引用本文： 張麗林, 楊成蓉, 白良. 首發缺血性卒中患者再發卒中的類型及相關預測因素研究. 華西醫學, 2015, 30(9): 1601-1604. doi: 10.7507/1002-0179.20150460 復制
腦卒中是一種因腦內動脈狹窄、閉塞或破裂而造成急性腦血液循環障礙的一種疾病，又叫腦血管意外。腦卒中主要包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中兩種類型，臨床表現多為一過性或永久性腦功能障礙。盡管目前腦卒中的防治水平明顯提高，但腦卒中的復發率仍然很高[1-2]。長期以來，臨床醫師多根據首發卒中的類型和病因來選擇預防卒中復發的防治措施[3-5]，但近年有部分研究顯示，復發卒中類型與首發卒中可以是完全不同的類型，且這種不符合率可接近50%[6]。在本研究中，我們回顧性分析了首發缺血性卒中患者再發卒中的類型及可預測缺血性卒中再發卒中類型的危險因素，現將有關結果報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
以2008年1月－2012年12月在我科住院治療的再發卒中患者為研究對象。納入標準：①首發卒中類型必須為缺血性卒中；②復發卒中類型明確；③患者病史資料完整。排除標準：①首發卒中情況不詳；②首發卒中后接受過血管干預性治療；③復發卒中由外傷、腫瘤或其他特殊病因所致。
1.2 方法
本研究為回顧性研究。通過查閱相應病史、出院記錄及神經影像學資料來詳細了解首次卒中的情況，收集并記錄入組患者的吸煙史、日常情緒波動情況（主要由打麻將等生活事件引起）、大量飲酒史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病史、心房顫動、消化道出血、偏頭痛和心腦血管疾病家族史等；采集首發缺血性卒中患者的二級預防藥物情況和卒中復發住院期間的血液生物化學指標、血脂、頭顱影像學、頸動脈超聲及12導聯心電圖等檢查結果。
1.3 統計學方法
采用SPSS 19.0統計學軟件進行統計學處理。計數資料以百分數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗或Mann-Whitney秩和檢驗。利用logistic多因素回歸分析確定可預測缺血性卒中再發卒中類型的危險因素，結果以比值比（OR）和95%置信區間（CI）表示。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
共納入237例首發缺血性卒中再發卒中患者。本組中首發卒中患者年齡53～78歲，平均66.5歲；本次卒中復發距首次卒中發生的間隔時間1.5～6.4年，平均3.6年；男151例（63.7%），女86例（36.3%）；吸煙和大量飲酒的患者分別為98例（41.4%）和49例（20.7%）；患高血壓203例（85.7%），糖尿病80例（33.8%），高脂血癥114例（48.1%），心房顫動36例（15.1%）。
在首次缺血性卒中發生后共有229例患者接受了二級預防用藥，其中服用阿司匹林89例（38.9%），華法林9例（3.9%），他汀類降酯藥31例（13.5%），利尿劑95例（41.5%），β受體阻滯劑19例（8.3%），鈣離子拮抗劑78例（34.1%）、血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體阻斷劑33例（14.4%）。在本組患者中，共有125例（54.6%）同時服用2種以上二級預防藥物。
2.2 再發卒中類型
在本組237例首發缺血性卒中再發卒中患者中，83.5%（198/237）復發卒中類型為缺血性，16.5%（39/237）復發卒中類型為出血性。復發缺血性卒中類型主要包括前循環梗死（69.2%，137/198），后循環梗死（26.3%，52/198）以及前后循環多發性梗死（4.5%，9/198）；復發出血性卒中類型主要包括腦實質出血（89.7%，35/39）和蛛網膜下隙出血（10.3%，4/39）。
