引用本文： 萬伯順, 陳躍宇, 楊偉強, 葉光耀, 鐘鳴. 單吻合器行經肛門直腸膨出修補和直腸黏膜切除術治療排便障礙綜合征的臨床療效觀察. 華西醫學, 2015, 30(8): 1488-1490. doi: 10.7507/1002-0179.20150425 復制
排便障礙綜合征（ODS），即出口梗阻型便秘，常見于女性，該病常見原因為直腸前突，系直腸陰道隔薄弱直腸壁突入陰道內所致。主要癥狀表現為排便困難、排便不盡、便血、排便疼痛、性交痛等，并伴有直腸黏膜內脫垂、直腸套疊[1]。直腸前突引起的ODS現有的主要治療手段為手術治療，手術途徑分別有經肛門、經陰道，近年來吻合器的引入使此類患者治療效果、手術時間、疼痛程度、術后住院時間以及術后并發癥及復發率都有了長足進步。吻合器痔上黏膜環切術（PPH）吻合器1998年開始應用于治療直腸黏膜脫垂以及痔，大量文獻報道取得良好效果[2]，我們利用PPH吻合器行單吻合器行經肛門直腸膨出修補和直腸黏膜切除術（TRREMS）治療直腸前突引起的ODS患者39例，效果較好。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2010年8月-2013年12月上海嘉定區中心醫院以及上海市交通大學醫學院附屬仁濟醫院收治的39例女性ODS患者，年齡41～69歲，平均54歲。臨床表現均為排便困難，伴肛門堵塞感、排便不盡感或肛門下墜感。經術前排糞造影檢查診斷14例（35.9%）為直腸前突Ⅱ級（直腸前壁及陰道后壁未膨至陰道口外），25例（64.1%）為直腸前突Ⅲ級（直腸前壁及陰道后壁膨至陰道口外），伴有直腸黏膜脫垂。所有患者均經過超過4個月的非手術治療，且未見明顯好轉。全部患者均簽署知情同意書。
1.2 納入及排除標準
納入標準：① 臨床上表現為排便困難伴有肛門堵塞感、排便不盡感或肛門下墜感；② 排糞造影證實為直腸前突Ⅱ級或Ⅲ級；③ 經過非手術治療4個月以上未見明顯好轉。排除標準：① 直腸全層外脫垂；② 會陰部感染（膿腫、肛瘺）；③ 直腸陰道瘺；④ 炎性腸病（包括直腸炎）；⑤ 肛門失禁（佛羅里達克利夫蘭標準Wexner評分＞7分[3]）；⑥ 吻合器不能插入的肛門狹窄；⑦ 靜息狀態下腸疝形成；⑧ 需要聯合治療的顯著婦科或泌尿系統盆底異常；⑨ 未與ODS相關解剖或生理學異常；⑩ 存在不能安全施行該手術的技術因素；?直腸或直腸周圍顯著纖維化；? 曾行直腸吻合術。
1.3 手術方法
① 術前常規口服聚乙二醇電解質散作腸道準備，采取椎管麻醉，體位截石位；② Babcock鉗夾陰道后壁并向上提拉，手指探入肛門尋找直腸前突頂點（圖 1a）；③ 固定擴張器（圖 1b），沿直腸前突基底部對腸壁黏膜層、黏膜下層進行連續水平褥式縫合，約在齒線上方2 cm水平（具體視直腸前突大小和位置而定）（圖 1c）；④ 切除脫垂的直腸黏膜；⑤ 在切緣上0.5 cm水平直腸黏膜下做一環形荷包，此時荷包僅包含黏膜及黏膜下層（圖 1d），插入環形吻合器（超越荷包水平），并將荷包縫線收緊并系吻合器中軸上，再次確認陰道后壁未被包含其中，收緊擊發退出吻合器（圖 1e）；⑥ 檢查吻合口（圖 1f），適當止血，縫合加固；⑦ 術后常規抗感染止血治療。
圖1
患者手術方法彩色像
a. 尋找直腸前突頂點 b. 固定擴張器 c. 縫合直腸黏膜 d. 直腸黏膜下荷包 e. 吻合器切除直腸黏膜 f. 檢查吻合口
1.4 觀察指標
① 采用ODS評分[4]觀察治療前后患者的排糞次數、排糞用力程度、排糞時間、排糞不盡感、肛周不適感、使用瀉藥、灌腸、手輔助排糞等情況；② 術中出血量；③ 早期及遠期（24個月）術后并發癥。目前尚無ODS的權威療效判定標準，多以ODS評分及手術相關指標來判定臨床療效。
1.5 統計學方法
應用SPSS 17.0軟件對治療前后的結果數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，治療前后比較采用配對t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后全部患者癥狀較前改善，在排糞次數、排糞用力程度、排糞時間、排糞不盡感、肛周不適感、使用瀉藥、灌腸、手輔助排糞以及ODS總評分方面治療后較治療前比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 1。術中平均出血量（15.0±5.0）mL，全部患者術后住院觀察24 h，且均未見明顯早期并發癥。經過12～24個月，平均15個月的隨訪中，3例（7.7%）出現手術相關并發癥。1例（2.6%）出現吻合口狹窄，后經肛指擴肛緩解，可自行排便排氣。2例（5.1%）訴術后肛門口疼痛不適，予以肛周局部外用藥治療后緩解。術后排糞造影顯示4例（10.3%）存在直腸前突殘留（均為Ⅰ級）。全部患者術后未出現明顯出血、直腸陰道瘺、性交痛。
