引用本文： 劉巖, 吳孟航, 劉帆. 醫護患一體化管理模式在神經重癥監護病房躁動患者醫用管道安全管理中的應用. 華西醫學, 2017, 32(2): 242-245. doi: 10.7507/1002-0179.201505004 復制
在臨床上，入住神經重癥監護病房（neurosurgery intensive care unit，NICU）的患者病情均較嚴重且往往伴有意識障礙，治療此類患者時常需要使用一些醫用管道，如尿管、胃管、氣管插管、引流管、動脈置管等，故意外拔管風險高于普通病房[1]。近年來移動檢查在 NICU 逐漸普及[2-3]，且神經外科患者易發生護理風險事件，尤其是醫用管道，且易給患者帶來不良結果[3]。醫護患一體化管理模式逐漸得到了國內外醫務人員的認可[4-6]。為降低 NICU 躁動患者意外拔管率、保證患者使用醫用管道的安全和醫療效果，我科于 2014 年 5 月 17 日—11月 22 日對躁動患者醫用管道實施醫護患一體化管理，取得了較好的效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2014 年 5 月 17 日—11 月 22日入住我院 NICU 的 119 例躁動患者作為研究組，2013 年 5 月 17 日—11 月 22 日入住我院 NICU 的 133 例躁動患者作為對照組。納入標準：①年齡≥16 歲；② 神經系統疾病患者；③ 至少安置 1 根醫用管道；④ 格拉斯哥昏迷評分[4]>8分。排除標準：① 合并較重精神癥狀者；② 病情極重者；③ 有其他不適宜者。兩組患者性別、年齡、疾病分類及病程比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者的一般資料比較
1.2 方法
1.2.1 對照組患者的醫用管道管理方法 2013 年 5 月 17 日—11 月 22 日入住的 133 例躁動患者的醫用管道采用傳統管理辦法，即以主管護士為主體對患者實施醫用管道的安全管理。主管醫生評定患者的意識后，由主管護士利用《意外拔管風險因素評估表》對患者進行意外拔管風險評估，將評估結果告知患者及家屬后，講解醫用管道對于患者生命及診療過程的重要性，并告知科室的有關醫用管道安全管理的措施及辦法，取得患者和（或）家屬的理解并在相關知情同意書上簽字。患者住院期間，護士班班交接患者意識、醫用管道情況及所采用的醫用管道安全管理措施（如鎮靜藥物的使用、保護性約束的使用、心理護理及醫用管道固定方法等），主管護士每班均用《意外拔管風險因素評估表》對患者進行評估。若評估結果有變化，則及時通知醫生采取相應措施，如調整鎮靜藥物的使用、加強或減少保護性約束的使用等。若發生醫用管道脫出，則立即通知醫生，并采取相應措施保護患者安全及治療的順利進行。
1.2.2 研究組患者的醫用管道管理方法 2014 年 5 月 17 日—11 月 22 日入住的 119 例躁動患者的醫用管道采用醫護患一體化管理，即成立醫護患一體化醫用管道管理小組，由護士長和科室主任擔任組長。主管護士為該患者醫用管道管理小組長，主管醫生、機動護士、值班醫生和患者及其家屬為小組成員。患者入住病房時，由小組內護士和醫生共同告知患者（限有理解能力者）和家屬所安置醫用管道的重要性，邀請患者和家屬加入醫用管道管理小組，共同參與患者醫用管道的安全管理。醫、護、患三方相互提供信息、幫助，及時溝通。護士向患者家屬了解患者的日常習性、耐受力及過敏史等，介紹科室醫用管道安全管理的具體措施和方法，醫生講解鎮靜、鎮痛藥物使用的目的及具體方法。主管護士檢查并評估醫用管道的牢固程度，主管醫生與護士共同評估患者的意識狀態后利用《意外拔管風險因素評估表》評定患者意外拔管的風險程度，共同討論應采用的具體保護措施。每天均有專人評估意外拔管風險因素，班班交接醫用管道情況，必要時進行書面交接。對意外保管風險較高的患者，床頭牌做好警示性登記，提醒醫生和護士在操作或檢查時均應注意醫用管道是否固定在位，并告知護士長和風險管理小組組長，以便對重點患者進行及時評估和防護。
遵醫囑予以適當的鎮痛、鎮靜藥物的使用，并嚴格按照醫囑調整鎮痛、鎮靜藥物適用的速度。必要時進行保護性約束，適時評估約束處皮膚及局部血液循環情況，在保證醫用管道安全的情況下可以適當松開約束帶。及時與患者交談，了解其心理狀態，告知治療和用藥以及NICU的特殊性。
