引用本文： 鐘唐力, 劉啟榆, 管彬, 何川東, 郭仲杰, 陳嬌. 寶石能譜CT成像對痛風的診斷價值. 華西醫學, 2015, 30(8): 1481-1483. doi: 10.7507/1002-0179.20150423 復制
痛風是由于嘌呤代謝紊亂而導致其代謝終產物尿酸以尿酸鹽結晶的形式沉積在外周關節或其他結締組織中引起的炎性反應。其早期臨床表現不典型，晚期可造成關節破壞及功能障礙等嚴重后果，且近年來有逐年增長的趨勢[1-2]。目前診斷痛風的金標準是從受累關節穿刺行偏振光顯微鏡下檢查，發現針狀的谷氨酸鈉尿酸鹽結晶[3]。但是該項檢查為侵入性操作，有一定的技術要求，且有引發感染、出血等并發癥危險。本研究采用近年來發展起來的寶石能譜CT模擬物質分離技術，探討其對痛風患者關節及周圍組織中尿酸鹽結晶的診斷價值。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2013年6月-2014年3月在我院經臨床及實驗室檢查確診為痛風的患者28例。28例均為男性；年齡30～69歲，平均46歲；病程2個月～10年，平均1.5年。所有患者符合1977年美國風濕病學協會的分類標準[4]。28例痛風患者中，選擇近2周內發病的4例在B型超聲或CT引導下行關節滑液或痛風結節穿刺活體組織檢查，均發現有尿酸鹽結晶。所有患者進行CT掃描前均有急性痛風發作史，急性發作期血尿酸值為396～837 μmol/L（正常值：210～430 μmol/L）。
1.2 掃描方法及圖像后處理分析
采用GE寶石能譜CT（Discovery CT750HD，美國GE公司）對懷疑有痛風尿酸鹽結晶的外周關節行能譜掃描[寶石能譜成像（GSI）模式]。GSI-Helical電壓（70 kVp/140 kVp），螺距0.984︰1，探測器準直64×0.626 mm，球管轉速0.8/轉，視野15～30 cm，掃描和間隔層厚均為5 mm，重建層厚為1.25 mm。將重建的圖像數據傳至GE AW4.6工作站，采用GSI Viewer軟件進行圖像處理，從物質分離圖像獲得多方位、多角度尿酸基（鈣）圖、鈣基（尿酸）圖，觀察尿酸鹽結晶的顯示及分布情況，并對其進行偽彩標記、描繪能譜曲線。由2位有經驗的副主任醫師在工作站上對圖像進行回顧性分析觀察。
2 結果
在28例痛風患者中，能譜CT尿酸基（鈣）圖像能多方位、多角度清晰顯示尿酸鹽結晶在外周關節、周圍肌腱及韌帶的沉積。尿酸鹽結晶在尿酸基（鈣）圖像上密度高于鈣基（尿酸）圖像上密度，同時在鈣基（尿酸）圖像上能清晰顯示鄰近關節骨質的侵蝕破壞情況。在28例尿酸鹽結晶的沉積部位中，最常見的部位為跖趾關節23例（82%），其次為踝關節4例（14%），膝關節2例（8%） （圖 1），其中1例為跖趾關節、踝關節均受累（圖 2）。尿酸鹽結晶偽彩標記可立體多方位、多角度顯示其在關節腔、周圍肌腱及韌帶的分布情況（圖 1b），尿酸鹽結晶能譜曲線與GE工作站中的尿酸鹽結晶能譜曲線一致（圖 2d）。
圖1
48歲男性痛風患者膝關節寶石能譜CT像 1a. 膝關節矢狀位尿酸基（鈣）圖像，示膝關節腔內、周圍肌腱及韌帶的尿酸鹽結晶呈較高密度 1b. 膝關節容積重建偽彩標記尿酸鹽結晶在膝關節腔內、周圍肌腱及韌帶的分布? ?圖 253歲男性痛風患者踝關節和跖趾關節寶石能譜CT像 2a. 足及踝關節矢狀位尿酸基（鈣）圖像，同時顯示第1跖趾關節、踝關節周圍的尿酸鹽結晶呈較高密度 2b. 足軸位尿酸基（鈣）圖像，示第1、5跖趾關節周圍的尿酸鹽結晶呈較高密度 2c. 足軸位鈣基（尿酸）基圖像，示尿酸鹽結晶密度較明顯偏低，同時能清晰顯示鄰近第1、5跖趾關節骨質的侵蝕破壞情況 2d. 寶石能譜CT能譜曲線圖，病變部位尿酸鹽結晶能譜曲線（黃色）與工作站中的尿酸鹽結晶能譜曲線（藍色）一致
