引用本文： 范文鋒, 蔣建平, 李智睿, 鐘東海, 莫志仙. 布比卡因復合舒芬太尼蛛網膜下隙阻滯剖宮產術的臨床觀察. 華西醫學, 2015, 30(8): 1496-1499. doi: 10.7507/1002-0179.20150428 復制
蛛網膜下隙-硬膜外聯合阻滯（腰硬聯合麻醉）因起效快、麻醉效果確切而廣泛應用于剖宮產術，但易造成血流動力學變化是此麻醉方法的不足。目前研究認為，蛛網膜下隙阻滯時阻滯平面高低與產婦身高、體質量等因素關系不大，其低血壓的發生主要與局部麻醉藥的藥量相關。本研究觀察小劑量局部麻醉藥復合不同劑量舒芬太尼用于蛛網膜下隙阻滯時血液動力學變化和不良反應的發生率，以探討其最佳配伍劑量供臨床參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
經本院倫理委員會批準，選擇2012年3月-12月我院已禁食6 h需行剖宮產術初產婦75例，年齡23～30歲，體質量59～85 kg，身高152～165 cm，美國麻醉醫師協會分級Ⅰ級，單活胎，孕周37～41周。心、肺、肝、腎功能未見異常，無高危妊娠和術前胎兒宮內窘迫，無藥物濫用史、精神神經疾病史和阿片藥物過敏史（蛛網膜下隙阻滯后10 min感覺麻醉平面低于胸8者排除）。隨機分為A、B、C、D、E 5組，每組15例。產婦均簽署知情同意書，手術實施者和觀察者不知藥物配伍方案。
5組產婦年齡、體質量、身高、妊娠周期比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
各組一般情況比較（n=15，1.2 麻醉方法
蛛網膜下隙注射藥物配制：用0.75%布比卡因注射液2 mL加10%葡萄糖注射液1 mL制成重比重混合液（以下簡稱混合液），從混合液中取1 mL+0.2 mL生理鹽水用于A組（含布比卡因5 mg）；混合液1 mL+0.1 mL舒芬太尼和0.1 mL生理鹽水用于B組（含布比卡因5 mg、舒芬太尼5 μg）；混合液1 mL+0.15 mL舒芬太尼和0.05 mL生理鹽水用于C組（含布比卡因5 mg、舒芬太尼7.5 μg）；混合液1 mL+0.2 mL舒芬太尼用于D組（含布比卡因5 mg、舒芬太尼10 μg）；混合液2 mL用于E組（含布比卡因10 mg）。需要硬膜外麻醉用藥時用2%利多卡因。
產婦入室后開放靜脈，靜脈輸注復方乳酸鈉15 mL/（kg·h），鼻導管吸氧，流量2 L/min，多功能監測儀連續監測無創血壓（NIBP）、心率、心電監測（ECG）、動脈血氧濃度（SpO2）、呼吸頻率。所有產婦在左側臥位選擇腰2～腰3間隙為穿刺點，通過空氣阻力消失法定位硬膜外腔后，置入25 G腰麻針，針口朝向頭側，突破硬膜見腦脊液流出后，注入布比卡因5 mg（A組）、布比卡因5 μg+舒芬太尼5 μg（B組）、布比卡因5 mg+舒芬太尼7.5 μg（C組），布比卡因5 mg+舒芬太尼10 μg （D組）、布比卡因10 mg （E組），速率0.1 mL/s，留置硬膜外導管后立即取平仰臥左外側傾斜15°，15 min后開始手術，術中若需在硬膜外用藥則用2%利多卡因每次5 mL。麻醉期間發生低血壓[收縮壓＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或麻醉后收縮壓較基礎值下降幅度≥25%]時，靜脈注射麻黃堿5 mg，必要時重復給藥。
1.3 觀察指標
① 采用針刺法測定感覺阻滯平面，注藥后5 min內每分鐘測定1次，記錄最高感覺阻滯平面。② 采用視覺模擬評分法（VAS）[2]評估產婦術中各時段（切皮、牽拉腹膜、取胎兒、清理宮底、縫皮膚）疼痛程度：0分為無痛，10分為劇痛。③ 新生兒出生后1、5 min時進行Apgar評分[1]。④ 記錄麻醉后每分鐘收縮壓、舒張壓、平均動脈壓（MAP）、心率、ECG、SpO2。⑤ 記錄低血壓例數（包括麻黃素使用例數）、寒戰、惡心、嘔吐和牽拉痛等不良反應的發生情況。⑥ 麻醉質量分別由產婦和手術醫師于術畢時對疼痛和肌肉松弛評估：疼痛程度分不痛、脹痛、劇痛；肌肉松弛程度分不松、較松、很松。⑦ 寒戰分級0～3級評分[3]：0級：無寒戰；1級：輕度寒戰，面部或頸部輕微纖維抽動，上肢并無隨意運動，但ECG出現干擾；2級：中度寒戰，一組以上肌群出現明顯顫抖；3級：重度寒戰，全身大群肌肉抖動。