2.3 危險因素對再發卒中類型的影響
本組患者中，缺血性和出血性復發卒中距首次卒中的時間間隔差異無統計學意義（t=0.503，P=0.615）；缺血性復發者的首發卒中年齡[（65.5±10.9）歲]顯著高于出血性復發者[（61.4±11.8）歲]，差異有統計學意義（t=5.635，P＜0.05）；缺血性復發者中經常出現情緒波動的患者比例（39.4%）明顯高于出血性復發者（15.4%），差異有統計學意義（χ2=8.209，P＜0.05）。另外，缺血性復發卒中患者中高脂血癥（χ2=4.078，P＜0.05）、糖尿病（χ2=5.216，P＜0.05）和心房顫動者（χ2=5.776，P＜0.05）的比例亦均顯著高于出血性復發患者，而高血壓（χ2=0.493，P=0.483）和大量飲酒（χ2=0.001，P=0.978）等危險因素及二級預防用藥分布在缺血性和出血性復發卒中患者中差異均無統計學意義。見表 1。
表1
缺血性復發卒中和出血性復發卒中患者人口學與危險因素比較
logistic多因素回歸分析顯示，首發卒中年齡較大[OR=1.968，95%CI（1.533，2.152），P=0.009]、經常情緒波動[OR=1.345，95%CI（1.121，1.783），P=0.011]、高脂血癥[OR=1.436，95%CI（1.216，1.732），P=0.018]和心房顫動史[OR=3.417，95%CI（2.927，4.897），P=0.005]為復發卒中類型為缺血性卒中的獨立危險因素，而糖尿病與再發卒中類型不存在獨立相關性。
3 討論
長期以來，缺血性腦卒中一直是我國老年人主要的死亡和致殘原因[7-8]。近年來，該病的發病年齡有逐年年輕化的趨勢，由此導致青年缺血性卒中的發病率不斷上升，增加了缺血性卒中的復發率和致殘率[2]。因此，有效預防和降低缺血性卒中復發是目前醫務工作者面臨的重要臨床問題之一。在本研究中，我們探究了237例首發缺血性卒中再發卒中的類型及與預測缺血性卒中再發的可能危險因素，結果顯示多數復發卒中類型為缺血性卒中，但仍有16.5%的復發卒中為顱內出血；且多因素回歸分析顯示首發卒中年齡、高脂血癥和心房顫動是復發類型為缺血性卒中的獨立危險因素。本文報道的結果與國內同類研究結果[9-10]基本一致。
在本研究中，大部分再發卒中類型為缺血性卒中。既往研究顯示，缺血性卒中和出血性卒中在不同年齡人群中的發生概率存在差異，年齡越大發生缺血性卒中的風險越大[11]，這可能與腦組織和腦血管的逐漸老化以及多種環境危險因素的逐漸疊加有關。在本組患者中，首發缺血性卒中患者的年齡越大，再發卒中類型為缺血性的可能性越大。該結果與年齡效應與卒中流行病學調查結果[12]基本吻合。在本研究中，我們發現再發缺血性卒中的患者日常生活中出現明顯情緒波動者的比例顯著高于出血性卒中患者，因此為降低再發缺血性卒中的發生風險，有必要在日常生活中加強對患者的健康教育，盡可能將有可能導致情緒明顯波動的誘因或刺激因素發生可能性降低，如家庭成員與患者要和睦相處、合理控制打麻將等有可能導致患者情緒波動的娛樂活動等。由于本研究無法對情緒波動這一事件進行定量分析，因此將來有必要對這一危險因素進行進一步研究以驗證本研究結果的準確性。
研究顯示，缺血性卒中患者較出血性卒中患者更易合并高脂血癥[3, 11, 13-14]。在本研究中，我們亦發現首發缺血性卒中患者若合并高脂血癥，則復發卒中為缺血性卒中的可能性更大，究其原因可能與血脂異常導致動脈血管粥樣硬化斑塊形成有關[15-18]。既往有學者通過對1 042例腦卒中患者病因進行分析發現，心源性栓塞是腦卒中最常見的原因之一（占32.1%），而在心源性栓塞中67.1%的患者為房顫患者[19]。在本研究中，我們亦發現心房顫動是復發卒中類型為缺血性卒中的獨立危險因素，這與既往同類研究基本吻合。
