引用本文： 林琳, 袁嵐. 全胸腔鏡下支氣管袖式成形肺癌切除術患者的護理體會. 華西醫學, 2015, 30(8): 1529-1531. doi: 10.7507/1002-0179.20150439 復制
以胸腔鏡手術為代表的胸部微創手術已廣泛應用，而全胸腔鏡下支氣管袖式成形術仍處于探索階段。Santambrogio等[1]于2002年報道了首例全胸腔鏡支氣管袖式成形肺癌切除術，之后又有一些零散報道出現[2-4]，目前最大一組病例由Mahtabifard等[5]報道。我科于2011年報道了這一術式的經驗[6]。此后又成功開展了全球首例全胸腔鏡支氣管袖式成形左肺上葉切除術[7]。這一復雜術式的開展，對圍手術期的護理干預提出了更高的要求。2010年12月-2012年7月我科共完成全胸腔鏡支氣管袖式成形肺癌切除術11例，現將護理體會報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2010年12月-2012年7月于我科行全胸腔鏡支氣管袖式成形肺癌切除術的患者11例，其中男9例，女2例；年齡55～69歲，平均62歲；1例患者為周圍性肺癌伴肺門淋巴結轉移累及葉支氣管起始部，其余10例均為累及葉支氣管開口的中央型肺癌。本組患者中，2例合并糖尿病，2例合并高血壓，1例合并糖尿病和高血壓。所有患者術前均行胸部增強CT，結合纖維支氣管鏡檢查確定手術方式，同時行其他術前檢查排除遠處轉移，對患者全身情況及手術耐受性的評估。
1.2 手術方法
手術采用全身麻醉雙腔氣管插管，健側單肺通氣。在胸壁上做3個小孔作為手術切口，采用“鏤空”方式解剖肺門縱隔結構，同時完成淋巴清掃，依次切斷病肺靜脈、動脈分支及袖式切除支氣管，最后以3-0 Prolene線連續縫合吻合支氣管。具體實施手術切除的部位包括右肺上葉切除7例、左肺上葉切除3例、左肺下葉切除1例。
2 結果
11例患者均順利完成手術，無中轉開胸。術后胸腔中位引流時間2～12 d，平均3 d。全組患者術后第1天均行纖維支氣管鏡吸痰并檢查吻合口，無吻合口狹窄。2例患者（合并糖尿病）術后并發肺炎，經抗感染治療后恢復。1例患者（合并糖尿病和高血壓）拔除胸腔引流管后，于術后第5天并發支氣管胸膜瘺及右側膿胸，最終于術后第49天因呼吸道出血死亡。全組患者術后住院時間8～49 d。10例患者出院后隨訪3個月，均未發現吻合口狹窄。
3 護理
3.1 術前護理
3.1.1 術前評估
對患者進行術前評估，了解病變范圍，患者的癥狀及體征，尤其是心肺功能，對于年齡＞60歲，或吸煙量＞10包/年，或患有慢性阻塞性肺疾病者術前均給予呼吸道準備，如使用深呼吸訓練器、靜脈輸入祛痰藥、霧化等。同時重視患者呼吸道自我管理能力的培養，叮囑患者從術前2周嚴格戒煙，從入院當天即接受系統性呼吸訓練的指導，此后每日主管護士床旁督導，使其掌握有效咳嗽的方法并能主動配合物理及藥物的肺康復訓練。主管護士對其心理狀態及知識缺乏的程度給予評估，主動提供心理安慰，改善不良情緒，建立良好的護患關系，從術前開始提高患者的依從性。主管醫生確定手術方式后主動與患者及家屬溝通，告知其手術的重要性及新技術的優缺點，滿足患者的知情同意。
3.1.2 術前檢查