表1
治療前后ODS評分比較（n=39，3 討論
ODS常見的病因有直腸前突、直腸內套疊、會陰下降、盆底肌功能不良、腸外梗阻等。本病癥以青壯年女性發病為多見，而直腸前突的常見原因有經陰道分娩、長期腹內壓增高。常采用的手術方法有經陰道途徑手術和經肛門途徑手術。經肛門途徑有Delorme手術、經肛吻合器直腸切除術（STARR）以及TRREMS手術。文獻表明STARR手術在術后疼痛、術后并發癥以及遠期效果方面均優于Delorme手術[5]。該手術創傷小，安全性高，遠期效果良好，得到廣泛認可，但STARR需要2把吻合器，費用相對較高。也有學者運用腹腔鏡直線型吻合器治療直腸前突取得較好療效，但此類修補僅僅修補直腸前壁的脫垂，而且女性產后常伴有直腸黏膜的環形脫垂以及混合痔，因此適應證較局限[6]。
STARR術經過改良，發展為TRREMS術，僅用1把環形吻合器完成伴發內痔或（和）直腸黏膜脫垂的直腸前突手術，并做了一定樣本量的臨床研究以證明其安全性及有效性，TRREMS手術直腸陰道隔的缺損部分是由手工切除的，因此僅需要1把吻合器從而降低了治療費用，臨床實踐表明TRREMS手術效果良好[7-8]。但由于切除范圍不足常導致直腸前突殘留。
我們在手術操作中根據排糞造影的結果，先縫合脫垂的直腸黏膜，再做荷包，在實際操作中由于擔心過多縫合會導致擊發吻合器導致直腸陰道瘺，因此出現一定的直腸前突殘留，理論上直腸陰道隔的缺損部在愈合過程中將被纖維組織替代，前突會進一步減輕，但我們在隨訪中并未發現類似情況，可能與隨訪過程短相關，需要進一步觀察。在本組患者中并未進行STARR以及TRREMS的手術對照比較，并不能徹底證明TRREMS的手術優于STARR手術，需要積累更多的病例以進一步研究。
排便障礙綜合征（ODS），即出口梗阻型便秘，常見于女性，該病常見原因為直腸前突，系直腸陰道隔薄弱直腸壁突入陰道內所致。主要癥狀表現為排便困難、排便不盡、便血、排便疼痛、性交痛等，并伴有直腸黏膜內脫垂、直腸套疊[1]。直腸前突引起的ODS現有的主要治療手段為手術治療，手術途徑分別有經肛門、經陰道，近年來吻合器的引入使此類患者治療效果、手術時間、疼痛程度、術后住院時間以及術后并發癥及復發率都有了長足進步。吻合器痔上黏膜環切術（PPH）吻合器1998年開始應用于治療直腸黏膜脫垂以及痔，大量文獻報道取得良好效果[2]，我們利用PPH吻合器行單吻合器行經肛門直腸膨出修補和直腸黏膜切除術（TRREMS）治療直腸前突引起的ODS患者39例，效果較好。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2010年8月-2013年12月上海嘉定區中心醫院以及上海市交通大學醫學院附屬仁濟醫院收治的39例女性ODS患者，年齡41～69歲，平均54歲。臨床表現均為排便困難，伴肛門堵塞感、排便不盡感或肛門下墜感。經術前排糞造影檢查診斷14例（35.9%）為直腸前突Ⅱ級（直腸前壁及陰道后壁未膨至陰道口外），25例（64.1%）為直腸前突Ⅲ級（直腸前壁及陰道后壁膨至陰道口外），伴有直腸黏膜脫垂。所有患者均經過超過4個月的非手術治療，且未見明顯好轉。全部患者均簽署知情同意書。
1.2 納入及排除標準
納入標準：① 臨床上表現為排便困難伴有肛門堵塞感、排便不盡感或肛門下墜感；② 排糞造影證實為直腸前突Ⅱ級或Ⅲ級；③ 經過非手術治療4個月以上未見明顯好轉。排除標準：① 直腸全層外脫垂；② 會陰部感染（膿腫、肛瘺）；③ 直腸陰道瘺；④ 炎性腸病（包括直腸炎）；⑤ 肛門失禁（佛羅里達克利夫蘭標準Wexner評分＞7分[3]）；⑥ 吻合器不能插入的肛門狹窄；⑦ 靜息狀態下腸疝形成；⑧ 需要聯合治療的顯著婦科或泌尿系統盆底異常；⑨ 未與ODS相關解剖或生理學異常；⑩ 存在不能安全施行該手術的技術因素；?直腸或直腸周圍顯著纖維化；? 曾行直腸吻合術。
