引用本文： 楊麗薇, 蔡雪梅, 黃建. 聯合檢測血清糖類抗原199、谷丙轉氨酶和γ-谷氨酰轉移酶在甲狀腺功能亢進性肝損害中的診斷價值. 華西醫學, 2015, 30(9): 1654-1657. doi: 10.7507/1002-0179.20150472 復制
甲狀腺功能亢進癥（甲亢）是內分泌系統的多發病、常見病，可累及全身多個器官，以心血管及神經系統多見，引起興奮癥狀和眼部癥狀等，但亦可累及肝臟，引起肝腫大、肝功能異常，甚至發生黃疸、肝硬化等，合并肝功能損害。肝臟是甲狀腺激素代謝的重要組織，因此在臨床上甲亢性肝損害是常見的病癥[1]。γ-谷氨酰轉移酶（γ-GT）與肝臟炎癥及肝臟纖維化均有關聯，能反映肝臟炎癥和纖維化的程度，γ-GT與肝臟疾病程度有良好的一致性，可作為反映肝細胞損害、慢性肝病的分級和分期的指標[2]。糖類抗原199（CA199）是用于診斷胰腺癌的主要腫瘤標志物，但其在多種疾病中也可升高，如甲狀腺疾病、良性梗阻性黃疸及卵巢疾病等[3]。谷丙轉氨酶（ALT）是一種參與人體蛋白質新陳代謝的酶，起加快體內蛋白質氨基酸在體內轉化的作用，它廣泛存在于人體各種組織、器官、肌肉、骨骼中，其中主要是存在于肝細胞質內。本研究通過比較不同人群血清CA199、γ-GT、ALT水平，研究其在甲亢性肝損害中的早期診斷意義。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2012年2月－2014年2月，在本院門診及住院確診為甲亢性肝損害的106例患者作為甲亢性肝損害組（A組），其中男48例，女58例；年齡22～70歲，平均39.5歲；甲亢病史5個月～15年，平均6.3年。選取確診為甲亢，但無肝功能損害的95例患者作為甲亢無肝功能損害組（B組），其中男42例，女53例；年齡30～67歲，平均37.1歲；甲亢病史7個月～12年，平均5.9年。同時再將72例門診健康體檢者作為對照組（C組），其中男40例，女32例；年齡19～67歲，平均36.4歲。3組納入對象性別、年齡差異無統計學意義（P＞0.05），A、B兩組病史差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
甲亢診斷標準：依據中華醫學會內分泌學分會《中國甲狀腺疾病診治指南》甲亢的臨床診斷標準[4]：①臨床高代謝的癥狀和體征。②甲狀腺體征：甲狀腺腫和（或）甲狀腺結節。少數患者可無甲狀腺體征。③血清激素：甲狀腺素、游離甲狀腺素（FT4）、三碘甲狀腺原氨酸（T3）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）增高，促甲狀腺素降低。T3型甲亢時僅有T3、FT3升高。以及《實用內科學》（第10版）甲亢的臨床診斷標準確診的甲亢患者[5]，包括初診甲亢以及甲亢復發或經過治療但未控制者。
甲亢性肝損害診斷標準：依據臨床診斷標準，除外肝、膽、胰疾患而有肝臟腫大，根據典型的臨床癥狀、體征及甲狀腺功能檢查以及肝功能檢查異常的患者。納入患者均無明顯心、肝、腎、肺功能不全等疾病，生命體征、心電圖及三大常規指標未見異常。排除合并其他肝膽胰疾病，包括酒精性肝損傷、病毒性肝炎、非酒精性脂肪肝、藥物性肝損傷等引起的肝功能損害及肝腫大。
1.2 標本采集方法
所有受試者均按照要求空腹8～12 h，并于次日清晨07 : 00－09 : 00抽取肘靜脈血4 mL于含有分離膠的黃色管，在室溫下靜置30 min，在離心半徑10 cm、轉速4 000 r/min的離心機中離心10 min分離血清。
1.3 檢測方法
1.3.1 FT3、FT4、CA199的測定
采用深圳新產業MAGLUMI 4000全自動化學發光免疫分析儀及其配套試劑進行檢測，按試劑盒說明書進行操作。檢測要求的環境溫度、濕度均在規定范圍，同時檢測該公司提供的質量控制（質控）品，所有項目均在控。
1.3.2 γ-GT、ALT的測定
