引用本文： 趙元勛, 張光全, 廖忠, 吳先麟. 小切口與腹腔鏡保膽取石術治膽囊結石的效果觀察. 華西醫學, 2015, 30(9): 1689-1691. doi: 10.7507/1002-0179.20150481 復制
膽囊結石是一種常見病、多發病，臨床上以膽囊切除為主要治療方式[1]。伴隨著人們對膽囊結石認識的逐漸加深，近年來保膽手術的討論日趨活躍。現就小切口保膽取石術與腹腔鏡保膽取石術在治療膽囊結石中的療效進行對照研究。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2007年8月－2012年6月收治的膽囊結石患者140例作為研究對象。入選條件：①膽囊結石的診斷明確，膽囊結石直徑＜3 cm，且為單發或多發數目＜3枚。②膽囊收縮功能良好。判定標準：膽囊收縮率＞80%。判定方法：受檢者空腹B型超聲測量膽囊縱斷面的長短徑及橫斷面的寬徑；進食動物油煎雞蛋2個60 min測餐后膽囊的上述三徑。膽囊的收縮率=（空腹三徑乘積?脂餐后三徑乘積）/空腹三徑乘積×100%。③患者及家屬有明確的保留膽囊意向；排除急性膽囊炎、膽囊結石嵌頓、膽囊癌變、膽囊萎縮、并發膽總管結石及急性胰腺炎的患者。④無嚴重內科疾病，身體狀況良好者。
告知患者有2種保膽取石方式，請患者自愿選擇。其中采用小切口保膽取石術（研究組） 80例，男32例，女48例；年齡26～58歲，平均40.2歲；平均病程（2.0±0.6）年。采用腹腔鏡保膽取石術（對照組）60例，男23例，女37例；年齡24～60歲，平均41.2歲；平均病程（2.2±0.4）年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 手術方式
研究組：在硬膜外麻醉或全身麻醉下以muffy點為中心，切開3～5 cm與肋緣平行的切口，無需斷離肌肉。用3/8圓針、3×10細針、3-0絲線在膽囊底漿膜上縫2針牽引吊起，使膽囊底顯露在小切口下，用手術刀在2根牽引線中間的膽囊底部輕輕切開膽囊漿肌層，并將漿肌層向兩邊輕輕推開，以完全顯露膽囊黏膜層，準備好吸引管。切開膽囊黏膜層，吸盡膽汁，然后將纖維膽道鏡伸入膽囊內，用取石網籃套取結石直到取盡，膽管鏡直視下反復確認膽囊內無殘余結石。用上述細針線連續縫合膽囊黏膜層，再間斷縫合膽囊漿肌層[2]。可不放置任何引流管，若擔心膽漏，膽囊下可安乳漿管一根引流。
對照組：全身麻醉后采用常規三孔法，根據膽囊大小于膽囊底部無血管區域做一約1.5 cm長切口[3]。縫合膽囊壁至腹壁固定，吸盡膽汁后，置入纖維膽道鏡使用取石網將結石徹底取盡。確定結石完全取盡后確定膽囊管通暢，用可吸收線縫合膽囊切口，根據情況決定是否安置引流管，吸盡積液，將腹腔中二氧化碳排除后關閉切口。
1.3 臨床觀察指標
對兩組患者情況進行綜合評價：①手術時間、出血量、腸道恢復、住院時間、中轉開腹率；②結石殘留（術后2周均復查彩色多普勒超聲檢查）、結石復發（平均隨訪18個月）、術后并發癥、止痛藥物使用情況；③平均住院費用。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件對數據進行統計學分析。計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，組間比較用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 手術相關指標統計結果
研究組手術時間、出血量、腸道恢復時間、住院時間、中轉開腹率與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
兩組手術情況對比
2.2 結石殘留、結石復發、并發癥、止痛藥使用、平均住院費用統計結果
兩組均無結石殘留發生，術后結石復發研究組6例，對照組4例。并發癥研究組3例，其中傷口感染2例、膽漏1例；對照組2例，其中傷口感染1例、急性膽管炎1例。兩組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 2。研究組患者平均住院費用[（5 014.8±670.4）元]低于對照組[（7 852.5±954.6）元]，兩組差異有統計學意義（t=?20.659，P＜0.001）。