以護士為醫護患一體化的媒介，聯系患者及其家屬和醫生，及時向醫生和家屬反饋意外拔管風險的評估情況及患者的意識狀態，以取得患者家屬的理解和醫生的配合。加強交接班、查房、探視、床旁移動 CT 檢查及夜班等情況下醫用管道的管理，由 2 名醫護患一體化管理小組的護士負責監督。由護士長和高年資（工作年限>10 年）NICU 專科護士對低年資護士、醫生及患者家屬進行醫用管道評估、固定及特殊情況處理方法的培訓，增加評估的準確性及醫用管道的牢固性。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 17.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數 ± 標準差表示，組間比較采用成組 t 檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者的醫用管道使用情況
研究組 119 例患者中，使用尿管 150 例次，其中 28 例更換 1 次，3 例更換 2 次；使用胃管133 例次，其中 23 例更換 1 次，5 例更換 2 次；氣管插管 93 例次，其中 30 例因治療需要后期改用氣管切開插管；氣管切開插管 79 例次；頭部引流管 186 根，其中 59 例安置 1 根，53 例安置 2 根，7 例安置 3 根；腰大池引流 37 例次；動脈置管 89 例；經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）38 例次；中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）置管 41 例次。對照組 133 例患者中，使用尿管 162 例次，其中 30 例更換 1 次，5 例更換 2 次；使用胃管 138 例次，其中 26 例更 1 換次，3 例更換 2 次；氣管插管 102 例次，其中 40 例因治療需要后期改用氣管切開；氣管切開插管 83 例次；頭部引流管 222 根，其中 55 例安置 1 根，68 例安置 2 根，9 例安置 3 根，1 例安置 4 根；腰大池引流 33 例次；動脈置管 101 例；PICC 置管 44 例次；CVC 置管 56 例次。
2.2 兩組患者的醫用管道意外拔管情況
研究組各種醫用管道的意外拔管率均低于對照組，其中兩組患者的尿管、胃管、氣管插管和動脈置管意外拔管率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
兩組患者的醫用管道意外拔管率比較[例次（%）]
3 討論
神經重癥患者由于病情重及治療需要醫用管道多且多數有意識障礙，存在較高的意外拔管風險，一旦發生拔管會給患者帶來痛苦、影響治療計劃的進行、增加醫療費用、也可能埋下醫療糾紛的隱患，一些醫用管道比如氣管插管和氣管切開醫用管道的脫出若處理不及時可能危及患者的生命[7-9]，而醫用管道滑脫也是不良事件的一個評定指標[10]。本研究顯示醫護患一體化模式在 NICU 躁動患者醫用管道安全管理中的使用，可以降低 NICU 尿管、胃管、氣管插管、氣切導管、頭部引流管、腰大池引流、動脈置管、PICC 置管、CVC 置管等醫用管道的意外拔管率，對患者的安全及診療順利進行起到一定的幫助。
氣管切開插管、頭部引流管、腰大池引流、動脈置管等管道由于其價格較貴、脫出后給患者帶來的后果較為嚴重，是醫護人員關注的重點。對照組采用傳統管理方法，醫生、護士多關注此類重要管道；而尿管、胃管脫出后不良后果相對較輕，且易于重新安置，導致受重視程度相對較低；患者可通過口咽部和腕部等不易于控制的小動作將氣管插管和動脈置管拔脫。研究組患者氣管切開導管、腰大池引流管、動脈置管和 PICC 置管無意外拔管，1 例尿管因為水囊破裂滑出，3 例胃管脫出（其中 1 例在意識狀態好轉后夜間休息時無意拔出，1 例在行床旁 CT 檢查時約束帶松解后脫出，1 例患者自行拔出），1 例氣管插管在計劃拔管時患者嗆咳吐出，1 例頭部引流管因手術過程中縫合問題再次調整，1 例橈動脈置管拔出，1 例 CVC 置管在患者突然煩躁時自己拔出。以上醫用管道意外脫出均及時進行相應處理，未影響患者的治療過程，且無醫療事故和糾紛發生。本研究結果表明研究組的氣管插管、頭部引流管、腰大池引流、PICC 置管和 CVC 置管的意外拔管率雖低于對照組，但差異無統計學意義，其原因可能與樣本量小有關，需要進一步研究驗證。