3 討論
痛風的臨床特點為高尿酸血癥及由此而引起的關節內尿酸鹽結晶沉積，并形成痛風石、痛風性關節炎反復急性發作，常合并腎臟慢性損害，嚴重者甚至伴有關節畸形或尿酸性尿路結石形成。近年來，隨著居民飲食水平的不斷提高及對該病認識的不斷深入，該病在我國以及世界范圍內呈逐年升高的趨勢，已日益成為威脅各國人民健康的常見病、多發病。痛風好發于40歲以上的男性及絕經后女性[5]，男、女比例約20︰1，其發病有明顯的年輕化趨向[6]。
痛風的臨床診斷主要依靠患者的臨床表現、實驗室檢查及常規的X線、CT及MRI等影像學檢查[7]。早期痛風的影像學征象明顯遲于臨床癥狀的出現，并且目前常規X線、CT及MRI等影像學檢查方法的特異性及敏感性均有限[8-9]，均不適于痛風的早期診斷。目前診斷痛風的金標準屬有創性檢查，操作復雜，技術要求及相對風險性較高，并發癥多，且容易產生假陰性，對部分臨床表現不典型的患者的診斷帶來困難，進而延誤患者的治療。患者對該檢查的接受程度差，故而不能作為常規檢查方法被廣泛應用于臨床工作中。因而通過最新的影像學檢查手段無創性診斷痛風，使痛風患者能夠得到及時診斷、積極治療以及預防并發癥的發生，已經成為當前痛風影像學研究的熱門課題之一。
西門子雙源雙能量CT在尿酸鹽沉積的檢測方面已經取得了一定的成績[10-12]，但是，Glazebrook等[13]研究顯示其對首次發作痛風的診斷準確率尚不確定。最近美國GE公司寶石能譜CT不斷發展和普及，它實現了能進行物質分離及濃度成像的能譜成像[14-15]。這使得其具備了雙源CT所沒有的對被檢測物質的定量分析能力。利用其物質分離技術可以把各種組織分解成任意2種已知物質的組合，可以得到多方位、多角度碘/水配對、鈣/水配對、尿酸/鈣配對等基物質圖像，并且能進一步定量分析組織內配對基物質的含量。寶石能譜CT特有的能譜曲線是物質或結構的衰減隨X射線能量變化的曲線，其反映了物質的能量衰減特性，在物質成分鑒別中具有重要作用。但是，目前國內外文獻中尚未見關于寶石能譜CT對痛風診斷價值的報道。
在本研究的28例臨床確診的痛風患者能譜成像中，能譜CT尿酸基（鈣）圖像能多方位、多角度清晰顯示尿酸鹽結晶在外周關節、周圍肌腱及韌帶的沉積。尿酸鹽結晶在尿酸基（鈣）圖像上濃度高于鈣基（尿酸）圖像上濃度，導致相應密度亦較高。在使用尿酸基（鈣）圖像檢測痛風尿酸鹽結晶的同時，可以在鈣基（尿酸）圖像上清晰顯示出痛風石鄰近關節骨質的侵蝕破壞情況。在28例尿酸鹽結晶的沉積部位中，最常見的部位為跖趾關節，與國內外文獻報道一致[16]，其次踝關節為和膝關節，1例為多部位受累。本研究中28例患者均為男性，且未發現上肢受累者，這可能與樣本大小、性別、地區分布差異及發病率差異有關。本組患者中病變部位尿酸鹽結晶能譜曲線與工作站中的尿酸鹽結晶能譜曲線一致，說明其成分具有一致性。由此可見，能譜CT成像對于單關節痛風性關節炎與化膿性關節炎、關節結核、退行性骨關節炎等非痛風性關節炎亦具有重要的鑒別診斷價值。
