引用本文： 夏勇軍, 劉珂, 董賀文, 曾達, 劉敏. 醫護群體對醫療糾紛第三方調解模式的認知調查. 華西醫學, 2015, 30(8): 1552-1558. doi: 10.7507/1002-0179.20150447 復制
調解是指在第三方的主持下，以社會公德為基礎，以國家法律、法規、規章和政策為依據[1]，對糾紛雙方進行斡旋、勸說，促使雙方互相諒解，進行協商，自愿達成協議，消除糾紛的活動[2]。處理醫療糾紛的過程中，第三方調解機制相較于其他機制，有明顯的優勢：首先，第三方調解機制中存在著客觀中立的第三方，使患者和醫療機構之間有一個緩沖地帶，能夠使對立的醫患雙方存在協商解決的可能性；其次，調解還具有短周期以及低成本等優勢，能迅速高效地解決醫療糾紛[3]。然而，目前的醫療糾紛第三方調解機制的運行情況卻面臨著相應的問題：首先，由于我國各地的情況不同，各地采用的第三方調解方式差異極大。目前，比較成熟有代表性的醫療糾紛調解機構包括如下模式：北京的以衛生法學會醫療糾紛調解中心為核心的模式，上海的以醫療糾紛人民調解委員會為核心的模式，天津的以醫療糾紛仲裁委員會為核心的模式，以及寧波的醫療糾紛保險理賠處理中心與醫療糾紛人民調解委員會相結合的模式等[2]。模式間存在的巨大差異，使得醫患雙方無所適從。其次，目前的第三方調解機構所調解的醫療糾紛數量占同期發生的醫療糾紛總量的比重仍然很低。據報道，浦東新區的醫調委僅有3名調解員，1年調解糾紛50件左右，但在2010年該地區有案可查的醫患糾紛就有3 000多起[4]。由此可見，目前的第三方調解仍是一個瘦小的“第三方”，無法承擔起有效解決醫療糾紛、促進醫患關系和諧的重任[5]。但是，造成這種情形的原因是什么？目前醫患不同群體對第三方調解模式的認知如何？這些問題急需了解，只有在了解了這些問題的基礎上才能建立獲得醫患雙方共同認可的第三方調解模式。
通過文獻分析研究發現，第三方調解機制目前存在的差異集中表現在以下幾方面：組織架構（包括地點設置與主管部門），人員配備，調解依據，效力來源以及經費保障[6]。據此，本研究采用問卷調查的形式，通過對既往文獻資料的回顧，制定與構建第三方調解機制的相關熱點問題的調查問卷，然后對醫務工作者進行調查，得到醫護人員對第三方調解的認知情況，加以綜合分析，期望借此完善對第三方調解機制的研究工作，能為第三方調解的推廣提供數據參考及模式建議，以供有關部門參考。
1 資料與方法
1.1 調查對象
于2012年8月-12月期間，對成都市內5家不同級別醫院的全體醫生及護士進行整群隨機抽樣調查。5家醫院的名稱及級別如下：四川大學華西醫院（三級甲等醫院），四川省人民醫院（三級甲等醫院），成都市婦女兒童中心醫院（三級甲等醫院），彭州市中醫院（三級乙等醫院）及錦江區婦幼保健院（二級甲等醫院）。
1.2 調查方法
1.2.1 問卷設計
根據醫務工作者群體的特點，參閱既往文獻資料及相關醫療糾紛司法鑒定結果回顧性研究資料，制作適用于醫護群體的調查問卷：《醫療糾紛第三方調解認知調查問卷》。問卷設計遵循相關性、明確性、邏輯性、非誘導性、數據規范性等原則。預調查與問卷修正：將問卷初稿打印20份，對進行問卷調查的調查員進行調查前培訓，然后進行預調查，在搜集意見、發現問題的基礎上對問卷進行修改。在回收的預調查問卷中，部分問卷有缺失值，對于此類問題，經仔細思考權衡，進行了合適的修改。
1.2.2 調查內容
調查項目：包括4個部分共28道問題，題目涉及以下方面：① 基本信息：性別、年齡、職稱、學歷、所在科室等。② 對醫療糾紛的認知：是否遇到過醫療糾紛、對醫療糾紛的認識來源、對媒體關于醫療糾紛報道的看法、解決糾紛的選擇等。③ 對第三方調解的知曉程度及個人態度：是否知悉關于第三方調解的官方消息、對第三方調解的個人態度等。④ 對第三方調解的模式傾向：對第三方調解機構及人員組成的看法、對第三方調解依據的認識、對醫療糾紛賠償依據及醫療責任險的認識及看法、對第三方調解機構的經費來源的看法、對第三方調解的效力的看法、對調解失敗后繼續維權的看法等。
1.3 統計學方法
對收回的問卷進行有效性篩查，所有未作回答或者不按要求填答問卷，都屬于無效回卷。回收問卷的有效率為回收的問卷總數減去無效問卷數再除以回收問卷總數。將所得有效數據輸入計算機，用EpiData軟件建立數據庫，再用SPSS 18.0對數據進行χ2檢驗方法進行統計學分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 基本信息
