引用本文： 歐青, 袁麗, 古艷. 個體化糖尿病教育處方對門診糖尿病患者血糖控制的影響. 華西醫學, 2015, 30(9): 1709-1712. doi: 10.7507/1002-0179.20150489 復制
糖尿病教育的目的是培養和提高糖尿病患者的自我管理技能，促進糖尿病患者的健康行為。糖尿病患者自我管理現狀不理想的主要影響因素為年齡、性別、自我效能、糖尿病知識[1]。糖尿病患者居家進行自我管理時缺乏糖尿病知識，易造成血糖控制不佳，導致急慢性并發癥的發生和發展。糖尿病教育處方作為實施健康教育的有效方法之一，是以醫囑的形式對患者進行心理、行為和生活方式指導，是糖尿病患者治療和康復的活動指南[2]。我科在門診糖尿病患者中使用該教育處方進行管理，取得了良好的效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2014年1月－5月于我院內分泌科門診就診的糖尿病患者。納入標準：①符合1999年世界衛生組織糖尿病診斷標準；②年齡≥18歲；③門診隨訪時間≥6個月。排除標準：①合并嚴重心、腦、腎等病變；②需要住院治療者；③有精神異常者；④妊娠糖尿病。共納入患者73例，其中男41例，女32例；年齡15～78歲，平均54.4歲；病程0.5～27年。有糖尿病家族史10例，有慢性并發癥23例，胰島素治療8例。不良生活習慣中吸煙14例，飲酒5例。文化程度：小學及以下14例，初中20例，高中及以上39例。
1.2 研究工具
1.2.1 處方設計
在充分了解、評估糖尿病患者的病情、心理狀態、健康需求后，由糖尿病教育護士參照2009版《糖尿病教育護理指南》、2010版《中國2型糖尿病防治指南》和臨床醫生的意見編寫，最后經專家修改而成。
1.2.2 處方內容
本處方的內容包括：①個體化飲食指導方案：糖尿病飲食遵循低鹽低脂、定時定量、種多質優、均衡營養的總原則。個體化飲食指導方案是根據患者的標準體質量、勞動強度級別計算出每日總能量，并分別算出谷薯類、蔬果類、肉蛋類、油脂類各類食物每日攝入量；并注明各類食物交換、選擇技巧。②個體化運動指導方案：根據糖尿病患者的血糖、血壓、年齡、體型、心肺功能、病程、并發癥、關節活動功能、有無其他疾病等情況制定個體化運動指導方案。運動方案由最低強度、低強度、中等強度、高強度有氧運動方式構成。運動方案的制定遵循量力而行、循序漸進、持之以恒的原則；要求患者每周至少150 min的運動時間；并注明運動的步驟、運動效果的評估、運動的注意事項、不宜運動的情況。③個體化藥物指導方案：根據藥物作用機制分為口服藥物和注射胰島素兩大類。其中口服藥包括胰島素促泌劑、胰島素增敏劑、α-糖苷酶抑制劑、二甲雙胍，并標注各類藥物的商品名、劑量、服用方法、不良反應及簡單處理方法。注射胰島素則注明胰島素的種類、商品名、注射劑量、注射時間、部位輪換、胰島素保存。④個體化糖尿病控制目標方案：將糖尿病控制目標劃分為良好、一般、較差3個等級。控制目標包括血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血壓、體質量指數（BMI）、血脂、微量蛋白尿。⑤個體化血糖監測方案：根據患者的年齡、病情將血糖控制目標劃分成未達標和已達標2種級別，方案包括生活方式治療監測方案、口服藥治療監測方案、基礎胰島素治療監測方案、預混胰島素治療監測方案、強化治療監測方案。⑥個體化糖尿病風險因子監測指導方案：糖尿病相關風險因子的出現和進展將影響糖尿病慢性并發癥的發生與發展，應根據患者病情擬定年度風險因子篩查方案。篩查項目包括體質量、血壓、血脂、肝腎功能、微量蛋白尿、HbA1c、踝肱指數、肌電圖、心電圖、胸部X線片、神經及眼底檢查等。⑦復診計劃：根據患者的發病時間長短、使用的藥物、血糖、心理狀態，在2周、1個月、3個月、6個月時進行隨訪。⑧門診相關信息：內分泌科專家門診、糖尿病教育咨詢門診、糖尿病足門診換藥的時間、地點，門診糖尿病患者健康教育講座時間、地點和聯系電話。