1.4 統計學方法
采用SPSS 12.0統計軟件分析數據。計量資料以標準差表示，組間比較行方差分析，并采用SNK-q檢驗進行兩兩比較；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較行χ2檢驗或秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 各組產婦手術情況及新生兒情況
最大感覺麻醉阻滯平面A組產婦為腰8～腰4，B、C、D、E組腰6～腰4，各組最大感覺麻醉阻滯平面的中位數均為腰4平面，5組產婦最大感覺麻醉阻滯平面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。需要硬膜外用藥才能完成手術的產婦例數分別為A組8例、E組6例，B組1例、C組0例、D組0例，差異有統計學意義（χ2=23.330，P＜0.001）。5組產婦術中各時點SpO2無波動，均為100%；5組產婦手術時間、術中各時點心率/脈率及新生兒Apgar評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
各組產婦手術時間、術中心率/脈率及新生兒Apgar評分比較（n=15，2.2 各組產婦血壓變化情況
麻醉前，5組產婦MAP、收縮壓、舒張壓差異均無統計學意義（P＞0.05）。D、E組麻醉中MAP、收縮壓、舒張壓最低值均低于A組最低值，差異有統計學意義（P＜0.05）；其余各組間各指標最低值比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 3～5。
表3
各組麻醉期間MAP的變化（n=15，
表4
各組麻醉期間收縮壓的變化（n=15，
表5
各組麻醉期間舒張壓的變化（n=15，2.2.1 MAP
麻醉后1 min，A、B組MAP與術前比較差異無統計學意義（P＞0.05），C、D、E組均低于術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）；麻醉后3、5、10、15 min，5組產婦MAP均低于該組術前MAP，差異均有統計學意義（P＜0.05）。麻醉后1、3、5 min，5組產婦MAP組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；麻醉后10、15 min，D與E組差異統計學意義（P＜0.05），其余各組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。
2.2.2 收縮壓
麻醉后1 min，A、B組收縮壓與術前比較差異無統計學意義（P＞0.05），C、D、E組均低于術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）；麻醉后3、5、10、15 min，5組產婦收縮壓均低于該組術前水平，差異均有統計學意義（P＜0.05）。麻醉后各時點，5組產婦收縮壓組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 4。
2.2.3 舒張壓