本調查共發放問卷600份，回收問卷600份。回收問卷中，空白問卷及未填寫完整的問卷均視為無效問卷，總計有效問卷592份，有效回收率98.67%。有效問卷組與無效問卷組在年齡、受教育程度、職稱等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。被調查的醫護人員中，性別分布：男354人（59.80%），女238人（40.20%）；職業分布：醫生441人（74.49%），護士151人（25.51%）；年齡層次：≤30歲289人（48.82%），31～44歲183人（30.91%），45～60歲86人（14.53%），≥61歲34人（5.74%）；學歷層次：中專學歷103人（17.40%），大專學歷159人（26.86%），本科學歷203人（34.29%），研究生及以上學歷的127人（21.45%）；科室分布：外科181人（30.57%），內科152人（25.68%），婦產科133人（22.47%），兒科106人（17.91%），精神科12人（2.03%），眼科8人（1.34%）。273名醫護人員經歷醫療糾紛，319名醫護人員未經歷過醫療糾紛。
2.2 醫護人員對醫療糾紛第三方調解的認識狀況
2.2.1 醫護人員對醫患關系的認知
① 關于醫護人員對于目前醫患糾紛現狀的認識來源，選擇由媒體得知的有77人（13.01%），選擇由親友或同事處得知的有242人（40.88%），選擇親身體驗過的有273人（46.11%）。不同職稱醫護人員的認識來源差異有統計學意義（P＜0.001），具有初級職稱的醫護人員選擇親身體驗的比例最高。見表 1。② 關于醫護人員發生醫療糾紛后選擇解決方式的問題，選擇司法途徑的有213人（35.98%），選擇協商私了的有361人（60.98%），選擇第三方調解的有18人（3.04%）。不同職稱醫護人員選擇的解決方式差異無統計學意義（P=0.545）。見表 2。③ 關于醫方經鑒定無責任應否處于人道主義考慮進行補償的問題，選擇應該的有38人（6.42%），選擇不應該的有554人（93.58%）。經歷過與未經歷過醫療糾紛的醫護人員對比的看法差異有統計學意義（P=0.004），經歷過醫療糾紛的醫護人員選擇不應該的居多。見表 3。
表1
不同職稱醫護人員對醫療糾紛現狀的認識來源[人（%）]
表2
不同職稱醫護人員發生醫療糾紛后解決方式的選擇[人（%）]
表3
醫護人員對醫方經鑒定無責任應否處于人道主義考慮進行補償的看法[人（%）]
2.2.2 醫護人員對第三方調解的知曉程度及個人態度
① 關于醫護人員對第三方調解的知曉程度的問題，選擇知道的有379人（64.00%），選擇不知道的有213人（36.00%）。經歷過與未經歷過醫療糾紛的醫護人員的知曉程度差異有統計學意義（P=0.036），經歷過醫療糾紛的醫護人員選擇知道的比例較高。② 關于醫護人員對第三方調解能否緩解醫患關系的看法，選擇能緩解的有210人（35.47%），選擇不能緩解的有226人（38.18%），選擇不清楚的有156人（26.35%）。經歷過與未經歷過醫療糾紛的醫護人員的個人態度差異有統計學意義（P＜0.001），經歷過醫療糾紛的醫護人員認為不能緩解的比例較高。見表 4。
表4
醫護人員對第三方調解的知曉程度及個人態度[人（%）]
2.2.3 醫護人員對第三方調解的模式傾向
總體來看，醫護人員對于第三方調解地點設置無明顯傾向；對于第三方調解主管部門選擇衛生行政部門的醫護人員占67.23%；對于第三方調解人員組成選擇醫學專家、醫學和法學專家者分別占43.07%和47.97%；對于第三方調解的依據選擇醫學會鑒定和司法鑒定的居多，分別占43.58%和47.64%；對于第三方調解結論的效力來源以選擇仲裁形式的為主，占76.18%；對于第三方調解失敗后繼續維權的傾向以選擇司法途徑為主，占81.25%；對于醫療糾紛賠償的法律依據以選擇醫療事故處理條例者居多，占56.42%；91.89%的醫護人員認為醫療機構應該購買醫療責任險；60.64%的醫護人員認為承保醫療責任險的保險公司不應該提前介入醫療糾紛；51.86%的醫護人員認為第三方調解的經費來源應由保險公司支付。經歷過與未經歷過醫療糾紛的醫護人員對第三方調解人員組成的看法差異無統計學意義（P＞0.05）；關于醫護人員對第三方調解的地點設置、主管部門、人員組成、調解依據、結論的效力來源、調解失敗后維權的傾向，醫療糾紛賠償的法律依據，醫療機構是否應購買醫療責任險，承保醫療責任險的保險公司應否提前介入醫療糾紛以及經費來源的看法，經歷過與未經歷過醫療糾紛的醫護人員間的差異均有統計學意義（P＜0.05），其中對第三方調解的地點設置、第三方調解的依據、醫療糾紛賠償的法律依據、承保醫療責任險的保險公司是否應提前介入醫療糾紛的看法，經歷過與未經歷過醫療糾紛的醫護人員看法截然不同。見表 5。
表5