1.2.3 處方應用
個體化糖尿病教育處方由專職糖尿病教育護士制定、發放。處方主要用于門診糖尿病患者及空腹血糖受損、糖耐量減低、糖調節受損、糖尿病合并肥胖者等。糖尿病教育護士通過評估就診時糖尿病患者的血糖、血壓、BMI、血脂、病情、相關檢查結果、年齡、心理狀態，制定個體化教育處方，靈活安排復診時間。復診時，教育護士根據患者治療的要求和效果修訂處方內容。
1.2.4 Morisky用藥依從性量表
為糖尿病患者用藥依從性常用的量表，包括4個問題：①是否有忘記用藥的經歷；②是否有時不注意用藥；③當自覺癥狀改善時，是否曾停藥；④用藥后癥狀加重時，是否停藥。回答“是”得1分，回答“否”得0分。
1.3 研究方法
門診糖尿病患者在使用教育處方前測量HbA1c、填寫Morisky用藥依從性量表；經過醫生調整藥物后，由糖尿病教育護士根據患者病情、年齡、病程、治療方案等制定強化期教育處方，并進行一對一講解。使用處方后第1個月，每2周進行復診，教育護士觀察患者飲食、運動、用藥、血糖情況，修訂教育處方并講解、及時轉診醫生調整藥物方案等；2個月后每個月復診1次，調整教育處方及治療用藥、進行宣教，一共進行6個月。6個月后再次測量患者的HbA1c，并要求患者填寫依從性量表。
1.4 評價標準
參照2012年《中國2型糖尿病防治指南》中2型糖尿病HbA1c達標值[3]，以HbA1c＜7%為達標，≥7%為未達標。Morisky用藥依從性量表總分0分為依從性高，1～2分為依從性中等，3～4分為依從性低。
1.5 統計學方法
將數據錄入SPSS 13.0軟件，HbA1c使用均數±標準差表示，干預前后比較采用配對t檢驗；計數資料使用例數和百分率表示，干預前后HbA1c達標率的比較采用配對χ2檢驗，依從性的比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
所有患者在使用個體化糖尿病教育處方6個月后，其HbA1c由干預前的（8.10±1.86）%下降至（6.55±1.26）%，差異有統計學意義（t=6.666，P＜0.001）；干預前后HbA1c達標率分別為16.4%（12/73）和72.6%（53/73），用藥依從性高、中、低者分別為12、42、19例和36、27、10例，干預后HbA1c達標率以及用藥依從性均優于干預前，差異均有統計學意義（χ2=41.000，P＜0.001；Z=?4.823，P＜0.001）。見表 1、2。
表1
個體化教育處方前后患者HbA1c達標率的比較(n=73，例)
表2
個體化教育處方前后患者Morisky用藥依從性的比較（n=73，例）
3 討論
孫勝男[1]報道糖尿病患者疾病控制不佳的關鍵原因是患者的自我管理處于中等或偏低水平。糖尿病是終身性疾病，患者治療疾病的時間大部分在家完成，自我管理水平直接影響治療效果；而患者完成自我管理則需要一項全面、專業、連續的專業服務項目以確保自我管理時準確無誤地執行醫生的醫囑和建議。糖尿病教育處方符合以上患者的需求，并給糖尿病患者提供了更多與醫護人員交流的機會，從而獲得了更多、更全面的健康知識。
