引用本文： 譚永瓊, 陳忠蘭, 廖安鵲. 手術患者術中體溫變化規律的臨床研究. 華西醫學, 2015, 30(8): 1544-1546. doi: 10.7507/1002-0179.20150444 復制
術中低體溫是指術中體溫＜36℃，是患者手術過程中經常存在的體溫調節紊亂狀態。術中低體溫會導致患者復蘇時間延長，影響手術間使用效率；導致多種并發癥，如術后寒戰、增加切口感染率和心血管并發癥、凝血功能異常、麻醉蘇醒延遲等，導致住院費用增加、住院時間延長[1]等。大手術或長時間手術由于患者體表大面積、長時間地暴露，術中大量輸液、輸血及全身麻醉狀態下體溫調節功能受抑制等多種因素，常導致患者術中體溫下降。盡管醫療團隊已逐漸認識到術中低體溫發生率高且會導致多種并發癥，但是目前尚未對手術患者常規采取主動加溫措施，多數情況下術中加溫被忽略。原因可能與醫務人員缺乏相關知識、手術間缺乏主動加溫設備等有關。本研究通過調查手術患者術中體溫變化規律，分析術中低體溫的發生率、體溫降低的程度、體溫降低的規律、容易發生低體溫的手術術式等，旨在為術中患者正常體溫的維持、手術患者術中保溫規范的構建提供實證依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
1.1.1 納入標準
① 年齡＞18歲；② 手術時間＞1 h；③ 全身麻醉氣管插管者；④ 手術類型為以下任一種：普通外科開腹和腔鏡手術，甲狀腺、乳腺手術，神經外科手術，泌尿外科手術。
1.1.2 排除標準
① 術中采用加溫措施患者；② 年齡＞75歲；③ 肝功能異常者；④ 術中需要低溫器官保護者；⑤ 有血液傳播疾病者。
1.1.3 退出標準
納入患者術中體溫過低（術中體溫＜36 ℃），中途采用臨時加溫者。退出患者不進行體溫趨勢分析，但計入低體溫發生率計算。
1.2 方法
1.2.1 抽樣方法
采用便利抽樣。共選取研究對象170例。
1.2.2 研究地點
手術室，室內溫度控制在20～24 ℃，符合國家規范和要求。
1.2.3 體溫采集和記錄方法
采用中心溫度，氣管插管后將體溫探頭直接放置在食道入口處，連接心電監護儀（深圳邁瑞生物醫療電子心電監護儀系列）完成自動采集記錄。使用前校對體溫探頭并采用聚維酮碘溶液擦拭消毒。
1.3 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件處理數據。采用線圖描述手術患者術中不同時間平均體溫變化趨勢。采用χ2檢驗比較不同手術類型低體溫發生率，檢驗水準α=0.05。
2 結果
共選取研究對象170例，其中男92例，女78例；年齡18～75歲，平均49.6歲；手術時間60～390 min，平均142 min；手術類型為開腹手術21例，腔鏡手術11例，神經外科手術16例，甲狀腺、乳腺外科手術9例，泌尿外科手術113例。
2.1 術中低體溫發生率
共90例患者發生低體溫，術中低體溫發生率高達52.9%。開腹手術和神經外科手術低體溫發生率更高，但各種手術類型低體溫發生率差異無統計學意義（χ2=4.708，P=0.319），見表 1。10例患者由于監測過程中體溫過低，最低至34.7℃，給予主動加溫措施，中途退出研究，不納入手術患者體溫趨勢分析。4例發生術后寒顫。
表1
各組術中低體溫發生率
2.2 術中體溫變化趨勢
隨著手術的進行，患者體溫呈現先下降后上升的趨勢。可分為4個階段：下降期、快速下降期、平臺期、上升期。見圖 1。
圖1
術中平均體溫總體變化趨勢圖
3 討論
本研究發現，手術患者術中低體溫發生率高，可達50%以上，術中體溫可降至34.7 ℃。術中體溫的降低具有一定的規律性，可基本劃分為4個階段：下降期、快速下降期、平臺期、上升期；開腹手術和神經外科手術更容易發生術中低體溫，但可能由于納入患者樣本量太少，各種手術類型術中低體溫發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。10例患者監測過程中由于體溫過低，中途采用主動加溫措施。如果術中未動態監測體溫，部分患者術中過低體溫根本就無法發現，也就不會采取主動加溫。
