引用本文： 李琰, 李雪. 銀離子聯合泡沫敷料治療糖尿病足潰瘍的臨床療效評價. 華西醫學, 2015, 30(10): 1805-1808. doi: 10.7507/1002-0179.20150517 復制
糖尿病足潰瘍是指糖尿病患者足部由于神經病變使下肢保護功能減退，大血管和微血管病變使動脈灌注不足所致微循環障礙而發生潰瘍和壞疽的疾病狀態，是糖尿病嚴重的慢性并發癥之一。有研究報道，糖尿病足在我國發病率已高達15%～20%[1]，根據病變的性質可分為神經性潰瘍、缺血性潰瘍和混合性潰瘍。最常見的是發生于足底受力部位及Charcot關節（常見于神經性關節病）的神經-缺血性潰瘍，可伴有休息時疼痛，足邊緣部有潰瘍和壞疽[2]。糖尿病足潰瘍因其高住院率和高抗菌藥物使用率，導致普遍存在有耐藥菌感染，其中包括銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌等，引起創面愈合延遲，形成慢性難愈性創面[3]。因此，選擇合理的抗菌敷料對糖尿病足潰瘍進行有效的治療及護理干預顯得尤為重要。為探究銀離子聯合泡沫敷料在治療糖尿病足潰瘍中的作用，本研究針對2014年1月－2015年1月在我院就診的60例糖尿病足潰瘍患者進行對比研究。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2014年1月－2015年1月我院收治的糖尿病足潰瘍患者60例，納入標準：① 符合糖尿病足診斷標準[4]，Wagner分級1～4級[5]；② 年齡18～80歲；③ 病程＞30 d（臨床上一般將＞30 d而無明顯愈合傾向的創面稱之為慢性難愈性創面）[6]；④ 簽署知情同意書，自愿受試。排除標準：① 合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病，或影響其生存的嚴重疾病（如艾滋病），或精神病患者；② 患者有自身免疫性結締組織疾病，如系統性紅斑狼瘡、硬皮病等；③ 過敏體質或對治療藥物過敏者；④ 急性動脈栓塞患者；⑤ 未按規定用藥，無法判斷療效或資料不全影響療效或安全性判斷者。本研究經我院倫理委員會審批通過。
將入選患者通過電腦隨機分組法分為試驗組和對照組，每組30例。其中試驗組男17例，女13例；年齡（51.2±4.0）歲；病程（35.5±4.1） d；創面面積（18.09±3.15） cm2；Wagner分級1級9例，2級12例，3級5例，4級4例。對照組男16例，女14例；年齡（55.2±3.1）歲；病程（30.3±2.1） d；創面面積（17.35±2.66） cm2；Wagner分級1級10例，2級10例，3級7例，4級3例。兩組患者在性別、年齡、病程、創面大小及分級比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 研究方法
兩組均在控制血糖及其他生命體征的基礎上，應用抗生素抗感染治療。兩組入組后均先對創面進行必要的清創，去除局部的壞死組織，使創面基底肉芽充分暴露，其后對照組給予常規換藥治療，使用生理鹽水清潔創面，再使用0.1%乳酸依沙吖啶（商品名：利凡諾）紗布覆蓋，每日換藥1次。試驗組在清潔創面后，采用銀離子敷料（Atrauman Ag 10 cm×10 cm/片；商品名：德濕銀，德國保赫曼公司生產）加泡沫敷料（PermaFoam 10 cm×10 cm/片；商品名：德濕膚，德國保赫曼公司）覆蓋創面，每2天換藥1次。兩種換藥方法均使用至創面愈合。
1.3 診斷標準