麻醉后1 min，A、B、C、E組舒張壓與術前比較差異無統計學意義（P＞0.05），D組低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；麻醉后3、5、10、15 min，5組產婦舒張壓均低于該組術前水平，差異均有統計學意義（P＜0.05）。麻醉后各時點，5組產婦舒張壓組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 5。
2.3 各組麻醉質量比較
5組產婦術中肌肉松弛評估效果比較差異無統計學意義（H=1.306，P=0.860）；痛覺評估比較差異有統計學意義（P＜0.001），B、C、D組鎮痛效果明顯好于A、E組。見表 6。
表6
各組麻醉質量評估[n=15，例（%）]
2.4 各組不良反應發生情況比較
A組產婦無瘙癢發生，寒戰2例（13.3%），低血壓3例（20.0%），使用麻黃素3例（20.0%），惡心嘔吐4例（26.7%）；B組產婦瘙癢2例（13.3%），低血壓3例（20.0%），使用麻黃素3例（20.0%），無寒戰、惡心嘔吐發生；C組產婦瘙癢4例（26.7%），低血壓4例（26.7%），使用麻黃素4例（26.7%），惡心嘔吐2例（13.3%），無寒戰發生；D組產婦瘙癢11例（73.3%），低血壓11例（73.3%），使用麻黃素11例（73.3%），惡心嘔吐4例（26.7%），無寒戰發生；E組產婦寒戰3例（20.0%），低血壓11例（73.3%），使用麻黃素10例（66.7%），惡心嘔吐5例（33.3%），無瘙癢發生。
3 討論
腰硬聯合麻醉目前已成為剖宮產手術的主流麻醉方式。布比卡因重比重液蛛網膜下隙阻滯是腰硬聯合麻醉常用的麻醉方式，其推薦劑量為10～15 mg。舒芬太尼是一種強效的阿片類μ受體激動劑，有研究表明舒芬太尼蛛網膜下隙注射，可以直接刺激脊髓阿片類受體起到鎮痛作用[4-6]，并可延長感覺神經的阻滯時間[7-8]。為尋求局部麻醉藥物的最小劑量以減輕和避免血液動力學變化及其他相關不良反應對母嬰的影響，本研究采用小劑量布比卡因5 mg復合不同劑量舒芬太尼（5.0、7.5、10.0 μg）用于蛛網膜下隙阻滯，并進行臨床觀察比較。
本研究結果表明，5組產婦麻醉后低血壓發生率和麻黃堿使用率D、E組明顯高于A、B、C組；手術期間最低收縮壓、舒張壓和MAP值A組與D、E組比較差異有統計學意義（P＜0.05），表明舒芬太尼劑量或者布比卡因劑量的增加對蛛網膜下隙阻滯的血流動力學變化可產生影響，但是在一定劑量范圍內對血流動力學影響并不明顯，其原因可能與小劑量布比卡因蛛網膜下隙阻滯對血流動力學穩定影響較少和阿片類藥物鞘內注射主要是增強感覺神經阻滯的作用而對交感神經的影響甚少，從而降低低血壓發生有關[9]。同時B、C、D組間鎮痛效果比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術中需硬膜外注射局部麻醉藥才能完成手術產婦的例數A、E組明顯多于B、C、D組，而B、C、D組產婦鎮痛效果明顯比A、E組好（P＜0.05）；5組間肌肉松弛效果比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明舒芬太尼對布比卡因蛛網膜下隙阻滯有增強鎮痛效果作用而對肌肉松弛效果無明顯影響，且已有研究也表明舒芬太尼對肌肉松弛無明顯影響[10-11]。此外本研究還發現，D組產婦皮膚瘙癢發生率明顯高于A、B、C、E組，而C組又高于A、E組，可見瘙癢是蛛網膜下隙注射阿片類藥物最常見的并發癥，其發生率隨藥物劑量增加而增加 [12-15]。
本研究結果顯示5組嬰兒Apgar評分差異無統計學意義，其原因可能與蛛網膜下隙注射舒芬太尼主要經蛛網膜下隙靜脈叢緩慢吸收入血，吸收后血液稀釋作用及母體肝臟的分解作用和胎盤屏障作用，進入胎兒體內舒芬太尼的量甚微有關[16]。5組間惡心嘔吐發生率A、D、E組高于B組，說明蛛網膜下隙神經阻滯不完善和增加舒芬太尼劑量均有可能增加惡心嘔吐的發生率。