醫護人員對第三方調解的模式傾向[人（%）]
3 討論
3.1 醫護群體對醫療糾紛現狀的認知情況
本調查顯示，46.11%的醫護人員經歷過醫療糾紛，且與職稱呈負相關；60.98%的醫護人員發生糾紛后傾向于協商私了，而選擇第三方調解的比例僅為3.04%。這與張錦玉[7]的研究十分相似，說明目前醫療糾紛的發生率較高，醫患關系仍然處于較為緊張的狀態。醫生在面臨醫療糾紛時更愿意通過私了的方式盡快擺脫醫療糾紛，恢復正常工作狀態。
關于人道主義補償的問題，93.58%的醫生反對無理由進行人道主義補償。人道主義補償的產生固然有患方在糾紛中出于信息劣勢的原因，然而一些患者家屬甚至不法分子希望借機攫取不法利益，因而在醫方無責的情況下依然通過“醫鬧”的方式迫使醫療機構付出高額賠償，也是產生“無責賠償”這一現象的重要原因[8]。本調查結果說明，發生糾紛后強調人道主義補償，不僅無助于醫療糾紛的和諧解決，反而會使本已緊張不堪的醫患關系雪上加霜。因此，建議通過加大普及醫學知識的力度，使更多人認識到疾病的發生轉歸等自然過程，明白醫學科學的局限性，以減少醫療糾紛發生的可能，使患方更理性地看待不良醫療后果，從根本上減少此類補償的發生，促進醫患關系的和諧。
本研究發現，64.00%的醫護人員知道醫療糾紛的第三方調解機制，這與孫小麗等[9]的研究相似。關于第三方調解能否緩解目前緊張的醫患關系，38.18%的醫護人員對此持否定態度，表示不能緩解，其中經歷過醫療糾紛的醫護人員對第三方調解所能起到的作用感到更為悲觀（49.82%選擇不能緩解）。提示現有醫療糾紛第三方調解模式存在一定問題。
3.2 醫護群體對醫療糾紛第三方調解的模式的認知情況
3.2.1 對于醫療糾紛第三方調解的地點設置與主管部門的認知
第三方調解的機構設置，關系到第三方調解的中立性以及醫患雙方對其的信任度。我國現已存在第三方調解機制的地區之中，多為以下幾種情況：一是通過社會團體組織進行管理，如北京衛生法學會下設的醫療糾紛調解中心；二是成立專職的第三方機構，獨立運作，如上海的醫療糾紛人民調解委員會；三是由當地的仲裁委員會下設專門機構，如天津的仲裁委員會醫療糾紛調解中心；四是成立營利性中介機構，有專門的場地從事醫療糾紛的調解工作，如南京的做法[6]。本調查發現，對于第三方調解的機構設置的問題，醫護人員選擇醫療衛生機構的比例為20.78%，選擇衛生行政部門的為25.51%，選擇法院的為29.05%，選擇司法行政部門的為24.66%。經歷過醫療糾紛的醫護人員選擇司法行政部門的比例最高（42.12%），而未經歷過醫療糾紛的醫護人員選擇法院的比例最高（43.26%）。關于第三方調解機構的主管部門的問題，67.23%的醫護人員選擇了衛生行政機構，22.13%選擇了法院，10.64%選擇了司法行政部門，經歷過醫療糾紛的醫護人員與未經歷過的醫護人員選擇衛生行政部門的比例都最高。說明醫護群體對現有模式下的第三方調解機構的主管部門尚心存疑慮。
3.2.2 對于醫療糾紛第三方調解的人員組成的認知
調解員作為第三方調解的基礎環節，直接參與到調解的工作中，因此醫護人員對調解員的信任度與調解的成功率和滿意率密切相關。本調查顯示，關于第三方調解機構的調解人員這一問題，醫護人員選擇由醫學專家組成的比例為43.07%，選擇由法學專家組成的為8.95%，選擇由醫學和法學專家共同組成的比例為47.97%。經歷過醫療糾紛的醫護人員選擇醫學和法學專家的比例最高（52.75%），未經歷過的醫護人員選擇醫學專家的比例最高（46.71%），且經歷過醫療糾紛的醫護人員與未經歷過的醫護人員之間差異無統計學意義（P＞0.05）。由此可見，相當多的醫護人員對于調解員的背景有著相似的傾向，這與醫療糾紛的特殊性密切相關。醫療糾紛由于涉及醫學專業，一向是民事糾紛領域的難點，且因其關涉到人的生命健康權利而格外引人關注。醫學專家對于醫療糾紛的成因以及發生發展的經過有著比較深入的把握，也即對醫療糾紛的醫療事實部分作出明確的判斷。但由于缺乏相應的法律知識，在法律事實和因果關系的判斷問題上不如法律專業人士，因此目前學界普遍認為在醫療糾紛調節過程中，兩者各有所長[10]。目前，北京、上海、寧波等地均采用了建立由醫學專家和法律人士組成的專家庫的方式，在調解時由調解機構指定或由醫患雙方自行共同選擇，并聘用專職調解員進行調解，既保證了調解的專業性，也取得了醫患雙方的信任和認可。
3.2.3 對于醫療糾紛第三方調解的依據與調解結論的效力的認知
