引用本文： 劉司南, 陳林, 馬春妍, 嚴雪萍. 持續質量改進對終末期血液透析患者生存質量及并發癥的影響. 華西醫學, 2015, 30(9): 1713-1715. doi: 10.7507/1002-0179.20150490 復制
血液透析是終末期腎病患者延續生命的有效手段，但其可增加并發癥發生率，從而給患者心理、生理及社會適應性造成一定的影響，降低患者生存質量[1-2]。因此提高血液透析效果，降低患者透析過程中不良反應發生率，對促進患者預后及改善患者生存質量有重要意義。持續質量改進（CQI）是質量管理中的科學化、標準化的管理體系，可為一個復雜的系統持續改進及系統開始提供理想的工作框架[3]。CQI管理在既往主要用于企業的生產管理中，但近年在醫療管理中也獲得較理想的效果[4]。2013年1月－2014年1月，我們對終末期腎病患者血液透析期間應用CQI管理，并探討其對血液透析患者并發癥及生存質量的影響。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年1月－2014年1月在我院行血液透析的終末期腎病患者為對象。納入標準：①無血液透析禁忌證；②每周定期進行血液透析；③簽署知情同意書。排除標準：①肝功能不全、心力衰竭、惡性腫瘤、急性腎功能衰竭者；②精神障礙、意識模糊、聽力障礙及視力障礙者；③預計生存時間＜6個月者。
依據納入、排除標準共篩選出128例患者，采用隨機數字表法將患者分為干預組及對照組各64例。對照組男32例，女32例；年齡28～68歲，平均（38.2±2.8）歲；血液透析時間3～35個月，平均（12.3±2.4）個月。干預組男30例，女34例；年齡28～70歲，平均（39.2±3.2）歲；血液透析時間3～38個月，平均（13.2±3.2）個月。兩組患者性別、年齡、血液透析時間差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 對照組行常規性護理
①基礎護理：詢問患者身體狀況，協助患者做好透析前的血管通路準備；認真準備和核對透析藥物；透析過程中密切觀察患者動態，對其出現的不適及時采取處置措施。②心理疏導：對患者表現出的悲觀、焦慮、煩躁等情緒，不時進行開導和寬慰，并就透析治療的預后效果進行宣傳，幫助其減輕思想負擔，堅持配合治療。③嚴格操作：對于臨時性穿刺要保證局部干燥清潔，并定時更換敷料，保持管道暢通；對于永久性的血管通路，應將患者肢體臨近的動靜脈通過手術吻合，保證血流通常。④對透析中出現的各項問題及時記錄和報告，并協助醫生積極處置。
1.2.2 干預組實施CQI
干預組患者在血液透析期間實施CQI，包括設計（P）、實施（D）、檢驗（C）、應用（A）等步驟及過程。其具體方法如下：
①組建PDCA團隊。以主治醫生、護士長為負責人，護士長及主治醫生負責活動的策劃、質量控制落實及工作的分工調配，組員負責落實各項措施，并提出存在的問題。
②計劃階段。分析現狀，查找問題。低血壓、營養不良、血栓、感染、心率失常是血液透析中常見的并發癥，主治醫生就血液透析中發生的并發癥原因進行分析，如低血壓的發生與透析液血鈉濃度過低、血容量減少、高溫或常溫下透析有關；營養不良的發生與患者自身貧血及血液透析過程中大量蛋白丟失有關；血栓的發生與血液循環不流暢有關；感染與患者免疫力低下、護理人員無菌操作意識淡薄有關；心率失常與血液透析過程中大量的鈉離子丟失有關等。護士長召集所有護理人員就如何采用CQI方法提高患者的生存質量進行分析；通過患者滿意度調查、質量自查等相關形式進行全面了解與分析；制定個體化的培訓教育內容。
