引用本文： 趙海濤, 胡旭梅, 王敬波, 王偉, 時卉麗. 創傷患者大量輸血后凝血指標變化情況分析. 華西醫學, 2015, 30(9): 1692-1694. doi: 10.7507/1002-0179.20150482 復制
目前，當創傷發生后，在未徹底控制出血之前，為維持基本血壓，一般都采用液體治療和（或）輸血，其中有些患者常需輸注大量液體或血液[1]。大量輸血一般指成人24 h內輸入與自身血容量相等或更多的血液，3 h或更短時間內輸入相當于自身50%血容量的血液；發生持續大出血的患者4 h內至少需要4 U的懸浮紅細胞等[2]，常用于急性大出血、嚴重創傷、大手術等情況，但往往帶來與常規輸血不同的一些特殊問題[3]。大量輸注晶體液、膠體液及不含凝血因子的血液成分可能導致凝血功能障礙，造成圍手術期病死率、再次手術及感染率上升[4]。為此，本研究對本院創傷患者大量輸血后不同時段凝血功能指標進行監測，旨在探討大量輸血對患者凝血功能的影響。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2012年1月－2014年6月在本院進行輸血治療，且輸血量≥1 500 mL的65例創傷骨科患者為觀察組，其中男39例，女26例；年齡20～63歲，平均（40.8±21.7）歲；體質量41～87 kg，平均（51.0±27.4）kg；車禍傷31例、外傷12例、墜跌傷3例、其他19例；創傷嚴重程度評分（ISS） 平均為（21.1±6.0）分。選取同期65例輸血量＜1 500 mL創傷骨科患者為對照組，其中男40例，女25例；年齡21～65歲，平均（41.2±20.2）歲；體質量42～86 kg，平均（50.1±26.2）kg；車禍傷28例、外傷13例、墜跌傷4例、其他20例；ISS平均（17.13±5.89）分。兩組患者排除嚴重心肺疾病、服用抗凝藥物等導致凝血障礙者，在年齡、性別、體質量、ISS評分上差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
兩組患者均行心電圖、血氧飽和度及中心靜脈壓監測，且常規開放靜脈通路，并以乳酸鈉林格溶液等維持血容量。當失血量≥1 000 mL時輸注濃縮紅細胞及新鮮冰凍血漿，血紅蛋白濃度維持在80～100 g/L以上；失血量≥80%時，開始輸注血小板2 U/10 kg及冷沉淀8 U，保持中心靜脈壓維持在12～15 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），并迅速送入重癥加強護理病房。
1.3 監測指標
兩組患者分別于輸血前和輸血后第1、3、7天抽取靜脈血3 mL，緩慢注入凝血四項[凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）]枸櫞酸鈉抗凝試管內，加塞并輕輕顛倒混勻，血漿應無溶血無黃疸無脂血。抽血后1 h內完成檢測患者PT、APTT、TT、FIB及血小板計數（PLT）。所有項目均按標準操作規程操作，檢測時嚴格質量控制，參照文獻[5]進行。密切觀察患者至出院，記錄患者住院時間及總輸血量。
1.4 儀器與試劑
采用Sysmex CA-500系列全自動血凝儀（北京邁潤醫療醫療器械有限公司提供）檢測凝血四項；采用CD-1800全自動血細胞計數儀（美國雅培公司提供）進行PLT計數。檢測用試劑均為儀器配套產品。
1.5 統計學方法
采用SPSS 13.0進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
觀察組患者共住院 9～32 d，平均（27.1±8.3）d，總輸血量1 500～3 200 mL，平均（2 650±1 230）mL。對照組患者共住院5～14 d，平均（10.6±8.3）d，總輸血量400～1 480 mL，平均（980±650）mL。
輸血前，觀察組與對照組的PT、APTT、TT、FIB及PLT比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；輸血前、輸血后第1、3、7天，對照組各項指標間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。輸血后第1天，觀察組與輸血前和對照組比較，PT、APTT、TT明顯升高，FIB及PLT明顯下降（P＜0.05）；輸血后第3天，觀察組與輸血前、輸血后第1天及對照組比較，PT、APTT、TT明顯降低，FIB、PLT明顯升高（P＜0.05）；輸血后第7天，觀察組與輸血前及對照組PT、 APTT、TT、FIB及PLT比較，差異無統計學意義（P＞0.05），與輸血后第1天、第3天比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組患者輸血前后不同時間凝血功能指標比較（n=65，3 討論
