引用本文： 任秋平, 羅艷麗. 肝移植受者延續性護理需求及相關因素分析. 華西醫學, 2015, 30(9): 1720-1723. doi: 10.7507/1002-0179.20150492 復制
延續性護理是通過一系列的行動設計，以確保患者在不同的健康照護場所（如從醫院到家庭）及同一健康照護場所（如醫院的不同科室）得到不同水平的協作性與連續性的照護，通常是指從醫院到家庭的延續，包括由醫院制訂的出院計劃、轉診、患者回歸家庭或社區后的持續隨訪與指導［1]。肝移植手術是通過手術方式植入一個健康的肝臟到患者體內，使終末期肝病患者肝功能得到良好恢復的一種外科治療手段。目前，我國肝移植手術成功率達95%，良性肝臟疾病在肝移植術后1年存活率達90%，3年存活率80.5%［2]。研究表明，肝移植受者在接受移植手術后盡管生命得以延續，但由于手術創傷大，術后需要長期服用免疫抑制劑藥物，其軀體、心理及社會功能均受到嚴重的影響[3]。為了解肝移植受者出院后對延續性護理的需求及影響因素，我們于2013年10月－12月對有關肝移植受者進行問卷調查，并就調查結果進行分析，以期為肝移植受者出院后開展延續性護理服務提供依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
2013年10月－12月采取方便抽樣法，選取某醫院肝移植中心“肝友會”235例肝移植術后患者為研究對象。納入標準：①意識清楚，能夠獨立完成調查表；②知情并同意參加本研究者。排除標準：表達、溝通障礙，不能進行書面溝通。
1.2 方法
1.2.1 研究工具及內容
采用自行設計的調查問卷，內容包括肝移植患者年齡、性別、民族、婚姻狀況、居住情況、術后工作狀態、職業、到達離家最近醫療機構的時間、家庭收入、醫療費用支付方式、術后并發癥、術后1年是否再次入院、定期隨訪情況、延續性護理需求情況及方式等信息。
1.2.2 調查方法
問卷由研究者當場發放，并采用統一指導語對調查項目逐一進行說明和解釋，由被調查者自行填寫并當場收回。共發放問卷235份，回收有效問卷235份，有效回收率為100%。
1.3 統計學方法
采用SPSS 22.0統計軟件建立數據庫，對各種可能影響因素進行單因素χ2分析，將單因素分析得出的有統計學意義的變量帶入二分類logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
納入的235例研究對象，其中男193例（82.1%），女42例（17.9%）；年齡13～75歲，平均（50.3±11.2）歲，其他情況見表 1。
表1
肝移植受者一般資料（n=235）
2.2 受者希望延續性護理的單因素分析
經單因素χ2分析，有并發癥、術后再次住院、到達離家最近醫療機構的時間是影響肝移植受者延續性護理需求的3個主要因素。見表 2。
表2
肝移植受者是否希望延續性護理的單因素χ2分析（n=235，例）
2.3 受者希望延續性護理的多因素分析
將單因素分析結果中P＜0.05的因素納入二分類logistic回歸分析顯示，在肝移植受者是否出現并發癥中無相關性（P=0.675）排除在外；術后1年再次住院的受者較未再次住院的受體對延續性護理的需求低（OR=0.515，P=0.022）；在到達離家最近醫療機構時間長短中，受者到達離家最近醫療機構時間越長，其越希望獲得延續性護理（OR=3.040，P=0.001）。見表 3。
表3
患者延續性護理需求與相關因素二分類logistic回歸分析（n=235）
3 討論
3.1 肝移植受者延續性護理需求情況分析
