引用本文： 解鄭良, 郭璐, 劉躍建. 重癥社區獲得性肺炎死亡患者的臨床特征及死亡預測因素分析. 華西醫學, 2015, 30(9): 1618-1621. doi: 10.7507/1002-0179.20150464 復制
重癥社區獲得性肺炎（CAP）是呼吸內科常見危重癥，多與細菌感染有關[1]。近年來盡管新型強效抗菌藥物的廣泛應用在一定程度上提高了患者的治療效果，但重癥CAP患者的病死率仍較高[2]。目前，如何降低重癥CAP患者的病死率，改善其臨床轉歸，是呼吸科醫生面臨的嚴峻挑戰之一[3-4]。本研究擬通過回顧性分析我院近年收治的重癥CAP患者的臨床資料，初步揭示重癥CAP死亡患者的臨床特征和死亡預測因素，從而為臨床早期診治重癥CAP患者提供參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇四川省人民醫院呼吸內科2009年1月－2012年12月間收治的143例重癥CAP住院患者作為研究對象。重癥CAP患者的診斷均符合美國感染性疾病學會/美國胸科學會2007年頒布的成人CAP管理指南中的診斷及危重癥的分型標準[5]。對于住院時間＜48 h以及臨床結局（死亡）不詳的患者均不納入本研究。
1.2 方法
按照事先制定的調查表，通過查閱患者的病歷資料和電話隨訪，收集患者入院時的生命體征（包括體溫、心率、呼吸頻率、收縮壓、舒張壓及平均動脈壓）、基礎疾病情況、入院時的主要癥狀和體征（包括入院前最高體溫等）、實驗室檢測結果（包括血常規和動脈血氣分析）及死因等，并根據患者是否死亡，將所有患者分為存活組和死亡組，通過分析兩組患者在臨床特征和實驗室檢測等方面存在的差異，了解哪些因素可有效預測重癥CAP患者的預后情況。
1.3 統計學方法
應用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示，兩組間均數的比較用t檢驗；兩組間率或構成比的比較采用χ2檢驗；使用logistic回歸分析重癥CAP患者死亡的預測因素，分別以基礎疾病數量≥3種、無氣管插管、外周血碳酸氫根離子（HCO3?）濃度＜22 mmol/L、動脈血氧分壓（PaO2）＞60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和氧合指數（PaO2/FiO2）＞300 mm Hg為參考，計算比值比（OR）及其95%置信區間（CI）。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 臨床特征
143例重癥CAP患者中，男88例，女55例；年齡19～81歲，平均（68.9±19.3）歲；重癥CAP的主要癥狀包括發熱（135/143，94.4%）、咳嗽咳痰（118/143，85.5%）和胸悶氣促（45/143，31.5%）等。共有82例患者合并有其他基礎疾病，主要包括高血壓36例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）29例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）21例，低蛋白血癥8例，腎病7例，糖尿病7例等。呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征發生率分別為41.3%（59/143）和16.1%（23/143）。
存活118例，死亡25例，病死率為17.5%。在本組死亡患者中，44.0%（11/25）死于呼吸衰竭，20.0%（5/25）死于多器官功能衰竭，16.0%（4/25）死于休克，12.0%（3/25）死于心力衰竭和8.0%（2/25）死于咯血。存活組與死亡組患者在平均年齡、性別構成、體質量分布和平均發病時間等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。死亡組患者全部合并有基礎疾病，而存活組合并基礎疾病者占48.3%，差異有統計學意義（P＜0.05）；在合并有基礎疾病的患者中，死亡組合并3種及3種以上疾病的患者數量顯著多于存活組，差異有統計學意義[76.0%（19/25）、2.8%（13/57），χ2=20.664，P＜0.001]。死亡組氣管插管發生率顯著高于存活組患者，而患者入院前最高體溫顯著低于存活組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