隨著外傷、急性大出血及臨床大手術的增加，采用大量輸血救治的方法也日益增加[6]。當今的創傷大多傷情嚴重，且失血量大[7]。尤其是失血性休克患者，盡快輸血，改善組織微循環，可取得理想的救治效果。盡管大量輸血對挽救大出血患者的生命起了重要作用，但其會引起凝血因子稀釋、血小板減少、血容量降低、體溫降低等問題，亦可能會引起患者的凝血功能異常，導致彌散性血管內溶血等并發癥發生[8]。因此探討創傷患者大量輸血后凝血指標的變化規律及影響因素具有重要意義。
急性創傷患者所輸血液多為庫存血，而庫存血儲存過程中凝血因子數量逐漸減少；另外大量輸注庫存血，除對患者體內血液有一定的稀釋作用外，還將因大量未經加溫的血液快速輸注引起患者體溫降低，從而導致其凝血功能障礙[9-10]。因而在輸注較多血液的觀察組輸血后第1天PT、APTT、TT比輸血前顯著延長，FIB、PLT明顯下降。當然，觀察組患者失血較多，大量血小板、血細胞、FIB丟失也是造成患者凝血功能指標下降的一個重要因素。在大量失血后，組織間液向血管內轉移也起到一定的稀釋作用；其次，血小板本身固有的趨附作用使其向患者的出血部位聚集的特性導致血小板消耗性減少，也可造成大量輸血后血小板的嚴重減少；第三，嚴重創傷患者在凝血因子丟失的同時，持續低血壓和低灌注造成嚴重組織缺氧和酸中毒，機體內凝血系統不斷序貫激活，血小板凝血因子大量消耗。本研究中觀察組在輸血后第3天，可排除因大量輸注庫存血引起患者體溫降低的因素，血液稀釋的因素也可排除，加之患者出血已得到一定程度的控制，凝血因子消耗減少；因而患者FIB和PLT較輸血后第1天明顯增高，PT、APTT、TT等也較輸血后第1天明顯縮短，與田維濤等[5]的研究結果基本一致。而在輸血后第7天，PLT數值繼續升高，凝血功能基本恢復到輸血前狀態，與曾惠瓊等[11]的研究結果一致。在輸血后期，由于逐漸消除了稀釋因素，并且出血得到控制，骨髓生成的血小板很快釋放到血液中來。因此，血小板很快恢復到輸血前水平。為防止術中、術后彌散性血管內凝血的發生，對輸入的血液可進行適度的加熱，對出血量大、手術時間長的患者可根據病情輸入富血小板血漿、新鮮冰凍血漿、冷沉淀等[12]。有研究顯示，無凝血障礙的成人輸血超過1 200 mL即可出現凝血功能改變[13]。本研究也顯示對照組患者因輸血量較少，受庫存血的因素影響較小，另外本身失血量較少，因此各時間節點各凝血功能指標變化較小。
綜上所述，大量輸血是救治創傷患者的重要手段，但在進行大量輸血治療的同時可能會使患者凝血功能發生紊亂。因此在大量輸注血液時要嚴密監測凝血功能指標的變化情況，以便及時補充血液成分，提高輸血療效。
目前，當創傷發生后，在未徹底控制出血之前，為維持基本血壓，一般都采用液體治療和（或）輸血，其中有些患者常需輸注大量液體或血液[1]。大量輸血一般指成人24 h內輸入與自身血容量相等或更多的血液，3 h或更短時間內輸入相當于自身50%血容量的血液；發生持續大出血的患者4 h內至少需要4 U的懸浮紅細胞等[2]，常用于急性大出血、嚴重創傷、大手術等情況，但往往帶來與常規輸血不同的一些特殊問題[3]。大量輸注晶體液、膠體液及不含凝血因子的血液成分可能導致凝血功能障礙，造成圍手術期病死率、再次手術及感染率上升[4]。為此，本研究對本院創傷患者大量輸血后不同時段凝血功能指標進行監測，旨在探討大量輸血對患者凝血功能的影響。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2012年1月－2014年6月在本院進行輸血治療，且輸血量≥1 500 mL的65例創傷骨科患者為觀察組，其中男39例，女26例；年齡20～63歲，平均（40.8±21.7）歲；體質量41～87 kg，平均（51.0±27.4）kg；車禍傷31例、外傷12例、墜跌傷3例、其他19例；創傷嚴重程度評分（ISS） 平均為（21.1±6.0）分。選取同期65例輸血量＜1 500 mL創傷骨科患者為對照組，其中男40例，女25例；年齡21～65歲，平均（41.2±20.2）歲；體質量42～86 kg，平均（50.1±26.2）kg；車禍傷28例、外傷13例、墜跌傷4例、其他20例；ISS平均（17.13±5.89）分。兩組患者排除嚴重心肺疾病、服用抗凝藥物等導致凝血障礙者，在年齡、性別、體質量、ISS評分上差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
兩組患者均行心電圖、血氧飽和度及中心靜脈壓監測，且常規開放靜脈通路，并以乳酸鈉林格溶液等維持血容量。當失血量≥1 000 mL時輸注濃縮紅細胞及新鮮冰凍血漿，血紅蛋白濃度維持在80～100 g/L以上；失血量≥80%時，開始輸注血小板2 U/10 kg及冷沉淀8 U，保持中心靜脈壓維持在12～15 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），并迅速送入重癥加強護理病房。
