引用本文： 冷觀強, 劉瑜, 金鑫. 腹腔鏡與開腹膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎的療效分析. 華西醫學, 2015, 30(8): 1491-1493. doi: 10.7507/1002-0179.20150426 復制
腹腔鏡膽囊切除術（LC）因其創傷小、痛苦少、恢復快而成為膽囊良性疾病的首選方法[1]。目前，國內外關于LC治療急性結石性膽囊炎的報道逐年增加[2-3]。但膽囊結石急性發作時，膽囊壁呈充血、水腫，甚至壞疽穿孔，與周圍組織粘連，增加腹腔鏡手術的難度。因此，LC治療急性結石性膽囊炎仍存在一定爭議[4]。為探討LC治療急性結石性膽囊炎的可行性及安全性，我們回顧性研究了2009年1月-2014年1月來我院接受膽囊切除術治療的具有完整臨床資料的急性結石性膽囊炎患者，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集內江市東興區人民醫院2009年 1月-2014年1月間行膽囊切除術的230例患者資料。按手術方式分為LC組和OC組。納入標準：經B型超聲檢查診斷為急性結石性膽囊炎，且經術后病理檢查證實。排除標準：① 可疑膽總管結石；② 年齡＞80歲；③ 嚴重心、肺、肝、腎功能障礙不能耐受手術。LC組137例，其中男46例，女91例；年齡33～68歲，平均49.5歲；疾病嚴重（具有膽囊壞疽、穿孔或積膿）的患者34例；中轉開腹5例。OC組93例，其中男34例，女59例；年齡37～71歲，平均54.2歲；疾病嚴重的患者30例。兩組患者的年齡、性別和疾病嚴重程度均具有可比性（P＞0.05）。
1.2 手術方式
LC組：均在氣管插管全身麻醉下行“三孔法”LC術，二氧化碳氣腹壓維持在12～14 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），取頭高腳低30°左側臥位。探查腹腔分離粘連后，左手持抓鉗提起膽囊Hartmann袋，觀察膽囊三角情況，如膽囊三角呈胼胝樣粘連或可疑為Mirizzi綜合征，則及時中轉開腹，用電鉤和吸引器相結合的方法，解剖膽囊管和膽囊動脈，順行切除膽囊。如術中炎癥嚴重，可于膽囊窩處置引流。
OC組：采用氣管插管全身麻醉或蛛網膜下隙與硬脊膜外聯合阻滯麻醉。右肋緣下斜切口，用逆行或順逆結合方法切除膽囊，沖洗腹腔，根據術中情況，酌情于膽囊三角處置引流。
1.3 觀察指標
觀察LC組轉開腹手術的中轉率，術后3 d內疼痛與發熱的發生率及程度，術后進食時間與住院時間，以及出血、切口感染、膽管損傷及膽漏4種術后并發癥的發生率。在進行數據分析時，LC組中轉開腹的患者仍計入LC組。
1.4 統計學方法
將收集的患者資料建立數據庫，運用SPSS 20.0軟件進行統計分析。住院時間采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；兩組術后疼痛發生率、發熱發生率的比較采用χ2檢驗；兩組術后疼痛程度、發熱程度及進食時間比較采用Mann-Whitey秩和檢驗；兩組術后并發癥發生率的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 LC組中轉開腹手術
LC組中有5例患者在進行LC時轉入開腹手術，中轉率為3.6%。其中有2例患者因膽囊動脈撕裂出血而中轉，3例患者腹腔鏡探查發現膽囊三角呈冰凍樣粘連，可疑Mirizzi綜合征而主動中轉。
2.2 術后3 d內疼痛與發熱比較
LC組術后疼痛發生率及程度均明顯低于OC組，差異有統計學意義（P＜0.001）。LC組術后發熱發生率低于OC組，差異有統計學意義（P＜0.001）；兩組發熱患者發熱程度均以低熱和中熱為主，發熱程度差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1、2。
表1
LC與OC術后疼痛發生率及程度比較[例（%）]
表2
LC與OC術后發熱發生率及程度比較[例（%）]
2.3 術后進食時間與住院時間比較
LC組術后進食時間明顯早于OC組，C組的住院時間少于OC組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
LC與OC術后進食時間與住院時間比較
2.4 術后并發癥比較
兩組患者均未發生膽管損傷，LC組發生術后膽漏2例，術后出血1例，無切口感染；OC組發生術后膽漏1例，術后出血1例，切口感染3例。兩組患者術后并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 4。