糖尿病足的診斷采用世界衛生組織標準[4]：由于糖尿病引起的神經損害和下肢遠端外周血管病變所致的糖尿病足部感染、潰瘍和（或）深層組織（包括肌腱、骨組織）破壞。采用Wagner分級[5]：0級：存在有發生潰瘍的危險因素；1級：腳部皮膚表面潰瘍，但無感染表現，潰瘍好發于腳的突出部位，如腳跟部、腳或腳底部，潰瘍多被胼胝包圍；2級：表現為較深的穿透性潰瘍，常合并有軟組織感染，但無骨髓炎或深部膿腫；3級：深部潰瘍常影響到骨組織，并有深部膿腫或骨髓炎；4級：表現為缺血性潰瘍并壞疽，經常合并神經病變而無嚴重疼痛，壞死組織的表面可有感染；5級：壞疽影響到整個足部，病變廣泛而嚴重，部分發展迅速。
1.4 療效評定標準
療效評價[7]：治療第7、14、21、28天創面綜合評分，計算創面閉合指數，隨訪復發率。創面閉合指數：采用透明方格紙，分別于換藥后第7、14、21、28天記錄各時相點創面面積，運用Adobe Photoshop 7.0和Osiris軟件進行計算創面閉合指數。創面閉合指數=（原始創面面積-各時相點創面面積）/原始創面面積×100%。
療效分級[8]：顯效：癥狀消失或不明顯，創面愈合達到70%～100%；有效：癥狀明顯減輕，創面愈合達到30%～70%；無效：治療無效，未達到有效標準或病情加重感染未得到有效控制。總有效率=顯效率+有效率。
1.5 統計學方法
運用SPSS 18.0軟件進行統計分析。對兩組療效及復發率進行χ2檢驗；計量資料采用均數±標準差表示，對兩組治療第7、14、21、28天創面閉合指數進行方差分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 療效比較
2.1.1 創面愈合情況比較
兩組患者在治療第7、14天創面閉合指數差異無統計學意義（P＞0.05）；在第21、28天，試驗組創面閉合指數高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組創面閉合指數比較（n=30，2.1.2 總有效率比較
治療第28天，試驗組經治療顯效25例，有效4例，無效1例，總有效率為96.7%；對照組經治療顯效21例，有效3例，無效6例，總有效率為80.0%。試驗組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.043，P=0.044）。
2.2 復發率比較
試驗組30例，隨訪過程中脫落7例，總隨訪人數23例；對照組30例，隨訪過程中脫落10例，總隨訪人數20例。試驗組隨訪患者半年內復發率為13.0%；對照組隨訪患者半年內復發率為40.0%，差異有統計學意義（χ2=4.083，P=0.043）。見表 2。
表2
兩組創面復發率比較
3 討論
糖尿病足潰瘍是臨床上最常見的下肢慢性潰瘍之一，其發病原因主要為糖尿病對于足部血管神經的損害引起痛覺、壓力覺閾值上升以及足部受壓部位異常包括Charcot骨關節病等原因導致的慢性創面，所以糖尿病足引起的難愈性潰瘍的愈合機制明顯區別于其他慢性潰瘍；同時高血糖環境又給創面的微生物提供了較好的繁殖條件，導致創面微生物負荷嚴重，感染難以控制。國內控制創面感染往往使用抗生素治療。英國利茲大學O’Meara等[9]對慢性下肢潰瘍相關微生物研究進行了系統評價，發現抗生素應用與否（包括全身及局部應用抗生素）與患者預后無顯著相關性，相反，有2處研究發現抗生素的應用反而導致耐藥菌種的增多[10-11]。本研究選用銀離子結合泡沫敷料治療糖尿病足潰瘍，其治療方案是基于以下原理。
3.1 銀離子敷料抗菌原理
銀離子是一種重金屬離子，能破壞細胞膜使得細胞通透性增加，導致細菌死亡[12]。含銀敷料在滲液的激活下能持續釋放銀離子，使潰瘍表面定植的細菌蛋白質變性，破壞微生物DNA，阻止菌落形成定植，具有廣譜殺菌的效果。但油紗含銀敷料吸收創面滲液功能較差，需較高頻率地更換敷料[13]。