主管護士協助患者完善術前檢查。了解患者全身狀況，尤其是否存在基礎疾病。本組3例糖尿病患者均在術前將空腹血糖控制在7 mmol/L以下，餐后2 h血糖控制在10 mmol/L以下。3例高血壓患者監測血壓3次/d，降壓藥首選鈣離子通道阻滯劑，將血壓控制在150/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下。同時參與術前討論，知曉每位患者的手術風險及術后注意事項。本組所有患者圍手術期的主管護士均由高年資護士或護理組長擔任，落實責任制整體護理，以最大程度保證復雜手術開展初期的護理安全。
3.2 術中配合
患者健側臥位，稍向前傾，腰橋置于健側肋弓與髂嵴之間，抬高腰橋，呈“折刀位” [8]。手術護士正確安置體位，注意保持患者的肢體功能位置和皮膚保護，同時完成器械準備。手術中應密切觀察屏幕變化，根據手術步驟準確傳遞器械、針線，積極配合醫生完成手術。
3.3 術后護理
3.3.1 病情監測
術后每位患者均應監測神志、呼吸狀態、血氧飽和度及各項生命體征，做好記錄。本組患者術后24 h內均安置心電監護，均未出現神志不清及生命體征不平穩的現象。停止心電監護后病情觀察同胸外科術后常規，但需加強呼吸功能及咳嗽咳痰的觀察，重視呼吸道管理。
3.3.2 呼吸道管理
由于支氣管袖狀成形術中對于支氣管的游離容易使支氣管周圍神經損傷，且胸腔鏡下手術加大了袖式成形的難度，因此術后痰液潴留發生幾率高，呼吸道并發癥發生率也隨之增高。此類患者的呼吸道管理十分重要。本組11例患者術后均予氧氣吸入，氧流量3～5 L/min，術后第1天均行纖維支氣管鏡吸痰，并觀察吻合口情況。術后行霧化吸入，吸入藥物以糖皮質激素和支氣管擴張劑為主。主管護士每日協助患者翻身拍背，指導并落實深呼吸及咳嗽、咳痰的訓練，并配合康復師的呼吸訓練及運動訓練，同時遵醫囑使用抗生素、祛痰藥及小劑量激素，密切觀察痰液的量、色、性質。本組中3例咳痰較差，術后多次行纖維支氣管鏡吸痰；2例出現術后多天仍痰中帶血，予口服腎上腺色腙后咯血消失。
3.3.3 疼痛護理
雖然胸腔鏡手術傷口小，疼痛較輕、恢復快，護士還是應重視患者的主觀感受，積極干預。運用視覺模擬評分（VAS）進行疼痛評估。本組11例患者均使用了自控式鎮痛泵，主管護士于床旁指導其使用方法，并遵醫囑配合口服氨酚羥考酮片劑及外用芬太尼透皮貼劑，使本組患者平靜呼吸時VAS評分＜3分，咳嗽或活動后VAS評分＜6分，以提高患者早期活動及呼吸鍛煉的依從性。
3.3.4 胸腔引流管的護理
患者全身麻醉清醒、血壓平穩后即可給予早期半臥位，利于引流和肺復張。本組患者胸腔中位引流時間為2～12 d，引流管護理同常規胸腔閉式引流管護理，妥善固定并保持引流管的通暢，密切觀察引流液的量、色及性質，及時發現胸腔感染、出血，持續漏氣等異常情況。本組2例患者出現術后持續漏氣，纖維支氣管鏡檢查確認吻合口愈合良好后，予胸腔負壓吸引及高糖胸腔注射，解決漏氣后遂予拔管。
3.3.5 并發癥的護理
并發癥可延長住院時間，增加手術死亡率，早期的發現及恰當的處理尤為重要。本組2例患者并發肺部感染，予及時行痰培養選擇敏感抗生素后感染得以控制，并配合肺康復訓練最終痊愈出院。1例合并糖尿病及高血壓的患者拔除胸腔引流管后，于術后第5天確診為支氣管胸膜瘺、膿胸，術后第6天行二次手術，后采取甲硝唑胸腔沖洗、多管充分引流，敏感抗生素抗感染，胰島素泵控制血糖，靜脈高營養支持等多種措施，仍出現進行性感染性休克的癥狀，最終因呼吸道大出血死亡。