綜上所述，超過一定劑量范圍的布比卡因復合舒芬太尼蛛網膜下隙注射，其不良反應的發生率會隨著劑量的增加而增加，小劑量布比卡因5 mg復合舒芬太尼5.0～7.5 μg用于蛛網膜下隙阻滯可滿足剖宮產術麻醉要求，同時對血流動力學影響小，不良反應發生率低，可臨床推廣應用。
蛛網膜下隙-硬膜外聯合阻滯（腰硬聯合麻醉）因起效快、麻醉效果確切而廣泛應用于剖宮產術，但易造成血流動力學變化是此麻醉方法的不足。目前研究認為，蛛網膜下隙阻滯時阻滯平面高低與產婦身高、體質量等因素關系不大，其低血壓的發生主要與局部麻醉藥的藥量相關。本研究觀察小劑量局部麻醉藥復合不同劑量舒芬太尼用于蛛網膜下隙阻滯時血液動力學變化和不良反應的發生率，以探討其最佳配伍劑量供臨床參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
經本院倫理委員會批準，選擇2012年3月-12月我院已禁食6 h需行剖宮產術初產婦75例，年齡23～30歲，體質量59～85 kg，身高152～165 cm，美國麻醉醫師協會分級Ⅰ級，單活胎，孕周37～41周。心、肺、肝、腎功能未見異常，無高危妊娠和術前胎兒宮內窘迫，無藥物濫用史、精神神經疾病史和阿片藥物過敏史（蛛網膜下隙阻滯后10 min感覺麻醉平面低于胸8者排除）。隨機分為A、B、C、D、E 5組，每組15例。產婦均簽署知情同意書，手術實施者和觀察者不知藥物配伍方案。
5組產婦年齡、體質量、身高、妊娠周期比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
各組一般情況比較（n=15，1.2 麻醉方法
蛛網膜下隙注射藥物配制：用0.75%布比卡因注射液2 mL加10%葡萄糖注射液1 mL制成重比重混合液（以下簡稱混合液），從混合液中取1 mL+0.2 mL生理鹽水用于A組（含布比卡因5 mg）；混合液1 mL+0.1 mL舒芬太尼和0.1 mL生理鹽水用于B組（含布比卡因5 mg、舒芬太尼5 μg）；混合液1 mL+0.15 mL舒芬太尼和0.05 mL生理鹽水用于C組（含布比卡因5 mg、舒芬太尼7.5 μg）；混合液1 mL+0.2 mL舒芬太尼用于D組（含布比卡因5 mg、舒芬太尼10 μg）；混合液2 mL用于E組（含布比卡因10 mg）。需要硬膜外麻醉用藥時用2%利多卡因。
產婦入室后開放靜脈，靜脈輸注復方乳酸鈉15 mL/（kg·h），鼻導管吸氧，流量2 L/min，多功能監測儀連續監測無創血壓（NIBP）、心率、心電監測（ECG）、動脈血氧濃度（SpO2）、呼吸頻率。所有產婦在左側臥位選擇腰2～腰3間隙為穿刺點，通過空氣阻力消失法定位硬膜外腔后，置入25 G腰麻針，針口朝向頭側，突破硬膜見腦脊液流出后，注入布比卡因5 mg（A組）、布比卡因5 μg+舒芬太尼5 μg（B組）、布比卡因5 mg+舒芬太尼7.5 μg（C組），布比卡因5 mg+舒芬太尼10 μg （D組）、布比卡因10 mg （E組），速率0.1 mL/s，留置硬膜外導管后立即取平仰臥左外側傾斜15°，15 min后開始手術，術中若需在硬膜外用藥則用2%利多卡因每次5 mL。麻醉期間發生低血壓[收縮壓＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或麻醉后收縮壓較基礎值下降幅度≥25%]時，靜脈注射麻黃堿5 mg，必要時重復給藥。
1.3 觀察指標
① 采用針刺法測定感覺阻滯平面，注藥后5 min內每分鐘測定1次，記錄最高感覺阻滯平面。② 采用視覺模擬評分法（VAS）[2]評估產婦術中各時段（切皮、牽拉腹膜、取胎兒、清理宮底、縫皮膚）疼痛程度：0分為無痛，10分為劇痛。③ 新生兒出生后1、5 min時進行Apgar評分[1]。④ 記錄麻醉后每分鐘收縮壓、舒張壓、平均動脈壓（MAP）、心率、ECG、SpO2。⑤ 記錄低血壓例數（包括麻黃素使用例數）、寒戰、惡心、嘔吐和牽拉痛等不良反應的發生情況。⑥ 麻醉質量分別由產婦和手術醫師于術畢時對疼痛和肌肉松弛評估：疼痛程度分不痛、脹痛、劇痛；肌肉松弛程度分不松、較松、很松。⑦ 寒戰分級0～3級評分[3]：0級：無寒戰；1級：輕度寒戰，面部或頸部輕微纖維抽動，上肢并無隨意運動，但ECG出現干擾；2級：中度寒戰，一組以上肌群出現明顯顫抖；3級：重度寒戰，全身大群肌肉抖動。
