引用本文： 龔堯, 蔣念, 朱鴻儒, 伏瑕, 李濤, 鄧偉. 不同時期神經內科門診患者的特點分析. 華西醫學, 2015, 30(9): 1605-1608. doi: 10.7507/1002-0179.20150461 復制
從上世紀90年代至今，我國正經歷著社會經濟轉型和城鎮化發展的過程。人民生活水平提高的同時，也伴有生活習慣、飲食結構的改變，工作生活壓力的增加，不同類型神經系統疾病的發生率也可能發生改變[1-3]，但這些猜想缺乏相應的證據與支持，通過比較不同時期神經內科門診患者疾病構成比及相關特征的變化，可提供這方面的間接證據。在某綜合醫院1994年神經內科門診患者分析[4]的基礎上，本研究對2012年同一門診的相應數據進行了前后比較分析。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
通過醫院門診病案管理系統，分別納入1994年8月－9月（1994年組）和2012年8月－9月（2012年組）在某綜合醫院神經內科門診就診的患者，其中1994年為連續就診的患者1 000例；2012年為去除重復就診患者，排除待診（包括頭昏、頭暈）、誤分診的重型精神疾病（如精神分裂癥）或內科疾病患者，共獲得患者18 995例。所有患者均由神經內科副主任及主任醫師根據國際疾病分類第10版（ICD-10）[5]明確診斷。
1.2 方法
采用在不同時期相同月份內的整群抽樣法，分別收集門診患者人群的人口學資料（包括性別、年齡）及門診疾病診斷信息（包括疾病名稱及分類），觀察其病種構成的變化特征。
1.3 統計學方法
運用Excel軟件進行數據整理，將整理好的數據錄入SPSS 18.0統計軟件完成數據統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用頻數及構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 不同時期患者組性別比比較
1994年組共納入患者1 000例，其中男522例（52.2%），女478例（47.8%），男女性別比為1.09︰1；2012年組共納入患者18 995例，其中男8 406例（44.3%），女10 589例（55.7），男女性別比為0.79︰1。兩組患者性別比比較，差異有統計學意義（χ2=24.272，P＜0.001）。
2.2 不同時期患者組年齡分布比較
1994年組患者年齡1～87歲； 2012年組就診患者年齡1～94歲，平均（45.9 ±18.1）歲。與1994年組相比，2012年組20～39歲年齡組的患者所占比例減少（P＜0.01），而60～79歲年齡組的患者所占比例明顯增多，差異均有統計學意義（P＜0.01）；其余3個年齡段所占比例無明顯差異（P＞0.01）。見表 1。
表1
不同時期患者組年齡分布比較[例（%）]
2.3 不同時期患者組臨床病種構成比較
與1994年相比，2012年門診患者臨床病種構成發生明顯變化，其中神經癥、腦血管病、內科疾病伴發神經損害、周圍神經疾病、顱腦外傷后綜合征、顱內占位性病變構成比例降低（P＜0.01），而頭痛、癲癇、錐體外系疾病（如帕金森病）以及其他神經內科疾病如腦性癱瘓等有顯著增加（P＜0.01），肌肉疾病和神經性肌萎縮、脊髓病、腦萎縮或癡呆類疾病無明顯差異（P＞0.05）。而所占比例增加的老年人群以神經癥、腦血管疾病、頭痛、錐體外系疾病為主。見表 2。
表2
不同時期患者組臨床病種構成比較[例（%）]
3 討論
近年來綜合醫院門診患者的數量逐年上升，神經內科門診患者的總數亦顯著提高，2012年門診量約為1994年的12倍。18年來，這些患者的門診特點也出現了一些變化。
3.1 男女比例變化
從1994年到2012年，神經內科門診患者男女比例從1.09下降到0.79，女性患者明顯增多，原因可能在于家庭可支配收入增加，成員中非主要勞動力到大醫院門診就診機會增加，且女性地位逐漸提高，在社會中扮演的角色也越來越重要，她們重視自己的健康的程度增加，同時女性在日益增加的社會、心理壓力下，較男性更易表現出心理及軀體健康問題[6]。上述多個因素可部分解釋當今社會神經內科女性患者就診比例上升這一現象。