存活組與死亡組患者一般資料和臨床特征
2.2 實驗室檢查
血常規分析顯示，死亡組與存活組患者白細胞計數和血紅蛋白差異無統計學意義（P＞0.05），而血小板計數在兩組間的分布差異有統計學意義（P＜0.05），死亡組低于存活組。血氣分析顯示，死亡組和存活組患者的動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）差異無統計學意義（P＞0.05），但死亡組患者的pH值、HCO3?濃度、PaO2以及PaO2/FiO2均低于存活組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
存活組與死亡組患者實驗室檢驗結果（2.3 死亡預測因素
將基礎疾病數量、氣管插管、外周血HCO3?濃度、PaO2以及PaO2/FiO2等作為自變量進行多因素logistic回歸分析后發現，基礎疾病數量[OR=0.202，95%CI（0.198，0.421），P=0.003]、外周血PaO2分壓[OR=1.203，95%CI（1.193，1.294），P=0.011]和PaO2/FiO2[OR=0.956，95%CI（0.927，0.971），P=0.008]均是影響重癥CAP患者預后的獨立因素。見表 3。
表3
重癥CAP患者死亡影響因素的多因素logistic回歸分析結果
3 討論
隨著廣譜抗生素的大量應用和支持治療水平的不斷提高，輕、中型肺炎均能得到良好控制，但住院患者中重癥肺炎的治療仍較困難，病死率仍較高[5-8]，本組143例重癥CAP患者中，25例患者死亡，其病死率為17.5%。在本組患者中，重癥CAP患者的病死率較既往有明顯下降，我們認為主要與本組重癥CAP患者的早期診斷和合理的機械通氣及支持治療等有關。
然而，就目前國內外臨床資料而言，對重癥CAP臨床表現與預后相關性分析的研究仍較少。在本研究中，我們比較了重癥CAP存活患者與死亡患者在臨床特征（如氣管插管、體溫和合并的基礎疾病數量等）和實驗室客觀指標（如血常規和動脈血氣分析等）方面存在的差異，發現重癥CAP死亡組合并3種及3種以上疾病的患者數量顯著多于存活組，且死亡組患者氣管插管發生率顯著高于存活組；此外，死亡組患者入院前動脈血pH值、HCO3?濃度、PaO2分壓以及PaO2/FiO2等均顯著低于存活組患者。由于存活組患者pH值和HCO3?濃度多處于正常范圍，而死亡組患者上述指標多低于正常值低限，且兩組間PaCO2無明顯差異，故我們的結果進一步提示代謝性酸中毒是重癥CAP死亡患者的重要特征之一。盡管2007版的美國社區獲得性肺炎指南已將代謝性酸中毒作為判斷重癥肺炎的一個次要標準[9]，但該指南并未提及代謝性酸中毒與重癥肺炎預后間的相互關系。因此，通過本組病例結合既往文獻[3, 10]，我們認為酸堿失衡是影響重癥CAP患者預后的重要因素之一。
有國外學者通過對影響CAP患者預后的因素進行研究發現，絕大多數的患者合并1種以上的基礎疾病，并且基礎疾病與CAP患者預后有關[11-14]。在本研究中，通過對存活組和死亡組患者的基礎疾病數量進行比較后發現，死亡組合并3種及以上疾病的患者數量顯著多于存活組，該結果與既往文獻報道基本吻合[15]，故推測重癥CAP患者合并的基礎疾病數量越多，發生死亡的風險可能越大。
既往有學者對需要早期機械通氣的嚴重CAP患者動脈血氣分析結果進行研究后發現，PaO2/FiO2在死亡組與存活組間的分布具有顯著差異，且隨著時間的推移死亡組患者PaO2/FiO2無明顯升高，而存活組患者則顯著升高[16-18]。事實上，PaO2下降常提示已發生或即將發生急性呼吸窘迫綜合征或呼吸衰竭，而后者多影響患者的臨床轉歸[8]。目前有研究提示，PaO2/FiO2升高的幅度超過56 mm Hg對于預測重癥CAP患者能夠存活具有較好的敏感性和特異性[18]。在本組患者中，我們亦發現動脈血PaO2和PaO2/FiO2是重癥CAP患者死亡的預測因子。