調解依據是第三方調解工作的核心，是調解結論科學客觀的重要保證。本調查顯示，醫護人員選擇調解的依據時，醫學會鑒定（43.58%）和司法鑒定（47.64%）的比例相近，選擇司法鑒定的比例稍高；另外，有7.77%的醫護人員選擇采納第三方調解機構的調解意見，然而這在患者中卻存在顯著差異，在代號等[11]的研究中，有32.3%的患者選擇相信第三方調解的處理意見。實踐中，司法鑒定作為判斷醫療糾紛中醫院是否具有過錯以及過錯和損害后果之間是否具有因果關系的常用方法，在過錯認定方面較醫學會的醫療事故鑒定有明顯的優勢，司法機關的采信程度高，因而越來越受到司法機關的重視[12-13]。若醫療糾紛直接由第三方調解機構調解，其意見是由專家庫中隨機選取的專家根據醫療糾紛案件的具體情況，通過分析病案材料、詢問當事雙方等方式做出的調解依據，快捷高效是其最明顯的特點，然而專家意見的弱勢也顯而易見：由于在調解過程中既當“裁判員”又當“運動員”，必然陷入立場不中立的質疑[14]。因此，在調解時選擇由調解機構委托第三方鑒定機構出具第三方鑒定意見書，由鑒定意見書作為調解依據不僅能提升醫患雙方對調解結論的信任程度，而且能更有效地解決糾紛。
《侵權責任法》于2010年7月1日正式實施后，法學界對于醫療糾紛應適用《醫療事故處理條例》還是《侵權責任法》這一問題一直存在分歧[10]。本調查針對調解確定的賠償所適用的法律依據進行的調查顯示，醫護人員選擇《醫療事故處理條例》的比例為56.42%，選擇《侵權責任法》的比例為29.56%，另有14.02%的人選擇了“都可以”，經歷過醫療糾紛的醫護人員選擇《醫療事故處理條例》的比例（72.16%）較未經歷過的醫護人員（42.95%）明顯偏高，未經歷過的醫護人員則更傾向于《侵權責任法》（43.89%）。結合既往研究，《醫療事故處理條例》早已深入人心，而醫生群體對《侵權責任法》的總體認識程度不高，所以經歷過醫療糾紛的醫護人員選擇《醫療事故處理條例》明顯偏高，隨著近幾年醫院管理部門及醫療機構主管部門對醫生進行《侵權責任法》法律法規方面的培訓，未經歷過的醫護人員則更傾向于《侵權責任法》，說明目前正處于轉變過程中，《侵權責任法》在以后醫療糾紛的調解過程中將扮演越來越重要的角色。
第三方調解由于屬于民事爭議范疇，其結論不具有強制性，因此如何保證其調解結論的效力尤為引人關注。目前在各地的實踐中，對于如何確立調解結論的效力，大致有2種做法：制作調解協議書（北京、上海等地）、通過仲裁確認（天津）。本研究顯示醫護人員選擇通過仲裁形式確認的比例為76.18%，選擇簽訂調解協議書的比例為23.82%，經歷過醫療糾紛的醫護人員和未經歷過的醫護人員選擇通過仲裁形式的比例均最高（前者為72.16%，后者為79.62%）。可見，超過70%的醫護人員選擇了通過仲裁形式對第三方調解的結論進行效力確認，只有三成左右的醫護人員認同調解協議書，說明醫護群體對仲裁信任度高，而對制作調解協議書明確責任歸屬的做法心存疑慮。
3.2.4 對于醫療糾紛第三方調解的經費保障與醫療責任險的認知
在對第三方調解機構的經費來源這一問題進行選擇時，醫護人員選擇政府財政撥款的比例為44.09%，選擇由醫患雙方負擔的比例為4.05%，選擇由保險公司支付的比例為51.86%。其中經歷過醫療糾紛的醫護人員中認同政府財政撥款的比例最高（49.45%），未經歷過的醫護人員中認同保險公司支付的比例最高（56.43%），且兩者之間差異有統計學意義。本調查結果說明，醫護人員選擇由承保醫療責任險的保險公司承擔的比例稍高于選擇政府財政撥款的比例。經費問題是關系到第三方調解機構能否保持獨立第三方地位的關鍵問題，目前各地的醫療糾紛第三方調解實踐過程中發現的一大問題，就是經費保障的問題。如果在經費問題上牽涉到涉及醫療糾紛雙方中任何一方的利益，就容易出現質疑第三方調解的公正性的情況，使第三方調解機構的公信力大打折扣。目前各地的醫療糾紛第三方調解機構中，經費問題一方面困擾著其日常運作，如上海的醫療糾紛人民調解委員會，盡管有地方立法保障，但由于政府沒有明確的財政支持，加之沒有引入醫療責任險，使得其日常運作十分艱難；另一方面也帶來了對其中立性的質疑，比如北京的衛生法學會醫療糾紛調解中心，由于其經費來源于保險公司的保費，是作為保險公司的委托機構進行糾紛調解，造成了事實上的不中立，因此其調解可信度容易受到質疑[15]。本調查結果說明，政府財政撥款受到醫患雙方的信任，能減少對第三方調解機構的疑慮，因此建議以立法形式明確由政府財政保證第三方調解機構的經費。
綜上所述，根據本調查結果，我們建議：① 將第三方調解機構設置于法院或司法行政部門，并由法院或司法行政部門主管第三方調解機構。② 建議調解員應由法學專業及醫學專業人員共同組成；而在調解過程中，建議通過司法鑒定對醫療糾紛的爭議焦點進行鑒定，明確責任劃分及歸屬，提升調解效率。③ 建議政府在各級財政撥款的基礎上引入醫療責任險制度，通過法律法規形式強制醫療機構購買醫療責任險，為第三方調解機構的運作提供經費支持；同時加強對承保醫療責任險的保險公司的監管，避免保險公司對調解工作的干擾。