綜上，首發缺血性卒中患者再發卒中以缺血性卒中最為常見，其中高齡、高脂血癥和心房顫動史是再發卒中類型為缺血性卒中的獨立預測因子，通過針對上述危險因素進行二級預防將可能有助于進一步降低再發卒中類型為缺血性卒中的風險。
腦卒中是一種因腦內動脈狹窄、閉塞或破裂而造成急性腦血液循環障礙的一種疾病，又叫腦血管意外。腦卒中主要包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中兩種類型，臨床表現多為一過性或永久性腦功能障礙。盡管目前腦卒中的防治水平明顯提高，但腦卒中的復發率仍然很高[1-2]。長期以來，臨床醫師多根據首發卒中的類型和病因來選擇預防卒中復發的防治措施[3-5]，但近年有部分研究顯示，復發卒中類型與首發卒中可以是完全不同的類型，且這種不符合率可接近50%[6]。在本研究中，我們回顧性分析了首發缺血性卒中患者再發卒中的類型及可預測缺血性卒中再發卒中類型的危險因素，現將有關結果報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
以2008年1月－2012年12月在我科住院治療的再發卒中患者為研究對象。納入標準：①首發卒中類型必須為缺血性卒中；②復發卒中類型明確；③患者病史資料完整。排除標準：①首發卒中情況不詳；②首發卒中后接受過血管干預性治療；③復發卒中由外傷、腫瘤或其他特殊病因所致。
1.2 方法
本研究為回顧性研究。通過查閱相應病史、出院記錄及神經影像學資料來詳細了解首次卒中的情況，收集并記錄入組患者的吸煙史、日常情緒波動情況（主要由打麻將等生活事件引起）、大量飲酒史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病史、心房顫動、消化道出血、偏頭痛和心腦血管疾病家族史等；采集首發缺血性卒中患者的二級預防藥物情況和卒中復發住院期間的血液生物化學指標、血脂、頭顱影像學、頸動脈超聲及12導聯心電圖等檢查結果。
1.3 統計學方法
采用SPSS 19.0統計學軟件進行統計學處理。計數資料以百分數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗或Mann-Whitney秩和檢驗。利用logistic多因素回歸分析確定可預測缺血性卒中再發卒中類型的危險因素，結果以比值比（OR）和95%置信區間（CI）表示。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般情況
共納入237例首發缺血性卒中再發卒中患者。本組中首發卒中患者年齡53～78歲，平均66.5歲；本次卒中復發距首次卒中發生的間隔時間1.5～6.4年，平均3.6年；男151例（63.7%），女86例（36.3%）；吸煙和大量飲酒的患者分別為98例（41.4%）和49例（20.7%）；患高血壓203例（85.7%），糖尿病80例（33.8%），高脂血癥114例（48.1%），心房顫動36例（15.1%）。
在首次缺血性卒中發生后共有229例患者接受了二級預防用藥，其中服用阿司匹林89例（38.9%），華法林9例（3.9%），他汀類降酯藥31例（13.5%），利尿劑95例（41.5%），β受體阻滯劑19例（8.3%），鈣離子拮抗劑78例（34.1%）、血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體阻斷劑33例（14.4%）。在本組患者中，共有125例（54.6%）同時服用2種以上二級預防藥物。
2.2 再發卒中類型
在本組237例首發缺血性卒中再發卒中患者中，83.5%（198/237）復發卒中類型為缺血性，16.5%（39/237）復發卒中類型為出血性。復發缺血性卒中類型主要包括前循環梗死（69.2%，137/198），后循環梗死（26.3%，52/198）以及前后循環多發性梗死（4.5%，9/198）；復發出血性卒中類型主要包括腦實質出血（89.7%，35/39）和蛛網膜下隙出血（10.3%，4/39）。
2.3 危險因素對再發卒中類型的影響