雖然肝移植受者在住院期間大部分的健康問題都得到解決，但很多受者在回家后仍出現不同程度的健康問題，因此出院后的受者仍然有很高的健康照護需求[4]。本調查結果表明：近一半的受者（114例，48.5%）術后出現并發癥；有83例（35.3%）再次住院；有130例（55.3%）希望出院后獲得延續性護理。可見肝移植受者出院后仍存在很多并發癥問題，且對延續性護理需求程度高，出院后仍然有很高的健康照護需求。就照護的方式而言，由上級醫院派出醫護人員上門服務是肝移植受者的首選方式達54.6%。究其原因：①受者對社區衛生服務機構缺乏信任，更愿意選擇實力雄厚的綜合醫院；②受者希望獲得足不出戶的方便的專業護理服務和一對一的護理指導；③“醫院-社區”之間無很好的延續性與聯動性[5]。為此，建議相關部門盡快建立適合我國國情的延續性護理實踐模式。對此可借鑒國外經驗：① 建立基于醫院的延續性護理模式：延續性護理機構隸屬于醫院，或以醫院為主協同社區開展延續性護理的方式[6]。② 借鑒美國科羅拉多大Coleman教授及其團隊所創的延續性護理指導模式[7-8]，該模式主要包括：A. 幫助患者進行藥物的自我管理，強調4個W（when，why，how，what），即服藥的時間、原因、方法、藥名；B. 指導患者對自身健康信息的記錄，使患者接受不同醫療機構照護時確保信息的一致性；C. 告知患者需要注意的癥狀和體征，以及這些癥狀和體征出現時如何應對。該模式還建立了一套評估工具，如個人健康記錄、藥物協調性問卷等，受過培訓的社區護士、護理學生、社會工作者可擔任過渡期指導者角色[9]。指導受者及照顧者在不同的醫療機構轉診所必要的技能來確保護理的延續性，滿足受者專業護理服務需求，形成以社區衛生機構為主、醫院延續性護理中心為輔的格局，為出院受者提供無縫、連續、方便可及的護理。
3.2 肝移植受者延續性護理需求與相關因素分析
肝移植受者延續性護理需求的影響因素是多方面的，包括受者術后是否出現并發癥、術后是否再次住院、到達離家最近醫療機構的時間、住院費用負擔方式等。其中到達離家最近醫療機構時間在受者延續性護理需求二分類logistic回歸分析中為顯著的獨立危險因素。受者到達離家最近醫療機構時間越長，其越希望獲得延續性護理。王少玲等[10]考察中國內地醫院和社區后發現，大多數患者出院后，只能通過回院復診來延續治療和獲取相關的康復信息。很少有醫院設立專門科室為出院患者提供延續性護理服務。患者的需求由于時間、空間原因難以得到及時的滿足。即使文獻報道有針對慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血壓、腦卒中等患者的延續性護理[11]，但大多數研究未提到組建多學科團隊進行延續性護理，因此無法保證所提供的護理服務質量。而國外及我國香港地區進行的延續性護理所取得的積極成效通常是由護士主導的多學科團隊共同協作的結果[12]。對此建議：①利用QQ群對肝移植受者進行出院后的延續性護理服務。龔艷等[13]應用QQ群對腎臟疾病患者進行出院后的延續護理服務，有效建立了延續護理醫護、患者及家屬的溝通渠道，加強了三者之間的溝通協調，促進患者及家屬積極參與護理，節約了時間和費用，突破了時間和空間的限制。②多學科跨學科的團隊合作是延續性護理實踐的核心要素，其目標是保證干預措施的一致性和使患者在患病期間根據不斷變化的健康需求獲得個體化的護理[14]。③注重延續性護理的效果評價，以保障延續護理的服務質量。延續性護理的效果評價指標主要涉及3個方面：患者的臨床結局及功能狀態；對醫療資源的使用，包括患者急癥訪問次數、平均住院時間、再入院率等；患者對衛生服務的滿意度。其他指標還包括患者的醫療費用、生活質量、照顧者的壓力及負擔等[15]。
綜上，肝移植受者對延續性護理需求程度高。但由于我國延續性護理工作起步晚，以及時間、空間等因素影響，導致肝移植受者出院后得不到及時、連續、高質量的延續性護理服務。后續研究與實踐要以循證為基礎，讓家庭成員參與到護理規劃中來，并進一步確定怎樣促進不同醫療機構之間的合作。
