引用本文： 蘭玉梅, 劉歷. 混合型肝癌的CT表現及誤診分析. 華西醫學, 2015, 30(9): 1679-1682. doi: 10.7507/1002-0179.20150478 復制
混合型肝癌是原發性肝癌中較少見的一種特殊類型[1-4]，指肝臟單個瘤體內同時含有肝細胞癌和膽管細胞癌兩種組織成分，且兩種成分關系緊密難分，占原發性肝癌的0.4%～14.2%[5-7]，其CT表現復雜，易致誤診。本文結合7例混合型肝癌患者的CT表現特征，著重分析誤診原因，以助提高診斷水平。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2009年1月－2015年2月7例混合型肝癌患者的病歷資料（仁壽縣人民醫院3例，重慶市渝北區人民醫院4例），其中男4例，女3例；年齡43～67歲，平均（51±1）歲；主要臨床表現有腹痛、消瘦、黃疸等；1例有乙型肝炎病史，1例合并肝硬化。7例患者均經手術病理證實為混合型肝癌。
1.2 方法
本組3 例使用東芝Aquilion 64 排128層螺旋CT掃描儀，4例使用Philips Brilliance 16層螺旋CT掃描儀掃描，行常規全肝平掃后3期增強掃描。患者仰臥位，頭先進，上臂上抬高過頭頂。掃描前15 min囑患者一次性飲水500 mL，使胃充盈，掃描過程中囑患者平靜呼吸后屏氣進行掃描，管電壓120 kV，管電流350 mAs，層厚5 mm、層間距5 mm。以非離子型對比劑碘海醇（含碘30 g/100 mL），用高壓注射器經肘正中靜脈注射，用量1.5 mL/kg，流率2.5 mL/s，注射造影劑后行3期增強掃描：25～30 s動脈期、60～65 s 門靜脈期、120～180 s延遲期。
1.3 圖像分析
由2名副主任醫師（仁壽縣人民醫院1名，重慶市渝北區人民醫院1名）對本組7例患者的CT表現進行回顧性分析。著重觀察病變的部位、形態、大小、邊緣、密度、增強特點，病變毗鄰血管及膽管侵犯程度，有無瘤周子灶、淋巴結轉移、肝硬化、腹腔積液等。并根據病理結果腫瘤內肝細胞癌和膽管細胞癌成分所占比例不同，將腫瘤分為以肝細胞癌為主型（肝細胞癌成分多于膽管細胞癌）、以膽管細胞癌為主型（膽管細胞癌成分多于肝細胞癌）和均衡型（肝細胞癌和膽管細胞癌兩種成分均衡）3種類型。
2 結果
2.1 混合型肝癌主要CT表現
2.1.1 癌灶部位
7例共7個癌灶，均表現為肝實質內稍低密度結節或腫塊，其中4例位于肝右葉（圖 1），2例位于肝左葉（圖 2），1例位于肝左右葉交界區。
圖1
肝右葉混合型肝癌CT像 1a.平掃，可見稍低密度腫塊（白箭） 1b.動脈期，腫塊邊緣明顯環形強化（白箭） 1c.門靜脈期，腫塊邊緣強化程度明顯減低，內部出現結節狀強化（黑箭） 1d.延遲期，腫塊內部多發持續強化結節（黑箭） 圖 2 肝左外葉混合型肝癌CT像 2a.平掃，可見稍低密度腫塊，伴斑點狀鈣化灶（黑箭） 2b.動脈期，腫塊邊緣斑點狀強化（黑箭） 2c.門靜脈期，腫塊邊緣斑點狀持續強化（黑箭） 2d.延遲期，腫塊邊緣斑點狀強化仍持續（黑箭）
2.1.2 癌灶形態、大小、邊緣
癌灶均呈類圓形，最大徑2.0～11.3 cm，5個邊界不清晰，2個邊界清晰，有假包膜形成。
2.1.3 密度及強化方式