綜上，我們認為重癥CAP死亡患者入院前病情常較重，患者合并的基礎疾病數量和入院前PaO2對于預測重癥CAP死亡風險具有較高的價值。及早糾正代謝性酸中毒和提高PaO2對于重癥CAP患者治療具有重要意義。
重癥社區獲得性肺炎（CAP）是呼吸內科常見危重癥，多與細菌感染有關[1]。近年來盡管新型強效抗菌藥物的廣泛應用在一定程度上提高了患者的治療效果，但重癥CAP患者的病死率仍較高[2]。目前，如何降低重癥CAP患者的病死率，改善其臨床轉歸，是呼吸科醫生面臨的嚴峻挑戰之一[3-4]。本研究擬通過回顧性分析我院近年收治的重癥CAP患者的臨床資料，初步揭示重癥CAP死亡患者的臨床特征和死亡預測因素，從而為臨床早期診治重癥CAP患者提供參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇四川省人民醫院呼吸內科2009年1月－2012年12月間收治的143例重癥CAP住院患者作為研究對象。重癥CAP患者的診斷均符合美國感染性疾病學會/美國胸科學會2007年頒布的成人CAP管理指南中的診斷及危重癥的分型標準[5]。對于住院時間＜48 h以及臨床結局（死亡）不詳的患者均不納入本研究。
1.2 方法
按照事先制定的調查表，通過查閱患者的病歷資料和電話隨訪，收集患者入院時的生命體征（包括體溫、心率、呼吸頻率、收縮壓、舒張壓及平均動脈壓）、基礎疾病情況、入院時的主要癥狀和體征（包括入院前最高體溫等）、實驗室檢測結果（包括血常規和動脈血氣分析）及死因等，并根據患者是否死亡，將所有患者分為存活組和死亡組，通過分析兩組患者在臨床特征和實驗室檢測等方面存在的差異，了解哪些因素可有效預測重癥CAP患者的預后情況。
1.3 統計學方法
應用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示，兩組間均數的比較用t檢驗；兩組間率或構成比的比較采用χ2檢驗；使用logistic回歸分析重癥CAP患者死亡的預測因素，分別以基礎疾病數量≥3種、無氣管插管、外周血碳酸氫根離子（HCO3?）濃度＜22 mmol/L、動脈血氧分壓（PaO2）＞60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和氧合指數（PaO2/FiO2）＞300 mm Hg為參考，計算比值比（OR）及其95%置信區間（CI）。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 臨床特征
143例重癥CAP患者中，男88例，女55例；年齡19～81歲，平均（68.9±19.3）歲；重癥CAP的主要癥狀包括發熱（135/143，94.4%）、咳嗽咳痰（118/143，85.5%）和胸悶氣促（45/143，31.5%）等。共有82例患者合并有其他基礎疾病，主要包括高血壓36例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）29例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）21例，低蛋白血癥8例，腎病7例，糖尿病7例等。呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征發生率分別為41.3%（59/143）和16.1%（23/143）。
存活118例，死亡25例，病死率為17.5%。在本組死亡患者中，44.0%（11/25）死于呼吸衰竭，20.0%（5/25）死于多器官功能衰竭，16.0%（4/25）死于休克，12.0%（3/25）死于心力衰竭和8.0%（2/25）死于咯血。存活組與死亡組患者在平均年齡、性別構成、體質量分布和平均發病時間等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。死亡組患者全部合并有基礎疾病，而存活組合并基礎疾病者占48.3%，差異有統計學意義（P＜0.05）；在合并有基礎疾病的患者中，死亡組合并3種及3種以上疾病的患者數量顯著多于存活組，差異有統計學意義[76.0%（19/25）、2.8%（13/57），χ2=20.664，P＜0.001]。死亡組氣管插管發生率顯著高于存活組患者，而患者入院前最高體溫顯著低于存活組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
