引用本文： 趙虎, 林永紅. 對于剖宮產瘢痕妊娠不同治療方法的分析. 華西醫學, 2015, 30(9): 1658-1661. doi: 10.7507/1002-0179.20150473 復制
剖宮產術是解決高危妊娠、難產、瘢痕子宮、解除母嬰危險等的主要手段，目前國內的剖宮產率居高不下[1]，由此引發的遠期并發癥也逐漸增多。剖宮產瘢痕妊娠（CSP）是剖宮產術后嚴重的遠期并發癥之一，有大出血、子宮破裂等風險[2]，發生率呈逐年上升趨勢，目前發病率約為6.1%[3]。Vial等[4]將CSP分為2種類型：一種是妊娠灶種植于前次剖宮產瘢痕處，朝向宮頸峽部或宮腔生長；另一種是植于切口缺損處，朝向膀胱及腹腔生長。本研究采用告知病情及治療方案后，患者自己選擇治療方案的辦法，將患者分成2組，分別給予2種治療后，觀察對比治療療效及并發癥，總結2種方法對CSP的臨床治療效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院2012年1月－2015年3月經術后確診為CSP患者共489例。所有患者均為B型超聲提示妊娠囊距切口≤1.0 cm的育齡期婦女。有2～3次剖宮產史者15例，其余均為有1次剖宮產史。年齡 20～42歲，停經時間40～65 d，孕次2～6次，距前次剖宮產時間0.8～14年，治療前血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）值895～＞20萬毫當量/mL。
1.2 分組方法
本研究獲得醫院倫理委員會批準。在告知患者病情及備選的2種治療方案后，根據選擇結果確定治療方案并分組。
甲組234例，年齡21～39歲，為應患者要求選擇傳統治療方案，即肌肉注射甲氨蝶呤聯合口服米非司酮50 mg。乙組255例，年齡20～42歲，為應患者要求選擇子宮動脈灌注+介入栓塞術。兩組患者的年齡、停經時間、剖宮產次數、妊娠囊大小、距前次剖宮產時間及β-HCG值差異均無統計學意義（P＞0.05），兩組具有可比性（表 1）。所有患者均排除其他相關疾病，無合并癥，相關化驗檢查結果均正常。
表1
兩組患者一般資料比較（1.3 治療方法
甲組：肌肉注射甲氨蝶呤20 mg，1次/d，共5 d；口服米非司酮50 mg，1次/d，共3～5 d。如血β-HCG仍高及子宮切口處妊娠組織B型超聲提示血流信號豐富，可1周后追加用藥（追加用藥劑量同初始劑量），待血β-HCG降低達80%以上，子宮切口處妊娠組織血流明顯減少或消失后，在宮腔鏡監測下行清宮術。
乙組：完善血尿常規檢查，肝、腎功能，電解質及凝血功能，腹部B型超聲等檢查排除介入禁忌證。建立靜脈通道、在心電監護下常規雙側腹股溝消毒，鋪無菌巾，予1%鹽酸利多卡因局部麻醉后，取右側股動脈入路，使用套裝穿刺針行右側股動脈Selding穿刺法，成功后置入COOK 5F豬尾巴導管行盆腔血管造影，以了解子宮血供情況，及有無子宮動靜脈瘺等情況；再給予5F子宮動脈導管選擇性插管至雙側髂內動脈。造影證實后，分別插管至子宮動脈。如術中遇到因剖宮產已行子宮動脈上行支結扎的可插管至子宮動脈宮頸支，給予經稀釋注射用甲氨蝶呤100 mg灌注后給予經甲氨蝶呤浸泡后的560～710 μm的明膠海綿顆粒進行栓塞。如髂內動脈造影提示有陰部內動脈供血，可給予該側髂內動脈自制明膠海綿顆粒約1 mm進行栓塞，至子宮動脈不顯影或有陰部內動脈側支的髂內動脈臀上支以下栓塞不顯影。術后穿刺點壓迫15 min，加壓包扎，制動6～8 h，于24～72 h內（根據血HCG值高低等情況決定）在宮腔鏡或根據妊娠囊距漿膜距離給予宮腹腔鏡聯合清宮。
兩組患者均在備血、建立靜脈通道、做好子宮切除手術準備條件下行清宮術。術中若出血量＞200 mL行相應止血處理，若促子宮收縮藥物止血治療無效，出血量＞1 500 mL，即行腹腔鏡下子宮切除術或子宮切口病灶清除+子宮修補術。術后觀察血β-HCG、出血情況及術后并發癥如肝功能受損情況，如肝功酶學谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶高于正常4倍則輸入肌酐、丁二黃腺苷蛋氨酸等保肝治療。