表2
兩組結石殘留、結石復發、術后并發癥、止痛藥使用對比[例（%）]
3 討論
膽囊結石是目前臨床肝膽外科最為常見的多發癥[4]，膽囊切除術是一種應用廣泛，療效確切的術式，但伴隨著人們認識的不斷提高，對于臨床上膽囊功能尚好，膽管通暢的患者應用保膽取石術，不僅可以避免膽囊切除術后的并發癥[5]，還可以保留膽囊功能，而且手術風險相對膽囊切除術較小，所以已在臨床上廣泛應用。腹腔鏡保膽取石術是目前公認的較好的保膽手術方式[6, 7]。我院長期以來開展微創小切口膽管外科手術，本研究通過分析140例患者的臨床資料，研究比較小切口保膽取石術與腹腔鏡保膽取石術治療膽囊結石的臨床療效，結果顯示兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。小切口保膽取石術也是一種微創、安全、療效確切的保膽手術方式。
小切口保膽取石術技巧：①術中往腹壁提拉膽囊的程度適當，勿用力過大，以免膽囊壁或膽囊床肝臟撕裂。相對固定的膽囊底不強求拉到腹腔外操作，多數患者能把膽囊底提拉到腹膜下操作就比較滿意了。②堅持用膽管鏡網籃套取膽囊內結石，把取石過程對膽囊黏膜的創傷降到最低。較大結石不能入網籃者用傳統開腹取石鉗輕柔夾取。應避免夾破結石及碎屑留在膽囊，切忌隨便用圈鉗、止血鉗等基本手術機械夾取結石。③術中判斷膽囊結石取凈與否是保膽術的核心。本組保膽術全部由膽管鏡操作熟練者實施；膽管鏡下要看清膽囊管瓣膜結構才到位[8]，黃圣旺等[9]認為膽囊管開口最好在不注水時見到膽汁噴出，而此種情況是不多見的；施術者最后仔細用膽管鏡反復確定無殘石，然后讓助手再用膽管鏡仔細看一遍復核。④縫合膽囊技術是防止膽漏的關鍵，選用可吸收材料線是基本要求，不用絲線以免膽囊內留異物。采用分別縫合黏膜層和漿膜層的縫合技術能有效避免膽漏并發癥的發生。傳統縫合方法采用第1層全縫合膽囊、第2層漿膜縫合，該方法容易膽漏。
綜上所述，小切口保膽取石術與腹腔鏡保膽取石術都是微創、安全、療效確切的保膽手術方式，而且選擇小切口保膽取石術的患者住院費用明顯比選擇腹腔鏡的低廉，可根據患者的實際情況選擇合適的手術方式。小切口保膽取石術的優點在于無需價值高昂的設備、術者不需要專門培訓、適應證廣、住院費用相對較低、簡單易學，值得在基層醫院推廣。
膽囊結石是一種常見病、多發病，臨床上以膽囊切除為主要治療方式[1]。伴隨著人們對膽囊結石認識的逐漸加深，近年來保膽手術的討論日趨活躍。現就小切口保膽取石術與腹腔鏡保膽取石術在治療膽囊結石中的療效進行對照研究。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2007年8月－2012年6月收治的膽囊結石患者140例作為研究對象。入選條件：①膽囊結石的診斷明確，膽囊結石直徑＜3 cm，且為單發或多發數目＜3枚。②膽囊收縮功能良好。判定標準：膽囊收縮率＞80%。判定方法：受檢者空腹B型超聲測量膽囊縱斷面的長短徑及橫斷面的寬徑；進食動物油煎雞蛋2個60 min測餐后膽囊的上述三徑。膽囊的收縮率=（空腹三徑乘積?脂餐后三徑乘積）/空腹三徑乘積×100%。③患者及家屬有明確的保留膽囊意向；排除急性膽囊炎、膽囊結石嵌頓、膽囊癌變、膽囊萎縮、并發膽總管結石及急性胰腺炎的患者。④無嚴重內科疾病，身體狀況良好者。
告知患者有2種保膽取石方式，請患者自愿選擇。其中采用小切口保膽取石術（研究組） 80例，男32例，女48例；年齡26～58歲，平均40.2歲；平均病程（2.0±0.6）年。采用腹腔鏡保膽取石術（對照組）60例，男23例，女37例；年齡24～60歲，平均41.2歲；平均病程（2.2±0.4）年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 手術方式
研究組：在硬膜外麻醉或全身麻醉下以muffy點為中心，切開3～5 cm與肋緣平行的切口，無需斷離肌肉。用3/8圓針、3×10細針、3-0絲線在膽囊底漿膜上縫2針牽引吊起，使膽囊底顯露在小切口下，用手術刀在2根牽引線中間的膽囊底部輕輕切開膽囊漿肌層，并將漿肌層向兩邊輕輕推開，以完全顯露膽囊黏膜層，準備好吸引管。切開膽囊黏膜層，吸盡膽汁，然后將纖維膽道鏡伸入膽囊內，用取石網籃套取結石直到取盡，膽管鏡直視下反復確認膽囊內無殘余結石。用上述細針線連續縫合膽囊黏膜層，再間斷縫合膽囊漿肌層[2]。可不放置任何引流管，若擔心膽漏，膽囊下可安乳漿管一根引流。
