引用本文： 王建秋, 齊鑫, 寧燕. 根據延遲顯影類型合理選擇CT尿路成像延遲時間的應用價值. 華西醫學, 2015, 30(9): 1683-1686. doi: 10.7507/1002-0179.20150479 復制
靜脈內團注含碘對比劑后行CT尿路成像（CTU）已成為泌尿系統疾病的主要影像學檢查方法[1]。B型超聲和靜脈尿路造影（IVU）是診斷泌尿外科尿路疾患常用的手段，但隨著多層螺旋CT的發展以及廣泛的臨床應用，多層螺旋CT三維重建技術CTU成為診斷尿路疾病最具潛力的影像檢查手段[2]，特別是隨著高端螺旋CT的技術進步，多層螺旋CT尿路成像（MSCTU）成為腎臟分泌功能及泌尿影像學改變的可靠方法。CTU檢查也有不足之處：一方面，由于輸尿管的蠕動，排泄期一次掃描很難顯示完整的尿路圖像；另一方面上尿路梗阻往往合并腎功能受損，部分患者由于腎功能較差，上尿路內對比劑顯示欠佳，需延時重復掃描，增加了受檢者所接受的X線劑量[3]。如果延遲時間選擇不當，盲目多次安排掃描不但會增加患者輻射劑量，也不一定能得到最佳延遲圖像，從而影響泌尿系統病變的影像學診斷。為此，我們篩選了我院初次延遲8 min尿路不完全顯影或不顯影的89例次（62例患者）行MSCTU，對所獲圖像進行回顧性分析，旨在探討不同延遲顯影類型與延遲時間的關系，以期得到最佳的顯影圖像。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2010年1月－2014年5月進行MSCTU檢查的患者，共納入延遲顯影的62例患者，男39例，女23例；年齡11～82歲，平均（55±17）歲；臨床癥狀主要表現有血尿、腰疼、腹部包塊及尿路感染癥狀。尿路結石33例，腫瘤11例，結核6例，輸尿管炎性狹窄5例，尿路畸形4例，盆腔手術后2例，外傷1例。其中單側延遲顯影35例，雙側延遲顯影27例，共計89例次。納入標準：篩選初次延遲8 min[4]尿路不能完全顯影或不顯影的患者。
1.2 掃描及重建方法
采用西門子SOMATOM Definition AS 128層CT。檢查前空腹，掃描前30～60 min飲用800～1000 mL清水。患者仰臥位，掃描范圍從膈下到恥骨聯合。經靜脈注入非離子造影劑碘海醇（300 mg/mL），用Medrad CT高壓注射器快速團注，注射速度 3.0 mL/s，劑量為80～100 mL。注射造影劑后延遲不同時間進行掃描，盡量充分顯示雙側腎盂輸尿管，對集合系統未能完全顯影的患者進行延遲掃描，少數患者延遲至24×60 min，并傳到工作站進行最大密度投影、容積再現技術、多平面重建。
1.3 圖像觀察及分析
注射造影劑后初次延遲8 min后，根據腎盂顯影程度分為4級，0級為不顯影，Ⅰ級為顯影淺談，Ⅱ級為部分顯影，Ⅲ級為完全顯影。其中Ⅰ級顯影以CT值低于＜100 HU為標準，根據CT值又分為：Ⅰa：85～99 HU，Ⅰb：50～84 HU，Ⅰc：30～49 HU；Ⅱ級根據造影劑充盈情況又分為：Ⅱa：造影劑充填＞2/3，Ⅱb：造影劑充填1/3～2/3，Ⅱc：造影劑充填＜1/3。本組Ⅲ級顯影的一側不作為納入研究范圍。排泄期的延遲時間以注藥后8 min作為初次延遲時間而判斷顯影級數分別延遲15～30、45～60、90～120、120、180～300、360～720、1 440 min掃描，上述掃描過程至完全顯影或完全不顯影為終止時間。