延續性護理是通過一系列的行動設計，以確保患者在不同的健康照護場所（如從醫院到家庭）及同一健康照護場所（如醫院的不同科室）得到不同水平的協作性與連續性的照護，通常是指從醫院到家庭的延續，包括由醫院制訂的出院計劃、轉診、患者回歸家庭或社區后的持續隨訪與指導［1]。肝移植手術是通過手術方式植入一個健康的肝臟到患者體內，使終末期肝病患者肝功能得到良好恢復的一種外科治療手段。目前，我國肝移植手術成功率達95%，良性肝臟疾病在肝移植術后1年存活率達90%，3年存活率80.5%［2]。研究表明，肝移植受者在接受移植手術后盡管生命得以延續，但由于手術創傷大，術后需要長期服用免疫抑制劑藥物，其軀體、心理及社會功能均受到嚴重的影響[3]。為了解肝移植受者出院后對延續性護理的需求及影響因素，我們于2013年10月－12月對有關肝移植受者進行問卷調查，并就調查結果進行分析，以期為肝移植受者出院后開展延續性護理服務提供依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
2013年10月－12月采取方便抽樣法，選取某醫院肝移植中心“肝友會”235例肝移植術后患者為研究對象。納入標準：①意識清楚，能夠獨立完成調查表；②知情并同意參加本研究者。排除標準：表達、溝通障礙，不能進行書面溝通。
1.2 方法
1.2.1 研究工具及內容
采用自行設計的調查問卷，內容包括肝移植患者年齡、性別、民族、婚姻狀況、居住情況、術后工作狀態、職業、到達離家最近醫療機構的時間、家庭收入、醫療費用支付方式、術后并發癥、術后1年是否再次入院、定期隨訪情況、延續性護理需求情況及方式等信息。
1.2.2 調查方法
問卷由研究者當場發放，并采用統一指導語對調查項目逐一進行說明和解釋，由被調查者自行填寫并當場收回。共發放問卷235份，回收有效問卷235份，有效回收率為100%。
1.3 統計學方法
采用SPSS 22.0統計軟件建立數據庫，對各種可能影響因素進行單因素χ2分析，將單因素分析得出的有統計學意義的變量帶入二分類logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
納入的235例研究對象，其中男193例（82.1%），女42例（17.9%）；年齡13～75歲，平均（50.3±11.2）歲，其他情況見表 1。
表1
肝移植受者一般資料（n=235）
2.2 受者希望延續性護理的單因素分析
經單因素χ2分析，有并發癥、術后再次住院、到達離家最近醫療機構的時間是影響肝移植受者延續性護理需求的3個主要因素。見表 2。
表2
肝移植受者是否希望延續性護理的單因素χ2分析（n=235，例）
2.3 受者希望延續性護理的多因素分析
將單因素分析結果中P＜0.05的因素納入二分類logistic回歸分析顯示，在肝移植受者是否出現并發癥中無相關性（P=0.675）排除在外；術后1年再次住院的受者較未再次住院的受體對延續性護理的需求低（OR=0.515，P=0.022）；在到達離家最近醫療機構時間長短中，受者到達離家最近醫療機構時間越長，其越希望獲得延續性護理（OR=3.040，P=0.001）。見表 3。
表3
患者延續性護理需求與相關因素二分類logistic回歸分析（n=235）
3 討論
3.1 肝移植受者延續性護理需求情況分析