醫護患一體化模式已逐步應用于查房[11]、手術[12]、護理[13-14]、管理[15]和其他[16-17]醫療程序和措施中并取得了較好的效果。醫護患一體化可以使醫、護、患三方以患者為中心更系統全面地評估其臨床問題、制定相應的解決方案，也使得患者作為主體參與到治療過程中，增加了患者對醫生、護士及醫院的信任；成立專門的醫護患一體化管理小組后，醫生和護士共同參與評估醫用管道安全存在的風險，患者及家屬提供患者本身存在的可能影響醫用管道安全的相關信息，從而盡可能全面地評估風險因素[18]，有利于醫用管道安全管理中全面地有針對性地進行相關的預防措施，減少醫療事故及醫療不良事件的發生。
醫護患一體化管理模式使得鎮痛、鎮靜藥物更加合理使用[19]。醫生、護士和患者共同參與可以使鎮痛、鎮靜的評估更加及時，使鎮痛、鎮靜藥物的使用得到及時調整，達到藥物使用最合理、鎮靜效果最明顯、且不良反應最小的理想狀態。良好的鎮痛、鎮靜狀態減少了患者的不適，從而降低了氣管插管和動脈置管給患者帶來的疼痛和痛苦，進而使氣管插管和動脈置管的意外拔管率降低。
醫護患一體化管理模式使得患者和家屬理解和接受保護性約束、減少誤解。針對躁動患者適當的保護性約束是有益的[20]。合理的保護性約束可以有效限制躁動患者肢體的活動，避免其在不經意的情況下拔出醫用管道，尤其是胃管、尿管等患者的手比較容易觸碰到的管道。醫護患一體化管理模式使醫生、護士及時地將相關信息傳遞給患者及患者家屬，也使患者及其家屬的疑問得到及時地解答，在提高醫護人員風險意識的同時也提高了家屬的安全意識，使患者和家屬理解并配合、參與患者醫用管道的安全管理，既提高了醫用管道的安全性，又降低了醫療糾紛的發生率。
綜上所述，醫護患一體化管理模式使醫務人員能及時收集患者相關重要信息，家屬疑問得到及時解答，醫、護、患三方信息暢通，相互理解，醫用管道安全管理更加合理、規范、有效。醫護患一體化模式可以優化患者醫用管道管理的重要環節，促進醫/護患關系良好發展，有利于躁動患者醫用管道安全管理，對患者的健康恢復、護理質量、醫療質量都有促進作用，值得在臨床進一步推廣研究。
在臨床上，入住神經重癥監護病房（neurosurgery intensive care unit，NICU）的患者病情均較嚴重且往往伴有意識障礙，治療此類患者時常需要使用一些醫用管道，如尿管、胃管、氣管插管、引流管、動脈置管等，故意外拔管風險高于普通病房[1]。近年來移動檢查在 NICU 逐漸普及[2-3]，且神經外科患者易發生護理風險事件，尤其是醫用管道，且易給患者帶來不良結果[3]。醫護患一體化管理模式逐漸得到了國內外醫務人員的認可[4-6]。為降低 NICU 躁動患者意外拔管率、保證患者使用醫用管道的安全和醫療效果，我科于 2014 年 5 月 17 日—11月 22 日對躁動患者醫用管道實施醫護患一體化管理，取得了較好的效果。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2014 年 5 月 17 日—11 月 22日入住我院 NICU 的 119 例躁動患者作為研究組，2013 年 5 月 17 日—11 月 22 日入住我院 NICU 的 133 例躁動患者作為對照組。納入標準：①年齡≥16 歲；② 神經系統疾病患者；③ 至少安置 1 根醫用管道；④ 格拉斯哥昏迷評分[4]>8分。排除標準：① 合并較重精神癥狀者；② 病情極重者；③ 有其他不適宜者。兩組患者性別、年齡、疾病分類及病程比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者的一般資料比較
1.2 方法