2 結果
2.1 平均延遲時間分布圖
隨著顯影級數遞減平均延遲時間明顯延長。Ⅱ級延遲15～150 min內可以顯影，Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc平均延遲時間分別為30、45、120 min；Ⅰ級延遲150～720 min可以顯影，大部分延遲480 min內可以顯影，Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc平均延遲時間分別為180、300、540 min。0級延遲120 min后未顯影，不需再延遲。見圖 1。
圖1
平均延遲時間分布圖
可見顯影級數與延遲時間呈反比
2.2 顯影級數與延遲時間的關系
注射造影劑初次延遲8 min后，單側或雙側尿路未完全顯影的例數共計89例次，見表 1。從初次延遲時間8 min開始，0級顯影至延遲120 min未顯影18例次，且CT值均＜30 HU。Ⅰ級顯影共25例次：Ⅰa級120～300 min顯影7例次，Ⅰb級180～720 min顯影9例次，Ⅰc級300 min以上顯影9例次（圖 2）。Ⅱ級顯影共46例次：Ⅱa級延遲15～60 min顯影18例次，Ⅱb級延遲15～60 min完全顯影18例次，Ⅱc級延遲90～120 min完全顯影10例次（圖 3、4）。
表1
顯影級數與延遲時間關系表（例次）
圖2
Ⅰc級顯影延遲時間圖 2a. 1例盆腔術后患者，左側泌尿系統梗阻，盆腔內囊樣影是否與造影劑相通判斷不確切 2b.根據初次延遲8 min掃描圖像，左側腎盞雖顯影，但腎盂顯影淺淡，屬于Ⅰc級顯影 2c.延時至330 min 掃描左側腎盂及輸尿管基本充盈造影劑 2d.延時至330 min，盆腔囊性病灶內充填造影劑，可確定該病灶與左側輸尿管相通 2e.此時進行各種后處理觀察，病變大小、形態、位置顯示良好 圖 3 Ⅱb級顯影延遲時間圖 3a.根據初次延遲8 min掃描圖像右側腎盂造影劑充盈1/3 ~ 2/3之間，為Ⅱb級顯影 3b.延時至60 min掃描，右側腎盂及輸尿管基本充盈造影劑 3c.此時進行各種后處理觀察，狹窄段及遠端輸尿管顯示良好 圖 4 Ⅱc級顯影延遲時間圖 4a.根據初次延遲8 min掃描圖像左側腎盂造影劑充盈小于1/3，為Ⅱc級顯影 4b.延時至100 min掃描，左側腎盂及輸尿管基本充盈造影劑 4c.此時進行各種后處理觀察，狹窄段及遠端輸尿管顯示良好
3 討論
3.1 尿路顯影程度判斷
對于尿路顯影程度的判斷，文獻有多種判斷方法，大致有評分法[4-5]和分級法。本文選擇分級法優勢在于此標準不但包括了尿路顯影所占尿路百分比（或比例），還涵蓋了尿路顯影的密度值（CT值），而且分級法統一評價腎盂層面，在初次延遲8 min后，技師能夠根據腎盂層面尿路顯影程度，及時判斷顯影級數而選擇合適延遲時間，而不是對整個尿路顯影程度作評價判斷。此標準可操作性更強，而且更節約檢查時間。特別是排泄功能很低的患者不根據尿路顯影的密度值而僅通過尿路顯影所占百分比為標準時是無法進行判斷的。
3.2 延遲時間合理選擇