③實施措施。主治醫生對患者血液透析過程中相關并發癥發生的原因提出預防措施，并制定出合理的血液透析方案：A. 對于低血壓及心率失常可通過改變血液透析方案，由傳統的血液透析方案改為線性鈉模式+線性超濾模式透析模式，即開始時調整鈉濃度，增加機體脫水量，后期逐漸減低鈉濃度及脫水量，使得血液循環過程中血容量相對穩定，從而降低低血壓及心率失常發生率。本組26例患者接受該干預。B. 對于營養不良的患者可指導其血液透析期間多進食優質的植物蛋白及含鐵豐富的食物，以改善患者營養不良的狀況。37例患者接受營養狀況的干預。C. 遵從醫囑適量使用抗血小板凝集藥物，通過預防應用抗血小板聚集及加強患者血液透析期間功能鍛煉可有效預防血栓的形成。D. 通過嚴格消毒滅菌制度，提高護理人員無菌操作意識，增強患者自身抵抗力可降低感染發生率。
④檢查階段。小組成員檢查并對血液透析中各項措施落實情況進行評定，由護士進行自查，對患者血液透析效果進行評價。護理人員定期檢查并發現護理工作中存在的問題，找出原因，制定具體的對策，持續改進工作流程。
⑤處理階段。每個月定期召開質量工作會議，進一步規范血液透析管理，細化管理流程及方法，并對患者血液透析進行評估、檢查，對存在的問題進行分析，提出解決問題的防范措施及方法，重新制訂下一個循環。
1.3 評價指標
①記錄兩組患者血液透析期間低血壓、營養不良、血栓、感染、心率失常等并發癥發生情況。②采用世界衛生組織生存質量測定量表漢化版（WHO QOL-BREF）[5]，對兩組患者首次透析及透析3次后的生存質量進行評估，量表共包含生理、心理、環境及社會4個維度共26個條目，采用5級評分制，并換成標準分，分值越高，患者生存質量越理想。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間行t檢驗；計數資料采用率表示，組間行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者血液透析期間并發癥發生情況
干預組患者血液透析期間低血壓、營養不良、血栓、感染、心率失常等并發癥發生率顯著低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。
表1
兩組患者血液透析期間并發癥發生情況[n=64，例（%）]
2.2 兩組患者生存質量分析
3次透析后，干預組在生理領域、心理領域、社會領域、環境領域及總生存質量評分高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。
表2
兩組患者首次及3次透析后生存質量分析（n=64，3 討論
維持血液透析是終末期腎病患者為提高生存質量，延長生命的一種方法[6-7]。但目前不少研究表明血液透析過程中患者可出現各種并發癥，從而影響遠期透析效果，降低患者生存質量。低血壓是血液透析患者常見的并發癥，低血壓的發生與多種原因有關，如透析過程中進食、營養不良、血容量下降、透析鈉濃度過低等因素均可增加患者低血壓發生率[8]。營養不良的發生主要與血液透析過程中大量蛋白丟失有關[9]。血液透析過程中建立自體動靜脈內瘺為最常見的透析通路，但內瘺的建立容易使患者感染及血栓的發生率增加，使患者血液透析效果受到影響[10-11]。相關研究指出，加強維持透析患者管理能有效降低血液透析過程中相關并發癥的發生，從而提高患者血液透析效果，改善患者生存質量[12-13]。
CQI是質量管理中的科學化、標準化的管理體系，將其運用到護理管理中，可以提高護理質量改進效果。凌芳[14]對血液透析低血壓患者應用CQI，實施后患者血液透析低血壓發生率顯著低于實施前。陳榮姣等[15]對維持血液透析患者應用CQI管理，與常規性護理相比，患者營養不良發生率顯著下降。本研究對干預組64例行維持血液透析患者實施CQI管理，通過分析血液透析過程中常見并發癥發生的原因，并及時采取相應的處理措施，而且每隔一段時間對實施的措施進行評估，并分析存在的問題，加之改進，從而使得血液透析護理形成了良性循環，降低患者血液透析過程中存在的風險。干預組患者血液透析期間低血壓、營養不良、血栓、感染、心率失常等并發癥發生率顯著低于對照組，護理質量及患者生活質量有明顯改善，從而進一步表明CQI能有效降低維持血液透析患者并發癥發生率，提高終末期血液透析患者生存質量。