1.2.1 對照組患者的醫用管道管理方法 2013 年 5 月 17 日—11 月 22 日入住的 133 例躁動患者的醫用管道采用傳統管理辦法，即以主管護士為主體對患者實施醫用管道的安全管理。主管醫生評定患者的意識后，由主管護士利用《意外拔管風險因素評估表》對患者進行意外拔管風險評估，將評估結果告知患者及家屬后，講解醫用管道對于患者生命及診療過程的重要性，并告知科室的有關醫用管道安全管理的措施及辦法，取得患者和（或）家屬的理解并在相關知情同意書上簽字。患者住院期間，護士班班交接患者意識、醫用管道情況及所采用的醫用管道安全管理措施（如鎮靜藥物的使用、保護性約束的使用、心理護理及醫用管道固定方法等），主管護士每班均用《意外拔管風險因素評估表》對患者進行評估。若評估結果有變化，則及時通知醫生采取相應措施，如調整鎮靜藥物的使用、加強或減少保護性約束的使用等。若發生醫用管道脫出，則立即通知醫生，并采取相應措施保護患者安全及治療的順利進行。
1.2.2 研究組患者的醫用管道管理方法 2014 年 5 月 17 日—11 月 22 日入住的 119 例躁動患者的醫用管道采用醫護患一體化管理，即成立醫護患一體化醫用管道管理小組，由護士長和科室主任擔任組長。主管護士為該患者醫用管道管理小組長，主管醫生、機動護士、值班醫生和患者及其家屬為小組成員。患者入住病房時，由小組內護士和醫生共同告知患者（限有理解能力者）和家屬所安置醫用管道的重要性，邀請患者和家屬加入醫用管道管理小組，共同參與患者醫用管道的安全管理。醫、護、患三方相互提供信息、幫助，及時溝通。護士向患者家屬了解患者的日常習性、耐受力及過敏史等，介紹科室醫用管道安全管理的具體措施和方法，醫生講解鎮靜、鎮痛藥物使用的目的及具體方法。主管護士檢查并評估醫用管道的牢固程度，主管醫生與護士共同評估患者的意識狀態后利用《意外拔管風險因素評估表》評定患者意外拔管的風險程度，共同討論應采用的具體保護措施。每天均有專人評估意外拔管風險因素，班班交接醫用管道情況，必要時進行書面交接。對意外保管風險較高的患者，床頭牌做好警示性登記，提醒醫生和護士在操作或檢查時均應注意醫用管道是否固定在位，并告知護士長和風險管理小組組長，以便對重點患者進行及時評估和防護。
遵醫囑予以適當的鎮痛、鎮靜藥物的使用，并嚴格按照醫囑調整鎮痛、鎮靜藥物適用的速度。必要時進行保護性約束，適時評估約束處皮膚及局部血液循環情況，在保證醫用管道安全的情況下可以適當松開約束帶。及時與患者交談，了解其心理狀態，告知治療和用藥以及NICU的特殊性。
以護士為醫護患一體化的媒介，聯系患者及其家屬和醫生，及時向醫生和家屬反饋意外拔管風險的評估情況及患者的意識狀態，以取得患者家屬的理解和醫生的配合。加強交接班、查房、探視、床旁移動 CT 檢查及夜班等情況下醫用管道的管理，由 2 名醫護患一體化管理小組的護士負責監督。由護士長和高年資（工作年限>10 年）NICU 專科護士對低年資護士、醫生及患者家屬進行醫用管道評估、固定及特殊情況處理方法的培訓，增加評估的準確性及醫用管道的牢固性。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 17.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數 ± 標準差表示，組間比較采用成組 t 檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者的醫用管道使用情況
研究組 119 例患者中，使用尿管 150 例次，其中 28 例更換 1 次，3 例更換 2 次；使用胃管133 例次，其中 23 例更換 1 次，5 例更換 2 次；氣管插管 93 例次，其中 30 例因治療需要后期改用氣管切開插管；氣管切開插管 79 例次；頭部引流管 186 根，其中 59 例安置 1 根，53 例安置 2 根，7 例安置 3 根；腰大池引流 37 例次；動脈置管 89 例；經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）38 例次；中心靜脈導管（central venous catheter，CVC）置管 41 例次。對照組 133 例患者中，使用尿管 162 例次，其中 30 例更換 1 次，5 例更換 2 次；使用胃管 138 例次，其中 26 例更 1 換次，3 例更換 2 次；氣管插管 102 例次，其中 40 例因治療需要后期改用氣管切開；氣管切開插管 83 例次；頭部引流管 222 根，其中 55 例安置 1 根，68 例安置 2 根，9 例安置 3 根，1 例安置 4 根；腰大池引流 33 例次；動脈置管 101 例；PICC 置管 44 例次；CVC 置管 56 例次。