3.2 泡沫敷料促愈合原理
慢性潰瘍過多滲液會增加創面感染的幾率，而且會導致創面正常的生長因子減少釋放，延遲創面愈合時間。泡沫敷料可以垂直有效地吸收創面的滲液，維持創面干濕平衡，同時泡沫敷料自身帶有的減壓功能作用于受壓部位時，可以分散患處的壓力，改善Charcot關節病效應[14-15]。對于糖尿病足潰瘍，泡沫敷料有較好的療效，但是在臨床應用中發現，Wagner分級2級以上的糖尿病足潰瘍可能存在深部膿腫或骨組織感染等較為嚴重的潛行空腔，滲液引流不暢，泡沫敷料由于材料質地局限無法深入空腔內部，可能存在濕腔或假性愈合的風險，單純泡沫敷料治療建議僅運用于Wagner分級2級以下創面。
3.3 銀離子敷料及泡沫敷料聯合應用原理
既往研究發現，雖然銀離子具有強大的抑菌功能，但是其促進創口愈合的效果與不同的銀離子材料劑型有關[16]，油紗狀銀離子敷料質地柔軟，可以靈活地應用于足部不同部位的創面，與創面充分貼合，彌補了泡沫敷料難以貼合創面潛行空腔的缺點；同時對腔隙性創面的滲液起到良好的引流作用，使得泡沫敷料能更持續有效地吸收多余滲液。兩種敷料配合使用，使得創面的壞死組織能有效清除，對于Wagner分級2級以上的創面，降低了濕腔及感染的風險，同時避免了糖尿病足創面表面胼胝增生而深部炎癥未清的假性愈合的情況，有效降低復發風險。
本次研究結果提示銀離子聯合泡沫敷料換藥治療糖尿病足潰瘍無論在總療效和各時相的創面閉合指數方面相對于傳統換藥有明顯優勢，而每2～3天換藥1次的換藥頻率能減少換藥次數，降低患者痛苦的同時減輕了醫護人員的工作量；隨訪半年發現復發率明顯低于傳統換藥治療，這與銀離子聯合泡沫敷料在治療過程中有效控制深部感染避免假性愈合的治療優勢有重要聯系。
綜上所述，銀離子聯合泡沫敷料換藥治療糖尿病足潰瘍是安全有效的護理干預手段，相對于傳統治療有促愈合、防復發的優勢，值得在臨床進一步推廣。
糖尿病足潰瘍是指糖尿病患者足部由于神經病變使下肢保護功能減退，大血管和微血管病變使動脈灌注不足所致微循環障礙而發生潰瘍和壞疽的疾病狀態，是糖尿病嚴重的慢性并發癥之一。有研究報道，糖尿病足在我國發病率已高達15%～20%[1]，根據病變的性質可分為神經性潰瘍、缺血性潰瘍和混合性潰瘍。最常見的是發生于足底受力部位及Charcot關節（常見于神經性關節病）的神經-缺血性潰瘍，可伴有休息時疼痛，足邊緣部有潰瘍和壞疽[2]。糖尿病足潰瘍因其高住院率和高抗菌藥物使用率，導致普遍存在有耐藥菌感染，其中包括銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌等，引起創面愈合延遲，形成慢性難愈性創面[3]。因此，選擇合理的抗菌敷料對糖尿病足潰瘍進行有效的治療及護理干預顯得尤為重要。為探究銀離子聯合泡沫敷料在治療糖尿病足潰瘍中的作用，本研究針對2014年1月－2015年1月在我院就診的60例糖尿病足潰瘍患者進行對比研究。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2014年1月－2015年1月我院收治的糖尿病足潰瘍患者60例，納入標準：① 符合糖尿病足診斷標準[4]，Wagner分級1～4級[5]；② 年齡18～80歲；③ 病程＞30 d（臨床上一般將＞30 d而無明顯愈合傾向的創面稱之為慢性難愈性創面）[6]；④ 簽署知情同意書，自愿受試。排除標準：① 合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病，或影響其生存的嚴重疾病（如艾滋病），或精神病患者；② 患者有自身免疫性結締組織疾病，如系統性紅斑狼瘡、硬皮病等；③ 過敏體質或對治療藥物過敏者；④ 急性動脈栓塞患者；⑤ 未按規定用藥，無法判斷療效或資料不全影響療效或安全性判斷者。本研究經我院倫理委員會審批通過。