存活組與死亡組患者一般資料和臨床特征
2.2 實驗室檢查
血常規分析顯示，死亡組與存活組患者白細胞計數和血紅蛋白差異無統計學意義（P＞0.05），而血小板計數在兩組間的分布差異有統計學意義（P＜0.05），死亡組低于存活組。血氣分析顯示，死亡組和存活組患者的動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）差異無統計學意義（P＞0.05），但死亡組患者的pH值、HCO3?濃度、PaO2以及PaO2/FiO2均低于存活組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
存活組與死亡組患者實驗室檢驗結果（2.3 死亡預測因素
將基礎疾病數量、氣管插管、外周血HCO3?濃度、PaO2以及PaO2/FiO2等作為自變量進行多因素logistic回歸分析后發現，基礎疾病數量[OR=0.202，95%CI（0.198，0.421），P=0.003]、外周血PaO2分壓[OR=1.203，95%CI（1.193，1.294），P=0.011]和PaO2/FiO2[OR=0.956，95%CI（0.927，0.971），P=0.008]均是影響重癥CAP患者預后的獨立因素。見表 3。
表3
重癥CAP患者死亡影響因素的多因素logistic回歸分析結果
3 討論
隨著廣譜抗生素的大量應用和支持治療水平的不斷提高，輕、中型肺炎均能得到良好控制，但住院患者中重癥肺炎的治療仍較困難，病死率仍較高[5-8]，本組143例重癥CAP患者中，25例患者死亡，其病死率為17.5%。在本組患者中，重癥CAP患者的病死率較既往有明顯下降，我們認為主要與本組重癥CAP患者的早期診斷和合理的機械通氣及支持治療等有關。
然而，就目前國內外臨床資料而言，對重癥CAP臨床表現與預后相關性分析的研究仍較少。在本研究中，我們比較了重癥CAP存活患者與死亡患者在臨床特征（如氣管插管、體溫和合并的基礎疾病數量等）和實驗室客觀指標（如血常規和動脈血氣分析等）方面存在的差異，發現重癥CAP死亡組合并3種及3種以上疾病的患者數量顯著多于存活組，且死亡組患者氣管插管發生率顯著高于存活組；此外，死亡組患者入院前動脈血pH值、HCO3?濃度、PaO2分壓以及PaO2/FiO2等均顯著低于存活組患者。由于存活組患者pH值和HCO3?濃度多處于正常范圍，而死亡組患者上述指標多低于正常值低限，且兩組間PaCO2無明顯差異，故我們的結果進一步提示代謝性酸中毒是重癥CAP死亡患者的重要特征之一。盡管2007版的美國社區獲得性肺炎指南已將代謝性酸中毒作為判斷重癥肺炎的一個次要標準[9]，但該指南并未提及代謝性酸中毒與重癥肺炎預后間的相互關系。因此，通過本組病例結合既往文獻[3, 10]，我們認為酸堿失衡是影響重癥CAP患者預后的重要因素之一。
有國外學者通過對影響CAP患者預后的因素進行研究發現，絕大多數的患者合并1種以上的基礎疾病，并且基礎疾病與CAP患者預后有關[11-14]。在本研究中，通過對存活組和死亡組患者的基礎疾病數量進行比較后發現，死亡組合并3種及以上疾病的患者數量顯著多于存活組，該結果與既往文獻報道基本吻合[15]，故推測重癥CAP患者合并的基礎疾病數量越多，發生死亡的風險可能越大。
既往有學者對需要早期機械通氣的嚴重CAP患者動脈血氣分析結果進行研究后發現，PaO2/FiO2在死亡組與存活組間的分布具有顯著差異，且隨著時間的推移死亡組患者PaO2/FiO2無明顯升高，而存活組患者則顯著升高[16-18]。事實上，PaO2下降常提示已發生或即將發生急性呼吸窘迫綜合征或呼吸衰竭，而后者多影響患者的臨床轉歸[8]。目前有研究提示，PaO2/FiO2升高的幅度超過56 mm Hg對于預測重癥CAP患者能夠存活具有較好的敏感性和特異性[18]。在本組患者中，我們亦發現動脈血PaO2和PaO2/FiO2是重癥CAP患者死亡的預測因子。
綜上，我們認為重癥CAP死亡患者入院前病情常較重，患者合并的基礎疾病數量和入院前PaO2對于預測重癥CAP死亡風險具有較高的價值。及早糾正代謝性酸中毒和提高PaO2對于重癥CAP患者治療具有重要意義。