1.3 監測指標
兩組患者分別于輸血前和輸血后第1、3、7天抽取靜脈血3 mL，緩慢注入凝血四項[凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）]枸櫞酸鈉抗凝試管內，加塞并輕輕顛倒混勻，血漿應無溶血無黃疸無脂血。抽血后1 h內完成檢測患者PT、APTT、TT、FIB及血小板計數（PLT）。所有項目均按標準操作規程操作，檢測時嚴格質量控制，參照文獻[5]進行。密切觀察患者至出院，記錄患者住院時間及總輸血量。
1.4 儀器與試劑
采用Sysmex CA-500系列全自動血凝儀（北京邁潤醫療醫療器械有限公司提供）檢測凝血四項；采用CD-1800全自動血細胞計數儀（美國雅培公司提供）進行PLT計數。檢測用試劑均為儀器配套產品。
1.5 統計學方法
采用SPSS 13.0進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
觀察組患者共住院 9～32 d，平均（27.1±8.3）d，總輸血量1 500～3 200 mL，平均（2 650±1 230）mL。對照組患者共住院5～14 d，平均（10.6±8.3）d，總輸血量400～1 480 mL，平均（980±650）mL。
輸血前，觀察組與對照組的PT、APTT、TT、FIB及PLT比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；輸血前、輸血后第1、3、7天，對照組各項指標間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。輸血后第1天，觀察組與輸血前和對照組比較，PT、APTT、TT明顯升高，FIB及PLT明顯下降（P＜0.05）；輸血后第3天，觀察組與輸血前、輸血后第1天及對照組比較，PT、APTT、TT明顯降低，FIB、PLT明顯升高（P＜0.05）；輸血后第7天，觀察組與輸血前及對照組PT、 APTT、TT、FIB及PLT比較，差異無統計學意義（P＞0.05），與輸血后第1天、第3天比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
兩組患者輸血前后不同時間凝血功能指標比較（n=65，3 討論
隨著外傷、急性大出血及臨床大手術的增加，采用大量輸血救治的方法也日益增加[6]。當今的創傷大多傷情嚴重，且失血量大[7]。尤其是失血性休克患者，盡快輸血，改善組織微循環，可取得理想的救治效果。盡管大量輸血對挽救大出血患者的生命起了重要作用，但其會引起凝血因子稀釋、血小板減少、血容量降低、體溫降低等問題，亦可能會引起患者的凝血功能異常，導致彌散性血管內溶血等并發癥發生[8]。因此探討創傷患者大量輸血后凝血指標的變化規律及影響因素具有重要意義。
急性創傷患者所輸血液多為庫存血，而庫存血儲存過程中凝血因子數量逐漸減少；另外大量輸注庫存血，除對患者體內血液有一定的稀釋作用外，還將因大量未經加溫的血液快速輸注引起患者體溫降低，從而導致其凝血功能障礙[9-10]。因而在輸注較多血液的觀察組輸血后第1天PT、APTT、TT比輸血前顯著延長，FIB、PLT明顯下降。當然，觀察組患者失血較多，大量血小板、血細胞、FIB丟失也是造成患者凝血功能指標下降的一個重要因素。在大量失血后，組織間液向血管內轉移也起到一定的稀釋作用；其次，血小板本身固有的趨附作用使其向患者的出血部位聚集的特性導致血小板消耗性減少，也可造成大量輸血后血小板的嚴重減少；第三，嚴重創傷患者在凝血因子丟失的同時，持續低血壓和低灌注造成嚴重組織缺氧和酸中毒，機體內凝血系統不斷序貫激活，血小板凝血因子大量消耗。本研究中觀察組在輸血后第3天，可排除因大量輸注庫存血引起患者體溫降低的因素，血液稀釋的因素也可排除，加之患者出血已得到一定程度的控制，凝血因子消耗減少；因而患者FIB和PLT較輸血后第1天明顯增高，PT、APTT、TT等也較輸血后第1天明顯縮短，與田維濤等[5]的研究結果基本一致。而在輸血后第7天，PLT數值繼續升高，凝血功能基本恢復到輸血前狀態，與曾惠瓊等[11]的研究結果一致。在輸血后期，由于逐漸消除了稀釋因素，并且出血得到控制，骨髓生成的血小板很快釋放到血液中來。因此，血小板很快恢復到輸血前水平。為防止術中、術后彌散性血管內凝血的發生，對輸入的血液可進行適度的加熱，對出血量大、手術時間長的患者可根據病情輸入富血小板血漿、新鮮冰凍血漿、冷沉淀等[12]。有研究顯示，無凝血障礙的成人輸血超過1 200 mL即可出現凝血功能改變[13]。本研究也顯示對照組患者因輸血量較少，受庫存血的因素影響較小，另外本身失血量較少，因此各時間節點各凝血功能指標變化較小。
綜上所述，大量輸血是救治創傷患者的重要手段，但在進行大量輸血治療的同時可能會使患者凝血功能發生紊亂。因此在大量輸注血液時要嚴密監測凝血功能指標的變化情況，以便及時補充血液成分，提高輸血療效。