3.2 年齡分布的改變
從年齡上看，患者的平均年齡為45歲，不同時期的患者40～59歲均是發病的高峰年齡段，2012年與1994年相比，青年組患者比例減少，而60歲以后老年組的患者明顯增多，這可能與社會老齡化人口比率加大[7]，居民生活水平提高[8]，老年人醫療保險制度日趨完善[9]等因素有關。
3.3 疾病構成的分析
本研究發現，兩組患者的診斷分布有明顯變化，頭痛、癲癇、錐體外系疾病以及其他神經內科疾病比如腦性癱瘓等有顯著增加，其中頭痛包括緊張性頭痛、血管性頭痛、叢集性頭痛等[10]，其比例從第3位升至第1位，這與之前研究預測相吻合，以前并不多見的其他神經內科病如中毒性神經病、腦性癱瘓、面肌痙攣、暈厥、多發性硬化等所占比例升為10.4%。這與以頭痛、錐體外系疾病及其他神經內科疾病為主的老年人增加密不可分，另外可能與現代人民生活節奏加快，生活工作壓力增加，飲食結構改善，食品安全及生活環境惡化有關，這提示我們越來越多的少見病在神經內科門診中也占據了不可忽視的重要部分。其次，神經癥的患者減少，而王小泉等[11]調查顯示精神科門診的神經癥患者數量明顯上升，正是因為神經癥屬于精神疾病[12]范疇，且在ICD-10廣泛應用后被細分，隨著健康知識的普及和人們對疾病的理解加深，門診分診準確性增加，患者更多地轉移到精神科門診就診，當然，神經癥在精神科并非急重癥，故仍有一大部分患者在習慣下選擇了神經內科門診[13]，如王大模等[14]發現抑郁焦慮（含神經癥）排名前3位，這一結果與本研究病種分析的差異原因可能是該醫院未開設精神科門診，導致精神科患者大量占用神經內科門診資源，這一現象需繼續改善。第三，腦血管及周圍神經疾病患病率下降，隨著社會生活水平的提高，健康教育的普及，人們對自身健康的關注度也越發提高，人們飲食特點和生活方式都得以提高。第四，內科疾病所伴發的神經損傷及顱腦外傷綜合征患者比例減少，可能是因為其病情較重，既往就診率維持較高，而其他較輕病種如癲癇頭痛等就醫率增加過快，加之現代化儀器的普及和醫學知識的豐富，疾病的原發性和繼發性的診斷準確性提高，同時醫護人員及患者對神經系統保護的意識逐步加強，使得整體比例下降。第五，顱內占位患者減少，可能原因在于患者就疾病的認知加深，門診導醫制度[15]的完善等，使這一類患者直接進入神經外科門診就診。
本研究不足之處在于2012年的抽樣方法是將8月和9月的患者作為一個整體，經過篩選得到18 995例患者，而1994年的研究只連續選擇了1 000例不重復患者。抽樣方式的不一致，似乎不具備可比性。就此問題，我們對1 000例連續不重復病例的門診代表性進行了估算，假設重復就診率和誤診漏診率與2012年相當，公式如下：8月和9月的總的有效門診量=1994年門診量（16 045）×8月和9月所占比例（1/6）?重復就診病例（726）?誤診漏診（401）=1 547例。由此可見，這1 000例患者覆蓋了當時門診量的64.6%，具有較好的代表性。
綜上所述，神經內科門診患者女性比例增高，在中年患者居高不下的同時，老年患者比例增加，提示中老年患者是神經內科門診重點關注的人群。同時本研究發現，頭痛、癲癇、錐體外系疾病及腦血管病的患者在門診中占主力，前三者增長迅速，可能是因為在綜合醫院當中，神經內科的資源配置已做部分改進，建立了癲癇、頭痛、帕金森 （錐體外系）病等新的專科門診，使得這部分患者在所有患者中的比例增加，提示專科門診的設置對門診資源的高效配置、學科及亞專業發展均產生了積極的效應。此外，本研究還發現非神經內科患者比例減少，這可能與該院神經精神門診“細分專業”，分診水平提高有關，更多患者得到專病專治，進一步提高就醫質量，當然，仍有937例抑郁癥、癔癥、精神分裂癥、雙相情感障礙、孤獨癥等精神疾病患者，和100例骨關節病、肺纖維化、糖尿病等其他內科疾病患者于神經內科門診就診，可能是患者對疾病認識不清，掛錯號等原因，因此在醫院繼續完善門診導醫制度的同時各個衛生保健部門應該加強對患者宣傳教育。