均采用速率法，為德國西門子公司ADVIA1800 chemistry System全自動生物化學分析儀及其配套試劑盒進行檢測，嚴格按試劑盒說明書進行操作。所有試劑均在有效期內，檢測項目均同時對高值與低值兩水平質控品進行室內質控，質控數據均在控。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。服從正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間行單因素方差分析，多重比較采用SNK-q檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。采用受試者工作特征（ROC）曲線的曲線下面積（AUC）對單項及聯合檢測的診斷價值進行評價，并計算靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值和約登指數。聯合診斷的方式為并聯，3種指標中任意1項指標陽性即判為陽性。
2 結果
2.1 各組血清FT3、FT4、CA199、γ-GT及ALT水平比較
A組和B組的FT3、FT4水平均高于C組，差異具有統計學意義（P＜0.05），A組與B組間的FT3、FT4濃度水平差異無統計學意義（P＞0.05）。A組血清CA199、γ-GT及ALT水平高于B組及C組，差異有統計學意義（P＜0.05）；B組血清CA199、γ-GT水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；B組與C組ALT水平差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
兩組患者血清FT3、FT4、CA199、γ-GT及ALT與對照組水平比較（2.2 血清CA199、γ-GT及ALT檢測的ROC曲線
CA199、γ-GT、ALT單項指標診斷甲亢性肝損害的AUC分別為0.840、0.895、0.818，且均有統計學意義（P＜0.001），見圖 1。取靈敏度和特異度之和最大時的值作為CA199、γ-GT、ALT的臨界值，分別為37.25 U/mL、60.81 U/L、43.14 U/L。
圖1
血清CA199、γ-GT、ALT診斷甲亢性肝損害的ROC曲線
2.3 單項檢測與聯合檢測診斷效能評價
按照ROC曲線分析確定CA199、γ-GT、ALT診斷甲亢性肝損害的臨界值，計算各指標的診斷效率。單獨檢測血清CA199、γ-GT、ALT及3種指標并聯在診斷甲亢性肝損害的診斷評價指標見表 2。
表2
單獨檢測與聯合檢測CA199、γ-GT及ALT水平對診斷甲亢性肝損害的效能評價
3 討論
甲亢性肝損害是由于甲狀腺功能亢進癥引起多器官的病理生理變化，累及肝臟則可引起肝腫大、肝功能異常，甚至發生黃疸、肝硬化等。其發生率國內外文獻報道不一，為26.5%～90%[6]。甲亢可使肝細胞受損且肝組織發生纖維化[7]。而甲亢性肝損害大多初期表現的特征癥狀不明顯，僅有納差、厭食油膩、疲倦乏力等不適，癥狀輕微。所以臨床上不能以有無肝功能損害癥狀來判斷有無甲亢性肝損害，而忽略早期的肝功能的檢查[8]。
目前較多的研究認為甲亢引起肝損害與以下因素有關：①甲狀腺激素對肝臟的直接性毒素作用，加重肝臟負擔，降低肝臟對甲狀腺素的轉化率。②甲亢時，機體的基礎代謝會增高，使得各組織器官的耗氧量明顯增加，但肝臟血流量并沒增加，高度的代謝致使肝臟相對性的缺氧以及營養不良，同時過多的分解代謝引起肝糖原、必需氨基酸及維生素消耗過多，造成肝細胞變性、壞死、肝內膽汁淤積引起ALT、γ-GT等升高[9]。③甲亢屬于免疫功能紊亂的自身免疫性疾病，也可引起肝細胞損害[10]。④甲亢性肝損害的患者多見于甲亢病程長、年齡大且病情較重又長期未得到合理治療的患者。Videla等[11]認為當發生甲亢性肝損害時，肝臟合成甲狀腺結合球蛋白減少，導致游離型甲狀腺激素增加，加重肝損害。⑤甲亢不同程度影響肝內各種酶活力。