1.4 統計學方法
采用SPSS 18.0對所得數據行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗（方差不齊時采用t’檢驗）；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者在不同方法治療后清宮術中出血量、術后血β-HCG恢復正常時間、住院時間甲組均明顯高于乙組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
兩組術中及術后指標比較（甲組234例中2例因治療過程中出血量＞1 500 mL轉為腹腔鏡下子宮切除。治療過程中甲組重復清宮、重復用藥及藥物肝損害發生率甲組均高于乙組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組子宮切除率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。
表3
兩組術中情況及術后并發癥比較[例（%）]
3 討論
1978年Larsen等[5]首次報道并提出了CSP的概念，Fylstra等[6]認為剖宮產瘢痕處存在裂隙，受精卵通過裂隙或竇道侵入切口瘢痕處并在肌層內種植，持續生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入，甚至穿透子宮壁，這也是CSP行清宮術時容易發生大出血的病理學基礎[7]。本研究中，所有CSP患者均在宮腔鏡監測下行清宮術，發現瘢痕處有異常增生血管，考慮發病與剖宮產瘢痕處局部解剖改變有關。此病經陰道或腹部彩色多普勒超聲得到早期診斷[8]。CSP目前尚無標準的治療方案[9-10]，但在治療中以保留生育功能為首要原則[11]。近年來在治療CSP方面已有多項較為成熟的技術[12]，多采用甲氨蝶呤藥物保守治療和子宮動脈栓塞。①子宮動脈栓塞化療，即介入治療后行宮鏡腔腹監測下清宮術，優點：對子宮血供阻斷及殺胚效果確切，明顯減少術中術后出血量；缺點是費用較貴，若大出血需要輸血治療，搶救則費用更高，而且有子宮切除風險。隨著介入技術的不斷完善及甲氨蝶呤的成熟臨床應用，CSP的保守治療效果取得滿意療效[13]。②米非司酮口服聯合甲氨蝶呤肌肉注射殺胚治療后行宮腹腔鏡監測下清宮術。優點是費用相對介入治療低。缺點：對子宮血供阻斷及殺胚效果相對介入治療差且耗時較長；術中、術后若大出血控制不了，必要時需要輸血治療和甚至行經腹剖宮產瘢痕部位妊娠囊楔形切除術[14]。③藥物或殺胚治療后經腹腔鏡剖宮產瘢痕部位妊娠囊楔形切除術[14]。無論以上哪種方式，若胚胎粘連緊，都可能存在清宮不全，術后輔以藥物治療風險，且術后均有出血風險，必要時需要經腹腔鏡行剖宮產瘢痕部位妊娠囊切除術。
有研究表明滋養細胞對甲氨蝶呤高度敏感[15]，是治療異位妊娠的首選藥物[16]。甲氨蝶呤是一種有效的葉酸拮抗劑，于應用24 h可抑制二氫葉酸還原酶使四氫葉酸不能合成，從而抑制細胞內的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，使滋養細胞壞死[17]。本研究中甲組應用甲氨蝶呤配伍米非司酮治療CSP。米非司酮是一種新型的孕酮拮抗劑，能使妊娠的絨毛組織及蛻膜組織變性，導致內源性前列腺素釋放，促使促黃體生成素下降，黃體萎縮，從而使依賴黃體發育的胚胎死亡。二者配伍使用，可抑制滋養細胞的分裂增殖，胚胎變性壞死，血液循環阻斷，用藥后殘留的絨毛壞死機化逐漸吸收。但此治療方法在等待至清宮條件的時間較長且無規律，在治療過程中隨著HCG下降，妊娠組織隨時剝脫有大出血風險，及如絨毛植入子宮肌層重復清宮次數增多，且重復用藥可加重肝腎功能損害，有時即使在HCG很低的情況下清宮仍有出血風險。