3.1 手術患者術中體溫變化規律分析
麻醉后隨著手術的進行，患者體溫呈現先下降后上升的趨勢。總的來講，可基本劃分為4個階段：下降期、快速下降期、平臺期、上升期。麻醉期間熱量由皮膚流失到環境中主要依靠輻射和對流兩種途徑。下降期主要發生在麻醉開始1 h內，這個階段麻醉導致的體溫調節功能紊亂，肌肉松弛導致的機體產熱減少，而術前的準備如消毒、皮膚暴露及體腔逐步打開，組織逐步暴露等導致機體散熱增加，進而造成了體溫下降明顯。快速下降期主要發生在麻醉開始1.0～2.5 h，關鍵部位逐步暴露、室溫下液體的快速輸入、體腔大量室溫液體的使用導致散熱進一步增加。術中輸注大量的溫度較低的液體，特別是輸入大量庫存血，可明顯降低體溫。有研究報道，室溫下每輸入1 000 mL液體或200 mL 4 ℃血液，可使體溫下降0.25～0.50℃[2]。平臺期主要發生在麻醉開始后2.5～4.0 h，機體產熱和散熱達到新的平衡。上升期：隨著手術的逐步完成，體腔逐步關閉，皮膚縫合，機體組織暴露逐步減少，散熱逐步減少，體溫逐步上升。
3.2 主動監測術中體溫
由于多數醫務人員對術中低體溫缺乏足夠認識，因此多數醫院未主動監測患者術中體溫。在臨床工作中，許多護理人員由于考慮患者已加蓋棉被，反而放松了對術中低體溫的警惕。本研究中有10例患者在監測過程中體溫過低，中途采取了主動加溫措施。反言之，如果不主動監測術中體溫，也就無法發現術中體溫過低者，更談不上采取主動加溫措施；提示在條件允許的情況下，主動監測體溫，便于早期發現和處理術中低體溫者。
3.3 術中低體溫的發生原因分析
手術期間患者容易發生低體溫主要歸結于以下方面：① 麻醉藥物影響下人體新陳代謝產熱減少；② 靜脈通道開放導致外周-核心體溫的再分布；③ 暴露的體表與寒冷外周環境的熱交換[3]。具體包括：麻醉導致的體溫調節功能紊亂，肌肉松弛導致的肌肉產熱減少；室溫液體的快速輸入；手術間溫度過低，手術時間過長，體腔大量室溫液體的使用，體腔暴露導致的熱量散失；由于消毒、備皮等導致的身體暴露[4]；其中麻醉因素是不可控的，而其他如大量室溫液體的使用、室溫液體的快速輸入等，屬于可控因素，可通過圍手術期保溫措施來減輕或避免。
3.4 術中體溫的變化規律對護理的啟示
3.4.1 減少身體的暴露
皮膚散熱是熱量丟失的重要部分，麻醉后多個操作需要暴露患者身體導致散熱量增加。為減少機體散熱，在患者進入手術間后即注意保溫措施，盡量減少身體的暴露，通過一些簡單易行的措施如消毒前、皮膚劃線前后減少身體的暴露，消毒合格后盡快鋪巾，術中盡量避免弄濕被服，保持非手術區的干燥[2]等減少皮膚的散熱。
3.4.2 注意液體和血制品的加溫
術中需要大量室溫液體沖洗術野和靜脈輸入，而術中輸注大量溫度較低的液體，特別是輸入大量庫存血，可明顯降低體溫。而加溫液體和血制品可能會預防術中低體溫的發生。有學者采用隨機對照試驗，用37℃的加溫輸注液輸注，可以有效地預防術中低體溫的發生[5]。另有文獻報道，由于加溫液體經過延長管連接靜脈，造成熱量損失，故加熱溫度需略高于37℃，宜加溫至39～40℃[6]。而Yokoyama等[7]則通過對30例計劃接受脊髓麻醉的剖宮產產婦進行隨機雙盲試驗表明，對輸注液體加溫至41 ℃，可以有效預防術中低體溫，建議對于手術時間長、輸血輸液量多、特殊人群的手術，可靜脈輸入加溫至41 ℃的液體。另外，黨玉蓮等[8]報道，將0.5%聚維酮碘加溫至37～38℃，用于胸、腹部手術患者的手術區皮膚消毒，可提高其舒適度，并降低冷刺激引起的寒戰發生率，提示加溫皮膚消毒劑是可供選擇的方法。
3.4.3 使用充氣加溫系統
主動加溫能最大程度地預防低體溫的發生。目前大量臨床研究表明充氣加溫系統通過采用屏蔽輻射和對流，是比較有效的無創主動加溫方式[9]。使用時機最好為術前，術前＜30 min的預加溫可在麻醉誘導前維持較高的體熱總量，降低外周-核心的溫度梯度，很大程度地預防體溫再分布[2]。
綜上所述，外科手術患者術中低體溫發生率高，需要術中主動監測體溫，否則難以發現術中低體溫患者。由于每個手術手術時間長短不同，因此本研究中的體溫變化曲線僅代表一種趨勢。由于樣本量的限制，本研究僅分析了每個亞專業而未分析每種術式的低體溫發生率，需要進一步研究。