3.3.6 術后健康教育
指導患者多飲水，進食營養豐富易消化飲食，同時重視口腔衛生，堅持每日刷牙及使用含漱液，及早進行術后肢體功能鍛煉，達到早活動早下床的目標，本組患者均能積極配合肢體活動，未發生深靜脈血栓。
4 討論
對部分中央型肺癌行支氣管袖式成形肺葉切除術可達到與全肺切除同樣的根治效果，且可最大限度保留患者術后肺功能，改善患者生活質量并延長生存時間[9]。而胸腔鏡下手術可最大限度避免傳統開胸手術給患者胸廓和呼吸肌群帶來的創傷和破壞[10]，因此在胸腔鏡下行支氣管袖式成形肺葉切除術是胸外科醫生逐步探尋的手術方式，也是今后的發展趨勢。在醫護一體化的管理理念下，外科醫療新技術的開展對圍手術期的護理提出了更高的要求，也是對護理知識儲備及傳統觀念提出的挑戰。臨床護士需要不斷求知、更新觀念。可通過專題講座了解該領域的最新技術，并通過觀摩手術過程等方式去了解手術知識，加強醫護合作，主動從醫生處了解所管患者的術中情況，與醫生共同制訂該患者術后的護理流程并提供個性化的監管及指導，同時查閱資料、總結護理經驗，探討死亡病例，以探究并發癥的相關因素及早期預防措施，提高此類手術患者的生存質量，為此項復雜技術的發展普及奠定好基礎。
術前完善的評估可以幫助醫護人員了解患者病史，身體狀況及心理狀況，手術及麻醉風險，以采取積極措施改善影響術后恢復的不良因素，如肺功能的訓練、合并癥的處理等，而充分的溝通與指導也能于術前開始提高患者的依從性，讓患者以最好的身心狀態迎接手術，并能積極配合醫護人員的治療。
術中安置合適體位，注意保暖并保護患者受壓皮膚，維持靜脈通道，密切觀察患者病情，及與手術醫生高質量的護理配合，是胸腔鏡手術順利開展的重要保障[11]。術中的細致護理可減少患者的應激反應，有助于術后的恢復。
術后護理涉及到病情觀察、呼吸道管理、疼痛護理等多個方面。以高年資護士作為患者的主管護士并采用責任制整體護理更適用于此類復雜手術的患者。除做好普通胸科手術的護理常規外，對此類患者更加重視其主訴，了解其不適，尤其有無氣促、咳痰困難等情況，配合醫生及康復師積極采取物理、藥物及纖維支氣管鏡吸痰等措施幫助患者呼吸功能的恢復。而本組1例死亡患者提示對于支氣管胸膜瘺的觀察及護理更需加強。支氣管胸膜瘺是術后嚴重的并發癥，肺癌切除術后發生率為1%～4%，病死率高達40%[12]。因此對于術后高熱、劇烈咳嗽及胸腔引流管持續漏氣、痰液及引流液成暗紅色或膿性的患者應高度警惕，及早識別并予以處治[13]。
本組3例患者術后出現并發癥，且3例并發癥患者均合并糖尿病，雖然基礎疾病與并發癥的相關性需要進一步研究，但這一現象提示對于此類患者選擇支氣管袖式成形術時更應謹慎，同時應重視所有手術患者基礎疾病的控制，尤其是圍手術期血糖的控制。糖尿病患者由于手術、麻醉等應激作用，加之術后禁食及飲食的不規律，易造成血糖的波動和高血糖的發生。針對此情況，我們體會到內外科融合、多學科合作的重要性，采用何種監測及治療方式來控制患者圍手術期血糖，尤其是如何保持患者術中、術后早期的血糖穩定，需要聯合內分泌科醫生進一步探索。
