引用本文： 李鵬程, 寧寧, 劉莉, 李棋, 唐新, 張承昊. 醫護一體化的病歷管理方法對提高運行病歷保存安全性的影響. 華西醫學, 2015, 30(9): 1776-1778. doi: 10.7507/1002-0179.20150509 復制
病歷是醫療活動的記錄，隨著現代社會的發展，病歷被賦予的意義在不斷擴展。如今，電子病歷的使用得到廣泛關注，但是由于其在法律上不具備直接證據效力，且在管理和存儲過程中存在諸多問題和漏洞，所以，紙質病歷在很長一段時間仍將作為最終的法律文件進行保存和使用。在目前較為復雜的醫療環境中，運行病歷可能被患者私自接觸而產生不好影響，因此其安全性更加應該得到關注。但是國內管理者對于運行病歷的安全性并未足夠重視，中國知網數據庫、萬方數據庫及維普數據庫中對于電子病歷的安全性可檢索到400多條記錄，但是對于運行病歷安全性卻缺乏報道。運行病歷安全性未得到普遍重視，主要體現在：運行病歷未及時歸架，不時可在醫生辦公室、護士站乃至患者床旁出現病歷放置的情況；病歷歸架后未及時上鎖，閑雜人員進出醫生辦公室，工作人員警覺性不足；監控錄像具有死角，不能隨時監察病歷柜安全。在前期觀察中，我科室病歷歸架率不足30%。由于科室醫護人員安全意識不足，患者及家屬隨意出入醫護辦公室及在護士站逗留的情況時有發生，運行病歷存在巨大的安全隱患。因此，我科室分析了現狀，采取了醫護一體化的管理方法，運用了一系列的管理措施，旨在提高運行病歷的安全性。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我科床位數為51張，病歷柜2個，2014年1月－6月運行病歷病案8 058份次。2014年1月－3月的運行病歷共4 088份次作為對照組，2014年4月開始進行醫護一體化的病歷管理方法，2014年4月－6月的運行病歷共3 970份次作為觀察組。其中1月1 428份次，2月1 044份次，3月1 616份次，4月1369份次，5月1 317份次，6月1 284份次。
1.2 管理方法
1.2.1 傳統管理方法
運行病歷的管理主要依靠總務護士進行整理、歸架。科室醫生對于病歷歸架缺乏責任感和意識。病歷車上鎖以后由于頻繁的取拿，存在拿取后忘記上鎖的情況，因此病歷車實際上鎖率也有待提高。
1.2.2 醫護一體化運行病歷的管理方法
按照“全科動員，權責明確，落實到人，賞罰分明”的指導思想，由主任、護士長牽頭成立科室運行病歷管理小組，科室主任擔任組長，護士長擔任副組長，各級醫生為直接責任人，總辦護士為監管人；各成員責權明確，主任帶頭重視并做好病歷安全的相關要求，護士長按照要求制定相應制度和監管方法，各級醫生落實制度規定，總辦護士定時監管，并對監管結果進行記錄。在這種思路下，科室管理小組集體討論并制定病歷安全保存的一系列制度，如運行病歷管理要求、病歷缺陷管理條例。對運行病歷和出院病歷的保存進行了具體的規范和要求，要求無使用者的病歷必須歸架；制度確定后，人手一份進行學習，并在晨會上反復強調，并將此制度公示在業務學習欄內，確保人人知曉。
醫護一體化運行病歷的監督運行方法具體為：在交班室懸掛管床醫生一覽表，由管床醫生自己書寫，住院總醫師監管書寫情況，以便出現問題能夠快速查找責任人；總務護士按照要求每天巡查病歷歸架情況3次（10:00、15:00、21:00），并對歸架情況進行登記，定期反饋病歷安全管理的結果；對于發現病歷散放者及時提醒，屢次發生病歷散放的一線醫生進行晨交班批評并納入缺陷管理。除去病歷集中使用時間外，其余時間由總務護士負責將病歷車推至護士站監控錄像下進行安全監控。
1.3 觀察方法與指標
