引用本文： 王學文, 卿小松, 楊森, 賴釗. 脾損傷保脾治療方法的回顧性分析. 華西醫學, 2015, 30(9): 1641-1644. doi: 10.7507/1002-0179.20150469 復制
脾臟是腹腔內最容易受傷的器官，在腹部閉合性損傷中，脾損傷發生率為20%～40%[1]。長期以來，脾損傷的治療方式首選全脾切除術，后者可能發生脾切除術后的兇險性感染（OPSI）[2]，并有血栓形成風險。作為人體最大的免疫器官，脾臟具有強大的抗感染及抗腫瘤作用[3]。此外，還有研究表明脾臟在中樞神經系統中可能也具有重要的作用[4]。隨著臨床醫生對脾臟功能的進一步認識，保脾治療已成為治療脾破裂的重要手段之一。有研究表明，保脾治療可以降低成年患者的早期感染率[5]，血小板計數及免疫學指標顯示良好[6]。脾損傷手術已從單純的全脾切除術發展到目前各類的“保脾”手術[7]。如何根據患者的病情選擇合適的保脾方式，仍是目前臨床醫生面臨的難題之一。為探討脾破裂保脾方式的選擇及不同方式的保脾治療的療效，我們通過回顧性分析本院肝膽外科1998年7月－2010年12月收治的136例脾損傷行保脾治療患者的臨床資料，比較采用不同方式保脾治療的療效，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
1998年7月－2010年12月我院肝膽外科對136例脾破裂患者行保脾治療，其中男108例，女28例；年齡2～78歲，平均39歲；受傷原因：車禍傷95例，高處墜落傷19例，斗毆傷8例，重物擠壓傷6例，自發性脾破裂3例，醫源性損傷5例；36例合并肋骨骨折，11例合并骨盆骨折，5例合并胰腺損傷，5例合并膈肌破裂，4例合并腎挫傷，5例合并肝臟裂傷，2例合并肝硬化及門靜脈高壓。依據第6屆全國外科學術研討會（天津2000年）“脾臟損傷分級標準”（Ⅰ級：脾被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷，脾裂傷長度≤5.0 cm、深度≤1.0 cm；Ⅱ級：脾裂傷總長度＞5.0 cm、深度＞1.0 cm，但未累及脾門，或脾段血管受損；Ⅲ級：脾破裂傷及脾門或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損；Ⅳ級：脾廣泛破裂或脾蒂、脾動靜脈主干受損）[8]對本組患者分級：Ⅰ級48例，Ⅱ級45例，Ⅲ級43例。
1.2 治療方法
對Ⅰ級脾損傷：可以采用非手術治療或者采用血管縫線縫合裂口，然后局部用生物蛋白膠粘合固定。非手術治療包括：告知患者保脾的必要性和風險，快速建立靜脈通路輸液，補足血容量和有效止血，可根據情況給予抗生素、止血劑等，合血備用；每2小時查血常規，了解血紅蛋白有無進行性下降；嚴密觀察生命體征；禁食，絕對臥床休息；積極好術前準備。保守治療失敗后應立即采用手術治療。
對Ⅱ級脾損傷，采用的方法有以下幾種：血管縫線縫合修補+生物蛋白膠粘合，或超聲刀行部分脾臟切除+創面噴生物蛋白膠，或腹腔鏡下超聲刀行部分脾臟切除+創面噴生物蛋白膠，或脾動脈結扎+射頻止血切割器行脾臟部分切除。
