引用本文： 何春燕, 崔馳, 王珩, 陶嵐. 快速康復外科理念在腹主動脈瘤患者中應用的比較研究. 華西醫學, 2015, 30(9): 1716-1719. doi: 10.7507/1002-0179.20150491 復制
快速康復外科（FTS）也稱為加速康復外科，是指采用一系列有循證醫學證據的圍手術期處理優化措施，減少手術患者生理和心理的創傷應激，以達到快速康復的目的[1-2]。FTS的核心是減少患者的創傷和應激損害，不僅要求手術微創，而且更重視圍手術期的其他處理對手術患者康復的影響[1, 3]。近年來，FTS日益受到國內外醫學界的重視。四川大學華西醫院由胃腸外科開展了多學科合作的快速康復流程，取得很好的效果。在學習借鑒的基礎上，我院將快速康復流程運用于膽道疾病的治療護理中，也取得了良好效果。腹主動脈瘤是病死率較高的一種疾病，為探討快速康復流程在該疾病方面的運用效果，我們對2013年1月－2015年5月收治的腹主動脈瘤手術患者采用FTS新理念，并與傳統方法進行對比，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2009年12月－2015年5月收治的50例腹主動脈瘤患者為研究對象，并按住院先后時間將其分為2組。2009年12月－2012年12月收治的10例患者納入對照組，其中男8例，女2例；平均年齡（63.05±7.74）歲；平均瘤體直徑（6.18±1.03）cm；合并高血壓9例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）2例，糖尿病、腎功能不全各1例。2013年1月－2015年5月住院的40例患者歸入觀察組，其中男30例，女10例；平均年齡（63.62±5.01）歲；平均瘤體直徑（6.53±0.54）cm；合并高血壓22例，冠心病3例，糖尿病5例，腎功能不全2例。兩組患者年齡、性別及合并癥差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 方法
兩組患者疾病臨床分型均為腎動脈下型，均施行腹主動脈瘤切除、人工血管置換術。圍手術期間對照組采用傳統流程方法管理，觀察組采用FTS流程管理。兩組流程異同見表 1。
表1
兩組患者圍手術期治療護理流程比較
1.2.1 對照組
①術前準備：采用術前常規清潔灌腸；禁食10 h、禁飲8 h；安置胃管及留置尿管。②術中處理：采用全身麻醉；不行保溫措施、常規手術大切口；常規放置引流管；不常規重建小血管；術中開放性補液。③術后處理：術后持續鎮痛或不定時肌肉注射哌替啶50 mg；排氣后拔除胃腸引流管，拔管后給予全流食，排便后逐步轉為半流質飲食；3～4 d拔除留置導尿管；活動隨患者意愿。
1.2.2 觀察組
①術前準備：葡萄糖溶液400 mL分次口服潤腸通便、緩瀉；禁食2 h；不常規安置胃管及尿管。②術中處理：持續硬膜外麻醉+全身麻醉；輸注液、腹腔沖洗液加溫，手術室保溫，保持患者術中體溫在36.0～36.5℃[4]；不常規留置腹腔引流管；同時盡量重建分支小血管；術中嚴格限制補液，具體根據出量計算。③術后處理：術后36 h應用止痛泵持續硬膜外鎮痛，12 h半臥位；麻醉蘇醒后拔除胃管；24 h無惡心、嘔吐、腹脹盡早進飲食，先分次小劑量流食，無不適后進食全量流食，再過渡到半流質飲食；預防性使用坦索羅辛緩釋膠囊，再拔除尿管[5]；盡早下床活動。
1.3 觀察指標
觀察比較兩組患者首次排氣時間、下床活動時間、術后住院時間、并發癥發生率、術后第3天應激指標。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0統計軟件進行數據處理。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 術后臨床指標比較