總務護士每天觀察病歷的歸檔情況及病歷車上鎖情況3次。每次記錄已歸架病歷及未歸架病歷數，并記錄病歷車是否上鎖。將醫護一體化管理方法實施前3個月（2014年1月－3月）和實施后3個月（2014年4月－6月）的病歷歸檔率、病歷車上鎖率進行對比。病歷歸架率=歸架病歷份次/全部病歷份次×100%；病歷車上鎖率=病歷車上鎖次數/總檢查次數×100%。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件進行數據統計，對實施醫護一體化管理方法前后3個月的病歷歸檔率和病歷車上鎖率進行χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
在每天3次的監管下，本研究共檢測病歷24 174份次，其中實施前歸架病歷為12 264份次，實施后為11 910份次。實施前散放病歷為374份次，實施后散放病歷為40份次。醫護一體化病歷管理實施前后的病歷歸架率差異有統計學意義（χ2=264.349，P＜0.001）。見表 1。
表1
醫護一體化病歷管理方法實施前后病歷歸架率的對比
實施前檢查病歷車上鎖次數為110次，實施后為141次，實施前后病歷車上鎖率差異有統計學意義（χ2=12.486，P＜0.001）。見表 2。
表2
醫護一體化病歷管理方法實施前后病歷車上鎖率的對比
3 討論
病歷是指患者就醫過程中文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和[1]，病歷是客觀、全面、系統地記載疾病發生、發展、治療和轉歸的重要資料。同時，《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》明確規定“醫療機構應當嚴格病歷管理”[2]。醫院與科室承擔著病歷安全管理的重要責任，加強對運行病歷的安全保存極為重要。目前對于病歷的按時歸檔及書寫規范報道較為廣泛，但是運行病歷的安全管理常常存在漏洞，常常可見運行病歷散放在醫生辦公室，護士站，甚至有放在患者床旁的現象。在傳統的管理方法中，病歷歸檔和整理的責任人主要是護理人員，與病歷的主要使用者（醫生）之間存在脫節。所以，傳統的管理方法不能有效地保證運行病歷的安全。
醫護一體化管理模式是指醫生護士之間在合作過程中對于某一項問題進行協商，劃分各自的責任范圍和工作，既有分工，又有協作，能夠達到共同的管理目標，以實現管理效益最大化為目的的一種管理模式。其在臨床科室的管理過程中得到較為廣泛的使用，如疼痛管理、退藥、傷口管理中應用醫護一體化的模式得到了較好的效果[3-5]。在醫護一體化的模式中，醫生變被動管理為主動管理，護士變單純的整理病歷為主動監管病歷管理情況，并由醫生護士共同約束自己的行為[6]。這工作模式不僅提高工作效率，也得到醫護人員的認可和推廣[7]。使用醫護一體化的管理方法，通過制度和流程，規范了病歷使用者（醫生）的職責范圍，即醫生負責使用過程中病歷的安全，也明確了護士的責任范疇，即護士需定時清點上鎖，定點保存，監督病歷上架情況，使得醫生護士對運行病歷管理的不同環節負責，環節相扣，責任明確，調動了醫生護士對于運行病歷安全性管理的積極性。各環節也易于考核和追責，管理的可操作性較高。此外，在實施過程中，需要特別強調的是要醫護一體化管理辦法需要管理小組的介入，由主任和護士長牽頭進行推動，明確權責利，充分調動每個主治醫生的能動性[8]。
本研究結果表明，在醫護一體化病歷管理方法實施前后病歷歸架率分別為96.95%和99.66%，實施后病歷歸架率明顯提高。同時，曾經在桌子上隨意擺放病歷的情況基本消失，雖然仍然有個別病歷未能及時上架，究其原因主要與病歷使用過程中未被隨身攜帶有關。醫護一體化管理方法實施前后病歷車上鎖率分別為60.77%和77.90%，實施后有明顯的改善，說明醫護一體化管理方法實施后，不僅對醫生行為有規范和促進作用，對護士也同樣能起到積極的促進作用。醫生更加注意行為的規范性，責任感增加，對所使用病歷能夠及時保存和歸架；總務護士會更加重視病歷的清點、上鎖以及定點保存的工作，履行職責。醫護一體化病歷管理方法充分發揮了制度管人的特點，在前期啟動缺陷管理程序和流程后明顯看到病歷歸架率和上鎖率大大提高。