本組患者中，缺血性和出血性復發卒中距首次卒中的時間間隔差異無統計學意義（t=0.503，P=0.615）；缺血性復發者的首發卒中年齡[（65.5±10.9）歲]顯著高于出血性復發者[（61.4±11.8）歲]，差異有統計學意義（t=5.635，P＜0.05）；缺血性復發者中經常出現情緒波動的患者比例（39.4%）明顯高于出血性復發者（15.4%），差異有統計學意義（χ2=8.209，P＜0.05）。另外，缺血性復發卒中患者中高脂血癥（χ2=4.078，P＜0.05）、糖尿病（χ2=5.216，P＜0.05）和心房顫動者（χ2=5.776，P＜0.05）的比例亦均顯著高于出血性復發患者，而高血壓（χ2=0.493，P=0.483）和大量飲酒（χ2=0.001，P=0.978）等危險因素及二級預防用藥分布在缺血性和出血性復發卒中患者中差異均無統計學意義。見表 1。
表1
缺血性復發卒中和出血性復發卒中患者人口學與危險因素比較
logistic多因素回歸分析顯示，首發卒中年齡較大[OR=1.968，95%CI（1.533，2.152），P=0.009]、經常情緒波動[OR=1.345，95%CI（1.121，1.783），P=0.011]、高脂血癥[OR=1.436，95%CI（1.216，1.732），P=0.018]和心房顫動史[OR=3.417，95%CI（2.927，4.897），P=0.005]為復發卒中類型為缺血性卒中的獨立危險因素，而糖尿病與再發卒中類型不存在獨立相關性。
3 討論
長期以來，缺血性腦卒中一直是我國老年人主要的死亡和致殘原因[7-8]。近年來，該病的發病年齡有逐年年輕化的趨勢，由此導致青年缺血性卒中的發病率不斷上升，增加了缺血性卒中的復發率和致殘率[2]。因此，有效預防和降低缺血性卒中復發是目前醫務工作者面臨的重要臨床問題之一。在本研究中，我們探究了237例首發缺血性卒中再發卒中的類型及與預測缺血性卒中再發的可能危險因素，結果顯示多數復發卒中類型為缺血性卒中，但仍有16.5%的復發卒中為顱內出血；且多因素回歸分析顯示首發卒中年齡、高脂血癥和心房顫動是復發類型為缺血性卒中的獨立危險因素。本文報道的結果與國內同類研究結果[9-10]基本一致。
在本研究中，大部分再發卒中類型為缺血性卒中。既往研究顯示，缺血性卒中和出血性卒中在不同年齡人群中的發生概率存在差異，年齡越大發生缺血性卒中的風險越大[11]，這可能與腦組織和腦血管的逐漸老化以及多種環境危險因素的逐漸疊加有關。在本組患者中，首發缺血性卒中患者的年齡越大，再發卒中類型為缺血性的可能性越大。該結果與年齡效應與卒中流行病學調查結果[12]基本吻合。在本研究中，我們發現再發缺血性卒中的患者日常生活中出現明顯情緒波動者的比例顯著高于出血性卒中患者，因此為降低再發缺血性卒中的發生風險，有必要在日常生活中加強對患者的健康教育，盡可能將有可能導致情緒明顯波動的誘因或刺激因素發生可能性降低，如家庭成員與患者要和睦相處、合理控制打麻將等有可能導致患者情緒波動的娛樂活動等。由于本研究無法對情緒波動這一事件進行定量分析，因此將來有必要對這一危險因素進行進一步研究以驗證本研究結果的準確性。
研究顯示，缺血性卒中患者較出血性卒中患者更易合并高脂血癥[3, 11, 13-14]。在本研究中，我們亦發現首發缺血性卒中患者若合并高脂血癥，則復發卒中為缺血性卒中的可能性更大，究其原因可能與血脂異常導致動脈血管粥樣硬化斑塊形成有關[15-18]。既往有學者通過對1 042例腦卒中患者病因進行分析發現，心源性栓塞是腦卒中最常見的原因之一（占32.1%），而在心源性栓塞中67.1%的患者為房顫患者[19]。在本研究中，我們亦發現心房顫動是復發卒中類型為缺血性卒中的獨立危險因素，這與既往同類研究基本吻合。
綜上，首發缺血性卒中患者再發卒中以缺血性卒中最為常見，其中高齡、高脂血癥和心房顫動史是再發卒中類型為缺血性卒中的獨立預測因子，通過針對上述危險因素進行二級預防將可能有助于進一步降低再發卒中類型為缺血性卒中的風險。