MSCTU成像的關鍵是排泄期延遲時間的掌握，既能很好顯示泌尿系統解剖結構，又能讓患者減少輻射劑量。排泄期初次延遲時間文獻報道各有不同，腎功能正常患者排泄期的中位延遲時間是420 s（7 min）[6]，一般延遲時間5～30 min不等[7-8]。有文獻報道影響CTU成像因素主要與年齡及延遲時間相關性較大，文中年齡45歲以下、45～60歲、60歲以上三組延遲時間分別為3～5、8～10、10～12 min，CTU成像質量較佳[9]。本研究基于患者年齡跨度大，根據初次延遲8 min尿路顯影情況來判斷是否還需繼續延遲。大多數患者腎臟排泄功能正常時延遲8 min尿路完全顯影（Ⅲ級顯影）。由于腎臟排泄功能減低和腎積水影響導致延遲8 min尿路不能完全顯影，甚至不能顯影，稱之為延遲顯影。因此本研究探討的是初次延遲8 min尿路不能完全顯影的延遲顯影患者，下一步該到底選擇什么合理時間進行延遲；除了0級顯影外，隨著顯影級數遞減平均延遲時間明顯延長（圖 1）。這就指導我們根據顯影級數確定延遲時間，Ⅱ級延遲15～150 min內可以顯影；Ⅰ級延遲150～720 min可以顯影，大部分延遲480 min內可以顯影。
3.3 MSCTU檢查優勢
對IVU未顯影患者，行MSCTU檢查后發現有些其實是屬于顯影淺淡患者，還存在較低排泄功能，經過一定時間延遲后尿路能夠顯示，也有一部分患者延遲120 min后腎盂內CT值在30 HU以下，大部分在20 HU以下，這時就不需要繼續延遲，可以診斷無排泄功能。這是由于IVU的密度分辨率低不能分辨顯影淺淡的患者存在一定局限性。對重度腎積水患者IVU未顯影，不能確定有無分泌功能，還需作MSCTU進一步確定有無分泌功能。
MSCTU因其具有超快速容積掃描和豐富的后處理技術的特點可同時顯示腎實質、腎集合系統、輸尿管及膀胱，已成為泌尿系統疾病的主要影像檢查方法[10]。MSCTU能直觀連續地顯示尿路全程，同時可反映腎臟的分泌和排泄功能，特別是對于延遲顯影患者，通過對尿路梗阻程度、梗阻部位的分析判斷，進一步查找原因，可為臨床提供具體和可靠依據。MSCTU對延遲顯影患者根據顯影情況分級判斷最佳優化延遲時間，而達到最佳顯影圖像；而且還能判斷分泌功能的高低并具有較高的密度分辨率和空間分辨率。有研究認為B型超聲有較高的診斷價值，但輸尿管是后腹膜區臟器，尤其對于輸尿管中段病變，B型超聲診斷符合率較低，且不能為手術提供準確指導，應用受限[11]。IVU作為傳統的尿路檢查方法，患者需提前做腸道準備，檢查時間長，須行腹部壓迫，對于病變輸尿管不易顯示全段，尤其是梗阻段以下輸尿管常顯示不清且易受周圍臟器和骨質結構影重疊等情況干擾。磁共振尿路成像（MRU）雖對Ⅰ級和Ⅱ級顯影能很好顯示，但不能判斷腎分泌功能高低和有無功能。MRU易摻雜人工偽影，與MSCTU比較，圖像分辨率低，不能了解腎臟功能，對無梗阻顯示欠佳[12]。而CTU檢查簡便，無需胃腸道準備，不受腸腔因素影響，不需腹部壓迫，成像速度快，檢查時間短，為兒童和老年患者提供了更大的方便，且能通過后處理工作站進行處理、重建，以任意方向旋轉觀察，顯示泌尿系統的立體結構，便于觀察泌尿系統病變的各種直接、間接征象，檢查成功率高，診斷的敏感性、特異性強[13-14]。可見MSCTU在診斷泌尿系統疾病方面優于超聲、IVU和MRU，但如何在保證圖像質量的前提下最大限度地降低MSCTU輻射劑量是未來的研究方向[15-16]。