對Ⅲ級脾損傷，采用脾動脈結扎+局部縫合修補+生物蛋白膠粘合，或脾動脈結扎+射頻止血切割器行脾臟部分切除。以上兩種手術方式于結扎后觀察30 min，觀察脾有無缺血，無活力應立即切除脾，有活力則保留脾臟。
2 結果
2.1 治療效果
27例采用非手術治療，治愈24例，無效3例，其中2例無效后改為腹腔鏡下超聲刀行部分脾臟切除+創面噴生物蛋白膠，1例改為脾臟切除術；23例采用血管縫線縫合+生物蛋白膠粘合治療，治愈22例，無效1例，無效后改為脾臟切除術；26例采用脾動脈結扎+局部縫合修補+生物蛋白膠粘合治療，治愈25例，無效1例，無效后改為脾臟切除術；20例采用超聲刀行部分脾臟切除+創面噴生物蛋白膠，17例采用脾動脈結扎+射頻止血切割器行脾臟部分切除，23例采用腹腔鏡下超聲刀行部分脾臟切除+創面噴生物蛋白膠，均全部治愈。全組無患者死亡。見表 1。
表1
不同保脾方法的治療效果觀察（例）
2.2 保脾治療并發癥
隨訪半年，10例（7.35%）出現不同程度的并發癥，其中粘連性腸梗阻1例，給予胃腸減壓后治愈；胸腔積液4例，行胸腔穿刺治愈；胰瘺2例，給予引流及奧曲肽治愈；膈下感染1例，經置管引流及抗感染治愈；脾靜脈血栓1例，給予溶栓治療后治愈；肺部感染1例，經給予抗感染治療后治愈。見表 2。
表2
不同保脾方法的并發癥（例）
2.3 保脾治療的遠期療效
隨訪2～4年，均生存良好，全組無遲發性脾破裂，無OPSI，未查出新發腫瘤。保脾患者血小板計數正常或輕度升高（＜450×109/L），無血栓形成；2例全脾切除術患者出現血小板計數＞450×109/L，其中1例出現腸系膜上靜脈血栓，予以溶栓治療后治愈。
3 討論
脾損傷保脾治療應該遵循“搶救生命第一，保留脾臟第二”的基本原則[9]，國外Fang等[10]研究表明，較嚴重的脾臟損傷分級、伴發聯合損傷，都預示需早期行脾切除手術治療。因此對Ⅲ級以上的脾損傷我們不主張保脾治療。
3.1 非手術治療
本組27例患者采用非手術治療，治愈24例（88.8%），無效3例（11.1%），無死亡患者。可見，只要指征選擇適當，非手術治療不失為有效的保脾措施。滿足以下條件者可以采用非手術治療：①淺表性脾裂傷、兒童及年輕患者；②腹部癥狀不重，無明顯腹膜炎體征；③超聲提示腹腔積液在5 cm以內，且患者生命體征穩定；④除外腹腔內其他臟器嚴重損傷。非手術治療要點：①告知患者保脾的必要性和風險，征得患者同意和理解；②快速建立靜脈通路輸液，合血備用；③每2小時查血常規，了解血紅蛋白有無進行性下降；④嚴密觀察生命體征；⑤禁食，絕對臥床休息；⑥做好術前準備。保守治療失敗后應立即采用手術治療，以策安全。
3.2 脾損傷縫合+生物蛋白膠粘合
本組23例患者行血管縫線縫合+生物蛋白膠粘合，全部治愈。脾縫合修補是保脾術中最常用的方式，也是輕度脾損傷的首選方式。主要適用于胃、結腸等手術的醫源性脾損傷[11-12]和外傷性脾破裂小而淺的裂口[13-14]。我們對于Ⅰ級脾損傷沒有采用普通絲線單純縫合修補，而是采用先用血管縫線縫合后，再生物蛋白膠粘合固定縫線及裂口處，成功率為95.7%（22/23）。
3.3 脾臟部分切除