將入選患者通過電腦隨機分組法分為試驗組和對照組，每組30例。其中試驗組男17例，女13例；年齡（51.2±4.0）歲；病程（35.5±4.1） d；創面面積（18.09±3.15） cm2；Wagner分級1級9例，2級12例，3級5例，4級4例。對照組男16例，女14例；年齡（55.2±3.1）歲；病程（30.3±2.1） d；創面面積（17.35±2.66） cm2；Wagner分級1級10例，2級10例，3級7例，4級3例。兩組患者在性別、年齡、病程、創面大小及分級比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 研究方法
兩組均在控制血糖及其他生命體征的基礎上，應用抗生素抗感染治療。兩組入組后均先對創面進行必要的清創，去除局部的壞死組織，使創面基底肉芽充分暴露，其后對照組給予常規換藥治療，使用生理鹽水清潔創面，再使用0.1%乳酸依沙吖啶（商品名：利凡諾）紗布覆蓋，每日換藥1次。試驗組在清潔創面后，采用銀離子敷料（Atrauman Ag 10 cm×10 cm/片；商品名：德濕銀，德國保赫曼公司生產）加泡沫敷料（PermaFoam 10 cm×10 cm/片；商品名：德濕膚，德國保赫曼公司）覆蓋創面，每2天換藥1次。兩種換藥方法均使用至創面愈合。
1.3 診斷標準
糖尿病足的診斷采用世界衛生組織標準[4]：由于糖尿病引起的神經損害和下肢遠端外周血管病變所致的糖尿病足部感染、潰瘍和（或）深層組織（包括肌腱、骨組織）破壞。采用Wagner分級[5]：0級：存在有發生潰瘍的危險因素；1級：腳部皮膚表面潰瘍，但無感染表現，潰瘍好發于腳的突出部位，如腳跟部、腳或腳底部，潰瘍多被胼胝包圍；2級：表現為較深的穿透性潰瘍，常合并有軟組織感染，但無骨髓炎或深部膿腫；3級：深部潰瘍常影響到骨組織，并有深部膿腫或骨髓炎；4級：表現為缺血性潰瘍并壞疽，經常合并神經病變而無嚴重疼痛，壞死組織的表面可有感染；5級：壞疽影響到整個足部，病變廣泛而嚴重，部分發展迅速。
1.4 療效評定標準
療效評價[7]：治療第7、14、21、28天創面綜合評分，計算創面閉合指數，隨訪復發率。創面閉合指數：采用透明方格紙，分別于換藥后第7、14、21、28天記錄各時相點創面面積，運用Adobe Photoshop 7.0和Osiris軟件進行計算創面閉合指數。創面閉合指數=（原始創面面積-各時相點創面面積）/原始創面面積×100%。
療效分級[8]：顯效：癥狀消失或不明顯，創面愈合達到70%～100%；有效：癥狀明顯減輕，創面愈合達到30%～70%；無效：治療無效，未達到有效標準或病情加重感染未得到有效控制。總有效率=顯效率+有效率。
1.5 統計學方法
運用SPSS 18.0軟件進行統計分析。對兩組療效及復發率進行χ2檢驗；計量資料采用均數±標準差表示，對兩組治療第7、14、21、28天創面閉合指數進行方差分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 療效比較
2.1.1 創面愈合情況比較
兩組患者在治療第7、14天創面閉合指數差異無統計學意義（P＞0.05）；在第21、28天，試驗組創面閉合指數高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組創面閉合指數比較（n=30，2.1.2 總有效率比較