隨著社會經濟發展，剖宮產率的不斷上升，CSP作為一種遠期并發癥，近年來迅速增加[18]，醫學治療在新興學科推動下CSP的治療方法不斷完善，目前介入灌注+栓塞治療在治療CSP中越來越被大家認可接受及應用，介入術后再清宮，可減少手術時的出血量，迅速清除病灶，提高手術成功率且不影響患者的日后生育能力[19]。子宮動脈栓塞是通過在子宮動脈內灌注甲氨蝶呤，再用甲氨蝶呤浸潤的明膠海綿顆粒栓塞，甲氨蝶呤殺胚作用的藥物效果在24 h達高峰，3～4 d后作用較完全，故能有效提高病變部位藥物濃度，最大限度地發揮甲氨蝶呤的治療作用，同時可減少肝、腎功能損害，并應用栓塞劑阻斷子宮血液供應；栓塞后1周左右胚胎缺血壞死，可減少清宮時出血，不失為治療該病的有效辦法。而明膠海綿顆粒在14～21 d開始吸收，栓塞的血管復通，故選擇栓塞后24～72 h行清宮術安全性好，療效滿意。乙組255例使用此方法均獲得成功，清宮術后無出血量＞400 mL者，無行腹腔鏡下子宮切除者，無發生肝功能損害者。傳統的甲氨蝶呤聯合米非司酮治療上期待清宮時間長，清宮出血量多，子宮切除風險大于介入栓塞后。如不及時行清宮術，繼續妊娠則發生妊娠組織穿透漿膜層大出血及侵犯膀胱風險性增大，病情重者妊娠期隨時有大出血及子宮切除風險。介入子宮動脈灌注+栓塞術因阻斷了子宮的主要供血，特別是子宮下段供血，且局部使用殺胚藥物使絨毛活性進一步快速降低，子宮動脈栓塞材料系可吸收明膠海綿顆粒，其在14～21 d開始吸收，栓塞的血管復通，故不會對子宮血供在解剖結構上帶來更大的變化。故在CSP治療上選擇合適的治療方法在減少患者痛苦，保留生育能力，保證生命安全有重要意義。
綜上，子宮動脈栓塞治療CSP具有微創、恢復快、出血少、并發癥少、最大限度保留患者子宮完整性、保留生育功能等優點，尤其對血HCG值較高、局部血流信號豐富的患者療效確切，加上術中在宮腹腔鏡監測下行清宮術，使安全性進一步得到提高。
剖宮產術是解決高危妊娠、難產、瘢痕子宮、解除母嬰危險等的主要手段，目前國內的剖宮產率居高不下[1]，由此引發的遠期并發癥也逐漸增多。剖宮產瘢痕妊娠（CSP）是剖宮產術后嚴重的遠期并發癥之一，有大出血、子宮破裂等風險[2]，發生率呈逐年上升趨勢，目前發病率約為6.1%[3]。Vial等[4]將CSP分為2種類型：一種是妊娠灶種植于前次剖宮產瘢痕處，朝向宮頸峽部或宮腔生長；另一種是植于切口缺損處，朝向膀胱及腹腔生長。本研究采用告知病情及治療方案后，患者自己選擇治療方案的辦法，將患者分成2組，分別給予2種治療后，觀察對比治療療效及并發癥，總結2種方法對CSP的臨床治療效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院2012年1月－2015年3月經術后確診為CSP患者共489例。所有患者均為B型超聲提示妊娠囊距切口≤1.0 cm的育齡期婦女。有2～3次剖宮產史者15例，其余均為有1次剖宮產史。年齡 20～42歲，停經時間40～65 d，孕次2～6次，距前次剖宮產時間0.8～14年，治療前血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）值895～＞20萬毫當量/mL。
1.2 分組方法
本研究獲得醫院倫理委員會批準。在告知患者病情及備選的2種治療方案后，根據選擇結果確定治療方案并分組。
甲組234例，年齡21～39歲，為應患者要求選擇傳統治療方案，即肌肉注射甲氨蝶呤聯合口服米非司酮50 mg。乙組255例，年齡20～42歲，為應患者要求選擇子宮動脈灌注+介入栓塞術。兩組患者的年齡、停經時間、剖宮產次數、妊娠囊大小、距前次剖宮產時間及β-HCG值差異均無統計學意義（P＞0.05），兩組具有可比性（表 1）。所有患者均排除其他相關疾病，無合并癥，相關化驗檢查結果均正常。