1.3 手術方法
① 術前常規口服聚乙二醇電解質散作腸道準備，采取椎管麻醉，體位截石位；② Babcock鉗夾陰道后壁并向上提拉，手指探入肛門尋找直腸前突頂點（圖 1a）；③ 固定擴張器（圖 1b），沿直腸前突基底部對腸壁黏膜層、黏膜下層進行連續水平褥式縫合，約在齒線上方2 cm水平（具體視直腸前突大小和位置而定）（圖 1c）；④ 切除脫垂的直腸黏膜；⑤ 在切緣上0.5 cm水平直腸黏膜下做一環形荷包，此時荷包僅包含黏膜及黏膜下層（圖 1d），插入環形吻合器（超越荷包水平），并將荷包縫線收緊并系吻合器中軸上，再次確認陰道后壁未被包含其中，收緊擊發退出吻合器（圖 1e）；⑥ 檢查吻合口（圖 1f），適當止血，縫合加固；⑦ 術后常規抗感染止血治療。
圖1
患者手術方法彩色像
a. 尋找直腸前突頂點 b. 固定擴張器 c. 縫合直腸黏膜 d. 直腸黏膜下荷包 e. 吻合器切除直腸黏膜 f. 檢查吻合口
1.4 觀察指標
① 采用ODS評分[4]觀察治療前后患者的排糞次數、排糞用力程度、排糞時間、排糞不盡感、肛周不適感、使用瀉藥、灌腸、手輔助排糞等情況；② 術中出血量；③ 早期及遠期（24個月）術后并發癥。目前尚無ODS的權威療效判定標準，多以ODS評分及手術相關指標來判定臨床療效。
1.5 統計學方法
應用SPSS 17.0軟件對治療前后的結果數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，治療前后比較采用配對t檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
術后全部患者癥狀較前改善，在排糞次數、排糞用力程度、排糞時間、排糞不盡感、肛周不適感、使用瀉藥、灌腸、手輔助排糞以及ODS總評分方面治療后較治療前比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 1。術中平均出血量（15.0±5.0）mL，全部患者術后住院觀察24 h，且均未見明顯早期并發癥。經過12～24個月，平均15個月的隨訪中，3例（7.7%）出現手術相關并發癥。1例（2.6%）出現吻合口狹窄，后經肛指擴肛緩解，可自行排便排氣。2例（5.1%）訴術后肛門口疼痛不適，予以肛周局部外用藥治療后緩解。術后排糞造影顯示4例（10.3%）存在直腸前突殘留（均為Ⅰ級）。全部患者術后未出現明顯出血、直腸陰道瘺、性交痛。
表1
治療前后ODS評分比較（n=39，3 討論
ODS常見的病因有直腸前突、直腸內套疊、會陰下降、盆底肌功能不良、腸外梗阻等。本病癥以青壯年女性發病為多見，而直腸前突的常見原因有經陰道分娩、長期腹內壓增高。常采用的手術方法有經陰道途徑手術和經肛門途徑手術。經肛門途徑有Delorme手術、經肛吻合器直腸切除術（STARR）以及TRREMS手術。文獻表明STARR手術在術后疼痛、術后并發癥以及遠期效果方面均優于Delorme手術[5]。該手術創傷小，安全性高，遠期效果良好，得到廣泛認可，但STARR需要2把吻合器，費用相對較高。也有學者運用腹腔鏡直線型吻合器治療直腸前突取得較好療效，但此類修補僅僅修補直腸前壁的脫垂，而且女性產后常伴有直腸黏膜的環形脫垂以及混合痔，因此適應證較局限[6]。
STARR術經過改良，發展為TRREMS術，僅用1把環形吻合器完成伴發內痔或（和）直腸黏膜脫垂的直腸前突手術，并做了一定樣本量的臨床研究以證明其安全性及有效性，TRREMS手術直腸陰道隔的缺損部分是由手工切除的，因此僅需要1把吻合器從而降低了治療費用，臨床實踐表明TRREMS手術效果良好[7-8]。但由于切除范圍不足常導致直腸前突殘留。
我們在手術操作中根據排糞造影的結果，先縫合脫垂的直腸黏膜，再做荷包，在實際操作中由于擔心過多縫合會導致擊發吻合器導致直腸陰道瘺，因此出現一定的直腸前突殘留，理論上直腸陰道隔的缺損部在愈合過程中將被纖維組織替代，前突會進一步減輕，但我們在隨訪中并未發現類似情況，可能與隨訪過程短相關，需要進一步觀察。在本組患者中并未進行STARR以及TRREMS的手術對照比較，并不能徹底證明TRREMS的手術優于STARR手術，需要積累更多的病例以進一步研究。