本組58例患者行部分脾臟切除，全部治愈。1例發生胰瘺，給予引流及奧曲肽治愈。脾臟是一具有確切的葉、段的特殊組織。脾動脈主干在距脾門1～4 cm處即分為2～3支，然后各分2支經脾門進入脾實質，將脾分為4段，段與段之間有相對無血管區分界；半數以上的個體存在脾上極和脾下極動脈。脾臟由于有以上的解剖結構和血管供應特點，脾外傷后運用脾部分切除術予以保脾治療是可行的，這比脾切除后單純脾片移植要可靠得多[15]。我們采用的部分脾切除方法有：①超聲刀行部分脾臟切除+創面噴生物蛋白膠。超聲刀的原理是把電能轉換成機械能，借助超聲刀頭的高頻（5 513 kHz）機械震動使作用局部的組織產生80 ℃高溫，促使組織蛋白分解凝固，產生止血、切割、分離效果。超聲刀與普通電刀相比的優點是切割精確，凝血可控制，對組織的熱損傷小，有利于保護殘脾的功能。②脾動脈結扎+射頻止血切割器行脾臟部分切除。國外已經有采用射頻消融和脾動脈栓塞等微創技術行脾保留術的成功報道[16]。我們對于17例Ⅲ級脾損傷的患者采用脾動脈結扎+射頻止血切割器行脾臟部分切除，全部治愈。射頻止血切割器有別于通常的射頻消融，射頻凝固技術系由Habib教授發明，并在2002年率先報道用于切肝[17]，我們利用其作部分脾臟切除，獲得良好療效，術中出血極少，但對于靠近脾門區的組織，應慎重，以防損傷脾蒂。③腹腔鏡下超聲刀行部分脾臟切除+創面噴生物蛋白膠。本組21例患者采用腹腔鏡下超聲刀行部分脾臟切除+創面噴生物蛋白膠行保脾治療，全部治愈，取得了較好的效果。微創觀念是現代外科發展的中心思想和追求目標，即在整體上給患者帶來相對最小損傷的同時，達到最佳的治療效果[18]。腹腔鏡行部分脾切除的指征：A. 患者年齡小；B. 腹痛不劇烈，腹膜炎體征不明顯，無腹脹；C. 血液動力學穩定；D. B型超聲或者CT提示腹腔積液中等量以下；E. 術者腹腔鏡技術嫻熟。
3.4 脾動脈結扎+局部縫合修補+生物蛋白膠粘合
本組資料中，對26例Ⅲ級脾臟損傷患者采用脾動脈結扎+局部縫合修補+生物蛋白膠粘合進行治療，治愈25例（96.15%），無效1例（3.85%）。1例發生脾靜脈血栓，經溶栓治療后治愈。脾動脈隱匿在胰腺后方，若損傷了脾動脈發出的胰腺血管，則很可能導致胰腺炎、胰腺壞死、胰瘺等并發癥。在脾動脈發出胰大動脈后結扎，此處位置表淺，容易找到并結扎，較為安全。本組手術在距脾門3～5 cm處亦即脾動脈發出胰大動脈后結扎，無患者發生胰腺并發癥。由于脾臟血運可由周圍韌帶的血管，即脾動脈的吻合側支胃短動脈、結腸脾曲的動脈、腎周動脈等供應，因此單純的脾臟動脈結扎術后發生再次出血的幾率較高，手術容易失敗，我們采用聯合局部縫合修補+生物蛋白膠粘合的方式，治愈幾率高于國外報道[19]。脾動脈結扎+局部縫合修補+生物蛋白膠粘合的主要適應證：①脾上極或下極深而大的裂傷，星形損傷或碎裂；②脾門處某一葉、段血管損傷。
通過我們的臨床觀察，在脾損傷的治療中，不同的保脾方法治療成功率接近，且遠期療效顯著，并發癥發生率均較低，與相關報道接近[20]。聯合利用幾種方式的保脾治療成功率高于國內外相關報道，可能與我們病例數相對較少和嚴格選擇病例以及未能隨機分組有關。此外，保脾治療較全脾切除是否在遠期腫瘤發生率中具有優越性，尚需更長遠的隨訪及更多的病例，我們將增加病例的數量以積累經驗并開展進一步研究對照其療效。我們建議：在遵循“搶救生命第一，保留脾臟第二”的基本原則下，應該根據患者的全身情況、脾臟破裂的程度和分級、醫療設備和技術條件采用個體化治療方案，對于有條件的醫療單位可以開展聯合幾種方式的保脾治療，可能會獲得更加滿意的治療效果。