本研究中門診糖尿病患者使用教育處方前的HbA1c為（8.10±1.86）%，12例患者達標，達標率為16.4%；使用教育處方后HbA1c下降至（6.55±1.26）%，53例患者達標，達標率上升至72.6%，干預前后患者的HbA1c差異具有統計學意義（P＜0.001），這與康建翼[4]、胡佑鳳[5]的報道是一致的。這說明教育處方干預方式在糖尿病患者血糖管理方面是有效的。通過處方，糖尿病患者與醫務人員建立了伙伴關系，讓他們共同參與到患者的疾病管理中來；在修訂和解說處方的過程中，教育護士鼓勵患者自護行為、協助患者調整飲食結構、督促其運動鍛煉和堅持血糖監測，使疾病控制達標，改善了糖尿病患者的生存質量。另外，教育處方突破了以口述為主的傳統教育形式，患者在接受口述健康教育的同時獲得了一份記憶憑證，為形成長期記憶創造條件，也為家屬照顧患者提供行之有效的護理指導[6]。因此，糖尿病教育處方在糖尿病自我管理干預模式中起著重要作用，它是教育和管理患者、提高自我管理能力的有效手段。
依從性是指在治療和預防疾病方面、患者的行為與醫生的處方相符的程度[7]，而良好的用藥依從性是控制糖尿病的關鍵[8]。本研究中使用教育處方前的用藥依從性高、中、低的患者分別為12例（16.44%）、42例（57.53%）、19例（26.03%），用藥依從性高的患者所占比例較低；使用教育處方后的用藥依從性高、中、低的患者分別為36例（49.32%）、27例（36.98%）、10例（13.70%），用藥依從性高的患者所占比例較高，用藥依從性的差異具有統計學意義（P＜0.001）。患者的用藥依從性不同程度地提高，達到了有效控制疾病、提高患者群總體血糖達標率的目的，這與任啟芳[9]的報道是一致的。因此，采用教育處方的形式對糖尿病患者進行連續、系統的管理是必要的。
糖尿病教育處方內容全面，包括飲食、運動、藥物、護理、就醫等方面，是患者康復的指導性意見，體現了糖尿病治療的共性。這要求教育護士全面掌握糖尿病專業知識，熟悉各種糖尿病專科操作技能，滿足患者各方面的需求。同時，處方又針對的是每一位患者個體，是符合患者病情的個性化建議。它要求糖尿病教育護士具備疾病綜合分析能力、敏銳的洞察力以及嫻熟的溝通技巧。在處方講解過程中，教育護士親切、誠懇的態度，理性地為患者分析解釋病情，可縮短護患之間的距離，使護患關系更融洽，提高患者滿意度，鞏固處方的執行力。教育處方的不斷運用，不僅可以增強護患間的信任度，還可以提高糖尿病教育護士的綜合能力。
個體化糖尿病教育處方使用時應注意：①糖尿病教育護士應根據患者疾病控制情況靈活安排就診時間。除緊急情況須立即就診外，初次發病、首次使用胰島素、更改藥物治療方案、血糖波動大的患者須每周復診1次；經過教育處方進行生活方式干預后血糖控制平穩的患者須3～6個月復診1次。復診時要求患者帶血糖記錄手冊、生活日記、HbA1c等檢查結果，以便教育護士登記信息、共同分析，修訂處方。②應實時根據患者病情修訂處方中各方案內容。個別患者生活習慣難以改變，可結合患者和處方雙方面的要求做適當調整。③門診糖尿病患者中部分為60歲以上的老年人。老年人對無關聯的知識難以記住，而對自己有意義和邏輯關系的知識內容能保持較好記憶。因此，在溝通時要結合處方內容有針對性地使用口頭加書面的教育形式進行知識講解[6]，同時運用一些生動形象的教育工具，如：食物金字塔圖、食物交換份圖譜、運動金字塔圖、并發癥圖解、胰島素注射模型、食物模型等加深患者的記憶；講解時重點突出，條理性和邏輯性強，盡量避免醫學術語，以便患者理解。④在接受處方同時，提供與糖尿病相關的健康教育資料，便于患者居家時查閱學習。另外，還提供門診糖尿病教育大講堂活動課表，使患者在接受個體教育同時，接受團體教育，充分發揮同伴支持效應，增強患者控制疾病的信心，提高患者的自我效能水平。
綜上所述，個體化糖尿病教育處方提高了教育護士的管理水平和疾病綜合分析能力。更重要的是提高了門診糖尿病患者的自我管理水平，取得了顯著的效果[10]。但本研究沒有設置對照組，糖尿病患者使用處方前后HbA1c的下降還受如藥物、飲食、運動等因素的影響，觀察指標也較單一，結論具有一定的局限性。后續將設置對照組，進一步論證個體化糖尿病教育處方的有效性。