7個癌灶，平掃均呈稍低密度結節或腫塊，內部密度不均，其中5個可見不規則更低密度影，2個可見點狀鈣化（圖 2a）。動脈期，5個明顯不均勻強化（圖 1b），并見扭曲肝動脈分支走行進入病灶；2個癌灶邊緣輕度強化（圖 2b）。門靜脈期及延遲期，3個癌灶（動脈期明顯強化區域）強化程度減低，而動脈期相對低密度區域可見斑點狀、結節狀持續強化（圖 1c、1d），癌灶病理成分中肝細胞癌和膽管細胞癌均衡；2個癌灶內（動脈期明顯強化區域）強化程度明顯減低，癌灶病理成分以肝細胞癌為主；2個（動脈期邊緣輕度強化）癌灶呈環狀、斑點狀持續強化（圖 2c、2d），癌灶病理成分以膽管細胞癌為主。
2.1.4 毗鄰血管及膽管侵犯、淋巴結轉移、肝硬化、腹腔積液情況
本組7例中門靜脈受侵2例，膽管受侵1例，腹腔淋巴結轉移2例，肝硬化1例，腹腔積液1例。
2.2 誤診情況
7例混合型肝癌僅2例術前作出正確CT診斷，其余5例均誤診。其中，2例誤診為肝細胞型肝癌，1例誤診為膽管細胞型肝癌，1例誤診為肝膿腫，1例誤診為纖維板層型肝細胞癌。
3 討論
以往亦有很多學者研究混合型肝癌，并對其進行分類，以Allen等[8]為代表，他們將混合型肝癌分為3個亞型[8-9]：A型，即肝細胞癌與膽管細胞癌分別獨立生長；B型，即肝細胞癌與膽管細胞癌毗鄰生長、逐漸相互融合；C型，即同一腫塊內肝細胞癌與膽管細胞癌混合生長。日本肝癌研究小組的肝癌分類原則將上述分型中的C型定義為混合型肝癌[10]。2004年，世界衛生組織對混合型肝癌進行了重新分類[11]，將同時發生于肝的獨立肝細胞癌和膽管細胞癌稱為雙原發癌，有些可以相互接近，稱“碰撞瘤”；而將在同一部位發生包含肝細胞癌與膽管細胞癌2種成分且相互混雜或移行者，稱為混合型肝癌。本組患者均為后者。
3.1 混合型肝癌CT表現特征及CT掃描的診斷價值
混合型肝癌因腫塊內肝細胞癌和膽管細胞癌所占比例不同，而呈現不同的增強CT表現。經歸納總結，注射對比劑后，大致有3種增強表現方式：①以肝細胞癌為主型：增強CT表現類似肝細胞型肝癌，動脈期腫塊內大部分區域明顯強化，而門靜脈期及延遲期其強化程度降低而呈現相對低密度。病理形態上，癌細胞呈梁索狀、假腺管樣或實體性排列，形成血竇樣結構為特征，纖維組織少，瘤內門靜脈分支豐富。②以膽管細胞癌為主型：增強CT表現類似膽管細胞型肝癌，動脈期腫塊邊緣輕度強化，門靜脈期及延遲期腫塊邊緣仍輕度持續強化，且造影劑向腫塊內部延伸，呈持續性強化特征，而腫塊內低密度壞死區始終無強化。病理形態上，癌細胞以形成腺樣結構、產生黏液為特征，多分布于腫瘤外帶，而纖維間質多且主要分布于中央區。因此動脈期多為不連續的環形輕度強化，門脈期及延遲期對比劑逐漸向腫瘤中心積聚，呈持續強化。③均衡型：腫塊內部分區域呈現“快進快出”典型肝細胞癌表現，而另一部分區域則呈現膽管細胞癌持續性強化方式。病理形態上肝細胞癌和膽管細胞癌兩種癌細胞成分均衡。
本研究表明，常規CT掃描可清晰顯示癌灶位置、形態，并較準確測量大小；增強掃描可觀察癌灶的強化特點，定量分析其強化程度，觀察對周圍血管及膽管的侵犯程度，及腹腔淋巴結轉移情況，為臨床提供重要資料，為患者選擇最佳治療方案提供有利依據。
3.2 混合型肝癌誤診原因分析
臨床上，混合型肝癌較少見，其CT表現亦復雜多樣，因對其認識和經驗不足，往往難以作出正確診斷，從而常導致誤診。混合型肝癌癌灶由肝細胞癌和膽管細胞癌2種成分構成，其構成比例多少不一。因此，其增強CT表現與肝細胞型癌和膽管細胞肝癌表現密不可分。本組7例患者中，癌灶以肝細胞癌為主2例，以膽管細胞癌為主2例（以上4例CT均誤診），癌灶內不同區域呈現典型肝細胞癌和膽管細胞癌表現3例（其中2例術前CT正確診斷）。