在醫護一體化病歷管理工作中，醫務人員的責任明確是基石，制度保障是重點，缺陷管理的落實是關鍵。醫護一體化病歷管理方法的實施不僅有效地提高了運行病歷安全性，達到管理目標，而且對優化工作流程、提高團隊執行力和工作效率都有較良好的促進作用。
病歷是醫療活動的記錄，隨著現代社會的發展，病歷被賦予的意義在不斷擴展。如今，電子病歷的使用得到廣泛關注，但是由于其在法律上不具備直接證據效力，且在管理和存儲過程中存在諸多問題和漏洞，所以，紙質病歷在很長一段時間仍將作為最終的法律文件進行保存和使用。在目前較為復雜的醫療環境中，運行病歷可能被患者私自接觸而產生不好影響，因此其安全性更加應該得到關注。但是國內管理者對于運行病歷的安全性并未足夠重視，中國知網數據庫、萬方數據庫及維普數據庫中對于電子病歷的安全性可檢索到400多條記錄，但是對于運行病歷安全性卻缺乏報道。運行病歷安全性未得到普遍重視，主要體現在：運行病歷未及時歸架，不時可在醫生辦公室、護士站乃至患者床旁出現病歷放置的情況；病歷歸架后未及時上鎖，閑雜人員進出醫生辦公室，工作人員警覺性不足；監控錄像具有死角，不能隨時監察病歷柜安全。在前期觀察中，我科室病歷歸架率不足30%。由于科室醫護人員安全意識不足，患者及家屬隨意出入醫護辦公室及在護士站逗留的情況時有發生，運行病歷存在巨大的安全隱患。因此，我科室分析了現狀，采取了醫護一體化的管理方法，運用了一系列的管理措施，旨在提高運行病歷的安全性。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我科床位數為51張，病歷柜2個，2014年1月－6月運行病歷病案8 058份次。2014年1月－3月的運行病歷共4 088份次作為對照組，2014年4月開始進行醫護一體化的病歷管理方法，2014年4月－6月的運行病歷共3 970份次作為觀察組。其中1月1 428份次，2月1 044份次，3月1 616份次，4月1369份次，5月1 317份次，6月1 284份次。
1.2 管理方法
1.2.1 傳統管理方法
運行病歷的管理主要依靠總務護士進行整理、歸架。科室醫生對于病歷歸架缺乏責任感和意識。病歷車上鎖以后由于頻繁的取拿，存在拿取后忘記上鎖的情況，因此病歷車實際上鎖率也有待提高。
1.2.2 醫護一體化運行病歷的管理方法
按照“全科動員，權責明確，落實到人，賞罰分明”的指導思想，由主任、護士長牽頭成立科室運行病歷管理小組，科室主任擔任組長，護士長擔任副組長，各級醫生為直接責任人，總辦護士為監管人；各成員責權明確，主任帶頭重視并做好病歷安全的相關要求，護士長按照要求制定相應制度和監管方法，各級醫生落實制度規定，總辦護士定時監管，并對監管結果進行記錄。在這種思路下，科室管理小組集體討論并制定病歷安全保存的一系列制度，如運行病歷管理要求、病歷缺陷管理條例。對運行病歷和出院病歷的保存進行了具體的規范和要求，要求無使用者的病歷必須歸架；制度確定后，人手一份進行學習，并在晨會上反復強調，并將此制度公示在業務學習欄內，確保人人知曉。
醫護一體化運行病歷的監督運行方法具體為：在交班室懸掛管床醫生一覽表，由管床醫生自己書寫，住院總醫師監管書寫情況，以便出現問題能夠快速查找責任人；總務護士按照要求每天巡查病歷歸架情況3次（10:00、15:00、21:00），并對歸架情況進行登記，定期反饋病歷安全管理的結果；對于發現病歷散放者及時提醒，屢次發生病歷散放的一線醫生進行晨交班批評并納入缺陷管理。除去病歷集中使用時間外，其余時間由總務護士負責將病歷車推至護士站監控錄像下進行安全監控。
1.3 觀察方法與指標
總務護士每天觀察病歷的歸檔情況及病歷車上鎖情況3次。每次記錄已歸架病歷及未歸架病歷數，并記錄病歷車是否上鎖。將醫護一體化管理方法實施前3個月（2014年1月－3月）和實施后3個月（2014年4月－6月）的病歷歸檔率、病歷車上鎖率進行對比。病歷歸架率=歸架病歷份次/全部病歷份次×100%；病歷車上鎖率=病歷車上鎖次數/總檢查次數×100%。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件進行數據統計，對實施醫護一體化管理方法前后3個月的病歷歸檔率和病歷車上鎖率進行χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