脾臟是腹腔內最容易受傷的器官，在腹部閉合性損傷中，脾損傷發生率為20%～40%[1]。長期以來，脾損傷的治療方式首選全脾切除術，后者可能發生脾切除術后的兇險性感染（OPSI）[2]，并有血栓形成風險。作為人體最大的免疫器官，脾臟具有強大的抗感染及抗腫瘤作用[3]。此外，還有研究表明脾臟在中樞神經系統中可能也具有重要的作用[4]。隨著臨床醫生對脾臟功能的進一步認識，保脾治療已成為治療脾破裂的重要手段之一。有研究表明，保脾治療可以降低成年患者的早期感染率[5]，血小板計數及免疫學指標顯示良好[6]。脾損傷手術已從單純的全脾切除術發展到目前各類的“保脾”手術[7]。如何根據患者的病情選擇合適的保脾方式，仍是目前臨床醫生面臨的難題之一。為探討脾破裂保脾方式的選擇及不同方式的保脾治療的療效，我們通過回顧性分析本院肝膽外科1998年7月－2010年12月收治的136例脾損傷行保脾治療患者的臨床資料，比較采用不同方式保脾治療的療效，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
1998年7月－2010年12月我院肝膽外科對136例脾破裂患者行保脾治療，其中男108例，女28例；年齡2～78歲，平均39歲；受傷原因：車禍傷95例，高處墜落傷19例，斗毆傷8例，重物擠壓傷6例，自發性脾破裂3例，醫源性損傷5例；36例合并肋骨骨折，11例合并骨盆骨折，5例合并胰腺損傷，5例合并膈肌破裂，4例合并腎挫傷，5例合并肝臟裂傷，2例合并肝硬化及門靜脈高壓。依據第6屆全國外科學術研討會（天津2000年）“脾臟損傷分級標準”（Ⅰ級：脾被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷，脾裂傷長度≤5.0 cm、深度≤1.0 cm；Ⅱ級：脾裂傷總長度＞5.0 cm、深度＞1.0 cm，但未累及脾門，或脾段血管受損；Ⅲ級：脾破裂傷及脾門或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損；Ⅳ級：脾廣泛破裂或脾蒂、脾動靜脈主干受損）[8]對本組患者分級：Ⅰ級48例，Ⅱ級45例，Ⅲ級43例。
1.2 治療方法
對Ⅰ級脾損傷：可以采用非手術治療或者采用血管縫線縫合裂口，然后局部用生物蛋白膠粘合固定。非手術治療包括：告知患者保脾的必要性和風險，快速建立靜脈通路輸液，補足血容量和有效止血，可根據情況給予抗生素、止血劑等，合血備用；每2小時查血常規，了解血紅蛋白有無進行性下降；嚴密觀察生命體征；禁食，絕對臥床休息；積極好術前準備。保守治療失敗后應立即采用手術治療。
對Ⅱ級脾損傷，采用的方法有以下幾種：血管縫線縫合修補+生物蛋白膠粘合，或超聲刀行部分脾臟切除+創面噴生物蛋白膠，或腹腔鏡下超聲刀行部分脾臟切除+創面噴生物蛋白膠，或脾動脈結扎+射頻止血切割器行脾臟部分切除。
對Ⅲ級脾損傷，采用脾動脈結扎+局部縫合修補+生物蛋白膠粘合，或脾動脈結扎+射頻止血切割器行脾臟部分切除。以上兩種手術方式于結扎后觀察30 min，觀察脾有無缺血，無活力應立即切除脾，有活力則保留脾臟。