本組7例患者中，2例誤診為肝細胞型肝癌，1例誤診為膽管細胞型肝癌，1例誤診為肝膿腫，1例誤診為纖維板層型肝細胞癌。結合文獻報道結果[11-15]，將誤診原因分析如下：①當發現肝臟內結節或腫塊，出現典型肝細胞癌表現時，首先考慮到的就是單純肝細胞型肝癌，將癌灶內其他無明顯強化的區域作為“壞死”對待，并未認真測量該區域增強前后CT值變化，未考慮到富含黏液的膽管細胞癌成分，容易產生片面性。②未充分認識混合型肝癌。在分析CT影像表現時，部分醫師往往只見肝硬化、腹水、門靜脈癌栓等肝細胞癌的并發征象，卻未深入分析癌灶各區域增強前后的密度變化等，忽視混合型肝癌以同時具有肝細胞癌和膽管細胞癌的影像特征為主要特征。③當富血供肝臟腫瘤伴癌胚抗原或糖類抗原（CA）199升高，乏血供肝臟腫瘤伴甲胎蛋白升高時，應高度懷疑混合型肝癌。部分醫師在分析腫瘤CT影像表現時，未意識到結合臨床特征及實驗室檢查的重要性，常將腫瘤孤立對待，從而導致誤診。
3.3 鑒別診斷
肝臟腫瘤病變同時具有肝細胞癌和膽管細胞癌的影像學表現時，則被認為是混合型肝癌的典型影像學特征。這取決于癌灶內肝細胞癌和膽管細胞癌各自成分所占比例[10]。當肝細胞癌成分多于膽管細胞癌成分時，混合型肝癌表現類似肝細胞型肝癌，反之亦然[16-17]。因此混合型肝癌未出現上述特征性表現時，應與以下疾病鑒別：①肝細胞型肝癌：肝細胞型肝癌的CT增強特點為“快進快出或速升速降型”，即癌灶動脈期明顯強化，門脈期及延遲期強化程度明顯減低，常合并門靜脈癌栓形成。臨床上患者常有乙型肝炎和肝硬化的病史，甲胎蛋白常升高。②膽管細胞型肝癌：膽管細胞型肝癌CT增強特點為“早出晚歸或漸進型”，即動脈期癌灶強化不明顯或僅邊緣強化，門脈期及延遲期因腫瘤間質纖維化豐富而呈持續性強化，常合并肝內膽管擴張和結石，肝外淋巴結轉移。臨床上患者常伴有黃疸，CA199升高。③纖維板層樣肝細胞癌是肝癌的一個罕見和特殊類型。臨床癥狀無特征性，以腹塊和上腹部不適為主。通常患者無病毒性肝炎和肝硬化的病史。實驗室檢查如乙型肝炎表面抗原陰性，甲胎蛋白、癌胚抗原、堿性磷酸酶等均為正常或略升高。CT平掃顯示為邊緣較清楚的低密度區，常呈巨塊型，瘤體中央的星狀纖維瘢痕和瘢痕中央斑點狀鈣化是其重要特征。鈣化多表現為點狀或小圓形，密度較高。病灶周圍常伴小衛星灶。腫瘤實質部分血供豐富，動脈期腫瘤實質均勻或彌散性早期強化，而纖維間隔則為相對低密度，門靜脈期腫瘤實質強化消退快，密度較周圍的肝組織低。在延遲掃描時，中央瘢痕區無強化，顯示更為清楚，少數可有強化，且強化更加明顯，系其內含有血管間質成分所致。亦可有其他繼發改變，如肝內膽管擴張、血管受壓或侵犯及肝門部淋巴結轉移等。肝門部淋巴結轉移率高于肝細胞型肝癌。
混合型肝癌惡性程度高，侵襲性強，同時具有肝細胞癌侵犯門脈及膽管細胞癌淋巴結轉移的特征，且其血管浸潤及淋巴結轉移發生率明顯高于肝細胞型肝癌[18]。當混合型肝癌中肝細胞癌和膽管細胞癌成分均衡時，表現典型。但在臨床實際工作中，在不斷總結和積累對某些征象的正確辨識經驗的同時，還要認識到，即便綜合分析各種相關的具有所謂鑒別診斷意義的征象，對于一些不典型的病例，仍然會有誤診的發生。因此，當癌灶主要呈現肝細胞癌表現，但臨床上膽管細胞癌證據較多（如膽管擴張，CA199升高或甲胎蛋白正常）時，應警惕混合型肝癌的發生[11]，而不能生搬硬套，僅考慮肝細胞癌。反之亦成立。