1.4 統計學方法
采用SPSS 12.0統計軟件分析數據。計量資料以標準差表示，組間比較行方差分析，并采用SNK-q檢驗進行兩兩比較；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較行χ2檢驗或秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 各組產婦手術情況及新生兒情況
最大感覺麻醉阻滯平面A組產婦為腰8～腰4，B、C、D、E組腰6～腰4，各組最大感覺麻醉阻滯平面的中位數均為腰4平面，5組產婦最大感覺麻醉阻滯平面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。需要硬膜外用藥才能完成手術的產婦例數分別為A組8例、E組6例，B組1例、C組0例、D組0例，差異有統計學意義（χ2=23.330，P＜0.001）。5組產婦術中各時點SpO2無波動，均為100%；5組產婦手術時間、術中各時點心率/脈率及新生兒Apgar評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
各組產婦手術時間、術中心率/脈率及新生兒Apgar評分比較（n=15，2.2 各組產婦血壓變化情況
麻醉前，5組產婦MAP、收縮壓、舒張壓差異均無統計學意義（P＞0.05）。D、E組麻醉中MAP、收縮壓、舒張壓最低值均低于A組最低值，差異有統計學意義（P＜0.05）；其余各組間各指標最低值比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 3～5。
表3
各組麻醉期間MAP的變化（n=15，
表4
各組麻醉期間收縮壓的變化（n=15，
表5
各組麻醉期間舒張壓的變化（n=15，2.2.1 MAP
麻醉后1 min，A、B組MAP與術前比較差異無統計學意義（P＞0.05），C、D、E組均低于術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）；麻醉后3、5、10、15 min，5組產婦MAP均低于該組術前MAP，差異均有統計學意義（P＜0.05）。麻醉后1、3、5 min，5組產婦MAP組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；麻醉后10、15 min，D與E組差異統計學意義（P＜0.05），其余各組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。
2.2.2 收縮壓
麻醉后1 min，A、B組收縮壓與術前比較差異無統計學意義（P＞0.05），C、D、E組均低于術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）；麻醉后3、5、10、15 min，5組產婦收縮壓均低于該組術前水平，差異均有統計學意義（P＜0.05）。麻醉后各時點，5組產婦收縮壓組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 4。
2.2.3 舒張壓
麻醉后1 min，A、B、C、E組舒張壓與術前比較差異無統計學意義（P＞0.05），D組低于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）；麻醉后3、5、10、15 min，5組產婦舒張壓均低于該組術前水平，差異均有統計學意義（P＜0.05）。麻醉后各時點，5組產婦舒張壓組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 5。