CA199在膽管癌、胰腺癌、肝癌、胃癌等多種腫瘤中有不同程度的異常升高，長期以來CA199參與聯合檢測作為提高惡性腫瘤診斷的輔助指標之一，在甲亢性肝損害中CA199升高，主要考慮為與肝細胞損傷后再生有關。再生的肝細胞膜上大分子的糖肽成分含量升高，且再生的肝細胞進行分裂過程中也會產生大量此類糖類物質，在肝細胞損傷時纖維增生過程中，星狀細胞分泌糖類蛋白增多，也是CA199升高的一個原因[12]。采用CA199來觀察肝損害更重要的是定期檢測觀察其動態變化，若測定值呈急劇上升狀態，應注意肝病是否處于高度活躍狀態，病情進展是否加劇[13]。CA199是SW1116人結腸癌抗原在小鼠中制成的單克隆抗體，在血清中表達為黏蛋白糖脂，在組織中表達為單涎酸神經節苷脂[14]。ALT是醫學臨床上肝功能檢查的指標，用來判斷肝臟是否受到損害，此項檢測主要用于輔助肝臟疾病的診斷和治療，從而監測肝炎和活動性壞死后肝硬化的治療進程。ALT主要存在于肝細胞質內，其細胞內濃度高于血清中1000～3 000倍[15]。只要有1%的肝細胞壞死，就可以使血清酶增高1倍[16]。因此，ALT被世界衛生組織推薦為肝功能損害最敏感的檢測指標。γ-GT在人體細胞的微粒體中合成。它的主要功能是參與體內蛋白質代謝，在肝臟主要存在于肝細胞質和膽管上皮細胞中，正常成年人血清中γ-GT活性很低[17]。
本研究通過對符合診斷的201例甲亢患者與72例健康者的CA199、γ-GT及ALT進行檢測，結果顯示甲亢性肝損害患者較甲亢無肝損害患者和健康對照者的血清CA199、γ-GT及ALT水平高；在甲亢性肝損害診斷中，CA199、γ-GT及ALT的ROC曲線的AUC均＞0.8，且ALT＜CA199＜γ-GT，聯合檢測約登指數高于三者單獨檢測。聯合檢測能大大提高陽性診斷率，對于早期甲亢性肝功能損害的診斷具有重要的價值和臨床意義。因此CA199、γ-GT及ALT的聯合檢測對于提高甲亢性肝功能損害診斷的準確性很重要，可進行臨床推廣應用。
甲狀腺功能亢進癥（甲亢）是內分泌系統的多發病、常見病，可累及全身多個器官，以心血管及神經系統多見，引起興奮癥狀和眼部癥狀等，但亦可累及肝臟，引起肝腫大、肝功能異常，甚至發生黃疸、肝硬化等，合并肝功能損害。肝臟是甲狀腺激素代謝的重要組織，因此在臨床上甲亢性肝損害是常見的病癥[1]。γ-谷氨酰轉移酶（γ-GT）與肝臟炎癥及肝臟纖維化均有關聯，能反映肝臟炎癥和纖維化的程度，γ-GT與肝臟疾病程度有良好的一致性，可作為反映肝細胞損害、慢性肝病的分級和分期的指標[2]。糖類抗原199（CA199）是用于診斷胰腺癌的主要腫瘤標志物，但其在多種疾病中也可升高，如甲狀腺疾病、良性梗阻性黃疸及卵巢疾病等[3]。谷丙轉氨酶（ALT）是一種參與人體蛋白質新陳代謝的酶，起加快體內蛋白質氨基酸在體內轉化的作用，它廣泛存在于人體各種組織、器官、肌肉、骨骼中，其中主要是存在于肝細胞質內。本研究通過比較不同人群血清CA199、γ-GT、ALT水平，研究其在甲亢性肝損害中的早期診斷意義。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2012年2月－2014年2月，在本院門診及住院確診為甲亢性肝損害的106例患者作為甲亢性肝損害組（A組），其中男48例，女58例；年齡22～70歲，平均39.5歲；甲亢病史5個月～15年，平均6.3年。選取確診為甲亢，但無肝功能損害的95例患者作為甲亢無肝功能損害組（B組），其中男42例，女53例；年齡30～67歲，平均37.1歲；甲亢病史7個月～12年，平均5.9年。同時再將72例門診健康體檢者作為對照組（C組），其中男40例，女32例；年齡19～67歲，平均36.4歲。3組納入對象性別、年齡差異無統計學意義（P＞0.05），A、B兩組病史差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