綜上所述，對于排泄功能差的患者，可根據其顯影級數選擇最佳延遲時間，既避免了盲目多次延遲掃描造成患者接受輻射劑量增多，又可以獲得最佳顯影圖像，判斷腎臟分泌和排泄功能的高低，進而更準確地診斷泌尿系統相關疾病。
靜脈內團注含碘對比劑后行CT尿路成像（CTU）已成為泌尿系統疾病的主要影像學檢查方法[1]。B型超聲和靜脈尿路造影（IVU）是診斷泌尿外科尿路疾患常用的手段，但隨著多層螺旋CT的發展以及廣泛的臨床應用，多層螺旋CT三維重建技術CTU成為診斷尿路疾病最具潛力的影像檢查手段[2]，特別是隨著高端螺旋CT的技術進步，多層螺旋CT尿路成像（MSCTU）成為腎臟分泌功能及泌尿影像學改變的可靠方法。CTU檢查也有不足之處：一方面，由于輸尿管的蠕動，排泄期一次掃描很難顯示完整的尿路圖像；另一方面上尿路梗阻往往合并腎功能受損，部分患者由于腎功能較差，上尿路內對比劑顯示欠佳，需延時重復掃描，增加了受檢者所接受的X線劑量[3]。如果延遲時間選擇不當，盲目多次安排掃描不但會增加患者輻射劑量，也不一定能得到最佳延遲圖像，從而影響泌尿系統病變的影像學診斷。為此，我們篩選了我院初次延遲8 min尿路不完全顯影或不顯影的89例次（62例患者）行MSCTU，對所獲圖像進行回顧性分析，旨在探討不同延遲顯影類型與延遲時間的關系，以期得到最佳的顯影圖像。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2010年1月－2014年5月進行MSCTU檢查的患者，共納入延遲顯影的62例患者，男39例，女23例；年齡11～82歲，平均（55±17）歲；臨床癥狀主要表現有血尿、腰疼、腹部包塊及尿路感染癥狀。尿路結石33例，腫瘤11例，結核6例，輸尿管炎性狹窄5例，尿路畸形4例，盆腔手術后2例，外傷1例。其中單側延遲顯影35例，雙側延遲顯影27例，共計89例次。納入標準：篩選初次延遲8 min[4]尿路不能完全顯影或不顯影的患者。
1.2 掃描及重建方法
采用西門子SOMATOM Definition AS 128層CT。檢查前空腹，掃描前30～60 min飲用800～1000 mL清水。患者仰臥位，掃描范圍從膈下到恥骨聯合。經靜脈注入非離子造影劑碘海醇（300 mg/mL），用Medrad CT高壓注射器快速團注，注射速度 3.0 mL/s，劑量為80～100 mL。注射造影劑后延遲不同時間進行掃描，盡量充分顯示雙側腎盂輸尿管，對集合系統未能完全顯影的患者進行延遲掃描，少數患者延遲至24×60 min，并傳到工作站進行最大密度投影、容積再現技術、多平面重建。
1.3 圖像觀察及分析
注射造影劑后初次延遲8 min后，根據腎盂顯影程度分為4級，0級為不顯影，Ⅰ級為顯影淺談，Ⅱ級為部分顯影，Ⅲ級為完全顯影。其中Ⅰ級顯影以CT值低于＜100 HU為標準，根據CT值又分為：Ⅰa：85～99 HU，Ⅰb：50～84 HU，Ⅰc：30～49 HU；Ⅱ級根據造影劑充盈情況又分為：Ⅱa：造影劑充填＞2/3，Ⅱb：造影劑充填1/3～2/3，Ⅱc：造影劑充填＜1/3。本組Ⅲ級顯影的一側不作為納入研究范圍。排泄期的延遲時間以注藥后8 min作為初次延遲時間而判斷顯影級數分別延遲15～30、45～60、90～120、120、180～300、360～720、1 440 min掃描，上述掃描過程至完全顯影或完全不顯影為終止時間。
2 結果
2.1 平均延遲時間分布圖