混合型肝癌是原發性肝癌中較少見的一種特殊類型[1-4]，指肝臟單個瘤體內同時含有肝細胞癌和膽管細胞癌兩種組織成分，且兩種成分關系緊密難分，占原發性肝癌的0.4%～14.2%[5-7]，其CT表現復雜，易致誤診。本文結合7例混合型肝癌患者的CT表現特征，著重分析誤診原因，以助提高診斷水平。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2009年1月－2015年2月7例混合型肝癌患者的病歷資料（仁壽縣人民醫院3例，重慶市渝北區人民醫院4例），其中男4例，女3例；年齡43～67歲，平均（51±1）歲；主要臨床表現有腹痛、消瘦、黃疸等；1例有乙型肝炎病史，1例合并肝硬化。7例患者均經手術病理證實為混合型肝癌。
1.2 方法
本組3 例使用東芝Aquilion 64 排128層螺旋CT掃描儀，4例使用Philips Brilliance 16層螺旋CT掃描儀掃描，行常規全肝平掃后3期增強掃描。患者仰臥位，頭先進，上臂上抬高過頭頂。掃描前15 min囑患者一次性飲水500 mL，使胃充盈，掃描過程中囑患者平靜呼吸后屏氣進行掃描，管電壓120 kV，管電流350 mAs，層厚5 mm、層間距5 mm。以非離子型對比劑碘海醇（含碘30 g/100 mL），用高壓注射器經肘正中靜脈注射，用量1.5 mL/kg，流率2.5 mL/s，注射造影劑后行3期增強掃描：25～30 s動脈期、60～65 s 門靜脈期、120～180 s延遲期。
1.3 圖像分析
由2名副主任醫師（仁壽縣人民醫院1名，重慶市渝北區人民醫院1名）對本組7例患者的CT表現進行回顧性分析。著重觀察病變的部位、形態、大小、邊緣、密度、增強特點，病變毗鄰血管及膽管侵犯程度，有無瘤周子灶、淋巴結轉移、肝硬化、腹腔積液等。并根據病理結果腫瘤內肝細胞癌和膽管細胞癌成分所占比例不同，將腫瘤分為以肝細胞癌為主型（肝細胞癌成分多于膽管細胞癌）、以膽管細胞癌為主型（膽管細胞癌成分多于肝細胞癌）和均衡型（肝細胞癌和膽管細胞癌兩種成分均衡）3種類型。
2 結果
2.1 混合型肝癌主要CT表現
2.1.1 癌灶部位
7例共7個癌灶，均表現為肝實質內稍低密度結節或腫塊，其中4例位于肝右葉（圖 1），2例位于肝左葉（圖 2），1例位于肝左右葉交界區。
圖1
肝右葉混合型肝癌CT像 1a.平掃，可見稍低密度腫塊（白箭） 1b.動脈期，腫塊邊緣明顯環形強化（白箭） 1c.門靜脈期，腫塊邊緣強化程度明顯減低，內部出現結節狀強化（黑箭） 1d.延遲期，腫塊內部多發持續強化結節（黑箭） 圖 2 肝左外葉混合型肝癌CT像 2a.平掃，可見稍低密度腫塊，伴斑點狀鈣化灶（黑箭） 2b.動脈期，腫塊邊緣斑點狀強化（黑箭） 2c.門靜脈期，腫塊邊緣斑點狀持續強化（黑箭） 2d.延遲期，腫塊邊緣斑點狀強化仍持續（黑箭）
2.1.2 癌灶形態、大小、邊緣
癌灶均呈類圓形，最大徑2.0～11.3 cm，5個邊界不清晰，2個邊界清晰，有假包膜形成。
2.1.3 密度及強化方式