綜上所述，保證患者安全渡過圍手術期，減少并發癥并提高生活質量，不僅僅需要醫生思考，也是今后各級護士面臨的問題，需要醫護合作和共同努力。
以胸腔鏡手術為代表的胸部微創手術已廣泛應用，而全胸腔鏡下支氣管袖式成形術仍處于探索階段。Santambrogio等[1]于2002年報道了首例全胸腔鏡支氣管袖式成形肺癌切除術，之后又有一些零散報道出現[2-4]，目前最大一組病例由Mahtabifard等[5]報道。我科于2011年報道了這一術式的經驗[6]。此后又成功開展了全球首例全胸腔鏡支氣管袖式成形左肺上葉切除術[7]。這一復雜術式的開展，對圍手術期的護理干預提出了更高的要求。2010年12月-2012年7月我科共完成全胸腔鏡支氣管袖式成形肺癌切除術11例，現將護理體會報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2010年12月-2012年7月于我科行全胸腔鏡支氣管袖式成形肺癌切除術的患者11例，其中男9例，女2例；年齡55～69歲，平均62歲；1例患者為周圍性肺癌伴肺門淋巴結轉移累及葉支氣管起始部，其余10例均為累及葉支氣管開口的中央型肺癌。本組患者中，2例合并糖尿病，2例合并高血壓，1例合并糖尿病和高血壓。所有患者術前均行胸部增強CT，結合纖維支氣管鏡檢查確定手術方式，同時行其他術前檢查排除遠處轉移，對患者全身情況及手術耐受性的評估。
1.2 手術方法
手術采用全身麻醉雙腔氣管插管，健側單肺通氣。在胸壁上做3個小孔作為手術切口，采用“鏤空”方式解剖肺門縱隔結構，同時完成淋巴清掃，依次切斷病肺靜脈、動脈分支及袖式切除支氣管，最后以3-0 Prolene線連續縫合吻合支氣管。具體實施手術切除的部位包括右肺上葉切除7例、左肺上葉切除3例、左肺下葉切除1例。
2 結果
11例患者均順利完成手術，無中轉開胸。術后胸腔中位引流時間2～12 d，平均3 d。全組患者術后第1天均行纖維支氣管鏡吸痰并檢查吻合口，無吻合口狹窄。2例患者（合并糖尿病）術后并發肺炎，經抗感染治療后恢復。1例患者（合并糖尿病和高血壓）拔除胸腔引流管后，于術后第5天并發支氣管胸膜瘺及右側膿胸，最終于術后第49天因呼吸道出血死亡。全組患者術后住院時間8～49 d。10例患者出院后隨訪3個月，均未發現吻合口狹窄。
3 護理
3.1 術前護理
3.1.1 術前評估
對患者進行術前評估，了解病變范圍，患者的癥狀及體征，尤其是心肺功能，對于年齡＞60歲，或吸煙量＞10包/年，或患有慢性阻塞性肺疾病者術前均給予呼吸道準備，如使用深呼吸訓練器、靜脈輸入祛痰藥、霧化等。同時重視患者呼吸道自我管理能力的培養，叮囑患者從術前2周嚴格戒煙，從入院當天即接受系統性呼吸訓練的指導，此后每日主管護士床旁督導，使其掌握有效咳嗽的方法并能主動配合物理及藥物的肺康復訓練。主管護士對其心理狀態及知識缺乏的程度給予評估，主動提供心理安慰，改善不良情緒，建立良好的護患關系，從術前開始提高患者的依從性。主管醫生確定手術方式后主動與患者及家屬溝通，告知其手術的重要性及新技術的優缺點，滿足患者的知情同意。
3.1.2 術前檢查
