d；多源治療儀治療組創面愈合天數（16.0±2.7）～（24.0±2.4）d。有報道創面愈合時間在15～21 d以上，產生增生性瘢痕機會高達33%～88%[9]。保持創面濕潤愈合環境，痂殼盡快溶解后，給表皮細胞爬行創造一個濕潤無障礙的環境，加快細胞的遷移速度，加速傷口的愈合，減少瘢痕產生，減輕由瘢痕帶來的精神痛苦及經濟負擔，在面部濕性敷料還具有補水美容效果。
皮膚創傷是外傷中的常見病，其中以擦挫傷為主，若處理不當易造成感染、瘢痕愈合，影響患者的形象，給患者造成心理傷害及經濟負擔。傳統治療皮膚擦挫傷方法是創面暴露，迅速干燥結痂，結痂在創面占位，痂皮擠壓創面缺氧，加重創面間生態組織壞死，使創面愈后易形成瘢痕[1]。在“濕性愈合理論”[2]的指導下，對傷口的處理已逐步轉變為濕性愈合治療方法為主。我科從2012年1月－2014年5月對48例患者66處皮膚擦挫傷創面采用濕性方法與多源治療儀照射治療進行對比觀察。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
48例（66處）皮膚創傷者均為脊柱骨折患者，其中男33例，女15例；年齡3～61歲，平均（44.0±5.3）歲；胸腰椎骨折37例，頸椎骨折11例。
1.2 納入及排除標準
納入標準：皮膚擦挫傷患者。排除標準：① 糖尿病患者；② 癱瘓創面；③ 膝部及脛骨前緣創面；④ 皮膚病創面。
1.3 分組方法
分組前向患者說明濕性治療與多源治療儀照射兩種方法治療創面的利弊、費用，由患者自己選擇治療方案。將選擇濕性治療方案的患者納入觀察組；反之納入對照組。48例患者中觀察組26例，對照組22例。其中觀察組男17例，女9例；年齡3～61歲，平均（46.0±5.2）歲；皮膚擦挫傷創面35處，其中表皮傷創面6處，傷至真皮及皮下組織29處；創面分布于面部11處、軀干13處、四肢11處；創面面積（4.0±2.1）～（133.0±1.5）cm2，平均（33.0±1.8）cm2；治療前已感染創面5處。對照組男16例，女6例；年齡12～58歲，平均（42.0±5.4）歲；皮膚擦挫傷創面31處，其中表皮傷創面7處，傷至真皮及皮下組織24處；創面分布于面部9處、軀干14處、四肢8處；創面面積（3.0±1.7）～（92.0±1.3）cm2，平均（31.0±1.9）cm2；治療前已感染創面6處。兩組在年齡、性別、創面面積、創面部位、創面深度及感染方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.4 治療方法
1.4.1 傷口評估
“建立傷口評估/記錄表”對患者進行評估。整體評估包括年齡、性別、生命體征、營養狀況、精神狀況、是否瘢痕體質、煙酒嗜好、疾病認識等。局部評估包括創面的形成時間、部位、大小、基底、滲液、是否合并感染及皮膚病等。
1.4.2 治療方法
濕性敷料為無定形水凝膠（商品名：德濕潔）、銀離子敷料（商品名：德濕銀）、無邊泡沫敷料（商品名：德濕膚）、水膠體敷料（商品名：德濕可）；3M薄膜敷料。
觀察組患者創面（面部除外）第一次用5%聚維酮碘溶液（商品名：艾利克）消毒，再用生理鹽水清潔并以干紗布吸干（以后每次換藥只用生理鹽水清潔），去除創面污物及脫落的皮膚；再均勻涂上0.3～0.5 cm厚的一層水凝膠，對于感染創面選用銀離子敷料+水凝膠；外層敷料的選擇：創面有干痂殼、無滲液、無感染者外層用薄膜敷料；有感染、無痂殼者外層用無邊泡沫敷料，膠布“口”字形固定四周，每1～2天換藥1次；創面上皮爬行期改用水膠體敷料，每2～3天換藥1次直至完全上皮化。面部創面每次只用生理鹽水清潔并以干紗布吸干后均勻涂上0.3～0.5 cm厚的一層水凝膠，有感染創面選用銀離子敷料+水凝膠，暴露療法，涂水凝膠4～5次/d；凝膠表面干后形成一層透明的凝膠膜，次日換藥時先生理鹽水紗布濕敷面部，待凝膠軟化后輕輕揭去凝膠及自溶的壞死組織，然后生理鹽水紗布清潔并干紗布吸干，再次均勻涂上水凝膠，換藥1次/d，上皮期每2～3天換藥1次，此方法直至完全上皮化。
對照組創面第一次用5%聚維酮碘溶液消毒，再用生理鹽水清潔并以干紗布吸干（面部創面只用生理鹽水清潔）后，多源治療儀照射并暴露，2次/d，保持干燥；以后每次照射時，有滲液的創面用生理鹽水清潔后多源治療儀照射，已形成干痂殼的創面直接多源治療儀照射；此方法治療至痂殼脫落后上皮形成或瘢痕愈合。
1.5 評價指標
評價兩組創面在治療中的繼發感染率，兩種方法治療中及安靜時的疼痛評估，比較創面愈合時間。
1.6 療效評定標準
① 創面繼發感染：創面局部紅、腫、熱、痛或創面有膿性分泌物或異味或顏色改變為創面感染。② 創面疼痛評估：參照世界衛生組織分級標準[3]，將疼痛程度分為4個等級：0級：無痛；Ⅰ級：輕度疼痛；Ⅱ級：中度疼痛，安靜；Ⅲ級：重度疼痛，不安。測量兩組患者在靜止及治療時疼痛程度。③ 創面愈合時間（d）：以95%創面上皮化為臨床愈合標準。