調解是指在第三方的主持下，以社會公德為基礎，以國家法律、法規、規章和政策為依據[1]，對糾紛雙方進行斡旋、勸說，促使雙方互相諒解，進行協商，自愿達成協議，消除糾紛的活動[2]。處理醫療糾紛的過程中，第三方調解機制相較于其他機制，有明顯的優勢：首先，第三方調解機制中存在著客觀中立的第三方，使患者和醫療機構之間有一個緩沖地帶，能夠使對立的醫患雙方存在協商解決的可能性；其次，調解還具有短周期以及低成本等優勢，能迅速高效地解決醫療糾紛[3]。然而，目前的醫療糾紛第三方調解機制的運行情況卻面臨著相應的問題：首先，由于我國各地的情況不同，各地采用的第三方調解方式差異極大。目前，比較成熟有代表性的醫療糾紛調解機構包括如下模式：北京的以衛生法學會醫療糾紛調解中心為核心的模式，上海的以醫療糾紛人民調解委員會為核心的模式，天津的以醫療糾紛仲裁委員會為核心的模式，以及寧波的醫療糾紛保險理賠處理中心與醫療糾紛人民調解委員會相結合的模式等[2]。模式間存在的巨大差異，使得醫患雙方無所適從。其次，目前的第三方調解機構所調解的醫療糾紛數量占同期發生的醫療糾紛總量的比重仍然很低。據報道，浦東新區的醫調委僅有3名調解員，1年調解糾紛50件左右，但在2010年該地區有案可查的醫患糾紛就有3 000多起[4]。由此可見，目前的第三方調解仍是一個瘦小的“第三方”，無法承擔起有效解決醫療糾紛、促進醫患關系和諧的重任[5]。但是，造成這種情形的原因是什么？目前醫患不同群體對第三方調解模式的認知如何？這些問題急需了解，只有在了解了這些問題的基礎上才能建立獲得醫患雙方共同認可的第三方調解模式。
通過文獻分析研究發現，第三方調解機制目前存在的差異集中表現在以下幾方面：組織架構（包括地點設置與主管部門），人員配備，調解依據，效力來源以及經費保障[6]。據此，本研究采用問卷調查的形式，通過對既往文獻資料的回顧，制定與構建第三方調解機制的相關熱點問題的調查問卷，然后對醫務工作者進行調查，得到醫護人員對第三方調解的認知情況，加以綜合分析，期望借此完善對第三方調解機制的研究工作，能為第三方調解的推廣提供數據參考及模式建議，以供有關部門參考。
1 資料與方法
1.1 調查對象
于2012年8月-12月期間，對成都市內5家不同級別醫院的全體醫生及護士進行整群隨機抽樣調查。5家醫院的名稱及級別如下：四川大學華西醫院（三級甲等醫院），四川省人民醫院（三級甲等醫院），成都市婦女兒童中心醫院（三級甲等醫院），彭州市中醫院（三級乙等醫院）及錦江區婦幼保健院（二級甲等醫院）。
1.2 調查方法
1.2.1 問卷設計
根據醫務工作者群體的特點，參閱既往文獻資料及相關醫療糾紛司法鑒定結果回顧性研究資料，制作適用于醫護群體的調查問卷：《醫療糾紛第三方調解認知調查問卷》。問卷設計遵循相關性、明確性、邏輯性、非誘導性、數據規范性等原則。預調查與問卷修正：將問卷初稿打印20份，對進行問卷調查的調查員進行調查前培訓，然后進行預調查，在搜集意見、發現問題的基礎上對問卷進行修改。在回收的預調查問卷中，部分問卷有缺失值，對于此類問題，經仔細思考權衡，進行了合適的修改。
1.2.2 調查內容
調查項目：包括4個部分共28道問題，題目涉及以下方面：① 基本信息：性別、年齡、職稱、學歷、所在科室等。② 對醫療糾紛的認知：是否遇到過醫療糾紛、對醫療糾紛的認識來源、對媒體關于醫療糾紛報道的看法、解決糾紛的選擇等。③ 對第三方調解的知曉程度及個人態度：是否知悉關于第三方調解的官方消息、對第三方調解的個人態度等。④ 對第三方調解的模式傾向：對第三方調解機構及人員組成的看法、對第三方調解依據的認識、對醫療糾紛賠償依據及醫療責任險的認識及看法、對第三方調解機構的經費來源的看法、對第三方調解的效力的看法、對調解失敗后繼續維權的看法等。
1.3 統計學方法
對收回的問卷進行有效性篩查，所有未作回答或者不按要求填答問卷，都屬于無效回卷。回收問卷的有效率為回收的問卷總數減去無效問卷數再除以回收問卷總數。將所得有效數據輸入計算機，用EpiData軟件建立數據庫，再用SPSS 18.0對數據進行χ2檢驗方法進行統計學分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 基本信息