隨著顯影級數遞減平均延遲時間明顯延長。Ⅱ級延遲15～150 min內可以顯影，Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc平均延遲時間分別為30、45、120 min；Ⅰ級延遲150～720 min可以顯影，大部分延遲480 min內可以顯影，Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc平均延遲時間分別為180、300、540 min。0級延遲120 min后未顯影，不需再延遲。見圖 1。
圖1
平均延遲時間分布圖
可見顯影級數與延遲時間呈反比
2.2 顯影級數與延遲時間的關系
注射造影劑初次延遲8 min后，單側或雙側尿路未完全顯影的例數共計89例次，見表 1。從初次延遲時間8 min開始，0級顯影至延遲120 min未顯影18例次，且CT值均＜30 HU。Ⅰ級顯影共25例次：Ⅰa級120～300 min顯影7例次，Ⅰb級180～720 min顯影9例次，Ⅰc級300 min以上顯影9例次（圖 2）。Ⅱ級顯影共46例次：Ⅱa級延遲15～60 min顯影18例次，Ⅱb級延遲15～60 min完全顯影18例次，Ⅱc級延遲90～120 min完全顯影10例次（圖 3、4）。
表1
顯影級數與延遲時間關系表（例次）
圖2
Ⅰc級顯影延遲時間圖 2a. 1例盆腔術后患者，左側泌尿系統梗阻，盆腔內囊樣影是否與造影劑相通判斷不確切 2b.根據初次延遲8 min掃描圖像，左側腎盞雖顯影，但腎盂顯影淺淡，屬于Ⅰc級顯影 2c.延時至330 min 掃描左側腎盂及輸尿管基本充盈造影劑 2d.延時至330 min，盆腔囊性病灶內充填造影劑，可確定該病灶與左側輸尿管相通 2e.此時進行各種后處理觀察，病變大小、形態、位置顯示良好 圖 3 Ⅱb級顯影延遲時間圖 3a.根據初次延遲8 min掃描圖像右側腎盂造影劑充盈1/3 ~ 2/3之間，為Ⅱb級顯影 3b.延時至60 min掃描，右側腎盂及輸尿管基本充盈造影劑 3c.此時進行各種后處理觀察，狹窄段及遠端輸尿管顯示良好 圖 4 Ⅱc級顯影延遲時間圖 4a.根據初次延遲8 min掃描圖像左側腎盂造影劑充盈小于1/3，為Ⅱc級顯影 4b.延時至100 min掃描，左側腎盂及輸尿管基本充盈造影劑 4c.此時進行各種后處理觀察，狹窄段及遠端輸尿管顯示良好
3 討論
3.1 尿路顯影程度判斷
對于尿路顯影程度的判斷，文獻有多種判斷方法，大致有評分法[4-5]和分級法。本文選擇分級法優勢在于此標準不但包括了尿路顯影所占尿路百分比（或比例），還涵蓋了尿路顯影的密度值（CT值），而且分級法統一評價腎盂層面，在初次延遲8 min后，技師能夠根據腎盂層面尿路顯影程度，及時判斷顯影級數而選擇合適延遲時間，而不是對整個尿路顯影程度作評價判斷。此標準可操作性更強，而且更節約檢查時間。特別是排泄功能很低的患者不根據尿路顯影的密度值而僅通過尿路顯影所占百分比為標準時是無法進行判斷的。
3.2 延遲時間合理選擇