從上世紀90年代至今，我國正經歷著社會經濟轉型和城鎮化發展的過程。人民生活水平提高的同時，也伴有生活習慣、飲食結構的改變，工作生活壓力的增加，不同類型神經系統疾病的發生率也可能發生改變[1-3]，但這些猜想缺乏相應的證據與支持，通過比較不同時期神經內科門診患者疾病構成比及相關特征的變化，可提供這方面的間接證據。在某綜合醫院1994年神經內科門診患者分析[4]的基礎上，本研究對2012年同一門診的相應數據進行了前后比較分析。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
通過醫院門診病案管理系統，分別納入1994年8月－9月（1994年組）和2012年8月－9月（2012年組）在某綜合醫院神經內科門診就診的患者，其中1994年為連續就診的患者1 000例；2012年為去除重復就診患者，排除待診（包括頭昏、頭暈）、誤分診的重型精神疾病（如精神分裂癥）或內科疾病患者，共獲得患者18 995例。所有患者均由神經內科副主任及主任醫師根據國際疾病分類第10版（ICD-10）[5]明確診斷。
1.2 方法
采用在不同時期相同月份內的整群抽樣法，分別收集門診患者人群的人口學資料（包括性別、年齡）及門診疾病診斷信息（包括疾病名稱及分類），觀察其病種構成的變化特征。
1.3 統計學方法
運用Excel軟件進行數據整理，將整理好的數據錄入SPSS 18.0統計軟件完成數據統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用頻數及構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 不同時期患者組性別比比較
1994年組共納入患者1 000例，其中男522例（52.2%），女478例（47.8%），男女性別比為1.09︰1；2012年組共納入患者18 995例，其中男8 406例（44.3%），女10 589例（55.7），男女性別比為0.79︰1。兩組患者性別比比較，差異有統計學意義（χ2=24.272，P＜0.001）。
2.2 不同時期患者組年齡分布比較
1994年組患者年齡1～87歲； 2012年組就診患者年齡1～94歲，平均（45.9 ±18.1）歲。與1994年組相比，2012年組20～39歲年齡組的患者所占比例減少（P＜0.01），而60～79歲年齡組的患者所占比例明顯增多，差異均有統計學意義（P＜0.01）；其余3個年齡段所占比例無明顯差異（P＞0.01）。見表 1。
表1
不同時期患者組年齡分布比較[例（%）]
2.3 不同時期患者組臨床病種構成比較
與1994年相比，2012年門診患者臨床病種構成發生明顯變化，其中神經癥、腦血管病、內科疾病伴發神經損害、周圍神經疾病、顱腦外傷后綜合征、顱內占位性病變構成比例降低（P＜0.01），而頭痛、癲癇、錐體外系疾病（如帕金森病）以及其他神經內科疾病如腦性癱瘓等有顯著增加（P＜0.01），肌肉疾病和神經性肌萎縮、脊髓病、腦萎縮或癡呆類疾病無明顯差異（P＞0.05）。而所占比例增加的老年人群以神經癥、腦血管疾病、頭痛、錐體外系疾病為主。見表 2。
表2
不同時期患者組臨床病種構成比較[例（%）]
3 討論
近年來綜合醫院門診患者的數量逐年上升，神經內科門診患者的總數亦顯著提高，2012年門診量約為1994年的12倍。18年來，這些患者的門診特點也出現了一些變化。
3.1 男女比例變化
從1994年到2012年，神經內科門診患者男女比例從1.09下降到0.79，女性患者明顯增多，原因可能在于家庭可支配收入增加，成員中非主要勞動力到大醫院門診就診機會增加，且女性地位逐漸提高，在社會中扮演的角色也越來越重要，她們重視自己的健康的程度增加，同時女性在日益增加的社會、心理壓力下，較男性更易表現出心理及軀體健康問題[6]。上述多個因素可部分解釋當今社會神經內科女性患者就診比例上升這一現象。