治療第28天，試驗組經治療顯效25例，有效4例，無效1例，總有效率為96.7%；對照組經治療顯效21例，有效3例，無效6例，總有效率為80.0%。試驗組治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.043，P=0.044）。
2.2 復發率比較
試驗組30例，隨訪過程中脫落7例，總隨訪人數23例；對照組30例，隨訪過程中脫落10例，總隨訪人數20例。試驗組隨訪患者半年內復發率為13.0%；對照組隨訪患者半年內復發率為40.0%，差異有統計學意義（χ2=4.083，P=0.043）。見表 2。
表2
兩組創面復發率比較
3 討論
糖尿病足潰瘍是臨床上最常見的下肢慢性潰瘍之一，其發病原因主要為糖尿病對于足部血管神經的損害引起痛覺、壓力覺閾值上升以及足部受壓部位異常包括Charcot骨關節病等原因導致的慢性創面，所以糖尿病足引起的難愈性潰瘍的愈合機制明顯區別于其他慢性潰瘍；同時高血糖環境又給創面的微生物提供了較好的繁殖條件，導致創面微生物負荷嚴重，感染難以控制。國內控制創面感染往往使用抗生素治療。英國利茲大學O’Meara等[9]對慢性下肢潰瘍相關微生物研究進行了系統評價，發現抗生素應用與否（包括全身及局部應用抗生素）與患者預后無顯著相關性，相反，有2處研究發現抗生素的應用反而導致耐藥菌種的增多[10-11]。本研究選用銀離子結合泡沫敷料治療糖尿病足潰瘍，其治療方案是基于以下原理。
3.1 銀離子敷料抗菌原理
銀離子是一種重金屬離子，能破壞細胞膜使得細胞通透性增加，導致細菌死亡[12]。含銀敷料在滲液的激活下能持續釋放銀離子，使潰瘍表面定植的細菌蛋白質變性，破壞微生物DNA，阻止菌落形成定植，具有廣譜殺菌的效果。但油紗含銀敷料吸收創面滲液功能較差，需較高頻率地更換敷料[13]。
3.2 泡沫敷料促愈合原理
慢性潰瘍過多滲液會增加創面感染的幾率，而且會導致創面正常的生長因子減少釋放，延遲創面愈合時間。泡沫敷料可以垂直有效地吸收創面的滲液，維持創面干濕平衡，同時泡沫敷料自身帶有的減壓功能作用于受壓部位時，可以分散患處的壓力，改善Charcot關節病效應[14-15]。對于糖尿病足潰瘍，泡沫敷料有較好的療效，但是在臨床應用中發現，Wagner分級2級以上的糖尿病足潰瘍可能存在深部膿腫或骨組織感染等較為嚴重的潛行空腔，滲液引流不暢，泡沫敷料由于材料質地局限無法深入空腔內部，可能存在濕腔或假性愈合的風險，單純泡沫敷料治療建議僅運用于Wagner分級2級以下創面。
3.3 銀離子敷料及泡沫敷料聯合應用原理
既往研究發現，雖然銀離子具有強大的抑菌功能，但是其促進創口愈合的效果與不同的銀離子材料劑型有關[16]，油紗狀銀離子敷料質地柔軟，可以靈活地應用于足部不同部位的創面，與創面充分貼合，彌補了泡沫敷料難以貼合創面潛行空腔的缺點；同時對腔隙性創面的滲液起到良好的引流作用，使得泡沫敷料能更持續有效地吸收多余滲液。兩種敷料配合使用，使得創面的壞死組織能有效清除，對于Wagner分級2級以上的創面，降低了濕腔及感染的風險，同時避免了糖尿病足創面表面胼胝增生而深部炎癥未清的假性愈合的情況，有效降低復發風險。
本次研究結果提示銀離子聯合泡沫敷料換藥治療糖尿病足潰瘍無論在總療效和各時相的創面閉合指數方面相對于傳統換藥有明顯優勢，而每2～3天換藥1次的換藥頻率能減少換藥次數，降低患者痛苦的同時減輕了醫護人員的工作量；隨訪半年發現復發率明顯低于傳統換藥治療，這與銀離子聯合泡沫敷料在治療過程中有效控制深部感染避免假性愈合的治療優勢有重要聯系。
綜上所述，銀離子聯合泡沫敷料換藥治療糖尿病足潰瘍是安全有效的護理干預手段，相對于傳統治療有促愈合、防復發的優勢，值得在臨床進一步推廣。