本調查共發放問卷600份，回收問卷600份。回收問卷中，空白問卷及未填寫完整的問卷均視為無效問卷，總計有效問卷592份，有效回收率98.67%。有效問卷組與無效問卷組在年齡、受教育程度、職稱等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。被調查的醫護人員中，性別分布：男354人（59.80%），女238人（40.20%）；職業分布：醫生441人（74.49%），護士151人（25.51%）；年齡層次：≤30歲289人（48.82%），31～44歲183人（30.91%），45～60歲86人（14.53%），≥61歲34人（5.74%）；學歷層次：中專學歷103人（17.40%），大專學歷159人（26.86%），本科學歷203人（34.29%），研究生及以上學歷的127人（21.45%）；科室分布：外科181人（30.57%），內科152人（25.68%），婦產科133人（22.47%），兒科106人（17.91%），精神科12人（2.03%），眼科8人（1.34%）。273名醫護人員經歷醫療糾紛，319名醫護人員未經歷過醫療糾紛。
2.2 醫護人員對醫療糾紛第三方調解的認識狀況
2.2.1 醫護人員對醫患關系的認知
① 關于醫護人員對于目前醫患糾紛現狀的認識來源，選擇由媒體得知的有77人（13.01%），選擇由親友或同事處得知的有242人（40.88%），選擇親身體驗過的有273人（46.11%）。不同職稱醫護人員的認識來源差異有統計學意義（P＜0.001），具有初級職稱的醫護人員選擇親身體驗的比例最高。見表 1。② 關于醫護人員發生醫療糾紛后選擇解決方式的問題，選擇司法途徑的有213人（35.98%），選擇協商私了的有361人（60.98%），選擇第三方調解的有18人（3.04%）。不同職稱醫護人員選擇的解決方式差異無統計學意義（P=0.545）。見表 2。③ 關于醫方經鑒定無責任應否處于人道主義考慮進行補償的問題，選擇應該的有38人（6.42%），選擇不應該的有554人（93.58%）。經歷過與未經歷過醫療糾紛的醫護人員對比的看法差異有統計學意義（P=0.004），經歷過醫療糾紛的醫護人員選擇不應該的居多。見表 3。
表1
不同職稱醫護人員對醫療糾紛現狀的認識來源[人（%）]
表2
不同職稱醫護人員發生醫療糾紛后解決方式的選擇[人（%）]
表3
醫護人員對醫方經鑒定無責任應否處于人道主義考慮進行補償的看法[人（%）]
2.2.2 醫護人員對第三方調解的知曉程度及個人態度
① 關于醫護人員對第三方調解的知曉程度的問題，選擇知道的有379人（64.00%），選擇不知道的有213人（36.00%）。經歷過與未經歷過醫療糾紛的醫護人員的知曉程度差異有統計學意義（P=0.036），經歷過醫療糾紛的醫護人員選擇知道的比例較高。② 關于醫護人員對第三方調解能否緩解醫患關系的看法，選擇能緩解的有210人（35.47%），選擇不能緩解的有226人（38.18%），選擇不清楚的有156人（26.35%）。經歷過與未經歷過醫療糾紛的醫護人員的個人態度差異有統計學意義（P＜0.001），經歷過醫療糾紛的醫護人員認為不能緩解的比例較高。見表 4。
表4
醫護人員對第三方調解的知曉程度及個人態度[人（%）]
2.2.3 醫護人員對第三方調解的模式傾向
總體來看，醫護人員對于第三方調解地點設置無明顯傾向；對于第三方調解主管部門選擇衛生行政部門的醫護人員占67.23%；對于第三方調解人員組成選擇醫學專家、醫學和法學專家者分別占43.07%和47.97%；對于第三方調解的依據選擇醫學會鑒定和司法鑒定的居多，分別占43.58%和47.64%；對于第三方調解結論的效力來源以選擇仲裁形式的為主，占76.18%；對于第三方調解失敗后繼續維權的傾向以選擇司法途徑為主，占81.25%；對于醫療糾紛賠償的法律依據以選擇醫療事故處理條例者居多，占56.42%；91.89%的醫護人員認為醫療機構應該購買醫療責任險；60.64%的醫護人員認為承保醫療責任險的保險公司不應該提前介入醫療糾紛；51.86%的醫護人員認為第三方調解的經費來源應由保險公司支付。經歷過與未經歷過醫療糾紛的醫護人員對第三方調解人員組成的看法差異無統計學意義（P＞0.05）；關于醫護人員對第三方調解的地點設置、主管部門、人員組成、調解依據、結論的效力來源、調解失敗后維權的傾向，醫療糾紛賠償的法律依據，醫療機構是否應購買醫療責任險，承保醫療責任險的保險公司應否提前介入醫療糾紛以及經費來源的看法，經歷過與未經歷過醫療糾紛的醫護人員間的差異均有統計學意義（P＜0.05），其中對第三方調解的地點設置、第三方調解的依據、醫療糾紛賠償的法律依據、承保醫療責任險的保險公司是否應提前介入醫療糾紛的看法，經歷過與未經歷過醫療糾紛的醫護人員看法截然不同。見表 5。
表5
醫護人員對第三方調解的模式傾向[人（%）]
3 討論
3.1 醫護群體對醫療糾紛現狀的認知情況