與對照組比較，觀察組患者術后首次排氣時間、下床活動時間、住院時間均有不同程度的優勢，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
兩組患者術后相關指標比較（2.2 術后并發癥比較
觀察組患者切口感染、腎功能不全、下肢腫脹、胃腸功能減弱發生率均明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；但兩組患者在肺部感染、心律失常、尿潴留、腸梗阻、腹腔積液方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。
表3
兩組患者并發癥發生率比較（n=50，例）
2.3 兩組患者術后應激指標比較
術后第3天，C反應蛋白（CRP）與白細胞介素-6（IL-6）水平觀察組均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 4。
表4
兩組患者術后第3天應激指標比較（3 討論
腹主動脈發生局限性的擴張，當直徑大于正常的1.5倍時即為腹主動脈瘤。瘤體破裂發生大出血可導致患者迅速死亡，在院前即發生瘤體破裂的病死率高達32%，在院內未治療的病死率高達40%，其總病死率可高達81%[6-7]。
腹主動脈瘤切除術為治療的經典方法，該術式自50年代以來經臨床充分驗證，具有療效可靠的優點，并適于所有類型的腹主動脈瘤。但腹主動脈瘤患者常有全身血管疾病伴隨，加之手術操作復雜，因此我們除不斷提高手術技術外，還探討圍手術期各個細節的處理，爭取通過多方努力，提高腹主動脈瘤手術成功率，減少創傷。將快速康復流程運用于腹主動脈瘤患者圍手術期，除了精細操作減少手術打擊外，同時也應注意：①在短期的術前準備中應盡量降低患者的痛苦，保持其體質，可在達到手術要求的條件下不增加手術并發癥的發生率。術前分次采用葡萄糖水潤腸通便、緩瀉，可避免腸脹氣，使手術視野暴露更全面；預防性使用坦索羅辛緩釋膠囊，可促使患者盡早自行解小便。②術中應用硬膜外麻醉+全身麻醉，可減少由于單一全身麻醉造成的腸麻痹，并可為患者節省治療費用，硬膜外麻醉+全身麻醉的費用比較單一全身麻醉明顯降低；減少術中全身麻醉用藥量，可改善腸道血流，加速術后腸道動力恢復。術中應用保溫措施，能控制術中出血。③在加強術后藥物止痛的同時，應盡量少地放置或盡早地拔除各種導管，以減輕患者術后的疼痛及創傷應激反應，為其術后早期下床活動創造條件。早期下床活動，能明顯減少下肢深靜脈血栓形成[8]、尿潴留的發生及肺部感染的幾率[9-10]。此外，不常規留置腹腔引流管或盡早拔除引流管，可降低腹部傷口感染的發生率，防止逆行感染人工血管，而人工血管感染則是手術失敗的主因之一。術后早期進食和飲水等措施，可為早期停止靜脈輸液、由腸外營養過渡為腸內營養創造條件，不僅有利于抑制腸道菌群異位、有利于腸黏膜屏障功能的保護和恢復，而且還有利于控制和緩解術后炎癥反應的發生[11-12]。④CRP和IL-6是一組反映手術急性炎癥與免疫應答的指標，其水平的升高與手術創傷及術后并發癥有一定關聯，手術前后檢測血清CRP、IL-6水平有助于判斷手術應激程度及預示術后并發癥的發生[13]。本研究中，觀察組患者術后CRP、IL-6水平低于對照組，表明患者應激反應小，引起機體組織損傷小，感染幾率低，能更好地進入FTS治療的路徑[14-15]，縮短住院時間。
本研究結果顯示，采用FTS流程對腹主動脈瘤患者進行圍手術期管理，觀察組患者切口感染、腎功能不全、下肢腫脹、胃腸功能減弱發生率均明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者在肺部感染、心律失常、尿潴留、腸梗阻、腹腔積液方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明FTS應用可減少并發癥的發生率，且暫未發現明顯的負面影響，但由于本研究試驗數據較少，該問題仍需今后收集大樣本進一步研究。