雖然肝移植受者在住院期間大部分的健康問題都得到解決，但很多受者在回家后仍出現不同程度的健康問題，因此出院后的受者仍然有很高的健康照護需求[4]。本調查結果表明：近一半的受者（114例，48.5%）術后出現并發癥；有83例（35.3%）再次住院；有130例（55.3%）希望出院后獲得延續性護理。可見肝移植受者出院后仍存在很多并發癥問題，且對延續性護理需求程度高，出院后仍然有很高的健康照護需求。就照護的方式而言，由上級醫院派出醫護人員上門服務是肝移植受者的首選方式達54.6%。究其原因：①受者對社區衛生服務機構缺乏信任，更愿意選擇實力雄厚的綜合醫院；②受者希望獲得足不出戶的方便的專業護理服務和一對一的護理指導；③“醫院-社區”之間無很好的延續性與聯動性[5]。為此，建議相關部門盡快建立適合我國國情的延續性護理實踐模式。對此可借鑒國外經驗：① 建立基于醫院的延續性護理模式：延續性護理機構隸屬于醫院，或以醫院為主協同社區開展延續性護理的方式[6]。② 借鑒美國科羅拉多大Coleman教授及其團隊所創的延續性護理指導模式[7-8]，該模式主要包括：A. 幫助患者進行藥物的自我管理，強調4個W（when，why，how，what），即服藥的時間、原因、方法、藥名；B. 指導患者對自身健康信息的記錄，使患者接受不同醫療機構照護時確保信息的一致性；C. 告知患者需要注意的癥狀和體征，以及這些癥狀和體征出現時如何應對。該模式還建立了一套評估工具，如個人健康記錄、藥物協調性問卷等，受過培訓的社區護士、護理學生、社會工作者可擔任過渡期指導者角色[9]。指導受者及照顧者在不同的醫療機構轉診所必要的技能來確保護理的延續性，滿足受者專業護理服務需求，形成以社區衛生機構為主、醫院延續性護理中心為輔的格局，為出院受者提供無縫、連續、方便可及的護理。
3.2 肝移植受者延續性護理需求與相關因素分析
肝移植受者延續性護理需求的影響因素是多方面的，包括受者術后是否出現并發癥、術后是否再次住院、到達離家最近醫療機構的時間、住院費用負擔方式等。其中到達離家最近醫療機構時間在受者延續性護理需求二分類logistic回歸分析中為顯著的獨立危險因素。受者到達離家最近醫療機構時間越長，其越希望獲得延續性護理。王少玲等[10]考察中國內地醫院和社區后發現，大多數患者出院后，只能通過回院復診來延續治療和獲取相關的康復信息。很少有醫院設立專門科室為出院患者提供延續性護理服務。患者的需求由于時間、空間原因難以得到及時的滿足。即使文獻報道有針對慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血壓、腦卒中等患者的延續性護理[11]，但大多數研究未提到組建多學科團隊進行延續性護理，因此無法保證所提供的護理服務質量。而國外及我國香港地區進行的延續性護理所取得的積極成效通常是由護士主導的多學科團隊共同協作的結果[12]。對此建議：①利用QQ群對肝移植受者進行出院后的延續性護理服務。龔艷等[13]應用QQ群對腎臟疾病患者進行出院后的延續護理服務，有效建立了延續護理醫護、患者及家屬的溝通渠道，加強了三者之間的溝通協調，促進患者及家屬積極參與護理，節約了時間和費用，突破了時間和空間的限制。②多學科跨學科的團隊合作是延續性護理實踐的核心要素，其目標是保證干預措施的一致性和使患者在患病期間根據不斷變化的健康需求獲得個體化的護理[14]。③注重延續性護理的效果評價，以保障延續護理的服務質量。延續性護理的效果評價指標主要涉及3個方面：患者的臨床結局及功能狀態；對醫療資源的使用，包括患者急癥訪問次數、平均住院時間、再入院率等；患者對衛生服務的滿意度。其他指標還包括患者的醫療費用、生活質量、照顧者的壓力及負擔等[15]。
綜上，肝移植受者對延續性護理需求程度高。但由于我國延續性護理工作起步晚，以及時間、空間等因素影響，導致肝移植受者出院后得不到及時、連續、高質量的延續性護理服務。后續研究與實踐要以循證為基礎，讓家庭成員參與到護理規劃中來，并進一步確定怎樣促進不同醫療機構之間的合作。