血液透析是終末期腎病患者延續生命的有效手段，但其可增加并發癥發生率，從而給患者心理、生理及社會適應性造成一定的影響，降低患者生存質量[1-2]。因此提高血液透析效果，降低患者透析過程中不良反應發生率，對促進患者預后及改善患者生存質量有重要意義。持續質量改進（CQI）是質量管理中的科學化、標準化的管理體系，可為一個復雜的系統持續改進及系統開始提供理想的工作框架[3]。CQI管理在既往主要用于企業的生產管理中，但近年在醫療管理中也獲得較理想的效果[4]。2013年1月－2014年1月，我們對終末期腎病患者血液透析期間應用CQI管理，并探討其對血液透析患者并發癥及生存質量的影響。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年1月－2014年1月在我院行血液透析的終末期腎病患者為對象。納入標準：①無血液透析禁忌證；②每周定期進行血液透析；③簽署知情同意書。排除標準：①肝功能不全、心力衰竭、惡性腫瘤、急性腎功能衰竭者；②精神障礙、意識模糊、聽力障礙及視力障礙者；③預計生存時間＜6個月者。
依據納入、排除標準共篩選出128例患者，采用隨機數字表法將患者分為干預組及對照組各64例。對照組男32例，女32例；年齡28～68歲，平均（38.2±2.8）歲；血液透析時間3～35個月，平均（12.3±2.4）個月。干預組男30例，女34例；年齡28～70歲，平均（39.2±3.2）歲；血液透析時間3～38個月，平均（13.2±3.2）個月。兩組患者性別、年齡、血液透析時間差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 對照組行常規性護理
①基礎護理：詢問患者身體狀況，協助患者做好透析前的血管通路準備；認真準備和核對透析藥物；透析過程中密切觀察患者動態，對其出現的不適及時采取處置措施。②心理疏導：對患者表現出的悲觀、焦慮、煩躁等情緒，不時進行開導和寬慰，并就透析治療的預后效果進行宣傳，幫助其減輕思想負擔，堅持配合治療。③嚴格操作：對于臨時性穿刺要保證局部干燥清潔，并定時更換敷料，保持管道暢通；對于永久性的血管通路，應將患者肢體臨近的動靜脈通過手術吻合，保證血流通常。④對透析中出現的各項問題及時記錄和報告，并協助醫生積極處置。
1.2.2 干預組實施CQI
干預組患者在血液透析期間實施CQI，包括設計（P）、實施（D）、檢驗（C）、應用（A）等步驟及過程。其具體方法如下：
①組建PDCA團隊。以主治醫生、護士長為負責人，護士長及主治醫生負責活動的策劃、質量控制落實及工作的分工調配，組員負責落實各項措施，并提出存在的問題。
②計劃階段。分析現狀，查找問題。低血壓、營養不良、血栓、感染、心率失常是血液透析中常見的并發癥，主治醫生就血液透析中發生的并發癥原因進行分析，如低血壓的發生與透析液血鈉濃度過低、血容量減少、高溫或常溫下透析有關；營養不良的發生與患者自身貧血及血液透析過程中大量蛋白丟失有關；血栓的發生與血液循環不流暢有關；感染與患者免疫力低下、護理人員無菌操作意識淡薄有關；心率失常與血液透析過程中大量的鈉離子丟失有關等。護士長召集所有護理人員就如何采用CQI方法提高患者的生存質量進行分析；通過患者滿意度調查、質量自查等相關形式進行全面了解與分析；制定個體化的培訓教育內容。
③實施措施。主治醫生對患者血液透析過程中相關并發癥發生的原因提出預防措施，并制定出合理的血液透析方案：A. 對于低血壓及心率失常可通過改變血液透析方案，由傳統的血液透析方案改為線性鈉模式+線性超濾模式透析模式，即開始時調整鈉濃度，增加機體脫水量，后期逐漸減低鈉濃度及脫水量，使得血液循環過程中血容量相對穩定，從而降低低血壓及心率失常發生率。本組26例患者接受該干預。B. 對于營養不良的患者可指導其血液透析期間多進食優質的植物蛋白及含鐵豐富的食物，以改善患者營養不良的狀況。37例患者接受營養狀況的干預。C. 遵從醫囑適量使用抗血小板凝集藥物，通過預防應用抗血小板聚集及加強患者血液透析期間功能鍛煉可有效預防血栓的形成。D. 通過嚴格消毒滅菌制度，提高護理人員無菌操作意識，增強患者自身抵抗力可降低感染發生率。