綜上，FTS理念在腹主動脈瘤手術中的運用能降低患者創傷應激，降低術后并發癥的發生率，更有益于腹主動脈瘤術后患者快速康復。
快速康復外科（FTS）也稱為加速康復外科，是指采用一系列有循證醫學證據的圍手術期處理優化措施，減少手術患者生理和心理的創傷應激，以達到快速康復的目的[1-2]。FTS的核心是減少患者的創傷和應激損害，不僅要求手術微創，而且更重視圍手術期的其他處理對手術患者康復的影響[1, 3]。近年來，FTS日益受到國內外醫學界的重視。四川大學華西醫院由胃腸外科開展了多學科合作的快速康復流程，取得很好的效果。在學習借鑒的基礎上，我院將快速康復流程運用于膽道疾病的治療護理中，也取得了良好效果。腹主動脈瘤是病死率較高的一種疾病，為探討快速康復流程在該疾病方面的運用效果，我們對2013年1月－2015年5月收治的腹主動脈瘤手術患者采用FTS新理念，并與傳統方法進行對比，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2009年12月－2015年5月收治的50例腹主動脈瘤患者為研究對象，并按住院先后時間將其分為2組。2009年12月－2012年12月收治的10例患者納入對照組，其中男8例，女2例；平均年齡（63.05±7.74）歲；平均瘤體直徑（6.18±1.03）cm；合并高血壓9例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）2例，糖尿病、腎功能不全各1例。2013年1月－2015年5月住院的40例患者歸入觀察組，其中男30例，女10例；平均年齡（63.62±5.01）歲；平均瘤體直徑（6.53±0.54）cm；合并高血壓22例，冠心病3例，糖尿病5例，腎功能不全2例。兩組患者年齡、性別及合并癥差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 方法
兩組患者疾病臨床分型均為腎動脈下型，均施行腹主動脈瘤切除、人工血管置換術。圍手術期間對照組采用傳統流程方法管理，觀察組采用FTS流程管理。兩組流程異同見表 1。
表1
兩組患者圍手術期治療護理流程比較
1.2.1 對照組
①術前準備：采用術前常規清潔灌腸；禁食10 h、禁飲8 h；安置胃管及留置尿管。②術中處理：采用全身麻醉；不行保溫措施、常規手術大切口；常規放置引流管；不常規重建小血管；術中開放性補液。③術后處理：術后持續鎮痛或不定時肌肉注射哌替啶50 mg；排氣后拔除胃腸引流管，拔管后給予全流食，排便后逐步轉為半流質飲食；3～4 d拔除留置導尿管；活動隨患者意愿。
1.2.2 觀察組
①術前準備：葡萄糖溶液400 mL分次口服潤腸通便、緩瀉；禁食2 h；不常規安置胃管及尿管。②術中處理：持續硬膜外麻醉+全身麻醉；輸注液、腹腔沖洗液加溫，手術室保溫，保持患者術中體溫在36.0～36.5℃[4]；不常規留置腹腔引流管；同時盡量重建分支小血管；術中嚴格限制補液，具體根據出量計算。③術后處理：術后36 h應用止痛泵持續硬膜外鎮痛，12 h半臥位；麻醉蘇醒后拔除胃管；24 h無惡心、嘔吐、腹脹盡早進飲食，先分次小劑量流食，無不適后進食全量流食，再過渡到半流質飲食；預防性使用坦索羅辛緩釋膠囊，再拔除尿管[5]；盡早下床活動。
1.3 觀察指標
觀察比較兩組患者首次排氣時間、下床活動時間、術后住院時間、并發癥發生率、術后第3天應激指標。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0統計軟件進行數據處理。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 術后臨床指標比較
與對照組比較，觀察組患者術后首次排氣時間、下床活動時間、住院時間均有不同程度的優勢，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