糖尿病教育的目的是培養和提高糖尿病患者的自我管理技能，促進糖尿病患者的健康行為。糖尿病患者自我管理現狀不理想的主要影響因素為年齡、性別、自我效能、糖尿病知識[1]。糖尿病患者居家進行自我管理時缺乏糖尿病知識，易造成血糖控制不佳，導致急慢性并發癥的發生和發展。糖尿病教育處方作為實施健康教育的有效方法之一，是以醫囑的形式對患者進行心理、行為和生活方式指導，是糖尿病患者治療和康復的活動指南[2]。我科在門診糖尿病患者中使用該教育處方進行管理，取得了良好的效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2014年1月－5月于我院內分泌科門診就診的糖尿病患者。納入標準：①符合1999年世界衛生組織糖尿病診斷標準；②年齡≥18歲；③門診隨訪時間≥6個月。排除標準：①合并嚴重心、腦、腎等病變；②需要住院治療者；③有精神異常者；④妊娠糖尿病。共納入患者73例，其中男41例，女32例；年齡15～78歲，平均54.4歲；病程0.5～27年。有糖尿病家族史10例，有慢性并發癥23例，胰島素治療8例。不良生活習慣中吸煙14例，飲酒5例。文化程度：小學及以下14例，初中20例，高中及以上39例。
1.2 研究工具
1.2.1 處方設計
在充分了解、評估糖尿病患者的病情、心理狀態、健康需求后，由糖尿病教育護士參照2009版《糖尿病教育護理指南》、2010版《中國2型糖尿病防治指南》和臨床醫生的意見編寫，最后經專家修改而成。
1.2.2 處方內容
本處方的內容包括：①個體化飲食指導方案：糖尿病飲食遵循低鹽低脂、定時定量、種多質優、均衡營養的總原則。個體化飲食指導方案是根據患者的標準體質量、勞動強度級別計算出每日總能量，并分別算出谷薯類、蔬果類、肉蛋類、油脂類各類食物每日攝入量；并注明各類食物交換、選擇技巧。②個體化運動指導方案：根據糖尿病患者的血糖、血壓、年齡、體型、心肺功能、病程、并發癥、關節活動功能、有無其他疾病等情況制定個體化運動指導方案。運動方案由最低強度、低強度、中等強度、高強度有氧運動方式構成。運動方案的制定遵循量力而行、循序漸進、持之以恒的原則；要求患者每周至少150 min的運動時間；并注明運動的步驟、運動效果的評估、運動的注意事項、不宜運動的情況。③個體化藥物指導方案：根據藥物作用機制分為口服藥物和注射胰島素兩大類。其中口服藥包括胰島素促泌劑、胰島素增敏劑、α-糖苷酶抑制劑、二甲雙胍，并標注各類藥物的商品名、劑量、服用方法、不良反應及簡單處理方法。注射胰島素則注明胰島素的種類、商品名、注射劑量、注射時間、部位輪換、胰島素保存。④個體化糖尿病控制目標方案：將糖尿病控制目標劃分為良好、一般、較差3個等級。控制目標包括血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血壓、體質量指數（BMI）、血脂、微量蛋白尿。⑤個體化血糖監測方案：根據患者的年齡、病情將血糖控制目標劃分成未達標和已達標2種級別，方案包括生活方式治療監測方案、口服藥治療監測方案、基礎胰島素治療監測方案、預混胰島素治療監測方案、強化治療監測方案。⑥個體化糖尿病風險因子監測指導方案：糖尿病相關風險因子的出現和進展將影響糖尿病慢性并發癥的發生與發展，應根據患者病情擬定年度風險因子篩查方案。篩查項目包括體質量、血壓、血脂、肝腎功能、微量蛋白尿、HbA1c、踝肱指數、肌電圖、心電圖、胸部X線片、神經及眼底檢查等。⑦復診計劃：根據患者的發病時間長短、使用的藥物、血糖、心理狀態，在2周、1個月、3個月、6個月時進行隨訪。⑧門診相關信息：內分泌科專家門診、糖尿病教育咨詢門診、糖尿病足門診換藥的時間、地點，門診糖尿病患者健康教育講座時間、地點和聯系電話。