2 結果
2.1 治療效果
27例采用非手術治療，治愈24例，無效3例，其中2例無效后改為腹腔鏡下超聲刀行部分脾臟切除+創面噴生物蛋白膠，1例改為脾臟切除術；23例采用血管縫線縫合+生物蛋白膠粘合治療，治愈22例，無效1例，無效后改為脾臟切除術；26例采用脾動脈結扎+局部縫合修補+生物蛋白膠粘合治療，治愈25例，無效1例，無效后改為脾臟切除術；20例采用超聲刀行部分脾臟切除+創面噴生物蛋白膠，17例采用脾動脈結扎+射頻止血切割器行脾臟部分切除，23例采用腹腔鏡下超聲刀行部分脾臟切除+創面噴生物蛋白膠，均全部治愈。全組無患者死亡。見表 1。
表1
不同保脾方法的治療效果觀察（例）
2.2 保脾治療并發癥
隨訪半年，10例（7.35%）出現不同程度的并發癥，其中粘連性腸梗阻1例，給予胃腸減壓后治愈；胸腔積液4例，行胸腔穿刺治愈；胰瘺2例，給予引流及奧曲肽治愈；膈下感染1例，經置管引流及抗感染治愈；脾靜脈血栓1例，給予溶栓治療后治愈；肺部感染1例，經給予抗感染治療后治愈。見表 2。
表2
不同保脾方法的并發癥（例）
2.3 保脾治療的遠期療效
隨訪2～4年，均生存良好，全組無遲發性脾破裂，無OPSI，未查出新發腫瘤。保脾患者血小板計數正常或輕度升高（＜450×109/L），無血栓形成；2例全脾切除術患者出現血小板計數＞450×109/L，其中1例出現腸系膜上靜脈血栓，予以溶栓治療后治愈。
3 討論
脾損傷保脾治療應該遵循“搶救生命第一，保留脾臟第二”的基本原則[9]，國外Fang等[10]研究表明，較嚴重的脾臟損傷分級、伴發聯合損傷，都預示需早期行脾切除手術治療。因此對Ⅲ級以上的脾損傷我們不主張保脾治療。
3.1 非手術治療
本組27例患者采用非手術治療，治愈24例（88.8%），無效3例（11.1%），無死亡患者。可見，只要指征選擇適當，非手術治療不失為有效的保脾措施。滿足以下條件者可以采用非手術治療：①淺表性脾裂傷、兒童及年輕患者；②腹部癥狀不重，無明顯腹膜炎體征；③超聲提示腹腔積液在5 cm以內，且患者生命體征穩定；④除外腹腔內其他臟器嚴重損傷。非手術治療要點：①告知患者保脾的必要性和風險，征得患者同意和理解；②快速建立靜脈通路輸液，合血備用；③每2小時查血常規，了解血紅蛋白有無進行性下降；④嚴密觀察生命體征；⑤禁食，絕對臥床休息；⑥做好術前準備。保守治療失敗后應立即采用手術治療，以策安全。
3.2 脾損傷縫合+生物蛋白膠粘合
本組23例患者行血管縫線縫合+生物蛋白膠粘合，全部治愈。脾縫合修補是保脾術中最常用的方式，也是輕度脾損傷的首選方式。主要適用于胃、結腸等手術的醫源性脾損傷[11-12]和外傷性脾破裂小而淺的裂口[13-14]。我們對于Ⅰ級脾損傷沒有采用普通絲線單純縫合修補，而是采用先用血管縫線縫合后，再生物蛋白膠粘合固定縫線及裂口處，成功率為95.7%（22/23）。
3.3 脾臟部分切除
