引用本文： 李文忠, 羅仕云, 師路, 吳堅, 陳浩林, 李毅, 魏賢. 網膜覆蓋法在賁門失弛緩癥腹腔鏡手術中的應用. 華西醫學, 2015, 30(9): 1687-1688. doi: 10.7507/1002-0179.20150480 復制
賁門失弛緩癥是由食管神經肌肉功能障礙所致的疾病，一般認為該病食管肌層內神經節變性、減少或消失，副交感神經分布有缺陷[1]。以吞咽時食管運動障礙，蠕動收縮無力和食管下端括約肌、胃賁門不能正常地松弛而發生痙攣為特征。臨床最常見的癥狀吞咽固體或液體食物均有吞咽困難。多伴有胸痛和體質量下降等。其治療方法有口服藥物，胃鏡下局部注射肉毒毒素、球囊擴張，內鏡下食管肌層切開術和外科手術等[2]。而以外科手術治療最成熟、安全，效果最確切。手術方式較多，包括經胸、經腹開放和腔鏡手術，故需要尋求一種治療效果確切，創傷小，并發癥少的手術方式。2009年3月－2013年6月我院收治因賁門失弛緩癥行腹腔鏡食管下段賁門肌層切開治療的23例患者，現將其手術方法報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009年3月－2013年6月因賁門失弛緩癥行腹腔鏡食管下段賁門肌層切開治療的23例患者，其中男8例，女15例；年齡42～72歲，平均56.6歲。患者術前常規行胃鏡、CT、上消化道造影、食管壓力測定等檢查后診斷為賁門失弛緩癥。食管擴張嚴重性2～3級。臨床癥狀包括不同程度吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流、體質量下降等，且上述癥狀逐漸加重。術前吞咽困難Stooler分級[3]1級8例，2級15例。術前胸骨后疼痛按語言評價評分量表（VRS）[4]，3分1例，2分11例，1分11例。
1.2 手術方法
全身麻醉，平臥位，雙下肢分開固定。助手和扶鏡手分別位于患者左右側。常規4～5個穿刺操作孔，其中在臍部上1 cm為腹腔鏡觀察孔，右側鎖骨中線肋緣下方助手操作孔，兩側鎖骨中線偏外側肋緣下約3～4 cm建立2個主操作孔。進腹后常規先用超聲刀分離胃食管連接處小網膜，分離兩側膈肌腳表面的腹膜和膈食管韌帶，直視下分離食管后間隙，分離食管遠端及賁門周圍，游離部分胃底。腹段食管繞牽引帶向下牽拉食管，用超聲刀從食管賁門連接處向上游離食管前緣直至擴張部分，全長約8 cm。電刀縱行切開食管下段肌層并向兩側剝離達食管管徑1/2周，全長約7 cm，使食管全層黏膜膨出。再向賁門下方1 cm左右切開環狀肌，退胃管至切開食管上方，從胃管滴入亞甲藍液體使食管黏膜膨出，檢查有無食管黏膜破裂。如果食管黏膜有破裂予4-0可吸收線小心縫合修補。游離胃底，將胃底從食管后方拉至右側包繞食管后方，將胃底大彎及剩余部分胃底分別縫合至食管兩側漿肌層，共4針。另將胃底縫合固定于右側膈肌1～2針。超聲刀裁剪大網膜，將大網膜送至胸腔，縫合固定在食管肌層，覆蓋保護膨出之食管及賁門黏膜，安置腹腔引流管，術畢。
1.3 術后處理
常規術后2 d拔胃管開始進流質飲食，4～5 d進半流質飲食。術后6～9 d出院。術中食管黏膜有破裂修補者進食時間推遲至術后7 d。術后1個月恢復飲食為普食，避免粗硬食物。
1.4 評價方法
采用Stooler吞咽困難、胸骨后疼痛指數、生活質量3個方面評分進行術后評價，對比術后效果。吞咽困難程度按Stooler分級：0級，無吞咽困難；1級，能進固體食物；2級，能進半流質飲食；3級，能進流質飲食；4級，完全不能進食 [3]；胸骨后疼痛VRS分級：0分，無疼痛；1分，輕度疼痛；2分，中度疼痛；3分，重度疼痛[4]。
2 結果