2.2 兩組患者的醫用管道意外拔管情況
研究組各種醫用管道的意外拔管率均低于對照組，其中兩組患者的尿管、胃管、氣管插管和動脈置管意外拔管率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
兩組患者的醫用管道意外拔管率比較[例次（%）]
3 討論
神經重癥患者由于病情重及治療需要醫用管道多且多數有意識障礙，存在較高的意外拔管風險，一旦發生拔管會給患者帶來痛苦、影響治療計劃的進行、增加醫療費用、也可能埋下醫療糾紛的隱患，一些醫用管道比如氣管插管和氣管切開醫用管道的脫出若處理不及時可能危及患者的生命[7-9]，而醫用管道滑脫也是不良事件的一個評定指標[10]。本研究顯示醫護患一體化模式在 NICU 躁動患者醫用管道安全管理中的使用，可以降低 NICU 尿管、胃管、氣管插管、氣切導管、頭部引流管、腰大池引流、動脈置管、PICC 置管、CVC 置管等醫用管道的意外拔管率，對患者的安全及診療順利進行起到一定的幫助。
氣管切開插管、頭部引流管、腰大池引流、動脈置管等管道由于其價格較貴、脫出后給患者帶來的后果較為嚴重，是醫護人員關注的重點。對照組采用傳統管理方法，醫生、護士多關注此類重要管道；而尿管、胃管脫出后不良后果相對較輕，且易于重新安置，導致受重視程度相對較低；患者可通過口咽部和腕部等不易于控制的小動作將氣管插管和動脈置管拔脫。研究組患者氣管切開導管、腰大池引流管、動脈置管和 PICC 置管無意外拔管，1 例尿管因為水囊破裂滑出，3 例胃管脫出（其中 1 例在意識狀態好轉后夜間休息時無意拔出，1 例在行床旁 CT 檢查時約束帶松解后脫出，1 例患者自行拔出），1 例氣管插管在計劃拔管時患者嗆咳吐出，1 例頭部引流管因手術過程中縫合問題再次調整，1 例橈動脈置管拔出，1 例 CVC 置管在患者突然煩躁時自己拔出。以上醫用管道意外脫出均及時進行相應處理，未影響患者的治療過程，且無醫療事故和糾紛發生。本研究結果表明研究組的氣管插管、頭部引流管、腰大池引流、PICC 置管和 CVC 置管的意外拔管率雖低于對照組，但差異無統計學意義，其原因可能與樣本量小有關，需要進一步研究驗證。
醫護患一體化模式已逐步應用于查房[11]、手術[12]、護理[13-14]、管理[15]和其他[16-17]醫療程序和措施中并取得了較好的效果。醫護患一體化可以使醫、護、患三方以患者為中心更系統全面地評估其臨床問題、制定相應的解決方案，也使得患者作為主體參與到治療過程中，增加了患者對醫生、護士及醫院的信任；成立專門的醫護患一體化管理小組后，醫生和護士共同參與評估醫用管道安全存在的風險，患者及家屬提供患者本身存在的可能影響醫用管道安全的相關信息，從而盡可能全面地評估風險因素[18]，有利于醫用管道安全管理中全面地有針對性地進行相關的預防措施，減少醫療事故及醫療不良事件的發生。
醫護患一體化管理模式使得鎮痛、鎮靜藥物更加合理使用[19]。醫生、護士和患者共同參與可以使鎮痛、鎮靜的評估更加及時，使鎮痛、鎮靜藥物的使用得到及時調整，達到藥物使用最合理、鎮靜效果最明顯、且不良反應最小的理想狀態。良好的鎮痛、鎮靜狀態減少了患者的不適，從而降低了氣管插管和動脈置管給患者帶來的疼痛和痛苦，進而使氣管插管和動脈置管的意外拔管率降低。
醫護患一體化管理模式使得患者和家屬理解和接受保護性約束、減少誤解。針對躁動患者適當的保護性約束是有益的[20]。合理的保護性約束可以有效限制躁動患者肢體的活動，避免其在不經意的情況下拔出醫用管道，尤其是胃管、尿管等患者的手比較容易觸碰到的管道。醫護患一體化管理模式使醫生、護士及時地將相關信息傳遞給患者及患者家屬，也使患者及其家屬的疑問得到及時地解答，在提高醫護人員風險意識的同時也提高了家屬的安全意識，使患者和家屬理解并配合、參與患者醫用管道的安全管理，既提高了醫用管道的安全性，又降低了醫療糾紛的發生率。
綜上所述，醫護患一體化管理模式使醫務人員能及時收集患者相關重要信息，家屬疑問得到及時解答，醫、護、患三方信息暢通，相互理解，醫用管道安全管理更加合理、規范、有效。醫護患一體化模式可以優化患者醫用管道管理的重要環節，促進醫/護患關系良好發展，有利于躁動患者醫用管道安全管理，對患者的健康恢復、護理質量、醫療質量都有促進作用，值得在臨床進一步推廣研究。