表1
兩組患者一般資料比較（1.3 治療方法
甲組：肌肉注射甲氨蝶呤20 mg，1次/d，共5 d；口服米非司酮50 mg，1次/d，共3～5 d。如血β-HCG仍高及子宮切口處妊娠組織B型超聲提示血流信號豐富，可1周后追加用藥（追加用藥劑量同初始劑量），待血β-HCG降低達80%以上，子宮切口處妊娠組織血流明顯減少或消失后，在宮腔鏡監測下行清宮術。
乙組：完善血尿常規檢查，肝、腎功能，電解質及凝血功能，腹部B型超聲等檢查排除介入禁忌證。建立靜脈通道、在心電監護下常規雙側腹股溝消毒，鋪無菌巾，予1%鹽酸利多卡因局部麻醉后，取右側股動脈入路，使用套裝穿刺針行右側股動脈Selding穿刺法，成功后置入COOK 5F豬尾巴導管行盆腔血管造影，以了解子宮血供情況，及有無子宮動靜脈瘺等情況；再給予5F子宮動脈導管選擇性插管至雙側髂內動脈。造影證實后，分別插管至子宮動脈。如術中遇到因剖宮產已行子宮動脈上行支結扎的可插管至子宮動脈宮頸支，給予經稀釋注射用甲氨蝶呤100 mg灌注后給予經甲氨蝶呤浸泡后的560～710 μm的明膠海綿顆粒進行栓塞。如髂內動脈造影提示有陰部內動脈供血，可給予該側髂內動脈自制明膠海綿顆粒約1 mm進行栓塞，至子宮動脈不顯影或有陰部內動脈側支的髂內動脈臀上支以下栓塞不顯影。術后穿刺點壓迫15 min，加壓包扎，制動6～8 h，于24～72 h內（根據血HCG值高低等情況決定）在宮腔鏡或根據妊娠囊距漿膜距離給予宮腹腔鏡聯合清宮。
兩組患者均在備血、建立靜脈通道、做好子宮切除手術準備條件下行清宮術。術中若出血量＞200 mL行相應止血處理，若促子宮收縮藥物止血治療無效，出血量＞1 500 mL，即行腹腔鏡下子宮切除術或子宮切口病灶清除+子宮修補術。術后觀察血β-HCG、出血情況及術后并發癥如肝功能受損情況，如肝功酶學谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶高于正常4倍則輸入肌酐、丁二黃腺苷蛋氨酸等保肝治療。
1.4 統計學方法
采用SPSS 18.0對所得數據行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗（方差不齊時采用t’檢驗）；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
兩組患者在不同方法治療后清宮術中出血量、術后血β-HCG恢復正常時間、住院時間甲組均明顯高于乙組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
兩組術中及術后指標比較（甲組234例中2例因治療過程中出血量＞1 500 mL轉為腹腔鏡下子宮切除。治療過程中甲組重復清宮、重復用藥及藥物肝損害發生率甲組均高于乙組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組子宮切除率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。
表3
兩組術中情況及術后并發癥比較[例（%）]
3 討論
1978年Larsen等[5]首次報道并提出了CSP的概念，Fylstra等[6]認為剖宮產瘢痕處存在裂隙，受精卵通過裂隙或竇道侵入切口瘢痕處并在肌層內種植，持續生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入，甚至穿透子宮壁，這也是CSP行清宮術時容易發生大出血的病理學基礎[7]。本研究中，所有CSP患者均在宮腔鏡監測下行清宮術，發現瘢痕處有異常增生血管，考慮發病與剖宮產瘢痕處局部解剖改變有關。此病經陰道或腹部彩色多普勒超聲得到早期診斷[8]。CSP目前尚無標準的治療方案[9-10]，但在治療中以保留生育功能為首要原則[11]。