1.7 統計學方法
用SPSS 13.0統計軟件對數據進行統計學處理。計數資料采用χ2檢驗；計量資料采用均數±標準差表示，組間比較用獨立樣本t檢驗等級資料組間比較采用Willcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
觀察組35處創面只有1處繼發感染，繼發感染發生率2.9%，對照組31處創面有6處繼發感染，繼發感染發生率19.4%；兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者創面的疼痛程度比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。兩組創面愈合時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。
表1
兩組患者在安靜及治療時創面疼痛程度比較[例（%）]
表2
不同部位創面愈合時間比較（3 討論
自Winter[2]提出創面濕性療法的理論即“用不同特性的敷料溶解痂皮和壞死組織，形成濕潤環境，可加速傷口愈合”以來，眾多的研究證實了“濕性愈合”有利于創面的愈合[4-5]，傷口快速愈合有賴于傷口在一種清潔、濕潤、能防止細菌污染的環境中生長，傷口快速愈合可減少瘢痕產生。而理想的傷口敷料必須具有能夠保持創面濕潤、不粘創面，更換敷料時不會加重或造成傷口新的損傷，具有良好的透氣性，防止細菌感染的優勢[6]。
3.1 濕潤環境可清除皮膚擦挫傷創面的結痂及壞死組織
皮膚擦挫傷后暴露在空氣中，由于脫水易形成痂殼。而濕潤環境下創面可發生自溶性清創，壞死組織自行液化脫落，創面難以形成焦痂，避免溶痂后新生上皮組織和敷料相粘連，既減輕患者痛苦，又使間生態組織避免過多破壞，最大限度地保留了健康組織[7]。面部創面水凝膠其外層干后形成一層透明的凝膠膜可觀察創面的變化；而且水凝膠膜的里層與創面之間仍是濕潤的，水凝膠水化創面，軟化痂殼及溶解壞死組織，促進自溶清創。水凝膠膜（面部）或水凝膠+泡沫敷料或水膠體給創面創造一個濕潤而不浸漬的生理修復的封閉環境，使創面維持在一個低氧環境中，有利于毛細血管擴張，增加局部血流；封閉環境避免了創面水分過度蒸發而形成結痂壞死，最大限度地保護創面殘存的上皮組織，為創面的再生修復創造了條件。傳統方法要求保持皮膚創面干燥、暴露。本研究觀察的48例患者入院時創面呈黑色、褐色痂殼或黃色壞死組織，多源治療儀照射后，創面脫水加重，創面形成厚厚的硬痂殼，而且比照射前更黑更厚，痂殼下壞死組織未被清除而形成痂下積膿或感染。用機械方法去掉痂殼增加患者疼痛、更易造成二次損傷或損傷加重。
3.2 濕性閉合環境可減少疼痛、降低感染幾率
濕潤環境促使免疫細胞活性及功能增強；封閉的環境能有效隔離外界細菌的入侵，防止感染創面細菌傳播而造成醫院交叉感染[8]，同時密閉型敷料避免創面滲液的過度蒸發而形成干痂，在換藥時可完整取出敷料，避免了二次損傷，減輕疼痛，降低感染幾率。創面濕潤密閉，使創面的神經末梢不會直接暴露在空氣中而疼痛，因此會使患者的痛覺降低；在面部涂上水凝膠后雖然仍暴露，但表面形成的凝膠膜具有保持創面與外界隔絕，保留水分不被蒸發的作用，降低感染幾率；而且凝膠膜柔軟富有彈性，對創面具有良好的舒緩效果，令傷口部位舒適，減輕患者疼痛[8]。而多源治療儀照射使創面水分蒸發干燥結痂，暴露療法增加細菌入侵的機會。觀察組26例35處創面只有1處繼發感染，而對照組22例31處創面有6處繼發感染，其中1例繼發感染綠膿桿菌。對照組患者疼痛明顯增加，患者經照射后均形成較硬的痂殼，部分患者有撕裂樣的疼痛，有3例患者因干裂而行成了新的傷口。
3.3 濕潤的愈合環境可加快表皮細胞遷移速度
1972年，Rovee教授通過實驗再次證實了清潔無結痂的濕潤傷口其上皮細胞移行、增生的速度比結痂傷口要快得多，因為上皮細胞無法移行于干燥結痂的細胞層，而需花時間向痂下的濕潤床移行[8]。在上皮爬行期選用水膠體敷料和面部用水凝膠敷料，給創面營造一個濕潤愈合環境利于上皮細胞爬行。而多源治療儀照射后創面形成結痂，阻礙表皮細胞的遷移。因為表皮細胞的遷移主要從創緣開始，細胞只能象魚兒在水里游一樣，從創緣周圍向中間以阿米巴樣的速度爬行；而結痂迫使表皮細胞的遷移繞經痂皮下，從而延長了愈合時間。本研究中觀察組26例濕潤治療患者痂殼溶解時間為1～4 d；而對照組22例痂殼脫落時間為8～18 d；濕性治療組創面愈合時間（10.0±1.3）～（15.0±1.7）d；多源治療儀治療組創面愈合天數（16.0±2.7）～（24.0±2.4）d。有報道創面愈合時間在15～21 d以上，產生增生性瘢痕機會高達33%～88%[9]。保持創面濕潤愈合環境，痂殼盡快溶解后，給表皮細胞爬行創造一個濕潤無障礙的環境，加快細胞的遷移速度，加速傷口的愈合，減少瘢痕產生，減輕由瘢痕帶來的精神痛苦及經濟負擔，在面部濕性敷料還具有補水美容效果。