23例均成功完成腹腔鏡手術，無中轉開腹者。2例術中發生食管黏膜細小破損，均行腹腔鏡下4-0可吸收縫線間斷縫合修補成功。無術中術后并發癥，恢復順利。Stooler吞咽困難評分術后1級1例，0級（可進各種食物）22例，完全緩解率為95.7%；胸骨后疼痛指數評分1分3例，0分20例，完全緩解有效率為87.0%。隨訪6～36個月，無術后復發，3例患者術后訴輕微返酸、燒心癥狀，行胃鏡示輕度反流性食管炎，加用口服抑酸劑癥狀消失。
3 討論
賁門失弛緩癥臨床進食梗阻等癥狀多為逐漸加重，病史長，患者長期痛苦。治療上有口服藥物，胃鏡下局部注射肉毒毒素、球囊擴張和外科手術以及經口內鏡肌切開術（POEM）等。目前以手術治療近、遠期良好效果最為確切。POEM近年在個別醫院開展，其并發癥發生情況、遠期效果還不明朗，不能行抗反流操作是其缺陷，有報道其并發癥發生率約為16.2%，復發率約為5.4%[5]。賁門失遲緩癥外科手術歷經開胸、開腹、胸腔鏡、腹腔鏡手術不同歷程。隨著腔鏡微創技術發展，腹腔鏡行改良食管下段賁門肌層切開+抗反流手術，已經成為治療該疾病的經典手術方法，成為食管失弛緩癥的優質治療手段[6]。最常用的抗反流術式有Toupet手術、Dor手術、Gallone手術、Nissen手術等[7]。前2種術式發生反流及吞咽困難的幾率較低[8]。目前采用何種折疊術式也存在爭議[9-10]。我科近幾年采用腹腔鏡食管下段賁門肌層切開胃底折疊（Toupet）網膜覆蓋法治療賁門失遲緩癥效果好，手術方式成熟。食管及賁門肌層切開長度約8 cm，可保證手術效果。食管胃交界部位肌層切開及肌層切開達1/2管徑是保證手術效果關鍵。術中使用亞甲藍液灌注食管檢查黏膜有無破口代替空氣注入法，操作簡便且直觀效果好。抗反流術式采用Toupet手術，采用網膜完全覆蓋切開暴露之食管黏膜，其優點為：網膜可以托入胸腔完全覆蓋切開之食管創面，而選用胃則不能完全覆蓋食管黏膜；其次網膜有良好的修復功能，避免食管近遠期穿孔，特別對術中食管有破口者行修補能起到很好保護作用。
綜上所述，賁門失弛緩癥行腹腔鏡下經腹部食管賁門肌層切開，并行抗反流及網膜保護食管賁門黏膜，治療效果確切，并發癥少，創傷較小，恢復快，臨床有一定推廣價值。
賁門失弛緩癥是由食管神經肌肉功能障礙所致的疾病，一般認為該病食管肌層內神經節變性、減少或消失，副交感神經分布有缺陷[1]。以吞咽時食管運動障礙，蠕動收縮無力和食管下端括約肌、胃賁門不能正常地松弛而發生痙攣為特征。臨床最常見的癥狀吞咽固體或液體食物均有吞咽困難。多伴有胸痛和體質量下降等。其治療方法有口服藥物，胃鏡下局部注射肉毒毒素、球囊擴張，內鏡下食管肌層切開術和外科手術等[2]。而以外科手術治療最成熟、安全，效果最確切。手術方式較多，包括經胸、經腹開放和腔鏡手術，故需要尋求一種治療效果確切，創傷小，并發癥少的手術方式。2009年3月－2013年6月我院收治因賁門失弛緩癥行腹腔鏡食管下段賁門肌層切開治療的23例患者，現將其手術方法報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2009年3月－2013年6月因賁門失弛緩癥行腹腔鏡食管下段賁門肌層切開治療的23例患者，其中男8例，女15例；年齡42～72歲，平均56.6歲。患者術前常規行胃鏡、CT、上消化道造影、食管壓力測定等檢查后診斷為賁門失弛緩癥。食管擴張嚴重性2～3級。臨床癥狀包括不同程度吞咽困難、胸骨后疼痛、食物反流、體質量下降等，且上述癥狀逐漸加重。術前吞咽困難Stooler分級[3]1級8例，2級15例。術前胸骨后疼痛按語言評價評分量表（VRS）[4]，3分1例，2分11例，1分11例。
1.2 手術方法