MSCTU成像的關鍵是排泄期延遲時間的掌握，既能很好顯示泌尿系統解剖結構，又能讓患者減少輻射劑量。排泄期初次延遲時間文獻報道各有不同，腎功能正常患者排泄期的中位延遲時間是420 s（7 min）[6]，一般延遲時間5～30 min不等[7-8]。有文獻報道影響CTU成像因素主要與年齡及延遲時間相關性較大，文中年齡45歲以下、45～60歲、60歲以上三組延遲時間分別為3～5、8～10、10～12 min，CTU成像質量較佳[9]。本研究基于患者年齡跨度大，根據初次延遲8 min尿路顯影情況來判斷是否還需繼續延遲。大多數患者腎臟排泄功能正常時延遲8 min尿路完全顯影（Ⅲ級顯影）。由于腎臟排泄功能減低和腎積水影響導致延遲8 min尿路不能完全顯影，甚至不能顯影，稱之為延遲顯影。因此本研究探討的是初次延遲8 min尿路不能完全顯影的延遲顯影患者，下一步該到底選擇什么合理時間進行延遲；除了0級顯影外，隨著顯影級數遞減平均延遲時間明顯延長（圖 1）。這就指導我們根據顯影級數確定延遲時間，Ⅱ級延遲15～150 min內可以顯影；Ⅰ級延遲150～720 min可以顯影，大部分延遲480 min內可以顯影。
3.3 MSCTU檢查優勢
對IVU未顯影患者，行MSCTU檢查后發現有些其實是屬于顯影淺淡患者，還存在較低排泄功能，經過一定時間延遲后尿路能夠顯示，也有一部分患者延遲120 min后腎盂內CT值在30 HU以下，大部分在20 HU以下，這時就不需要繼續延遲，可以診斷無排泄功能。這是由于IVU的密度分辨率低不能分辨顯影淺淡的患者存在一定局限性。對重度腎積水患者IVU未顯影，不能確定有無分泌功能，還需作MSCTU進一步確定有無分泌功能。
MSCTU因其具有超快速容積掃描和豐富的后處理技術的特點可同時顯示腎實質、腎集合系統、輸尿管及膀胱，已成為泌尿系統疾病的主要影像檢查方法[10]。MSCTU能直觀連續地顯示尿路全程，同時可反映腎臟的分泌和排泄功能，特別是對于延遲顯影患者，通過對尿路梗阻程度、梗阻部位的分析判斷，進一步查找原因，可為臨床提供具體和可靠依據。MSCTU對延遲顯影患者根據顯影情況分級判斷最佳優化延遲時間，而達到最佳顯影圖像；而且還能判斷分泌功能的高低并具有較高的密度分辨率和空間分辨率。有研究認為B型超聲有較高的診斷價值，但輸尿管是后腹膜區臟器，尤其對于輸尿管中段病變，B型超聲診斷符合率較低，且不能為手術提供準確指導，應用受限[11]。IVU作為傳統的尿路檢查方法，患者需提前做腸道準備，檢查時間長，須行腹部壓迫，對于病變輸尿管不易顯示全段，尤其是梗阻段以下輸尿管常顯示不清且易受周圍臟器和骨質結構影重疊等情況干擾。磁共振尿路成像（MRU）雖對Ⅰ級和Ⅱ級顯影能很好顯示，但不能判斷腎分泌功能高低和有無功能。MRU易摻雜人工偽影，與MSCTU比較，圖像分辨率低，不能了解腎臟功能，對無梗阻顯示欠佳[12]。而CTU檢查簡便，無需胃腸道準備，不受腸腔因素影響，不需腹部壓迫，成像速度快，檢查時間短，為兒童和老年患者提供了更大的方便，且能通過后處理工作站進行處理、重建，以任意方向旋轉觀察，顯示泌尿系統的立體結構，便于觀察泌尿系統病變的各種直接、間接征象，檢查成功率高，診斷的敏感性、特異性強[13-14]。可見MSCTU在診斷泌尿系統疾病方面優于超聲、IVU和MRU，但如何在保證圖像質量的前提下最大限度地降低MSCTU輻射劑量是未來的研究方向[15-16]。
綜上所述，對于排泄功能差的患者，可根據其顯影級數選擇最佳延遲時間，既避免了盲目多次延遲掃描造成患者接受輻射劑量增多，又可以獲得最佳顯影圖像，判斷腎臟分泌和排泄功能的高低，進而更準確地診斷泌尿系統相關疾病。