主管護士協助患者完善術前檢查。了解患者全身狀況，尤其是否存在基礎疾病。本組3例糖尿病患者均在術前將空腹血糖控制在7 mmol/L以下，餐后2 h血糖控制在10 mmol/L以下。3例高血壓患者監測血壓3次/d，降壓藥首選鈣離子通道阻滯劑，將血壓控制在150/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下。同時參與術前討論，知曉每位患者的手術風險及術后注意事項。本組所有患者圍手術期的主管護士均由高年資護士或護理組長擔任，落實責任制整體護理，以最大程度保證復雜手術開展初期的護理安全。
3.2 術中配合
患者健側臥位，稍向前傾，腰橋置于健側肋弓與髂嵴之間，抬高腰橋，呈“折刀位” [8]。手術護士正確安置體位，注意保持患者的肢體功能位置和皮膚保護，同時完成器械準備。手術中應密切觀察屏幕變化，根據手術步驟準確傳遞器械、針線，積極配合醫生完成手術。
3.3 術后護理
3.3.1 病情監測
術后每位患者均應監測神志、呼吸狀態、血氧飽和度及各項生命體征，做好記錄。本組患者術后24 h內均安置心電監護，均未出現神志不清及生命體征不平穩的現象。停止心電監護后病情觀察同胸外科術后常規，但需加強呼吸功能及咳嗽咳痰的觀察，重視呼吸道管理。
3.3.2 呼吸道管理
由于支氣管袖狀成形術中對于支氣管的游離容易使支氣管周圍神經損傷，且胸腔鏡下手術加大了袖式成形的難度，因此術后痰液潴留發生幾率高，呼吸道并發癥發生率也隨之增高。此類患者的呼吸道管理十分重要。本組11例患者術后均予氧氣吸入，氧流量3～5 L/min，術后第1天均行纖維支氣管鏡吸痰，并觀察吻合口情況。術后行霧化吸入，吸入藥物以糖皮質激素和支氣管擴張劑為主。主管護士每日協助患者翻身拍背，指導并落實深呼吸及咳嗽、咳痰的訓練，并配合康復師的呼吸訓練及運動訓練，同時遵醫囑使用抗生素、祛痰藥及小劑量激素，密切觀察痰液的量、色、性質。本組中3例咳痰較差，術后多次行纖維支氣管鏡吸痰；2例出現術后多天仍痰中帶血，予口服腎上腺色腙后咯血消失。
3.3.3 疼痛護理
雖然胸腔鏡手術傷口小，疼痛較輕、恢復快，護士還是應重視患者的主觀感受，積極干預。運用視覺模擬評分（VAS）進行疼痛評估。本組11例患者均使用了自控式鎮痛泵，主管護士于床旁指導其使用方法，并遵醫囑配合口服氨酚羥考酮片劑及外用芬太尼透皮貼劑，使本組患者平靜呼吸時VAS評分＜3分，咳嗽或活動后VAS評分＜6分，以提高患者早期活動及呼吸鍛煉的依從性。
3.3.4 胸腔引流管的護理
患者全身麻醉清醒、血壓平穩后即可給予早期半臥位，利于引流和肺復張。本組患者胸腔中位引流時間為2～12 d，引流管護理同常規胸腔閉式引流管護理，妥善固定并保持引流管的通暢，密切觀察引流液的量、色及性質，及時發現胸腔感染、出血，持續漏氣等異常情況。本組2例患者出現術后持續漏氣，纖維支氣管鏡檢查確認吻合口愈合良好后，予胸腔負壓吸引及高糖胸腔注射，解決漏氣后遂予拔管。
3.3.5 并發癥的護理
并發癥可延長住院時間，增加手術死亡率，早期的發現及恰當的處理尤為重要。本組2例患者并發肺部感染，予及時行痰培養選擇敏感抗生素后感染得以控制，并配合肺康復訓練最終痊愈出院。1例合并糖尿病及高血壓的患者拔除胸腔引流管后，于術后第5天確診為支氣管胸膜瘺、膿胸，術后第6天行二次手術，后采取甲硝唑胸腔沖洗、多管充分引流，敏感抗生素抗感染，胰島素泵控制血糖，靜脈高營養支持等多種措施，仍出現進行性感染性休克的癥狀，最終因呼吸道大出血死亡。