術中低體溫是指術中體溫＜36℃，是患者手術過程中經常存在的體溫調節紊亂狀態。術中低體溫會導致患者復蘇時間延長，影響手術間使用效率；導致多種并發癥，如術后寒戰、增加切口感染率和心血管并發癥、凝血功能異常、麻醉蘇醒延遲等，導致住院費用增加、住院時間延長[1]等。大手術或長時間手術由于患者體表大面積、長時間地暴露，術中大量輸液、輸血及全身麻醉狀態下體溫調節功能受抑制等多種因素，常導致患者術中體溫下降。盡管醫療團隊已逐漸認識到術中低體溫發生率高且會導致多種并發癥，但是目前尚未對手術患者常規采取主動加溫措施，多數情況下術中加溫被忽略。原因可能與醫務人員缺乏相關知識、手術間缺乏主動加溫設備等有關。本研究通過調查手術患者術中體溫變化規律，分析術中低體溫的發生率、體溫降低的程度、體溫降低的規律、容易發生低體溫的手術術式等，旨在為術中患者正常體溫的維持、手術患者術中保溫規范的構建提供實證依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
1.1.1 納入標準
① 年齡＞18歲；② 手術時間＞1 h；③ 全身麻醉氣管插管者；④ 手術類型為以下任一種：普通外科開腹和腔鏡手術，甲狀腺、乳腺手術，神經外科手術，泌尿外科手術。
1.1.2 排除標準
① 術中采用加溫措施患者；② 年齡＞75歲；③ 肝功能異常者；④ 術中需要低溫器官保護者；⑤ 有血液傳播疾病者。
1.1.3 退出標準
納入患者術中體溫過低（術中體溫＜36 ℃），中途采用臨時加溫者。退出患者不進行體溫趨勢分析，但計入低體溫發生率計算。
1.2 方法
1.2.1 抽樣方法
采用便利抽樣。共選取研究對象170例。
1.2.2 研究地點
手術室，室內溫度控制在20～24 ℃，符合國家規范和要求。
1.2.3 體溫采集和記錄方法
采用中心溫度，氣管插管后將體溫探頭直接放置在食道入口處，連接心電監護儀（深圳邁瑞生物醫療電子心電監護儀系列）完成自動采集記錄。使用前校對體溫探頭并采用聚維酮碘溶液擦拭消毒。
1.3 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件處理數據。采用線圖描述手術患者術中不同時間平均體溫變化趨勢。采用χ2檢驗比較不同手術類型低體溫發生率，檢驗水準α=0.05。
2 結果
共選取研究對象170例，其中男92例，女78例；年齡18～75歲，平均49.6歲；手術時間60～390 min，平均142 min；手術類型為開腹手術21例，腔鏡手術11例，神經外科手術16例，甲狀腺、乳腺外科手術9例，泌尿外科手術113例。
2.1 術中低體溫發生率
共90例患者發生低體溫，術中低體溫發生率高達52.9%。開腹手術和神經外科手術低體溫發生率更高，但各種手術類型低體溫發生率差異無統計學意義（χ2=4.708，P=0.319），見表 1。10例患者由于監測過程中體溫過低，最低至34.7℃，給予主動加溫措施，中途退出研究，不納入手術患者體溫趨勢分析。4例發生術后寒顫。
表1
各組術中低體溫發生率
2.2 術中體溫變化趨勢
隨著手術的進行，患者體溫呈現先下降后上升的趨勢。可分為4個階段：下降期、快速下降期、平臺期、上升期。見圖 1。
圖1
術中平均體溫總體變化趨勢圖
3 討論
本研究發現，手術患者術中低體溫發生率高，可達50%以上，術中體溫可降至34.7 ℃。術中體溫的降低具有一定的規律性，可基本劃分為4個階段：下降期、快速下降期、平臺期、上升期；開腹手術和神經外科手術更容易發生術中低體溫，但可能由于納入患者樣本量太少，各種手術類型術中低體溫發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。10例患者監測過程中由于體溫過低，中途采用主動加溫措施。如果術中未動態監測體溫，部分患者術中過低體溫根本就無法發現，也就不會采取主動加溫。
3.1 手術患者術中體溫變化規律分析