7個癌灶，平掃均呈稍低密度結節或腫塊，內部密度不均，其中5個可見不規則更低密度影，2個可見點狀鈣化（圖 2a）。動脈期，5個明顯不均勻強化（圖 1b），并見扭曲肝動脈分支走行進入病灶；2個癌灶邊緣輕度強化（圖 2b）。門靜脈期及延遲期，3個癌灶（動脈期明顯強化區域）強化程度減低，而動脈期相對低密度區域可見斑點狀、結節狀持續強化（圖 1c、1d），癌灶病理成分中肝細胞癌和膽管細胞癌均衡；2個癌灶內（動脈期明顯強化區域）強化程度明顯減低，癌灶病理成分以肝細胞癌為主；2個（動脈期邊緣輕度強化）癌灶呈環狀、斑點狀持續強化（圖 2c、2d），癌灶病理成分以膽管細胞癌為主。
2.1.4 毗鄰血管及膽管侵犯、淋巴結轉移、肝硬化、腹腔積液情況
本組7例中門靜脈受侵2例，膽管受侵1例，腹腔淋巴結轉移2例，肝硬化1例，腹腔積液1例。
2.2 誤診情況
7例混合型肝癌僅2例術前作出正確CT診斷，其余5例均誤診。其中，2例誤診為肝細胞型肝癌，1例誤診為膽管細胞型肝癌，1例誤診為肝膿腫，1例誤診為纖維板層型肝細胞癌。
3 討論
以往亦有很多學者研究混合型肝癌，并對其進行分類，以Allen等[8]為代表，他們將混合型肝癌分為3個亞型[8-9]：A型，即肝細胞癌與膽管細胞癌分別獨立生長；B型，即肝細胞癌與膽管細胞癌毗鄰生長、逐漸相互融合；C型，即同一腫塊內肝細胞癌與膽管細胞癌混合生長。日本肝癌研究小組的肝癌分類原則將上述分型中的C型定義為混合型肝癌[10]。2004年，世界衛生組織對混合型肝癌進行了重新分類[11]，將同時發生于肝的獨立肝細胞癌和膽管細胞癌稱為雙原發癌，有些可以相互接近，稱“碰撞瘤”；而將在同一部位發生包含肝細胞癌與膽管細胞癌2種成分且相互混雜或移行者，稱為混合型肝癌。本組患者均為后者。
3.1 混合型肝癌CT表現特征及CT掃描的診斷價值
混合型肝癌因腫塊內肝細胞癌和膽管細胞癌所占比例不同，而呈現不同的增強CT表現。經歸納總結，注射對比劑后，大致有3種增強表現方式：①以肝細胞癌為主型：增強CT表現類似肝細胞型肝癌，動脈期腫塊內大部分區域明顯強化，而門靜脈期及延遲期其強化程度降低而呈現相對低密度。病理形態上，癌細胞呈梁索狀、假腺管樣或實體性排列，形成血竇樣結構為特征，纖維組織少，瘤內門靜脈分支豐富。②以膽管細胞癌為主型：增強CT表現類似膽管細胞型肝癌，動脈期腫塊邊緣輕度強化，門靜脈期及延遲期腫塊邊緣仍輕度持續強化，且造影劑向腫塊內部延伸，呈持續性強化特征，而腫塊內低密度壞死區始終無強化。病理形態上，癌細胞以形成腺樣結構、產生黏液為特征，多分布于腫瘤外帶，而纖維間質多且主要分布于中央區。因此動脈期多為不連續的環形輕度強化，門脈期及延遲期對比劑逐漸向腫瘤中心積聚，呈持續強化。③均衡型：腫塊內部分區域呈現“快進快出”典型肝細胞癌表現，而另一部分區域則呈現膽管細胞癌持續性強化方式。病理形態上肝細胞癌和膽管細胞癌兩種癌細胞成分均衡。
本研究表明，常規CT掃描可清晰顯示癌灶位置、形態，并較準確測量大小；增強掃描可觀察癌灶的強化特點，定量分析其強化程度，觀察對周圍血管及膽管的侵犯程度，及腹腔淋巴結轉移情況，為臨床提供重要資料，為患者選擇最佳治療方案提供有利依據。
3.2 混合型肝癌誤診原因分析
臨床上，混合型肝癌較少見，其CT表現亦復雜多樣，因對其認識和經驗不足，往往難以作出正確診斷，從而常導致誤診。混合型肝癌癌灶由肝細胞癌和膽管細胞癌2種成分構成，其構成比例多少不一。因此，其增強CT表現與肝細胞型癌和膽管細胞肝癌表現密不可分。本組7例患者中，癌灶以肝細胞癌為主2例，以膽管細胞癌為主2例（以上4例CT均誤診），癌灶內不同區域呈現典型肝細胞癌和膽管細胞癌表現3例（其中2例術前CT正確診斷）。