1.2.3 處方應用
個體化糖尿病教育處方由專職糖尿病教育護士制定、發放。處方主要用于門診糖尿病患者及空腹血糖受損、糖耐量減低、糖調節受損、糖尿病合并肥胖者等。糖尿病教育護士通過評估就診時糖尿病患者的血糖、血壓、BMI、血脂、病情、相關檢查結果、年齡、心理狀態，制定個體化教育處方，靈活安排復診時間。復診時，教育護士根據患者治療的要求和效果修訂處方內容。
1.2.4 Morisky用藥依從性量表
為糖尿病患者用藥依從性常用的量表，包括4個問題：①是否有忘記用藥的經歷；②是否有時不注意用藥；③當自覺癥狀改善時，是否曾停藥；④用藥后癥狀加重時，是否停藥。回答“是”得1分，回答“否”得0分。
1.3 研究方法
門診糖尿病患者在使用教育處方前測量HbA1c、填寫Morisky用藥依從性量表；經過醫生調整藥物后，由糖尿病教育護士根據患者病情、年齡、病程、治療方案等制定強化期教育處方，并進行一對一講解。使用處方后第1個月，每2周進行復診，教育護士觀察患者飲食、運動、用藥、血糖情況，修訂教育處方并講解、及時轉診醫生調整藥物方案等；2個月后每個月復診1次，調整教育處方及治療用藥、進行宣教，一共進行6個月。6個月后再次測量患者的HbA1c，并要求患者填寫依從性量表。
1.4 評價標準
參照2012年《中國2型糖尿病防治指南》中2型糖尿病HbA1c達標值[3]，以HbA1c＜7%為達標，≥7%為未達標。Morisky用藥依從性量表總分0分為依從性高，1～2分為依從性中等，3～4分為依從性低。
1.5 統計學方法
將數據錄入SPSS 13.0軟件，HbA1c使用均數±標準差表示，干預前后比較采用配對t檢驗；計數資料使用例數和百分率表示，干預前后HbA1c達標率的比較采用配對χ2檢驗，依從性的比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
所有患者在使用個體化糖尿病教育處方6個月后，其HbA1c由干預前的（8.10±1.86）%下降至（6.55±1.26）%，差異有統計學意義（t=6.666，P＜0.001）；干預前后HbA1c達標率分別為16.4%（12/73）和72.6%（53/73），用藥依從性高、中、低者分別為12、42、19例和36、27、10例，干預后HbA1c達標率以及用藥依從性均優于干預前，差異均有統計學意義（χ2=41.000，P＜0.001；Z=?4.823，P＜0.001）。見表 1、2。
表1
個體化教育處方前后患者HbA1c達標率的比較(n=73，例)
表2
個體化教育處方前后患者Morisky用藥依從性的比較（n=73，例）
3 討論
孫勝男[1]報道糖尿病患者疾病控制不佳的關鍵原因是患者的自我管理處于中等或偏低水平。糖尿病是終身性疾病，患者治療疾病的時間大部分在家完成，自我管理水平直接影響治療效果；而患者完成自我管理則需要一項全面、專業、連續的專業服務項目以確保自我管理時準確無誤地執行醫生的醫囑和建議。糖尿病教育處方符合以上患者的需求，并給糖尿病患者提供了更多與醫護人員交流的機會，從而獲得了更多、更全面的健康知識。