麻醉后隨著手術的進行，患者體溫呈現先下降后上升的趨勢。總的來講，可基本劃分為4個階段：下降期、快速下降期、平臺期、上升期。麻醉期間熱量由皮膚流失到環境中主要依靠輻射和對流兩種途徑。下降期主要發生在麻醉開始1 h內，這個階段麻醉導致的體溫調節功能紊亂，肌肉松弛導致的機體產熱減少，而術前的準備如消毒、皮膚暴露及體腔逐步打開，組織逐步暴露等導致機體散熱增加，進而造成了體溫下降明顯。快速下降期主要發生在麻醉開始1.0～2.5 h，關鍵部位逐步暴露、室溫下液體的快速輸入、體腔大量室溫液體的使用導致散熱進一步增加。術中輸注大量的溫度較低的液體，特別是輸入大量庫存血，可明顯降低體溫。有研究報道，室溫下每輸入1 000 mL液體或200 mL 4 ℃血液，可使體溫下降0.25～0.50℃[2]。平臺期主要發生在麻醉開始后2.5～4.0 h，機體產熱和散熱達到新的平衡。上升期：隨著手術的逐步完成，體腔逐步關閉，皮膚縫合，機體組織暴露逐步減少，散熱逐步減少，體溫逐步上升。
3.2 主動監測術中體溫
由于多數醫務人員對術中低體溫缺乏足夠認識，因此多數醫院未主動監測患者術中體溫。在臨床工作中，許多護理人員由于考慮患者已加蓋棉被，反而放松了對術中低體溫的警惕。本研究中有10例患者在監測過程中體溫過低，中途采取了主動加溫措施。反言之，如果不主動監測術中體溫，也就無法發現術中體溫過低者，更談不上采取主動加溫措施；提示在條件允許的情況下，主動監測體溫，便于早期發現和處理術中低體溫者。
3.3 術中低體溫的發生原因分析
手術期間患者容易發生低體溫主要歸結于以下方面：① 麻醉藥物影響下人體新陳代謝產熱減少；② 靜脈通道開放導致外周-核心體溫的再分布；③ 暴露的體表與寒冷外周環境的熱交換[3]。具體包括：麻醉導致的體溫調節功能紊亂，肌肉松弛導致的肌肉產熱減少；室溫液體的快速輸入；手術間溫度過低，手術時間過長，體腔大量室溫液體的使用，體腔暴露導致的熱量散失；由于消毒、備皮等導致的身體暴露[4]；其中麻醉因素是不可控的，而其他如大量室溫液體的使用、室溫液體的快速輸入等，屬于可控因素，可通過圍手術期保溫措施來減輕或避免。
3.4 術中體溫的變化規律對護理的啟示
3.4.1 減少身體的暴露
皮膚散熱是熱量丟失的重要部分，麻醉后多個操作需要暴露患者身體導致散熱量增加。為減少機體散熱，在患者進入手術間后即注意保溫措施，盡量減少身體的暴露，通過一些簡單易行的措施如消毒前、皮膚劃線前后減少身體的暴露，消毒合格后盡快鋪巾，術中盡量避免弄濕被服，保持非手術區的干燥[2]等減少皮膚的散熱。
3.4.2 注意液體和血制品的加溫
術中需要大量室溫液體沖洗術野和靜脈輸入，而術中輸注大量溫度較低的液體，特別是輸入大量庫存血，可明顯降低體溫。而加溫液體和血制品可能會預防術中低體溫的發生。有學者采用隨機對照試驗，用37℃的加溫輸注液輸注，可以有效地預防術中低體溫的發生[5]。另有文獻報道，由于加溫液體經過延長管連接靜脈，造成熱量損失，故加熱溫度需略高于37℃，宜加溫至39～40℃[6]。而Yokoyama等[7]則通過對30例計劃接受脊髓麻醉的剖宮產產婦進行隨機雙盲試驗表明，對輸注液體加溫至41 ℃，可以有效預防術中低體溫，建議對于手術時間長、輸血輸液量多、特殊人群的手術，可靜脈輸入加溫至41 ℃的液體。另外，黨玉蓮等[8]報道，將0.5%聚維酮碘加溫至37～38℃，用于胸、腹部手術患者的手術區皮膚消毒，可提高其舒適度，并降低冷刺激引起的寒戰發生率，提示加溫皮膚消毒劑是可供選擇的方法。
3.4.3 使用充氣加溫系統
主動加溫能最大程度地預防低體溫的發生。目前大量臨床研究表明充氣加溫系統通過采用屏蔽輻射和對流，是比較有效的無創主動加溫方式[9]。使用時機最好為術前，術前＜30 min的預加溫可在麻醉誘導前維持較高的體熱總量，降低外周-核心的溫度梯度，很大程度地預防體溫再分布[2]。
綜上所述，外科手術患者術中低體溫發生率高，需要術中主動監測體溫，否則難以發現術中低體溫患者。由于每個手術手術時間長短不同，因此本研究中的體溫變化曲線僅代表一種趨勢。由于樣本量的限制，本研究僅分析了每個亞專業而未分析每種術式的低體溫發生率，需要進一步研究。
