引用本文： 唐莉, 周敏, 張銘光. 肝硬化低蛋白血癥并雙下肢水腫皮膚破潰滲液護理一例. 華西醫學, 2015, 30(8): 1597-1598. doi: 10.7507/1002-0179.20150457 復制
1 病例介紹
患者?男，79歲。因“發現肝硬化3年，雙下肢水腫，尿黃20 d”于2014年1月21日以肝硬化病癥收入院，患者入院時訴腹脹、乏力，胸悶憋氣，不能平臥。體格檢查：神志清楚，精神差，消瘦，面色晦暗，皮膚鞏膜輕度黃染，腹部高度膨隆，移動性濁音陽性，雙下肢、腰骶部、陰囊水腫明顯，皮膚薄亮、呈暗紅色，雙下肢毛細血管擴張且皮膚有水皰狀及破潰、滲液、滲血，其中右下肢有15 cm×10 cm Ⅲ期破潰面，表皮和真皮完全受損有不規則形狀的深凹出現，滲液多，周圍紅斑、腫脹（圖 1）；左足背外側2 cm×3 cm、足踝處4 cm×5 cm Ⅱ期破潰；均為真皮層部分受損，破潰的水皰，左、右側大腿內分別3 cm×3 cm、5 cm×3 cmⅡ期，真皮層部分受損，右側小腿內4 cm×4 cm大小不等的水皰且部分破潰。總蛋白55.8 g/L，白蛋白26 g/L，凝血功能全套：凝血酶原時間16.3 s，活化部分凝血酶原時間 40.9 s。診斷：肝硬化。
圖1
治療前右下肢皮膚破潰滲液彩色像 Ⅲ期破潰面積15 cm×10 cm（黑箭）? ?圖 2治療中右下肢皮膚破潰處換藥處置彩色像 破潰處以水膠體敷料保護? ?圖 3治療后右下肢皮膚破潰滲液彩色像 破潰面積縮小至10 cm×7 cm（黑箭）
入院后靜脈給予抗感染、保肝、退黃、利尿、補鉀、補充人血白蛋白等治療，同時對傷口予以高吸收傷口敷貼[曼多夫，保赫曼（上海）貿易有限公司]及水膠體敷料（中國醫療用品有限公司）治療雙下肢破潰滲液（圖 2），并配合給予紅外線理療，并予以相關的飲食、心理、健康指導。經過22 d積極治療與精心的護理，患者雙下肢水腫消失，右下肢破潰處基本愈合（圖 3），白蛋白32 g/L，凝血功能正常，于2014年2月12日好轉出院。
2 護理
2.1 特殊護理
2.1.1 對皮膚破潰進行評估
評估皮膚破潰的深度、面積、顏色、異味，滲出等，該患者右下肢潰瘍面積為15 cm×10 cm，表皮和真皮完全受損，伴有大量血性滲液及惡臭味，周圍皮膚有紅斑、水腫浸潤潰瘍，為破潰Ⅲ期[1]；其余部分為破潰Ⅱ期，真皮部分缺損，傷口床呈粉紅色，但無腐肉等。
2.1.2 皮膚破潰換藥處理
按Ⅲ期破潰面積換藥處理原則，先用生理鹽水反復清洗破潰面積直至清潔，用聚維酮消毒液對破潰面積及皮膚邊緣進行消毒，莫匹羅星軟膏（中美天津史克制藥有限公司）外擦潰瘍處，油紗外敷并完全覆蓋，傷口吸收敷貼外用，彈力繃帶包裹下肢水腫、固定。紅外線燈照射患處30 min，2次/d，并抬高下肢，臥床休息。Ⅱ期破潰面在無菌條件下消毒后，用水膠體敷料保護，隔日換藥1次。
第2天換藥時見Ⅲ期破潰面血性滲出物減少，異味減輕，周圍皮膚未見變化。第3天Ⅲ期破潰血性滲出持續減少，仍有異味，周圍紅斑褪色變淺、水腫好轉；Ⅱ期破潰水皰張力變小。第5天Ⅲ期破潰面積縮小長出紅色肉芽組織，周圍水腫減輕，根據傷口情況減少換藥次數及紅外線照射。第7天Ⅲ期破潰面積明顯縮小無滲出，破潰面積呈淡紅色，改用水膠體敷料（水膠體敷料提供濕性愈合環境，促進傷口愈合）；Ⅱ期破潰干燥、部分結痂，水腫消退。
2.2 一般護理
2.2.1 飲食護理
指導患者食用新鮮、清淡、易消化、有營養的食物及維生素、蔬菜、水果等，忌辛辣油膩、硬固性食品。限制水鈉攝入，每天進水量限制在1 000 mL左右，鈉限制在2 g/d[2]；建議患者飲食中加入各種高蛋白食物，如瘦肉、魚、乳、蛋等動物類蛋白質及豆制品類植物蛋白，以提高血漿含量，保護肝臟，為傷口愈合創造條件。
2.2.2 體位指導