本組58例患者行部分脾臟切除，全部治愈。1例發生胰瘺，給予引流及奧曲肽治愈。脾臟是一具有確切的葉、段的特殊組織。脾動脈主干在距脾門1～4 cm處即分為2～3支，然后各分2支經脾門進入脾實質，將脾分為4段，段與段之間有相對無血管區分界；半數以上的個體存在脾上極和脾下極動脈。脾臟由于有以上的解剖結構和血管供應特點，脾外傷后運用脾部分切除術予以保脾治療是可行的，這比脾切除后單純脾片移植要可靠得多[15]。我們采用的部分脾切除方法有：①超聲刀行部分脾臟切除+創面噴生物蛋白膠。超聲刀的原理是把電能轉換成機械能，借助超聲刀頭的高頻（5 513 kHz）機械震動使作用局部的組織產生80 ℃高溫，促使組織蛋白分解凝固，產生止血、切割、分離效果。超聲刀與普通電刀相比的優點是切割精確，凝血可控制，對組織的熱損傷小，有利于保護殘脾的功能。②脾動脈結扎+射頻止血切割器行脾臟部分切除。國外已經有采用射頻消融和脾動脈栓塞等微創技術行脾保留術的成功報道[16]。我們對于17例Ⅲ級脾損傷的患者采用脾動脈結扎+射頻止血切割器行脾臟部分切除，全部治愈。射頻止血切割器有別于通常的射頻消融，射頻凝固技術系由Habib教授發明，并在2002年率先報道用于切肝[17]，我們利用其作部分脾臟切除，獲得良好療效，術中出血極少，但對于靠近脾門區的組織，應慎重，以防損傷脾蒂。③腹腔鏡下超聲刀行部分脾臟切除+創面噴生物蛋白膠。本組21例患者采用腹腔鏡下超聲刀行部分脾臟切除+創面噴生物蛋白膠行保脾治療，全部治愈，取得了較好的效果。微創觀念是現代外科發展的中心思想和追求目標，即在整體上給患者帶來相對最小損傷的同時，達到最佳的治療效果[18]。腹腔鏡行部分脾切除的指征：A. 患者年齡小；B. 腹痛不劇烈，腹膜炎體征不明顯，無腹脹；C. 血液動力學穩定；D. B型超聲或者CT提示腹腔積液中等量以下；E. 術者腹腔鏡技術嫻熟。
3.4 脾動脈結扎+局部縫合修補+生物蛋白膠粘合
本組資料中，對26例Ⅲ級脾臟損傷患者采用脾動脈結扎+局部縫合修補+生物蛋白膠粘合進行治療，治愈25例（96.15%），無效1例（3.85%）。1例發生脾靜脈血栓，經溶栓治療后治愈。脾動脈隱匿在胰腺后方，若損傷了脾動脈發出的胰腺血管，則很可能導致胰腺炎、胰腺壞死、胰瘺等并發癥。在脾動脈發出胰大動脈后結扎，此處位置表淺，容易找到并結扎，較為安全。本組手術在距脾門3～5 cm處亦即脾動脈發出胰大動脈后結扎，無患者發生胰腺并發癥。由于脾臟血運可由周圍韌帶的血管，即脾動脈的吻合側支胃短動脈、結腸脾曲的動脈、腎周動脈等供應，因此單純的脾臟動脈結扎術后發生再次出血的幾率較高，手術容易失敗，我們采用聯合局部縫合修補+生物蛋白膠粘合的方式，治愈幾率高于國外報道[19]。脾動脈結扎+局部縫合修補+生物蛋白膠粘合的主要適應證：①脾上極或下極深而大的裂傷，星形損傷或碎裂；②脾門處某一葉、段血管損傷。
通過我們的臨床觀察，在脾損傷的治療中，不同的保脾方法治療成功率接近，且遠期療效顯著，并發癥發生率均較低，與相關報道接近[20]。聯合利用幾種方式的保脾治療成功率高于國內外相關報道，可能與我們病例數相對較少和嚴格選擇病例以及未能隨機分組有關。此外，保脾治療較全脾切除是否在遠期腫瘤發生率中具有優越性，尚需更長遠的隨訪及更多的病例，我們將增加病例的數量以積累經驗并開展進一步研究對照其療效。我們建議：在遵循“搶救生命第一，保留脾臟第二”的基本原則下，應該根據患者的全身情況、脾臟破裂的程度和分級、醫療設備和技術條件采用個體化治療方案，對于有條件的醫療單位可以開展聯合幾種方式的保脾治療，可能會獲得更加滿意的治療效果。