近年來在治療CSP方面已有多項較為成熟的技術[12]，多采用甲氨蝶呤藥物保守治療和子宮動脈栓塞。①子宮動脈栓塞化療，即介入治療后行宮鏡腔腹監測下清宮術，優點：對子宮血供阻斷及殺胚效果確切，明顯減少術中術后出血量；缺點是費用較貴，若大出血需要輸血治療，搶救則費用更高，而且有子宮切除風險。隨著介入技術的不斷完善及甲氨蝶呤的成熟臨床應用，CSP的保守治療效果取得滿意療效[13]。②米非司酮口服聯合甲氨蝶呤肌肉注射殺胚治療后行宮腹腔鏡監測下清宮術。優點是費用相對介入治療低。缺點：對子宮血供阻斷及殺胚效果相對介入治療差且耗時較長；術中、術后若大出血控制不了，必要時需要輸血治療和甚至行經腹剖宮產瘢痕部位妊娠囊楔形切除術[14]。③藥物或殺胚治療后經腹腔鏡剖宮產瘢痕部位妊娠囊楔形切除術[14]。無論以上哪種方式，若胚胎粘連緊，都可能存在清宮不全，術后輔以藥物治療風險，且術后均有出血風險，必要時需要經腹腔鏡行剖宮產瘢痕部位妊娠囊切除術。
有研究表明滋養細胞對甲氨蝶呤高度敏感[15]，是治療異位妊娠的首選藥物[16]。甲氨蝶呤是一種有效的葉酸拮抗劑，于應用24 h可抑制二氫葉酸還原酶使四氫葉酸不能合成，從而抑制細胞內的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，使滋養細胞壞死[17]。本研究中甲組應用甲氨蝶呤配伍米非司酮治療CSP。米非司酮是一種新型的孕酮拮抗劑，能使妊娠的絨毛組織及蛻膜組織變性，導致內源性前列腺素釋放，促使促黃體生成素下降，黃體萎縮，從而使依賴黃體發育的胚胎死亡。二者配伍使用，可抑制滋養細胞的分裂增殖，胚胎變性壞死，血液循環阻斷，用藥后殘留的絨毛壞死機化逐漸吸收。但此治療方法在等待至清宮條件的時間較長且無規律，在治療過程中隨著HCG下降，妊娠組織隨時剝脫有大出血風險，及如絨毛植入子宮肌層重復清宮次數增多，且重復用藥可加重肝腎功能損害，有時即使在HCG很低的情況下清宮仍有出血風險。
隨著社會經濟發展，剖宮產率的不斷上升，CSP作為一種遠期并發癥，近年來迅速增加[18]，醫學治療在新興學科推動下CSP的治療方法不斷完善，目前介入灌注+栓塞治療在治療CSP中越來越被大家認可接受及應用，介入術后再清宮，可減少手術時的出血量，迅速清除病灶，提高手術成功率且不影響患者的日后生育能力[19]。子宮動脈栓塞是通過在子宮動脈內灌注甲氨蝶呤，再用甲氨蝶呤浸潤的明膠海綿顆粒栓塞，甲氨蝶呤殺胚作用的藥物效果在24 h達高峰，3～4 d后作用較完全，故能有效提高病變部位藥物濃度，最大限度地發揮甲氨蝶呤的治療作用，同時可減少肝、腎功能損害，并應用栓塞劑阻斷子宮血液供應；栓塞后1周左右胚胎缺血壞死，可減少清宮時出血，不失為治療該病的有效辦法。而明膠海綿顆粒在14～21 d開始吸收，栓塞的血管復通，故選擇栓塞后24～72 h行清宮術安全性好，療效滿意。乙組255例使用此方法均獲得成功，清宮術后無出血量＞400 mL者，無行腹腔鏡下子宮切除者，無發生肝功能損害者。傳統的甲氨蝶呤聯合米非司酮治療上期待清宮時間長，清宮出血量多，子宮切除風險大于介入栓塞后。如不及時行清宮術，繼續妊娠則發生妊娠組織穿透漿膜層大出血及侵犯膀胱風險性增大，病情重者妊娠期隨時有大出血及子宮切除風險。介入子宮動脈灌注+栓塞術因阻斷了子宮的主要供血，特別是子宮下段供血，且局部使用殺胚藥物使絨毛活性進一步快速降低，子宮動脈栓塞材料系可吸收明膠海綿顆粒，其在14～21 d開始吸收，栓塞的血管復通，故不會對子宮血供在解剖結構上帶來更大的變化。故在CSP治療上選擇合適的治療方法在減少患者痛苦，保留生育能力，保證生命安全有重要意義。
綜上，子宮動脈栓塞治療CSP具有微創、恢復快、出血少、并發癥少、最大限度保留患者子宮完整性、保留生育功能等優點，尤其對血HCG值較高、局部血流信號豐富的患者療效確切，加上術中在宮腹腔鏡監測下行清宮術，使安全性進一步得到提高。