2.3 各組麻醉質量比較
5組產婦術中肌肉松弛評估效果比較差異無統計學意義（H=1.306，P=0.860）；痛覺評估比較差異有統計學意義（P＜0.001），B、C、D組鎮痛效果明顯好于A、E組。見表 6。
表6
各組麻醉質量評估[n=15，例（%）]
2.4 各組不良反應發生情況比較
A組產婦無瘙癢發生，寒戰2例（13.3%），低血壓3例（20.0%），使用麻黃素3例（20.0%），惡心嘔吐4例（26.7%）；B組產婦瘙癢2例（13.3%），低血壓3例（20.0%），使用麻黃素3例（20.0%），無寒戰、惡心嘔吐發生；C組產婦瘙癢4例（26.7%），低血壓4例（26.7%），使用麻黃素4例（26.7%），惡心嘔吐2例（13.3%），無寒戰發生；D組產婦瘙癢11例（73.3%），低血壓11例（73.3%），使用麻黃素11例（73.3%），惡心嘔吐4例（26.7%），無寒戰發生；E組產婦寒戰3例（20.0%），低血壓11例（73.3%），使用麻黃素10例（66.7%），惡心嘔吐5例（33.3%），無瘙癢發生。
3 討論
腰硬聯合麻醉目前已成為剖宮產手術的主流麻醉方式。布比卡因重比重液蛛網膜下隙阻滯是腰硬聯合麻醉常用的麻醉方式，其推薦劑量為10～15 mg。舒芬太尼是一種強效的阿片類μ受體激動劑，有研究表明舒芬太尼蛛網膜下隙注射，可以直接刺激脊髓阿片類受體起到鎮痛作用[4-6]，并可延長感覺神經的阻滯時間[7-8]。為尋求局部麻醉藥物的最小劑量以減輕和避免血液動力學變化及其他相關不良反應對母嬰的影響，本研究采用小劑量布比卡因5 mg復合不同劑量舒芬太尼（5.0、7.5、10.0 μg）用于蛛網膜下隙阻滯，并進行臨床觀察比較。
本研究結果表明，5組產婦麻醉后低血壓發生率和麻黃堿使用率D、E組明顯高于A、B、C組；手術期間最低收縮壓、舒張壓和MAP值A組與D、E組比較差異有統計學意義（P＜0.05），表明舒芬太尼劑量或者布比卡因劑量的增加對蛛網膜下隙阻滯的血流動力學變化可產生影響，但是在一定劑量范圍內對血流動力學影響并不明顯，其原因可能與小劑量布比卡因蛛網膜下隙阻滯對血流動力學穩定影響較少和阿片類藥物鞘內注射主要是增強感覺神經阻滯的作用而對交感神經的影響甚少，從而降低低血壓發生有關[9]。同時B、C、D組間鎮痛效果比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術中需硬膜外注射局部麻醉藥才能完成手術產婦的例數A、E組明顯多于B、C、D組，而B、C、D組產婦鎮痛效果明顯比A、E組好（P＜0.05）；5組間肌肉松弛效果比較差異無統計學意義（P＞0.05），說明舒芬太尼對布比卡因蛛網膜下隙阻滯有增強鎮痛效果作用而對肌肉松弛效果無明顯影響，且已有研究也表明舒芬太尼對肌肉松弛無明顯影響[10-11]。此外本研究還發現，D組產婦皮膚瘙癢發生率明顯高于A、B、C、E組，而C組又高于A、E組，可見瘙癢是蛛網膜下隙注射阿片類藥物最常見的并發癥，其發生率隨藥物劑量增加而增加 [12-15]。
本研究結果顯示5組嬰兒Apgar評分差異無統計學意義，其原因可能與蛛網膜下隙注射舒芬太尼主要經蛛網膜下隙靜脈叢緩慢吸收入血，吸收后血液稀釋作用及母體肝臟的分解作用和胎盤屏障作用，進入胎兒體內舒芬太尼的量甚微有關[16]。5組間惡心嘔吐發生率A、D、E組高于B組，說明蛛網膜下隙神經阻滯不完善和增加舒芬太尼劑量均有可能增加惡心嘔吐的發生率。
綜上所述，超過一定劑量范圍的布比卡因復合舒芬太尼蛛網膜下隙注射，其不良反應的發生率會隨著劑量的增加而增加，小劑量布比卡因5 mg復合舒芬太尼5.0～7.5 μg用于蛛網膜下隙阻滯可滿足剖宮產術麻醉要求，同時對血流動力學影響小，不良反應發生率低，可臨床推廣應用。