本研究中門診糖尿病患者使用教育處方前的HbA1c為（8.10±1.86）%，12例患者達標，達標率為16.4%；使用教育處方后HbA1c下降至（6.55±1.26）%，53例患者達標，達標率上升至72.6%，干預前后患者的HbA1c差異具有統計學意義（P＜0.001），這與康建翼[4]、胡佑鳳[5]的報道是一致的。這說明教育處方干預方式在糖尿病患者血糖管理方面是有效的。通過處方，糖尿病患者與醫務人員建立了伙伴關系，讓他們共同參與到患者的疾病管理中來；在修訂和解說處方的過程中，教育護士鼓勵患者自護行為、協助患者調整飲食結構、督促其運動鍛煉和堅持血糖監測，使疾病控制達標，改善了糖尿病患者的生存質量。另外，教育處方突破了以口述為主的傳統教育形式，患者在接受口述健康教育的同時獲得了一份記憶憑證，為形成長期記憶創造條件，也為家屬照顧患者提供行之有效的護理指導[6]。因此，糖尿病教育處方在糖尿病自我管理干預模式中起著重要作用，它是教育和管理患者、提高自我管理能力的有效手段。
依從性是指在治療和預防疾病方面、患者的行為與醫生的處方相符的程度[7]，而良好的用藥依從性是控制糖尿病的關鍵[8]。本研究中使用教育處方前的用藥依從性高、中、低的患者分別為12例（16.44%）、42例（57.53%）、19例（26.03%），用藥依從性高的患者所占比例較低；使用教育處方后的用藥依從性高、中、低的患者分別為36例（49.32%）、27例（36.98%）、10例（13.70%），用藥依從性高的患者所占比例較高，用藥依從性的差異具有統計學意義（P＜0.001）。患者的用藥依從性不同程度地提高，達到了有效控制疾病、提高患者群總體血糖達標率的目的，這與任啟芳[9]的報道是一致的。因此，采用教育處方的形式對糖尿病患者進行連續、系統的管理是必要的。
糖尿病教育處方內容全面，包括飲食、運動、藥物、護理、就醫等方面，是患者康復的指導性意見，體現了糖尿病治療的共性。這要求教育護士全面掌握糖尿病專業知識，熟悉各種糖尿病專科操作技能，滿足患者各方面的需求。同時，處方又針對的是每一位患者個體，是符合患者病情的個性化建議。它要求糖尿病教育護士具備疾病綜合分析能力、敏銳的洞察力以及嫻熟的溝通技巧。在處方講解過程中，教育護士親切、誠懇的態度，理性地為患者分析解釋病情，可縮短護患之間的距離，使護患關系更融洽，提高患者滿意度，鞏固處方的執行力。教育處方的不斷運用，不僅可以增強護患間的信任度，還可以提高糖尿病教育護士的綜合能力。
個體化糖尿病教育處方使用時應注意：①糖尿病教育護士應根據患者疾病控制情況靈活安排就診時間。除緊急情況須立即就診外，初次發病、首次使用胰島素、更改藥物治療方案、血糖波動大的患者須每周復診1次；經過教育處方進行生活方式干預后血糖控制平穩的患者須3～6個月復診1次。復診時要求患者帶血糖記錄手冊、生活日記、HbA1c等檢查結果，以便教育護士登記信息、共同分析，修訂處方。②應實時根據患者病情修訂處方中各方案內容。個別患者生活習慣難以改變，可結合患者和處方雙方面的要求做適當調整。③門診糖尿病患者中部分為60歲以上的老年人。老年人對無關聯的知識難以記住，而對自己有意義和邏輯關系的知識內容能保持較好記憶。因此，在溝通時要結合處方內容有針對性地使用口頭加書面的教育形式進行知識講解[6]，同時運用一些生動形象的教育工具，如：食物金字塔圖、食物交換份圖譜、運動金字塔圖、并發癥圖解、胰島素注射模型、食物模型等加深患者的記憶；講解時重點突出，條理性和邏輯性強，盡量避免醫學術語，以便患者理解。④在接受處方同時，提供與糖尿病相關的健康教育資料，便于患者居家時查閱學習。另外，還提供門診糖尿病教育大講堂活動課表，使患者在接受個體教育同時，接受團體教育，充分發揮同伴支持效應，增強患者控制疾病的信心，提高患者的自我效能水平。
綜上所述，個體化糖尿病教育處方提高了教育護士的管理水平和疾病綜合分析能力。更重要的是提高了門診糖尿病患者的自我管理水平，取得了顯著的效果[10]。但本研究沒有設置對照組，糖尿病患者使用處方前后HbA1c的下降還受如藥物、飲食、運動等因素的影響，觀察指標也較單一，結論具有一定的局限性。后續將設置對照組，進一步論證個體化糖尿病教育處方的有效性。