3.3.6 術后健康教育
指導患者多飲水，進食營養豐富易消化飲食，同時重視口腔衛生，堅持每日刷牙及使用含漱液，及早進行術后肢體功能鍛煉，達到早活動早下床的目標，本組患者均能積極配合肢體活動，未發生深靜脈血栓。
4 討論
對部分中央型肺癌行支氣管袖式成形肺葉切除術可達到與全肺切除同樣的根治效果，且可最大限度保留患者術后肺功能，改善患者生活質量并延長生存時間[9]。而胸腔鏡下手術可最大限度避免傳統開胸手術給患者胸廓和呼吸肌群帶來的創傷和破壞[10]，因此在胸腔鏡下行支氣管袖式成形肺葉切除術是胸外科醫生逐步探尋的手術方式，也是今后的發展趨勢。在醫護一體化的管理理念下，外科醫療新技術的開展對圍手術期的護理提出了更高的要求，也是對護理知識儲備及傳統觀念提出的挑戰。臨床護士需要不斷求知、更新觀念。可通過專題講座了解該領域的最新技術，并通過觀摩手術過程等方式去了解手術知識，加強醫護合作，主動從醫生處了解所管患者的術中情況，與醫生共同制訂該患者術后的護理流程并提供個性化的監管及指導，同時查閱資料、總結護理經驗，探討死亡病例，以探究并發癥的相關因素及早期預防措施，提高此類手術患者的生存質量，為此項復雜技術的發展普及奠定好基礎。
術前完善的評估可以幫助醫護人員了解患者病史，身體狀況及心理狀況，手術及麻醉風險，以采取積極措施改善影響術后恢復的不良因素，如肺功能的訓練、合并癥的處理等，而充分的溝通與指導也能于術前開始提高患者的依從性，讓患者以最好的身心狀態迎接手術，并能積極配合醫護人員的治療。
術中安置合適體位，注意保暖并保護患者受壓皮膚，維持靜脈通道，密切觀察患者病情，及與手術醫生高質量的護理配合，是胸腔鏡手術順利開展的重要保障[11]。術中的細致護理可減少患者的應激反應，有助于術后的恢復。
術后護理涉及到病情觀察、呼吸道管理、疼痛護理等多個方面。以高年資護士作為患者的主管護士并采用責任制整體護理更適用于此類復雜手術的患者。除做好普通胸科手術的護理常規外，對此類患者更加重視其主訴，了解其不適，尤其有無氣促、咳痰困難等情況，配合醫生及康復師積極采取物理、藥物及纖維支氣管鏡吸痰等措施幫助患者呼吸功能的恢復。而本組1例死亡患者提示對于支氣管胸膜瘺的觀察及護理更需加強。支氣管胸膜瘺是術后嚴重的并發癥，肺癌切除術后發生率為1%～4%，病死率高達40%[12]。因此對于術后高熱、劇烈咳嗽及胸腔引流管持續漏氣、痰液及引流液成暗紅色或膿性的患者應高度警惕，及早識別并予以處治[13]。
本組3例患者術后出現并發癥，且3例并發癥患者均合并糖尿病，雖然基礎疾病與并發癥的相關性需要進一步研究，但這一現象提示對于此類患者選擇支氣管袖式成形術時更應謹慎，同時應重視所有手術患者基礎疾病的控制，尤其是圍手術期血糖的控制。糖尿病患者由于手術、麻醉等應激作用，加之術后禁食及飲食的不規律，易造成血糖的波動和高血糖的發生。針對此情況，我們體會到內外科融合、多學科合作的重要性，采用何種監測及治療方式來控制患者圍手術期血糖，尤其是如何保持患者術中、術后早期的血糖穩定，需要聯合內分泌科醫生進一步探索。
綜上所述，保證患者安全渡過圍手術期，減少并發癥并提高生活質量，不僅僅需要醫生思考，也是今后各級護士面臨的問題，需要醫護合作和共同努力。