全身麻醉，平臥位，雙下肢分開固定。助手和扶鏡手分別位于患者左右側。常規4～5個穿刺操作孔，其中在臍部上1 cm為腹腔鏡觀察孔，右側鎖骨中線肋緣下方助手操作孔，兩側鎖骨中線偏外側肋緣下約3～4 cm建立2個主操作孔。進腹后常規先用超聲刀分離胃食管連接處小網膜，分離兩側膈肌腳表面的腹膜和膈食管韌帶，直視下分離食管后間隙，分離食管遠端及賁門周圍，游離部分胃底。腹段食管繞牽引帶向下牽拉食管，用超聲刀從食管賁門連接處向上游離食管前緣直至擴張部分，全長約8 cm。電刀縱行切開食管下段肌層并向兩側剝離達食管管徑1/2周，全長約7 cm，使食管全層黏膜膨出。再向賁門下方1 cm左右切開環狀肌，退胃管至切開食管上方，從胃管滴入亞甲藍液體使食管黏膜膨出，檢查有無食管黏膜破裂。如果食管黏膜有破裂予4-0可吸收線小心縫合修補。游離胃底，將胃底從食管后方拉至右側包繞食管后方，將胃底大彎及剩余部分胃底分別縫合至食管兩側漿肌層，共4針。另將胃底縫合固定于右側膈肌1～2針。超聲刀裁剪大網膜，將大網膜送至胸腔，縫合固定在食管肌層，覆蓋保護膨出之食管及賁門黏膜，安置腹腔引流管，術畢。
1.3 術后處理
常規術后2 d拔胃管開始進流質飲食，4～5 d進半流質飲食。術后6～9 d出院。術中食管黏膜有破裂修補者進食時間推遲至術后7 d。術后1個月恢復飲食為普食，避免粗硬食物。
1.4 評價方法
采用Stooler吞咽困難、胸骨后疼痛指數、生活質量3個方面評分進行術后評價，對比術后效果。吞咽困難程度按Stooler分級：0級，無吞咽困難；1級，能進固體食物；2級，能進半流質飲食；3級，能進流質飲食；4級，完全不能進食 [3]；胸骨后疼痛VRS分級：0分，無疼痛；1分，輕度疼痛；2分，中度疼痛；3分，重度疼痛[4]。
2 結果
23例均成功完成腹腔鏡手術，無中轉開腹者。2例術中發生食管黏膜細小破損，均行腹腔鏡下4-0可吸收縫線間斷縫合修補成功。無術中術后并發癥，恢復順利。Stooler吞咽困難評分術后1級1例，0級（可進各種食物）22例，完全緩解率為95.7%；胸骨后疼痛指數評分1分3例，0分20例，完全緩解有效率為87.0%。隨訪6～36個月，無術后復發，3例患者術后訴輕微返酸、燒心癥狀，行胃鏡示輕度反流性食管炎，加用口服抑酸劑癥狀消失。
3 討論
賁門失弛緩癥臨床進食梗阻等癥狀多為逐漸加重，病史長，患者長期痛苦。治療上有口服藥物，胃鏡下局部注射肉毒毒素、球囊擴張和外科手術以及經口內鏡肌切開術（POEM）等。目前以手術治療近、遠期良好效果最為確切。POEM近年在個別醫院開展，其并發癥發生情況、遠期效果還不明朗，不能行抗反流操作是其缺陷，有報道其并發癥發生率約為16.2%，復發率約為5.4%[5]。賁門失遲緩癥外科手術歷經開胸、開腹、胸腔鏡、腹腔鏡手術不同歷程。隨著腔鏡微創技術發展，腹腔鏡行改良食管下段賁門肌層切開+抗反流手術，已經成為治療該疾病的經典手術方法，成為食管失弛緩癥的優質治療手段[6]。最常用的抗反流術式有Toupet手術、Dor手術、Gallone手術、Nissen手術等[7]。前2種術式發生反流及吞咽困難的幾率較低[8]。目前采用何種折疊術式也存在爭議[9-10]。我科近幾年采用腹腔鏡食管下段賁門肌層切開胃底折疊（Toupet）網膜覆蓋法治療賁門失遲緩癥效果好，手術方式成熟。食管及賁門肌層切開長度約8 cm，可保證手術效果。食管胃交界部位肌層切開及肌層切開達1/2管徑是保證手術效果關鍵。術中使用亞甲藍液灌注食管檢查黏膜有無破口代替空氣注入法，操作簡便且直觀效果好。抗反流術式采用Toupet手術，采用網膜完全覆蓋切開暴露之食管黏膜，其優點為：網膜可以托入胸腔完全覆蓋切開之食管創面，而選用胃則不能完全覆蓋食管黏膜；其次網膜有良好的修復功能，避免食管近遠期穿孔，特別對術中食管有破口者行修補能起到很好保護作用。
綜上所述，賁門失弛緩癥行腹腔鏡下經腹部食管賁門肌層切開，并行抗反流及網膜保護食管賁門黏膜，治療效果確切，并發癥少，創傷較小，恢復快，臨床有一定推廣價值。