在每天3次的監管下，本研究共檢測病歷24 174份次，其中實施前歸架病歷為12 264份次，實施后為11 910份次。實施前散放病歷為374份次，實施后散放病歷為40份次。醫護一體化病歷管理實施前后的病歷歸架率差異有統計學意義（χ2=264.349，P＜0.001）。見表 1。
表1
醫護一體化病歷管理方法實施前后病歷歸架率的對比
實施前檢查病歷車上鎖次數為110次，實施后為141次，實施前后病歷車上鎖率差異有統計學意義（χ2=12.486，P＜0.001）。見表 2。
表2
醫護一體化病歷管理方法實施前后病歷車上鎖率的對比
3 討論
病歷是指患者就醫過程中文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和[1]，病歷是客觀、全面、系統地記載疾病發生、發展、治療和轉歸的重要資料。同時，《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》明確規定“醫療機構應當嚴格病歷管理”[2]。醫院與科室承擔著病歷安全管理的重要責任，加強對運行病歷的安全保存極為重要。目前對于病歷的按時歸檔及書寫規范報道較為廣泛，但是運行病歷的安全管理常常存在漏洞，常常可見運行病歷散放在醫生辦公室，護士站，甚至有放在患者床旁的現象。在傳統的管理方法中，病歷歸檔和整理的責任人主要是護理人員，與病歷的主要使用者（醫生）之間存在脫節。所以，傳統的管理方法不能有效地保證運行病歷的安全。
醫護一體化管理模式是指醫生護士之間在合作過程中對于某一項問題進行協商，劃分各自的責任范圍和工作，既有分工，又有協作，能夠達到共同的管理目標，以實現管理效益最大化為目的的一種管理模式。其在臨床科室的管理過程中得到較為廣泛的使用，如疼痛管理、退藥、傷口管理中應用醫護一體化的模式得到了較好的效果[3-5]。在醫護一體化的模式中，醫生變被動管理為主動管理，護士變單純的整理病歷為主動監管病歷管理情況，并由醫生護士共同約束自己的行為[6]。這工作模式不僅提高工作效率，也得到醫護人員的認可和推廣[7]。使用醫護一體化的管理方法，通過制度和流程，規范了病歷使用者（醫生）的職責范圍，即醫生負責使用過程中病歷的安全，也明確了護士的責任范疇，即護士需定時清點上鎖，定點保存，監督病歷上架情況，使得醫生護士對運行病歷管理的不同環節負責，環節相扣，責任明確，調動了醫生護士對于運行病歷安全性管理的積極性。各環節也易于考核和追責，管理的可操作性較高。此外，在實施過程中，需要特別強調的是要醫護一體化管理辦法需要管理小組的介入，由主任和護士長牽頭進行推動，明確權責利，充分調動每個主治醫生的能動性[8]。
本研究結果表明，在醫護一體化病歷管理方法實施前后病歷歸架率分別為96.95%和99.66%，實施后病歷歸架率明顯提高。同時，曾經在桌子上隨意擺放病歷的情況基本消失，雖然仍然有個別病歷未能及時上架，究其原因主要與病歷使用過程中未被隨身攜帶有關。醫護一體化管理方法實施前后病歷車上鎖率分別為60.77%和77.90%，實施后有明顯的改善，說明醫護一體化管理方法實施后，不僅對醫生行為有規范和促進作用，對護士也同樣能起到積極的促進作用。醫生更加注意行為的規范性，責任感增加，對所使用病歷能夠及時保存和歸架；總務護士會更加重視病歷的清點、上鎖以及定點保存的工作，履行職責。醫護一體化病歷管理方法充分發揮了制度管人的特點，在前期啟動缺陷管理程序和流程后明顯看到病歷歸架率和上鎖率大大提高。
在醫護一體化病歷管理工作中，醫務人員的責任明確是基石，制度保障是重點，缺陷管理的落實是關鍵。醫護一體化病歷管理方法的實施不僅有效地提高了運行病歷安全性，達到管理目標，而且對優化工作流程、提高團隊執行力和工作效率都有較良好的促進作用。