本調查顯示，46.11%的醫護人員經歷過醫療糾紛，且與職稱呈負相關；60.98%的醫護人員發生糾紛后傾向于協商私了，而選擇第三方調解的比例僅為3.04%。這與張錦玉[7]的研究十分相似，說明目前醫療糾紛的發生率較高，醫患關系仍然處于較為緊張的狀態。醫生在面臨醫療糾紛時更愿意通過私了的方式盡快擺脫醫療糾紛，恢復正常工作狀態。
關于人道主義補償的問題，93.58%的醫生反對無理由進行人道主義補償。人道主義補償的產生固然有患方在糾紛中出于信息劣勢的原因，然而一些患者家屬甚至不法分子希望借機攫取不法利益，因而在醫方無責的情況下依然通過“醫鬧”的方式迫使醫療機構付出高額賠償，也是產生“無責賠償”這一現象的重要原因[8]。本調查結果說明，發生糾紛后強調人道主義補償，不僅無助于醫療糾紛的和諧解決，反而會使本已緊張不堪的醫患關系雪上加霜。因此，建議通過加大普及醫學知識的力度，使更多人認識到疾病的發生轉歸等自然過程，明白醫學科學的局限性，以減少醫療糾紛發生的可能，使患方更理性地看待不良醫療后果，從根本上減少此類補償的發生，促進醫患關系的和諧。
本研究發現，64.00%的醫護人員知道醫療糾紛的第三方調解機制，這與孫小麗等[9]的研究相似。關于第三方調解能否緩解目前緊張的醫患關系，38.18%的醫護人員對此持否定態度，表示不能緩解，其中經歷過醫療糾紛的醫護人員對第三方調解所能起到的作用感到更為悲觀（49.82%選擇不能緩解）。提示現有醫療糾紛第三方調解模式存在一定問題。
3.2 醫護群體對醫療糾紛第三方調解的模式的認知情況
3.2.1 對于醫療糾紛第三方調解的地點設置與主管部門的認知
第三方調解的機構設置，關系到第三方調解的中立性以及醫患雙方對其的信任度。我國現已存在第三方調解機制的地區之中，多為以下幾種情況：一是通過社會團體組織進行管理，如北京衛生法學會下設的醫療糾紛調解中心；二是成立專職的第三方機構，獨立運作，如上海的醫療糾紛人民調解委員會；三是由當地的仲裁委員會下設專門機構，如天津的仲裁委員會醫療糾紛調解中心；四是成立營利性中介機構，有專門的場地從事醫療糾紛的調解工作，如南京的做法[6]。本調查發現，對于第三方調解的機構設置的問題，醫護人員選擇醫療衛生機構的比例為20.78%，選擇衛生行政部門的為25.51%，選擇法院的為29.05%，選擇司法行政部門的為24.66%。經歷過醫療糾紛的醫護人員選擇司法行政部門的比例最高（42.12%），而未經歷過醫療糾紛的醫護人員選擇法院的比例最高（43.26%）。關于第三方調解機構的主管部門的問題，67.23%的醫護人員選擇了衛生行政機構，22.13%選擇了法院，10.64%選擇了司法行政部門，經歷過醫療糾紛的醫護人員與未經歷過的醫護人員選擇衛生行政部門的比例都最高。說明醫護群體對現有模式下的第三方調解機構的主管部門尚心存疑慮。
3.2.2 對于醫療糾紛第三方調解的人員組成的認知
調解員作為第三方調解的基礎環節，直接參與到調解的工作中，因此醫護人員對調解員的信任度與調解的成功率和滿意率密切相關。本調查顯示，關于第三方調解機構的調解人員這一問題，醫護人員選擇由醫學專家組成的比例為43.07%，選擇由法學專家組成的為8.95%，選擇由醫學和法學專家共同組成的比例為47.97%。經歷過醫療糾紛的醫護人員選擇醫學和法學專家的比例最高（52.75%），未經歷過的醫護人員選擇醫學專家的比例最高（46.71%），且經歷過醫療糾紛的醫護人員與未經歷過的醫護人員之間差異無統計學意義（P＞0.05）。由此可見，相當多的醫護人員對于調解員的背景有著相似的傾向，這與醫療糾紛的特殊性密切相關。醫療糾紛由于涉及醫學專業，一向是民事糾紛領域的難點，且因其關涉到人的生命健康權利而格外引人關注。醫學專家對于醫療糾紛的成因以及發生發展的經過有著比較深入的把握，也即對醫療糾紛的醫療事實部分作出明確的判斷。但由于缺乏相應的法律知識，在法律事實和因果關系的判斷問題上不如法律專業人士，因此目前學界普遍認為在醫療糾紛調節過程中，兩者各有所長[10]。目前，北京、上海、寧波等地均采用了建立由醫學專家和法律人士組成的專家庫的方式，在調解時由調解機構指定或由醫患雙方自行共同選擇，并聘用專職調解員進行調解，既保證了調解的專業性，也取得了醫患雙方的信任和認可。
3.2.3 對于醫療糾紛第三方調解的依據與調解結論的效力的認知