表4
LC與OC術后并發癥比較[例（%）]
3 討論
3.1 LC比OC治療急性結石性膽囊炎更具優越性
本研究顯示，與OC組患者相比，LC組患者的術后疼痛發生率、發熱發生率、疼痛程度均更低，術后第1天進食患者比例更高，住院時間更短。LC組中轉5例，中轉率3.6%，與國內文獻王建平等[5]報道的2%～5%相符。可見，LC治療急性結石性膽囊炎的優勢在于創傷小、恢復快、并發癥少、住院時間短，在保證療效及安全性的同時能從根本上減輕患者痛苦，值得廣泛借鑒和推廣。
3.2 LC治療急性結石性膽囊炎的手術時機及手術技巧
急性結石性膽囊炎，因膽囊充血、水腫，術中易發生肝膽管損傷等嚴重并發癥而曾被列為LC的禁忌證[6]。但隨著腹腔鏡器械的不斷改進和手術經驗的積累，LC治療急性結石性膽囊炎是可行的，LC在臨床應用中應注意以下幾點：① 手術時機的選擇。張好春等[7]認為急性膽囊炎發作72 h內完成LC較為簡便，發作72 h以上者，手術難度及中轉率亦相應增加。冷觀強等[8]認為急性膽囊炎行LC成敗的關鍵在于膽囊三角的顯露，對反復發作膽絞痛，B型超聲或CT提示膽囊結石嵌頓伴萎縮，病程＞72 h者，膽囊三角粘連多致密，術中分離易損傷肝、膽管，以直接開腹為宜；而對于初次發作者，即使病程＞72 h，膽囊三角組織多疏松，術中能較好顯露膽囊管，行LC是安全的。② 手術技巧。LC治療急性結石性膽囊炎，顯露膽囊管及膽囊動脈是手術成敗的關鍵。我們的經驗是：對膽囊腫脹明顯、夾持困難者，可行膽囊減壓，用電凝鉤和吸引器相結合，采用“邊沖邊吸引”的方法，大多能顯露出膽囊管及膽囊動脈。切除膽囊管后，勿用力牽拉膽囊，以防膽囊動脈撕裂出血，本組有2例因膽囊動脈撕裂出血而中轉。③ 及時中轉開腹是手術安全的保障。目前認為，LC中出現難以控制的出血、疑有膽管或腸管損傷、Calot三角或膽囊周圍有堅固的瘢痕性粘連而難以分離、解剖異常或不能辨認正常解剖關系時，均需要及時中轉開腹[9]。本研究中LC組共137例，中轉5例（中轉率3.6%）。其中3例患者腹腔鏡探查發現膽囊三角呈冰凍樣粘連，可疑Mirizzi綜合征而主動中轉；2例患者因膽囊動脈撕裂出血而被動中轉。全組無膽道損傷等嚴重并發癥發生，2例膽漏和1例出血均行保守治療后治愈。
綜上所述，LC治療急性結石性膽囊炎安全可行，比傳統OC更具有創傷小、痛苦少、恢復快、住院時間短等優點，是治療急性結石性膽囊炎的理想術式。術中正確處理膽囊三角是成功的關鍵，適時中轉開腹是手術安全的保障。
腹腔鏡膽囊切除術（LC）因其創傷小、痛苦少、恢復快而成為膽囊良性疾病的首選方法[1]。目前，國內外關于LC治療急性結石性膽囊炎的報道逐年增加[2-3]。但膽囊結石急性發作時，膽囊壁呈充血、水腫，甚至壞疽穿孔，與周圍組織粘連，增加腹腔鏡手術的難度。因此，LC治療急性結石性膽囊炎仍存在一定爭議[4]。為探討LC治療急性結石性膽囊炎的可行性及安全性，我們回顧性研究了2009年1月-2014年1月來我院接受膽囊切除術治療的具有完整臨床資料的急性結石性膽囊炎患者，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性收集內江市東興區人民醫院2009年 1月-2014年1月間行膽囊切除術的230例患者資料。按手術方式分為LC組和OC組。納入標準：經B型超聲檢查診斷為急性結石性膽囊炎，且經術后病理檢查證實。排除標準：① 可疑膽總管結石；② 年齡＞80歲；③ 嚴重心、肺、肝、腎功能障礙不能耐受手術。LC組137例，其中男46例，女91例；年齡33～68歲，平均49.5歲；疾病嚴重（具有膽囊壞疽、穿孔或積膿）的患者34例；中轉開腹5例。OC組93例，其中男34例，女59例；年齡37～71歲，平均54.2歲；疾病嚴重的患者30例。兩組患者的年齡、性別和疾病嚴重程度均具有可比性（P＞0.05）。
1.2 手術方式
LC組：均在氣管插管全身麻醉下行“三孔法”LC術，二氧化碳氣腹壓維持在12～14 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），取頭高腳低30°左側臥位。探查腹腔分離粘連后，左手持抓鉗提起膽囊Hartmann袋，觀察膽囊三角情況，如膽囊三角呈胼胝樣粘連或可疑為Mirizzi綜合征，則及時中轉開腹，用電鉤和吸引器相結合的方法，解剖膽囊管和膽囊動脈，順行切除膽囊。如術中炎癥嚴重，可于膽囊窩處置引流。
OC組：采用氣管插管全身麻醉或蛛網膜下隙與硬脊膜外聯合阻滯麻醉。右肋緣下斜切口，用逆行或順逆結合方法切除膽囊，沖洗腹腔，根據術中情況，酌情于膽囊三角處置引流。
1.3 觀察指標