甲亢診斷標準：依據中華醫學會內分泌學分會《中國甲狀腺疾病診治指南》甲亢的臨床診斷標準[4]：①臨床高代謝的癥狀和體征。②甲狀腺體征：甲狀腺腫和（或）甲狀腺結節。少數患者可無甲狀腺體征。③血清激素：甲狀腺素、游離甲狀腺素（FT4）、三碘甲狀腺原氨酸（T3）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）增高，促甲狀腺素降低。T3型甲亢時僅有T3、FT3升高。以及《實用內科學》（第10版）甲亢的臨床診斷標準確診的甲亢患者[5]，包括初診甲亢以及甲亢復發或經過治療但未控制者。
甲亢性肝損害診斷標準：依據臨床診斷標準，除外肝、膽、胰疾患而有肝臟腫大，根據典型的臨床癥狀、體征及甲狀腺功能檢查以及肝功能檢查異常的患者。納入患者均無明顯心、肝、腎、肺功能不全等疾病，生命體征、心電圖及三大常規指標未見異常。排除合并其他肝膽胰疾病，包括酒精性肝損傷、病毒性肝炎、非酒精性脂肪肝、藥物性肝損傷等引起的肝功能損害及肝腫大。
1.2 標本采集方法
所有受試者均按照要求空腹8～12 h，并于次日清晨07 : 00－09 : 00抽取肘靜脈血4 mL于含有分離膠的黃色管，在室溫下靜置30 min，在離心半徑10 cm、轉速4 000 r/min的離心機中離心10 min分離血清。
1.3 檢測方法
1.3.1 FT3、FT4、CA199的測定
采用深圳新產業MAGLUMI 4000全自動化學發光免疫分析儀及其配套試劑進行檢測，按試劑盒說明書進行操作。檢測要求的環境溫度、濕度均在規定范圍，同時檢測該公司提供的質量控制（質控）品，所有項目均在控。
1.3.2 γ-GT、ALT的測定
均采用速率法，為德國西門子公司ADVIA1800 chemistry System全自動生物化學分析儀及其配套試劑盒進行檢測，嚴格按試劑盒說明書進行操作。所有試劑均在有效期內，檢測項目均同時對高值與低值兩水平質控品進行室內質控，質控數據均在控。
1.4 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。服從正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間行單因素方差分析，多重比較采用SNK-q檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。采用受試者工作特征（ROC）曲線的曲線下面積（AUC）對單項及聯合檢測的診斷價值進行評價，并計算靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值和約登指數。聯合診斷的方式為并聯，3種指標中任意1項指標陽性即判為陽性。
2 結果
2.1 各組血清FT3、FT4、CA199、γ-GT及ALT水平比較
A組和B組的FT3、FT4水平均高于C組，差異具有統計學意義（P＜0.05），A組與B組間的FT3、FT4濃度水平差異無統計學意義（P＞0.05）。A組血清CA199、γ-GT及ALT水平高于B組及C組，差異有統計學意義（P＜0.05）；B組血清CA199、γ-GT水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；B組與C組ALT水平差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
兩組患者血清FT3、FT4、CA199、γ-GT及ALT與對照組水平比較（2.2 血清CA199、γ-GT及ALT檢測的ROC曲線
CA199、γ-GT、ALT單項指標診斷甲亢性肝損害的AUC分別為0.840、0.895、0.818，且均有統計學意義（P＜0.001），見圖 1。取靈敏度和特異度之和最大時的值作為CA199、γ-GT、ALT的臨界值，分別為37.25 U/mL、60.81 U/L、43.14 U/L。
