引用本文： 楊笛, 蔣獻. 急性胸痛帶狀皰疹誤診為心肌梗死一例. 華西醫學, 2015, 30(9): 1798-1798. doi: 10.7507/1002-0179.20150514 復制
1 病例介紹
患者?男，76歲。因“冠狀動脈支架植入術后6年，胸痛3 d”于2013年10月15日入院。患者6年前曾因心前區胸痛于外院診斷為“心肌梗死”，行冠狀動脈造影術植入支架2枚后胸痛明顯緩解，術后服用阿司匹林及硫酸氯吡格雷片（商品名：波利維）1年后自行停藥，停藥后未出現胸痛。本次入院前3 d，患者再發胸痛，主訴為左側胸部針刺樣疼痛，持續數分鐘后可緩解，無放射痛。入院前1 d，胸痛持續時間較前延長，休息時亦發作，疼痛程度較前無明顯變化，遂來我院就診。既往有高血壓病史10余年及2型糖尿病史6年，吸煙50余年，心、肺、腹體格檢查未見特殊，初步診斷為“急性冠狀動脈綜合征”。輔助檢查：肌酸激酶同工酶（CK-MB）2.1 ng/mL，肌鈣蛋白-T 10.6 ng/L；心電圖示V1～V3病理性Q波；冠狀動脈造影示：左冠狀動脈中度狹窄，前降支原支架通暢，右冠狀動脈輕度狹窄。給予硝酸異山梨酯、嗎啡等治療后，疼痛無明顯緩解。入院后4 d，體格檢查見左側胸壁紅斑基礎上數個呈簇狀分布的粟粒到綠豆大小水皰，無融合，無破潰，未超過中線，皮膚觸痛，無伴瘙癢。皮膚科會診后修正診斷為“帶狀皰疹”，予阿昔洛韋250 mg靜脈滴注（每8小時1次）9 d、口服曲馬多緩釋片9 d后疼痛緩解不明顯，住院第10天皮疹消退，于疼痛科行硬膜外神經阻滯2次、星狀神經節阻滯8次后，患者疼痛明顯緩解后出院，未隨訪。
2 討論
帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起，典型表現是沿皮節單側分布的疼痛性、成簇性水皰，伴有感覺過敏，肋間神經最常受累（占55%），皮損區域的疼痛常早于皮疹數天發生[1]。本例患者的臨床表現符合典型的帶狀皰疹，但患者有心肌梗死及未規律服藥病史，在胸廓皮疹出現之前，容易與急性冠狀動脈綜合征混淆而誤診，因而延誤治療并加重患者的痛苦。帶狀皰疹的疼痛性質多變，包括銳痛、觸痛、刺痛、射擊樣痛、跳痛[2]，并常伴有瘙癢[3]，而心肌梗死為壓榨樣、緊縮樣或燒灼樣疼痛，通常位于胸骨后，可放射到兩側前胸及左前臂尺側，持續時間常超過30 min[4]，心肌酶學及連續的心電圖檢查對早期發現心肌梗死有重要意義[5]。該例患者為針刺樣疼痛，心肌酶學、心電圖及冠狀動脈造影結果均未提示心肌梗死的診斷。有研究表明因胸痛來門診就診的患者中僅44.7%是心臟原因引起[6]，這就提示我們對能導致胸痛的其他組織器官疾病要有所了解，包括胃食管反流病、肋軟骨炎、肺炎、焦慮、肺栓塞、帶狀皰疹等[7]，同時不要忽略基本的病史采集、體格檢查和實驗室檢測。
1 病例介紹
患者?男，76歲。因“冠狀動脈支架植入術后6年，胸痛3 d”于2013年10月15日入院。患者6年前曾因心前區胸痛于外院診斷為“心肌梗死”，行冠狀動脈造影術植入支架2枚后胸痛明顯緩解，術后服用阿司匹林及硫酸氯吡格雷片（商品名：波利維）1年后自行停藥，停藥后未出現胸痛。本次入院前3 d，患者再發胸痛，主訴為左側胸部針刺樣疼痛，持續數分鐘后可緩解，無放射痛。入院前1 d，胸痛持續時間較前延長，休息時亦發作，疼痛程度較前無明顯變化，遂來我院就診。既往有高血壓病史10余年及2型糖尿病史6年，吸煙50余年，心、肺、腹體格檢查未見特殊，初步診斷為“急性冠狀動脈綜合征”。輔助檢查：肌酸激酶同工酶（CK-MB）2.1 ng/mL，肌鈣蛋白-T 10.6 ng/L；心電圖示V1～V3病理性Q波；冠狀動脈造影示：左冠狀動脈中度狹窄，前降支原支架通暢，右冠狀動脈輕度狹窄。給予硝酸異山梨酯、嗎啡等治療后，疼痛無明顯緩解。入院后4 d，體格檢查見左側胸壁紅斑基礎上數個呈簇狀分布的粟粒到綠豆大小水皰，無融合，無破潰，未超過中線，皮膚觸痛，無伴瘙癢。皮膚科會診后修正診斷為“帶狀皰疹”，予阿昔洛韋250 mg靜脈滴注（每8小時1次）9 d、口服曲馬多緩釋片9 d后疼痛緩解不明顯，住院第10天皮疹消退，于疼痛科行硬膜外神經阻滯2次、星狀神經節阻滯8次后，患者疼痛明顯緩解后出院，未隨訪。
2 討論
帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起，典型表現是沿皮節單側分布的疼痛性、成簇性水皰，伴有感覺過敏，肋間神經最常受累（占55%），皮損區域的疼痛常早于皮疹數天發生[1]。本例患者的臨床表現符合典型的帶狀皰疹，但患者有心肌梗死及未規律服藥病史，在胸廓皮疹出現之前，容易與急性冠狀動脈綜合征混淆而誤診，因而延誤治療并加重患者的痛苦。帶狀皰疹的疼痛性質多變，包括銳痛、觸痛、刺痛、射擊樣痛、跳痛[2]，并常伴有瘙癢[3]，而心肌梗死為壓榨樣、緊縮樣或燒灼樣疼痛，通常位于胸骨后，可放射到兩側前胸及左前臂尺側，持續時間常超過30 min[4]，心肌酶學及連續的心電圖檢查對早期發現心肌梗死有重要意義[5]。該例患者為針刺樣疼痛，心肌酶學、心電圖及冠狀動脈造影結果均未提示心肌梗死的診斷。有研究表明因胸痛來門診就診的患者中僅44.7%是心臟原因引起[6]，這就提示我們對能導致胸痛的其他組織器官疾病要有所了解，包括胃食管反流病、肋軟骨炎、肺炎、焦慮、肺栓塞、帶狀皰疹等[7]，同時不要忽略基本的病史采集、體格檢查和實驗室檢測。