調解依據是第三方調解工作的核心，是調解結論科學客觀的重要保證。本調查顯示，醫護人員選擇調解的依據時，醫學會鑒定（43.58%）和司法鑒定（47.64%）的比例相近，選擇司法鑒定的比例稍高；另外，有7.77%的醫護人員選擇采納第三方調解機構的調解意見，然而這在患者中卻存在顯著差異，在代號等[11]的研究中，有32.3%的患者選擇相信第三方調解的處理意見。實踐中，司法鑒定作為判斷醫療糾紛中醫院是否具有過錯以及過錯和損害后果之間是否具有因果關系的常用方法，在過錯認定方面較醫學會的醫療事故鑒定有明顯的優勢，司法機關的采信程度高，因而越來越受到司法機關的重視[12-13]。若醫療糾紛直接由第三方調解機構調解，其意見是由專家庫中隨機選取的專家根據醫療糾紛案件的具體情況，通過分析病案材料、詢問當事雙方等方式做出的調解依據，快捷高效是其最明顯的特點，然而專家意見的弱勢也顯而易見：由于在調解過程中既當“裁判員”又當“運動員”，必然陷入立場不中立的質疑[14]。因此，在調解時選擇由調解機構委托第三方鑒定機構出具第三方鑒定意見書，由鑒定意見書作為調解依據不僅能提升醫患雙方對調解結論的信任程度，而且能更有效地解決糾紛。
《侵權責任法》于2010年7月1日正式實施后，法學界對于醫療糾紛應適用《醫療事故處理條例》還是《侵權責任法》這一問題一直存在分歧[10]。本調查針對調解確定的賠償所適用的法律依據進行的調查顯示，醫護人員選擇《醫療事故處理條例》的比例為56.42%，選擇《侵權責任法》的比例為29.56%，另有14.02%的人選擇了“都可以”，經歷過醫療糾紛的醫護人員選擇《醫療事故處理條例》的比例（72.16%）較未經歷過的醫護人員（42.95%）明顯偏高，未經歷過的醫護人員則更傾向于《侵權責任法》（43.89%）。結合既往研究，《醫療事故處理條例》早已深入人心，而醫生群體對《侵權責任法》的總體認識程度不高，所以經歷過醫療糾紛的醫護人員選擇《醫療事故處理條例》明顯偏高，隨著近幾年醫院管理部門及醫療機構主管部門對醫生進行《侵權責任法》法律法規方面的培訓，未經歷過的醫護人員則更傾向于《侵權責任法》，說明目前正處于轉變過程中，《侵權責任法》在以后醫療糾紛的調解過程中將扮演越來越重要的角色。
第三方調解由于屬于民事爭議范疇，其結論不具有強制性，因此如何保證其調解結論的效力尤為引人關注。目前在各地的實踐中，對于如何確立調解結論的效力，大致有2種做法：制作調解協議書（北京、上海等地）、通過仲裁確認（天津）。本研究顯示醫護人員選擇通過仲裁形式確認的比例為76.18%，選擇簽訂調解協議書的比例為23.82%，經歷過醫療糾紛的醫護人員和未經歷過的醫護人員選擇通過仲裁形式的比例均最高（前者為72.16%，后者為79.62%）。可見，超過70%的醫護人員選擇了通過仲裁形式對第三方調解的結論進行效力確認，只有三成左右的醫護人員認同調解協議書，說明醫護群體對仲裁信任度高，而對制作調解協議書明確責任歸屬的做法心存疑慮。
3.2.4 對于醫療糾紛第三方調解的經費保障與醫療責任險的認知
在對第三方調解機構的經費來源這一問題進行選擇時，醫護人員選擇政府財政撥款的比例為44.09%，選擇由醫患雙方負擔的比例為4.05%，選擇由保險公司支付的比例為51.86%。其中經歷過醫療糾紛的醫護人員中認同政府財政撥款的比例最高（49.45%），未經歷過的醫護人員中認同保險公司支付的比例最高（56.43%），且兩者之間差異有統計學意義。本調查結果說明，醫護人員選擇由承保醫療責任險的保險公司承擔的比例稍高于選擇政府財政撥款的比例。經費問題是關系到第三方調解機構能否保持獨立第三方地位的關鍵問題，目前各地的醫療糾紛第三方調解實踐過程中發現的一大問題，就是經費保障的問題。如果在經費問題上牽涉到涉及醫療糾紛雙方中任何一方的利益，就容易出現質疑第三方調解的公正性的情況，使第三方調解機構的公信力大打折扣。目前各地的醫療糾紛第三方調解機構中，經費問題一方面困擾著其日常運作，如上海的醫療糾紛人民調解委員會，盡管有地方立法保障，但由于政府沒有明確的財政支持，加之沒有引入醫療責任險，使得其日常運作十分艱難；另一方面也帶來了對其中立性的質疑，比如北京的衛生法學會醫療糾紛調解中心，由于其經費來源于保險公司的保費，是作為保險公司的委托機構進行糾紛調解，造成了事實上的不中立，因此其調解可信度容易受到質疑[15]。本調查結果說明，政府財政撥款受到醫患雙方的信任，能減少對第三方調解機構的疑慮，因此建議以立法形式明確由政府財政保證第三方調解機構的經費。
綜上所述，根據本調查結果，我們建議：① 將第三方調解機構設置于法院或司法行政部門，并由法院或司法行政部門主管第三方調解機構。② 建議調解員應由法學專業及醫學專業人員共同組成；而在調解過程中，建議通過司法鑒定對醫療糾紛的爭議焦點進行鑒定，明確責任劃分及歸屬，提升調解效率。③ 建議政府在各級財政撥款的基礎上引入醫療責任險制度，通過法律法規形式強制醫療機構購買醫療責任險，為第三方調解機構的運作提供經費支持；同時加強對承保醫療責任險的保險公司的監管，避免保險公司對調解工作的干擾。