3.2 年齡分布的改變
從年齡上看，患者的平均年齡為45歲，不同時期的患者40～59歲均是發病的高峰年齡段，2012年與1994年相比，青年組患者比例減少，而60歲以后老年組的患者明顯增多，這可能與社會老齡化人口比率加大[7]，居民生活水平提高[8]，老年人醫療保險制度日趨完善[9]等因素有關。
3.3 疾病構成的分析
本研究發現，兩組患者的診斷分布有明顯變化，頭痛、癲癇、錐體外系疾病以及其他神經內科疾病比如腦性癱瘓等有顯著增加，其中頭痛包括緊張性頭痛、血管性頭痛、叢集性頭痛等[10]，其比例從第3位升至第1位，這與之前研究預測相吻合，以前并不多見的其他神經內科病如中毒性神經病、腦性癱瘓、面肌痙攣、暈厥、多發性硬化等所占比例升為10.4%。這與以頭痛、錐體外系疾病及其他神經內科疾病為主的老年人增加密不可分，另外可能與現代人民生活節奏加快，生活工作壓力增加，飲食結構改善，食品安全及生活環境惡化有關，這提示我們越來越多的少見病在神經內科門診中也占據了不可忽視的重要部分。其次，神經癥的患者減少，而王小泉等[11]調查顯示精神科門診的神經癥患者數量明顯上升，正是因為神經癥屬于精神疾病[12]范疇，且在ICD-10廣泛應用后被細分，隨著健康知識的普及和人們對疾病的理解加深，門診分診準確性增加，患者更多地轉移到精神科門診就診，當然，神經癥在精神科并非急重癥，故仍有一大部分患者在習慣下選擇了神經內科門診[13]，如王大模等[14]發現抑郁焦慮（含神經癥）排名前3位，這一結果與本研究病種分析的差異原因可能是該醫院未開設精神科門診，導致精神科患者大量占用神經內科門診資源，這一現象需繼續改善。第三，腦血管及周圍神經疾病患病率下降，隨著社會生活水平的提高，健康教育的普及，人們對自身健康的關注度也越發提高，人們飲食特點和生活方式都得以提高。第四，內科疾病所伴發的神經損傷及顱腦外傷綜合征患者比例減少，可能是因為其病情較重，既往就診率維持較高，而其他較輕病種如癲癇頭痛等就醫率增加過快，加之現代化儀器的普及和醫學知識的豐富，疾病的原發性和繼發性的診斷準確性提高，同時醫護人員及患者對神經系統保護的意識逐步加強，使得整體比例下降。第五，顱內占位患者減少，可能原因在于患者就疾病的認知加深，門診導醫制度[15]的完善等，使這一類患者直接進入神經外科門診就診。
本研究不足之處在于2012年的抽樣方法是將8月和9月的患者作為一個整體，經過篩選得到18 995例患者，而1994年的研究只連續選擇了1 000例不重復患者。抽樣方式的不一致，似乎不具備可比性。就此問題，我們對1 000例連續不重復病例的門診代表性進行了估算，假設重復就診率和誤診漏診率與2012年相當，公式如下：8月和9月的總的有效門診量=1994年門診量（16 045）×8月和9月所占比例（1/6）?重復就診病例（726）?誤診漏診（401）=1 547例。由此可見，這1 000例患者覆蓋了當時門診量的64.6%，具有較好的代表性。
綜上所述，神經內科門診患者女性比例增高，在中年患者居高不下的同時，老年患者比例增加，提示中老年患者是神經內科門診重點關注的人群。同時本研究發現，頭痛、癲癇、錐體外系疾病及腦血管病的患者在門診中占主力，前三者增長迅速，可能是因為在綜合醫院當中，神經內科的資源配置已做部分改進，建立了癲癇、頭痛、帕金森 （錐體外系）病等新的專科門診，使得這部分患者在所有患者中的比例增加，提示專科門診的設置對門診資源的高效配置、學科及亞專業發展均產生了積極的效應。此外，本研究還發現非神經內科患者比例減少，這可能與該院神經精神門診“細分專業”，分診水平提高有關，更多患者得到專病專治，進一步提高就醫質量，當然，仍有937例抑郁癥、癔癥、精神分裂癥、雙相情感障礙、孤獨癥等精神疾病患者，和100例骨關節病、肺纖維化、糖尿病等其他內科疾病患者于神經內科門診就診，可能是患者對疾病認識不清，掛錯號等原因，因此在醫院繼續完善門診導醫制度的同時各個衛生保健部門應該加強對患者宣傳教育。