圖1
血清CA199、γ-GT、ALT診斷甲亢性肝損害的ROC曲線
2.3 單項檢測與聯合檢測診斷效能評價
按照ROC曲線分析確定CA199、γ-GT、ALT診斷甲亢性肝損害的臨界值，計算各指標的診斷效率。單獨檢測血清CA199、γ-GT、ALT及3種指標并聯在診斷甲亢性肝損害的診斷評價指標見表 2。
表2
單獨檢測與聯合檢測CA199、γ-GT及ALT水平對診斷甲亢性肝損害的效能評價
3 討論
甲亢性肝損害是由于甲狀腺功能亢進癥引起多器官的病理生理變化，累及肝臟則可引起肝腫大、肝功能異常，甚至發生黃疸、肝硬化等。其發生率國內外文獻報道不一，為26.5%～90%[6]。甲亢可使肝細胞受損且肝組織發生纖維化[7]。而甲亢性肝損害大多初期表現的特征癥狀不明顯，僅有納差、厭食油膩、疲倦乏力等不適，癥狀輕微。所以臨床上不能以有無肝功能損害癥狀來判斷有無甲亢性肝損害，而忽略早期的肝功能的檢查[8]。
目前較多的研究認為甲亢引起肝損害與以下因素有關：①甲狀腺激素對肝臟的直接性毒素作用，加重肝臟負擔，降低肝臟對甲狀腺素的轉化率。②甲亢時，機體的基礎代謝會增高，使得各組織器官的耗氧量明顯增加，但肝臟血流量并沒增加，高度的代謝致使肝臟相對性的缺氧以及營養不良，同時過多的分解代謝引起肝糖原、必需氨基酸及維生素消耗過多，造成肝細胞變性、壞死、肝內膽汁淤積引起ALT、γ-GT等升高[9]。③甲亢屬于免疫功能紊亂的自身免疫性疾病，也可引起肝細胞損害[10]。④甲亢性肝損害的患者多見于甲亢病程長、年齡大且病情較重又長期未得到合理治療的患者。Videla等[11]認為當發生甲亢性肝損害時，肝臟合成甲狀腺結合球蛋白減少，導致游離型甲狀腺激素增加，加重肝損害。⑤甲亢不同程度影響肝內各種酶活力。
CA199在膽管癌、胰腺癌、肝癌、胃癌等多種腫瘤中有不同程度的異常升高，長期以來CA199參與聯合檢測作為提高惡性腫瘤診斷的輔助指標之一，在甲亢性肝損害中CA199升高，主要考慮為與肝細胞損傷后再生有關。再生的肝細胞膜上大分子的糖肽成分含量升高，且再生的肝細胞進行分裂過程中也會產生大量此類糖類物質，在肝細胞損傷時纖維增生過程中，星狀細胞分泌糖類蛋白增多，也是CA199升高的一個原因[12]。采用CA199來觀察肝損害更重要的是定期檢測觀察其動態變化，若測定值呈急劇上升狀態，應注意肝病是否處于高度活躍狀態，病情進展是否加劇[13]。CA199是SW1116人結腸癌抗原在小鼠中制成的單克隆抗體，在血清中表達為黏蛋白糖脂，在組織中表達為單涎酸神經節苷脂[14]。ALT是醫學臨床上肝功能檢查的指標，用來判斷肝臟是否受到損害，此項檢測主要用于輔助肝臟疾病的診斷和治療，從而監測肝炎和活動性壞死后肝硬化的治療進程。ALT主要存在于肝細胞質內，其細胞內濃度高于血清中1000～3 000倍[15]。只要有1%的肝細胞壞死，就可以使血清酶增高1倍[16]。因此，ALT被世界衛生組織推薦為肝功能損害最敏感的檢測指標。γ-GT在人體細胞的微粒體中合成。它的主要功能是參與體內蛋白質代謝，在肝臟主要存在于肝細胞質和膽管上皮細胞中，正常成年人血清中γ-GT活性很低[17]。
本研究通過對符合診斷的201例甲亢患者與72例健康者的CA199、γ-GT及ALT進行檢測，結果顯示甲亢性肝損害患者較甲亢無肝損害患者和健康對照者的血清CA199、γ-GT及ALT水平高；在甲亢性肝損害診斷中，CA199、γ-GT及ALT的ROC曲線的AUC均＞0.8，且ALT＜CA199＜γ-GT，聯合檢測約登指數高于三者單獨檢測。聯合檢測能大大提高陽性診斷率，對于早期甲亢性肝功能損害的診斷具有重要的價值和臨床意義。因此CA199、γ-GT及ALT的聯合檢測對于提高甲亢性肝功能損害診斷的準確性很重要，可進行臨床推廣應用。