④檢查階段。小組成員檢查并對血液透析中各項措施落實情況進行評定，由護士進行自查，對患者血液透析效果進行評價。護理人員定期檢查并發現護理工作中存在的問題，找出原因，制定具體的對策，持續改進工作流程。
⑤處理階段。每個月定期召開質量工作會議，進一步規范血液透析管理，細化管理流程及方法，并對患者血液透析進行評估、檢查，對存在的問題進行分析，提出解決問題的防范措施及方法，重新制訂下一個循環。
1.3 評價指標
①記錄兩組患者血液透析期間低血壓、營養不良、血栓、感染、心率失常等并發癥發生情況。②采用世界衛生組織生存質量測定量表漢化版（WHO QOL-BREF）[5]，對兩組患者首次透析及透析3次后的生存質量進行評估，量表共包含生理、心理、環境及社會4個維度共26個條目，采用5級評分制，并換成標準分，分值越高，患者生存質量越理想。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間行t檢驗；計數資料采用率表示，組間行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者血液透析期間并發癥發生情況
干預組患者血液透析期間低血壓、營養不良、血栓、感染、心率失常等并發癥發生率顯著低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。
表1
兩組患者血液透析期間并發癥發生情況[n=64，例（%）]
2.2 兩組患者生存質量分析
3次透析后，干預組在生理領域、心理領域、社會領域、環境領域及總生存質量評分高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。
表2
兩組患者首次及3次透析后生存質量分析（n=64，3 討論
維持血液透析是終末期腎病患者為提高生存質量，延長生命的一種方法[6-7]。但目前不少研究表明血液透析過程中患者可出現各種并發癥，從而影響遠期透析效果，降低患者生存質量。低血壓是血液透析患者常見的并發癥，低血壓的發生與多種原因有關，如透析過程中進食、營養不良、血容量下降、透析鈉濃度過低等因素均可增加患者低血壓發生率[8]。營養不良的發生主要與血液透析過程中大量蛋白丟失有關[9]。血液透析過程中建立自體動靜脈內瘺為最常見的透析通路，但內瘺的建立容易使患者感染及血栓的發生率增加，使患者血液透析效果受到影響[10-11]。相關研究指出，加強維持透析患者管理能有效降低血液透析過程中相關并發癥的發生，從而提高患者血液透析效果，改善患者生存質量[12-13]。
CQI是質量管理中的科學化、標準化的管理體系，將其運用到護理管理中，可以提高護理質量改進效果。凌芳[14]對血液透析低血壓患者應用CQI，實施后患者血液透析低血壓發生率顯著低于實施前。陳榮姣等[15]對維持血液透析患者應用CQI管理，與常規性護理相比，患者營養不良發生率顯著下降。本研究對干預組64例行維持血液透析患者實施CQI管理，通過分析血液透析過程中常見并發癥發生的原因，并及時采取相應的處理措施，而且每隔一段時間對實施的措施進行評估，并分析存在的問題，加之改進，從而使得血液透析護理形成了良性循環，降低患者血液透析過程中存在的風險。干預組患者血液透析期間低血壓、營養不良、血栓、感染、心率失常等并發癥發生率顯著低于對照組，護理質量及患者生活質量有明顯改善，從而進一步表明CQI能有效降低維持血液透析患者并發癥發生率，提高終末期血液透析患者生存質量。