對照組：全身麻醉后采用常規三孔法，根據膽囊大小于膽囊底部無血管區域做一約1.5 cm長切口[3]。縫合膽囊壁至腹壁固定，吸盡膽汁后，置入纖維膽道鏡使用取石網將結石徹底取盡。確定結石完全取盡后確定膽囊管通暢，用可吸收線縫合膽囊切口，根據情況決定是否安置引流管，吸盡積液，將腹腔中二氧化碳排除后關閉切口。
1.3 臨床觀察指標
對兩組患者情況進行綜合評價：①手術時間、出血量、腸道恢復、住院時間、中轉開腹率；②結石殘留（術后2周均復查彩色多普勒超聲檢查）、結石復發（平均隨訪18個月）、術后并發癥、止痛藥物使用情況；③平均住院費用。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件對數據進行統計學分析。計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，組間比較用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 手術相關指標統計結果
研究組手術時間、出血量、腸道恢復時間、住院時間、中轉開腹率與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
兩組手術情況對比
2.2 結石殘留、結石復發、并發癥、止痛藥使用、平均住院費用統計結果
兩組均無結石殘留發生，術后結石復發研究組6例，對照組4例。并發癥研究組3例，其中傷口感染2例、膽漏1例；對照組2例，其中傷口感染1例、急性膽管炎1例。兩組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 2。研究組患者平均住院費用[（5 014.8±670.4）元]低于對照組[（7 852.5±954.6）元]，兩組差異有統計學意義（t=?20.659，P＜0.001）。
表2
兩組結石殘留、結石復發、術后并發癥、止痛藥使用對比[例（%）]
3 討論
膽囊結石是目前臨床肝膽外科最為常見的多發癥[4]，膽囊切除術是一種應用廣泛，療效確切的術式，但伴隨著人們認識的不斷提高，對于臨床上膽囊功能尚好，膽管通暢的患者應用保膽取石術，不僅可以避免膽囊切除術后的并發癥[5]，還可以保留膽囊功能，而且手術風險相對膽囊切除術較小，所以已在臨床上廣泛應用。腹腔鏡保膽取石術是目前公認的較好的保膽手術方式[6, 7]。我院長期以來開展微創小切口膽管外科手術，本研究通過分析140例患者的臨床資料，研究比較小切口保膽取石術與腹腔鏡保膽取石術治療膽囊結石的臨床療效，結果顯示兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。小切口保膽取石術也是一種微創、安全、療效確切的保膽手術方式。
小切口保膽取石術技巧：①術中往腹壁提拉膽囊的程度適當，勿用力過大，以免膽囊壁或膽囊床肝臟撕裂。相對固定的膽囊底不強求拉到腹腔外操作，多數患者能把膽囊底提拉到腹膜下操作就比較滿意了。②堅持用膽管鏡網籃套取膽囊內結石，把取石過程對膽囊黏膜的創傷降到最低。較大結石不能入網籃者用傳統開腹取石鉗輕柔夾取。應避免夾破結石及碎屑留在膽囊，切忌隨便用圈鉗、止血鉗等基本手術機械夾取結石。③術中判斷膽囊結石取凈與否是保膽術的核心。本組保膽術全部由膽管鏡操作熟練者實施；膽管鏡下要看清膽囊管瓣膜結構才到位[8]，黃圣旺等[9]認為膽囊管開口最好在不注水時見到膽汁噴出，而此種情況是不多見的；施術者最后仔細用膽管鏡反復確定無殘石，然后讓助手再用膽管鏡仔細看一遍復核。④縫合膽囊技術是防止膽漏的關鍵，選用可吸收材料線是基本要求，不用絲線以免膽囊內留異物。采用分別縫合黏膜層和漿膜層的縫合技術能有效避免膽漏并發癥的發生。傳統縫合方法采用第1層全縫合膽囊、第2層漿膜縫合，該方法容易膽漏。
綜上所述，小切口保膽取石術與腹腔鏡保膽取石術都是微創、安全、療效確切的保膽手術方式，而且選擇小切口保膽取石術的患者住院費用明顯比選擇腹腔鏡的低廉，可根據患者的實際情況選擇合適的手術方式。小切口保膽取石術的優點在于無需價值高昂的設備、術者不需要專門培訓、適應證廣、住院費用相對較低、簡單易學，值得在基層醫院推廣。