觀察LC組轉開腹手術的中轉率，術后3 d內疼痛與發熱的發生率及程度，術后進食時間與住院時間，以及出血、切口感染、膽管損傷及膽漏4種術后并發癥的發生率。在進行數據分析時，LC組中轉開腹的患者仍計入LC組。
1.4 統計學方法
將收集的患者資料建立數據庫，運用SPSS 20.0軟件進行統計分析。住院時間采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；兩組術后疼痛發生率、發熱發生率的比較采用χ2檢驗；兩組術后疼痛程度、發熱程度及進食時間比較采用Mann-Whitey秩和檢驗；兩組術后并發癥發生率的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 LC組中轉開腹手術
LC組中有5例患者在進行LC時轉入開腹手術，中轉率為3.6%。其中有2例患者因膽囊動脈撕裂出血而中轉，3例患者腹腔鏡探查發現膽囊三角呈冰凍樣粘連，可疑Mirizzi綜合征而主動中轉。
2.2 術后3 d內疼痛與發熱比較
LC組術后疼痛發生率及程度均明顯低于OC組，差異有統計學意義（P＜0.001）。LC組術后發熱發生率低于OC組，差異有統計學意義（P＜0.001）；兩組發熱患者發熱程度均以低熱和中熱為主，發熱程度差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1、2。
表1
LC與OC術后疼痛發生率及程度比較[例（%）]
表2
LC與OC術后發熱發生率及程度比較[例（%）]
2.3 術后進食時間與住院時間比較
LC組術后進食時間明顯早于OC組，C組的住院時間少于OC組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
LC與OC術后進食時間與住院時間比較
2.4 術后并發癥比較
兩組患者均未發生膽管損傷，LC組發生術后膽漏2例，術后出血1例，無切口感染；OC組發生術后膽漏1例，術后出血1例，切口感染3例。兩組患者術后并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 4。
表4
LC與OC術后并發癥比較[例（%）]
3 討論
3.1 LC比OC治療急性結石性膽囊炎更具優越性
本研究顯示，與OC組患者相比，LC組患者的術后疼痛發生率、發熱發生率、疼痛程度均更低，術后第1天進食患者比例更高，住院時間更短。LC組中轉5例，中轉率3.6%，與國內文獻王建平等[5]報道的2%～5%相符。可見，LC治療急性結石性膽囊炎的優勢在于創傷小、恢復快、并發癥少、住院時間短，在保證療效及安全性的同時能從根本上減輕患者痛苦，值得廣泛借鑒和推廣。
3.2 LC治療急性結石性膽囊炎的手術時機及手術技巧
急性結石性膽囊炎，因膽囊充血、水腫，術中易發生肝膽管損傷等嚴重并發癥而曾被列為LC的禁忌證[6]。但隨著腹腔鏡器械的不斷改進和手術經驗的積累，LC治療急性結石性膽囊炎是可行的，LC在臨床應用中應注意以下幾點：① 手術時機的選擇。張好春等[7]認為急性膽囊炎發作72 h內完成LC較為簡便，發作72 h以上者，手術難度及中轉率亦相應增加。冷觀強等[8]認為急性膽囊炎行LC成敗的關鍵在于膽囊三角的顯露，對反復發作膽絞痛，B型超聲或CT提示膽囊結石嵌頓伴萎縮，病程＞72 h者，膽囊三角粘連多致密，術中分離易損傷肝、膽管，以直接開腹為宜；而對于初次發作者，即使病程＞72 h，膽囊三角組織多疏松，術中能較好顯露膽囊管，行LC是安全的。② 手術技巧。LC治療急性結石性膽囊炎，顯露膽囊管及膽囊動脈是手術成敗的關鍵。我們的經驗是：對膽囊腫脹明顯、夾持困難者，可行膽囊減壓，用電凝鉤和吸引器相結合，采用“邊沖邊吸引”的方法，大多能顯露出膽囊管及膽囊動脈。切除膽囊管后，勿用力牽拉膽囊，以防膽囊動脈撕裂出血，本組有2例因膽囊動脈撕裂出血而中轉。③ 及時中轉開腹是手術安全的保障。目前認為，LC中出現難以控制的出血、疑有膽管或腸管損傷、Calot三角或膽囊周圍有堅固的瘢痕性粘連而難以分離、解剖異常或不能辨認正常解剖關系時，均需要及時中轉開腹[9]。本研究中LC組共137例，中轉5例（中轉率3.6%）。其中3例患者腹腔鏡探查發現膽囊三角呈冰凍樣粘連，可疑Mirizzi綜合征而主動中轉；2例患者因膽囊動脈撕裂出血而被動中轉。全組無膽道損傷等嚴重并發癥發生，2例膽漏和1例出血均行保守治療后治愈。
綜上所述，LC治療急性結石性膽囊炎安全可行，比傳統OC更具有創傷小、痛苦少、恢復快、住院時間短等優點，是治療急性結石性膽囊炎的理想術式。術中正確處理膽囊三角是成功的關鍵，適時中轉開腹是手術安全的保障。