兩組患者術后相關指標比較（2.2 術后并發癥比較
觀察組患者切口感染、腎功能不全、下肢腫脹、胃腸功能減弱發生率均明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；但兩組患者在肺部感染、心律失常、尿潴留、腸梗阻、腹腔積液方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。
表3
兩組患者并發癥發生率比較（n=50，例）
2.3 兩組患者術后應激指標比較
術后第3天，C反應蛋白（CRP）與白細胞介素-6（IL-6）水平觀察組均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 4。
表4
兩組患者術后第3天應激指標比較（3 討論
腹主動脈發生局限性的擴張，當直徑大于正常的1.5倍時即為腹主動脈瘤。瘤體破裂發生大出血可導致患者迅速死亡，在院前即發生瘤體破裂的病死率高達32%，在院內未治療的病死率高達40%，其總病死率可高達81%[6-7]。
腹主動脈瘤切除術為治療的經典方法，該術式自50年代以來經臨床充分驗證，具有療效可靠的優點，并適于所有類型的腹主動脈瘤。但腹主動脈瘤患者常有全身血管疾病伴隨，加之手術操作復雜，因此我們除不斷提高手術技術外，還探討圍手術期各個細節的處理，爭取通過多方努力，提高腹主動脈瘤手術成功率，減少創傷。將快速康復流程運用于腹主動脈瘤患者圍手術期，除了精細操作減少手術打擊外，同時也應注意：①在短期的術前準備中應盡量降低患者的痛苦，保持其體質，可在達到手術要求的條件下不增加手術并發癥的發生率。術前分次采用葡萄糖水潤腸通便、緩瀉，可避免腸脹氣，使手術視野暴露更全面；預防性使用坦索羅辛緩釋膠囊，可促使患者盡早自行解小便。②術中應用硬膜外麻醉+全身麻醉，可減少由于單一全身麻醉造成的腸麻痹，并可為患者節省治療費用，硬膜外麻醉+全身麻醉的費用比較單一全身麻醉明顯降低；減少術中全身麻醉用藥量，可改善腸道血流，加速術后腸道動力恢復。術中應用保溫措施，能控制術中出血。③在加強術后藥物止痛的同時，應盡量少地放置或盡早地拔除各種導管，以減輕患者術后的疼痛及創傷應激反應，為其術后早期下床活動創造條件。早期下床活動，能明顯減少下肢深靜脈血栓形成[8]、尿潴留的發生及肺部感染的幾率[9-10]。此外，不常規留置腹腔引流管或盡早拔除引流管，可降低腹部傷口感染的發生率，防止逆行感染人工血管，而人工血管感染則是手術失敗的主因之一。術后早期進食和飲水等措施，可為早期停止靜脈輸液、由腸外營養過渡為腸內營養創造條件，不僅有利于抑制腸道菌群異位、有利于腸黏膜屏障功能的保護和恢復，而且還有利于控制和緩解術后炎癥反應的發生[11-12]。④CRP和IL-6是一組反映手術急性炎癥與免疫應答的指標，其水平的升高與手術創傷及術后并發癥有一定關聯，手術前后檢測血清CRP、IL-6水平有助于判斷手術應激程度及預示術后并發癥的發生[13]。本研究中，觀察組患者術后CRP、IL-6水平低于對照組，表明患者應激反應小，引起機體組織損傷小，感染幾率低，能更好地進入FTS治療的路徑[14-15]，縮短住院時間。
本研究結果顯示，采用FTS流程對腹主動脈瘤患者進行圍手術期管理，觀察組患者切口感染、腎功能不全、下肢腫脹、胃腸功能減弱發生率均明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者在肺部感染、心律失常、尿潴留、腸梗阻、腹腔積液方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明FTS應用可減少并發癥的發生率，且暫未發現明顯的負面影響，但由于本研究試驗數據較少，該問題仍需今后收集大樣本進一步研究。
綜上，FTS理念在腹主動脈瘤手術中的運用能降低患者創傷應激，降低術后并發癥的發生率，更有益于腹主動脈瘤術后患者快速康復。