本組7例患者中，2例誤診為肝細胞型肝癌，1例誤診為膽管細胞型肝癌，1例誤診為肝膿腫，1例誤診為纖維板層型肝細胞癌。結合文獻報道結果[11-15]，將誤診原因分析如下：①當發現肝臟內結節或腫塊，出現典型肝細胞癌表現時，首先考慮到的就是單純肝細胞型肝癌，將癌灶內其他無明顯強化的區域作為“壞死”對待，并未認真測量該區域增強前后CT值變化，未考慮到富含黏液的膽管細胞癌成分，容易產生片面性。②未充分認識混合型肝癌。在分析CT影像表現時，部分醫師往往只見肝硬化、腹水、門靜脈癌栓等肝細胞癌的并發征象，卻未深入分析癌灶各區域增強前后的密度變化等，忽視混合型肝癌以同時具有肝細胞癌和膽管細胞癌的影像特征為主要特征。③當富血供肝臟腫瘤伴癌胚抗原或糖類抗原（CA）199升高，乏血供肝臟腫瘤伴甲胎蛋白升高時，應高度懷疑混合型肝癌。部分醫師在分析腫瘤CT影像表現時，未意識到結合臨床特征及實驗室檢查的重要性，常將腫瘤孤立對待，從而導致誤診。
3.3 鑒別診斷
肝臟腫瘤病變同時具有肝細胞癌和膽管細胞癌的影像學表現時，則被認為是混合型肝癌的典型影像學特征。這取決于癌灶內肝細胞癌和膽管細胞癌各自成分所占比例[10]。當肝細胞癌成分多于膽管細胞癌成分時，混合型肝癌表現類似肝細胞型肝癌，反之亦然[16-17]。因此混合型肝癌未出現上述特征性表現時，應與以下疾病鑒別：①肝細胞型肝癌：肝細胞型肝癌的CT增強特點為“快進快出或速升速降型”，即癌灶動脈期明顯強化，門脈期及延遲期強化程度明顯減低，常合并門靜脈癌栓形成。臨床上患者常有乙型肝炎和肝硬化的病史，甲胎蛋白常升高。②膽管細胞型肝癌：膽管細胞型肝癌CT增強特點為“早出晚歸或漸進型”，即動脈期癌灶強化不明顯或僅邊緣強化，門脈期及延遲期因腫瘤間質纖維化豐富而呈持續性強化，常合并肝內膽管擴張和結石，肝外淋巴結轉移。臨床上患者常伴有黃疸，CA199升高。③纖維板層樣肝細胞癌是肝癌的一個罕見和特殊類型。臨床癥狀無特征性，以腹塊和上腹部不適為主。通常患者無病毒性肝炎和肝硬化的病史。實驗室檢查如乙型肝炎表面抗原陰性，甲胎蛋白、癌胚抗原、堿性磷酸酶等均為正常或略升高。CT平掃顯示為邊緣較清楚的低密度區，常呈巨塊型，瘤體中央的星狀纖維瘢痕和瘢痕中央斑點狀鈣化是其重要特征。鈣化多表現為點狀或小圓形，密度較高。病灶周圍常伴小衛星灶。腫瘤實質部分血供豐富，動脈期腫瘤實質均勻或彌散性早期強化，而纖維間隔則為相對低密度，門靜脈期腫瘤實質強化消退快，密度較周圍的肝組織低。在延遲掃描時，中央瘢痕區無強化，顯示更為清楚，少數可有強化，且強化更加明顯，系其內含有血管間質成分所致。亦可有其他繼發改變，如肝內膽管擴張、血管受壓或侵犯及肝門部淋巴結轉移等。肝門部淋巴結轉移率高于肝細胞型肝癌。
混合型肝癌惡性程度高，侵襲性強，同時具有肝細胞癌侵犯門脈及膽管細胞癌淋巴結轉移的特征，且其血管浸潤及淋巴結轉移發生率明顯高于肝細胞型肝癌[18]。當混合型肝癌中肝細胞癌和膽管細胞癌成分均衡時，表現典型。但在臨床實際工作中，在不斷總結和積累對某些征象的正確辨識經驗的同時，還要認識到，即便綜合分析各種相關的具有所謂鑒別診斷意義的征象，對于一些不典型的病例，仍然會有誤診的發生。因此，當癌灶主要呈現肝細胞癌表現，但臨床上膽管細胞癌證據較多（如膽管擴張，CA199升高或甲胎蛋白正常）時，應警惕混合型肝癌的發生[11]，而不能生搬硬套，僅考慮肝細胞癌。反之亦成立。