因患者腹部膨隆、大量腹水導致更換體位困難，甚至引起呼吸困難出現憋氣，對此，隨即抬高床頭30°[3]，以提高患者舒適度；指導其間歇采取半臥位、側臥位休息，使膈肌下降，減少肺淤血，以利于呼吸循環正常運行。同時協助其保持舒適體位，防止其他部位皮膚出現壓瘡。
2.2.3 預防感染
安排患者住單人病房，每天用多功能空氣消毒機對環境消毒，3次/d；每天用含氯消毒液（500 mg/L 有效氯）對病房內物體表面進行擦拭，且對病室定時通風。醫護人員在對患者進行各項操作時嚴格執行無菌技術操作規范，并嚴格執行手衛生。減少人員流動，限制陪伴人數及家屬探視時間，以防止交叉感染。對家屬進行院內感染相關知識宣教，取得家屬配合，并協助患者做好個人衛生。
2.2.4 心理護理及健康教育
肝硬化是一種慢性疾病，低蛋白血癥是肝硬化失代償期反復出現的癥狀[4]，因病程長、病情重，難治愈，加之下肢潰瘍面積較大，愈合時間長，患者心理壓力大，情緒低落。對此，我們加強與患者的溝通交流，鼓勵患者講述自己的內心感受，同時講解肝硬化晚期疾病相關知識，疏導患者的焦慮不良情緒，幫助患者樹立治療信心，積極配合治療。
3 討論
肝硬化失代償患者常伴有低蛋白血癥重度水腫，主要是肝臟合成白蛋白能力下降，白蛋白過低，血漿膠體滲透壓下降，血液中水分外滲，導致腹腔、胸腔內大量積液，全身重度水腫，皮膚變薄，皮膚張力高，甚至背、臀部、雙下肢水腫出現水皰、滲液、破潰，甚至導致感染。對因肝硬化低蛋白血癥出現的皮膚破潰及潰瘍，首要在于糾正低蛋白狀態，其次是對潰瘍面進行愈合處置。潰瘍面處置主要采用外涂莫匹羅星軟膏、油紗及傷口吸收敷貼，使之形成一個高滲環境，莫匹羅星是一種新型局部用抗菌素，對G+球菌及G-球菌均有抗菌作用，其獨特的化學結構與其他類抗生素無關聯，無交叉耐藥性，其基質為聚乙二醇，為親水性軟膏，對人體皮下組織的穿透性較強[5-6]，殺菌能力強，局部用藥活性穩定，具有收斂作用，可加速傷口愈合，促進潰瘍的再生與修復[7]。同時配合紅外線燈理療、加強飲食指導、用藥、間斷輸入人血白蛋白糾正低蛋白血癥等支持治療，收到較好效果，使患者在較短時間潰瘍得以愈合。
1 病例介紹
患者?男，79歲。因“發現肝硬化3年，雙下肢水腫，尿黃20 d”于2014年1月21日以肝硬化病癥收入院，患者入院時訴腹脹、乏力，胸悶憋氣，不能平臥。體格檢查：神志清楚，精神差，消瘦，面色晦暗，皮膚鞏膜輕度黃染，腹部高度膨隆，移動性濁音陽性，雙下肢、腰骶部、陰囊水腫明顯，皮膚薄亮、呈暗紅色，雙下肢毛細血管擴張且皮膚有水皰狀及破潰、滲液、滲血，其中右下肢有15 cm×10 cm Ⅲ期破潰面，表皮和真皮完全受損有不規則形狀的深凹出現，滲液多，周圍紅斑、腫脹（圖 1）；左足背外側2 cm×3 cm、足踝處4 cm×5 cm Ⅱ期破潰；均為真皮層部分受損，破潰的水皰，左、右側大腿內分別3 cm×3 cm、5 cm×3 cmⅡ期，真皮層部分受損，右側小腿內4 cm×4 cm大小不等的水皰且部分破潰。總蛋白55.8 g/L，白蛋白26 g/L，凝血功能全套：凝血酶原時間16.3 s，活化部分凝血酶原時間 40.9 s。診斷：肝硬化。
圖1
治療前右下肢皮膚破潰滲液彩色像 Ⅲ期破潰面積15 cm×10 cm（黑箭）? ?圖 2治療中右下肢皮膚破潰處換藥處置彩色像 破潰處以水膠體敷料保護? ?圖 3治療后右下肢皮膚破潰滲液彩色像 破潰面積縮小至10 cm×7 cm（黑箭）
入院后靜脈給予抗感染、保肝、退黃、利尿、補鉀、補充人血白蛋白等治療，同時對傷口予以高吸收傷口敷貼[曼多夫，保赫曼（上海）貿易有限公司]及水膠體敷料（中國醫療用品有限公司）治療雙下肢破潰滲液（圖 2），并配合給予紅外線理療，并予以相關的飲食、心理、健康指導。經過22 d積極治療與精心的護理，患者雙下肢水腫消失，右下肢破潰處基本愈合（圖 3），白蛋白32 g/L，凝血功能正常，于2014年2月12日好轉出院。
2 護理
2.1 特殊護理
2.1.1 對皮膚破潰進行評估
評估皮膚破潰的深度、面積、顏色、異味，滲出等，該患者右下肢潰瘍面積為15 cm×10 cm，表皮和真皮完全受損，伴有大量血性滲液及惡臭味，周圍皮膚有紅斑、水腫浸潤潰瘍，為破潰Ⅲ期[1]；其余部分為破潰Ⅱ期，真皮部分缺損，傷口床呈粉紅色，但無腐肉等。
2.1.2 皮膚破潰換藥處理
按Ⅲ期破潰面積換藥處理原則，先用生理鹽水反復清洗破潰面積直至清潔，用聚維酮消毒液對破潰面積及皮膚邊緣進行消毒，莫匹羅星軟膏（中美天津史克制藥有限公司）外擦潰瘍處，油紗外敷并完全覆蓋，傷口吸收敷貼外用，彈力繃帶包裹下肢水腫、固定。紅外線燈照射患處30 min，2次/d，并抬高下肢，臥床休息。Ⅱ期破潰面在無菌條件下消毒后，用水膠體敷料保護，隔日換藥1次。
第2天換藥時見Ⅲ期破潰面血性滲出物減少，異味減輕，周圍皮膚未見變化。第3天Ⅲ期破潰血性滲出持續減少，仍有異味，周圍紅斑褪色變淺、水腫好轉；Ⅱ期破潰水皰張力變小。第5天Ⅲ期破潰面積縮小長出紅色肉芽組織，周圍水腫減輕，根據傷口情況減少換藥次數及紅外線照射。第7天Ⅲ期破潰面積明顯縮小無滲出，破潰面積呈淡紅色，改用水膠體敷料（水膠體敷料提供濕性愈合環境，促進傷口愈合）；Ⅱ期破潰干燥、部分結痂，水腫消退。
2.2 一般護理
2.2.1 飲食護理
指導患者食用新鮮、清淡、易消化、有營養的食物及維生素、蔬菜、水果等，忌辛辣油膩、硬固性食品。限制水鈉攝入，每天進水量限制在1 000 mL左右，鈉限制在2 g/d[2]；建議患者飲食中加入各種高蛋白食物，如瘦肉、魚、乳、蛋等動物類蛋白質及豆制品類植物蛋白，以提高血漿含量，保護肝臟，為傷口愈合創造條件。
2.2.2 體位指導
因患者腹部膨隆、大量腹水導致更換體位困難，甚至引起呼吸困難出現憋氣，對此，隨即抬高床頭30°[3]，以提高患者舒適度；指導其間歇采取半臥位、側臥位休息，使膈肌下降，減少肺淤血，以利于呼吸循環正常運行。同時協助其保持舒適體位，防止其他部位皮膚出現壓瘡。
2.2.3 預防感染
安排患者住單人病房，每天用多功能空氣消毒機對環境消毒，3次/d；每天用含氯消毒液（500 mg/L 有效氯）對病房內物體表面進行擦拭，且對病室定時通風。醫護人員在對患者進行各項操作時嚴格執行無菌技術操作規范，并嚴格執行手衛生。減少人員流動，限制陪伴人數及家屬探視時間，以防止交叉感染。對家屬進行院內感染相關知識宣教，取得家屬配合，并協助患者做好個人衛生。
2.2.4 心理護理及健康教育
肝硬化是一種慢性疾病，低蛋白血癥是肝硬化失代償期反復出現的癥狀[4]，因病程長、病情重，難治愈，加之下肢潰瘍面積較大，愈合時間長，患者心理壓力大，情緒低落。對此，我們加強與患者的溝通交流，鼓勵患者講述自己的內心感受，同時講解肝硬化晚期疾病相關知識，疏導患者的焦慮不良情緒，幫助患者樹立治療信心，積極配合治療。
3 討論
肝硬化失代償患者常伴有低蛋白血癥重度水腫，主要是肝臟合成白蛋白能力下降，白蛋白過低，血漿膠體滲透壓下降，血液中水分外滲，導致腹腔、胸腔內大量積液，全身重度水腫，皮膚變薄，皮膚張力高，甚至背、臀部、雙下肢水腫出現水皰、滲液、破潰，甚至導致感染。對因肝硬化低蛋白血癥出現的皮膚破潰及潰瘍，首要在于糾正低蛋白狀態，其次是對潰瘍面進行愈合處置。潰瘍面處置主要采用外涂莫匹羅星軟膏、油紗及傷口吸收敷貼，使之形成一個高滲環境，莫匹羅星是一種新型局部用抗菌素，對G+球菌及G-球菌均有抗菌作用，其獨特的化學結構與其他類抗生素無關聯，無交叉耐藥性，其基質為聚乙二醇，為親水性軟膏，對人體皮下組織的穿透性較強[5-6]，殺菌能力強，局部用藥活性穩定，具有收斂作用，可加速傷口愈合，促進潰瘍的再生與修復[7]。同時配合紅外線燈理療、加強飲食指導、用藥、間斷輸入人血白蛋白糾正低蛋白血癥等支持治療，收到較好效果，使患者在較短時間潰瘍得以愈合。