本研究存在的局限性和不足：樣本量較少，且未對尿酸鹽結晶的濃度定量測定，未對外周關節痛風尿酸鹽結晶的總數量進行統計分析，也未對痛風治療前后尿酸鹽結晶有無變化進行研究，以后將進一步擴大樣本量進行相關測量及分析研究。
總之，寶石能譜CT成像能明確顯示尿酸鹽結晶在外周關節、周圍肌腱及韌帶的沉積，對于無創性診斷痛風具有重要的臨床價值，可作為痛風的臨床篩選和復查的常規檢查。對單關節炎性病變也具有重要的鑒別診斷價值。
痛風是由于嘌呤代謝紊亂而導致其代謝終產物尿酸以尿酸鹽結晶的形式沉積在外周關節或其他結締組織中引起的炎性反應。其早期臨床表現不典型，晚期可造成關節破壞及功能障礙等嚴重后果，且近年來有逐年增長的趨勢[1-2]。目前診斷痛風的金標準是從受累關節穿刺行偏振光顯微鏡下檢查，發現針狀的谷氨酸鈉尿酸鹽結晶[3]。但是該項檢查為侵入性操作，有一定的技術要求，且有引發感染、出血等并發癥危險。本研究采用近年來發展起來的寶石能譜CT模擬物質分離技術，探討其對痛風患者關節及周圍組織中尿酸鹽結晶的診斷價值。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2013年6月-2014年3月在我院經臨床及實驗室檢查確診為痛風的患者28例。28例均為男性；年齡30～69歲，平均46歲；病程2個月～10年，平均1.5年。所有患者符合1977年美國風濕病學協會的分類標準[4]。28例痛風患者中，選擇近2周內發病的4例在B型超聲或CT引導下行關節滑液或痛風結節穿刺活體組織檢查，均發現有尿酸鹽結晶。所有患者進行CT掃描前均有急性痛風發作史，急性發作期血尿酸值為396～837 μmol/L（正常值：210～430 μmol/L）。
1.2 掃描方法及圖像后處理分析
采用GE寶石能譜CT（Discovery CT750HD，美國GE公司）對懷疑有痛風尿酸鹽結晶的外周關節行能譜掃描[寶石能譜成像（GSI）模式]。GSI-Helical電壓（70 kVp/140 kVp），螺距0.984︰1，探測器準直64×0.626 mm，球管轉速0.8/轉，視野15～30 cm，掃描和間隔層厚均為5 mm，重建層厚為1.25 mm。將重建的圖像數據傳至GE AW4.6工作站，采用GSI Viewer軟件進行圖像處理，從物質分離圖像獲得多方位、多角度尿酸基（鈣）圖、鈣基（尿酸）圖，觀察尿酸鹽結晶的顯示及分布情況，并對其進行偽彩標記、描繪能譜曲線。由2位有經驗的副主任醫師在工作站上對圖像進行回顧性分析觀察。
2 結果
在28例痛風患者中，能譜CT尿酸基（鈣）圖像能多方位、多角度清晰顯示尿酸鹽結晶在外周關節、周圍肌腱及韌帶的沉積。尿酸鹽結晶在尿酸基（鈣）圖像上密度高于鈣基（尿酸）圖像上密度，同時在鈣基（尿酸）圖像上能清晰顯示鄰近關節骨質的侵蝕破壞情況。在28例尿酸鹽結晶的沉積部位中，最常見的部位為跖趾關節23例（82%），其次為踝關節4例（14%），膝關節2例（8%） （圖 1），其中1例為跖趾關節、踝關節均受累（圖 2）。尿酸鹽結晶偽彩標記可立體多方位、多角度顯示其在關節腔、周圍肌腱及韌帶的分布情況（圖 1b），尿酸鹽結晶能譜曲線與GE工作站中的尿酸鹽結晶能譜曲線一致（圖 2d）。
圖1
48歲男性痛風患者膝關節寶石能譜CT像 1a. 膝關節矢狀位尿酸基（鈣）圖像，示膝關節腔內、周圍肌腱及韌帶的尿酸鹽結晶呈較高密度 1b. 膝關節容積重建偽彩標記尿酸鹽結晶在膝關節腔內、周圍肌腱及韌帶的分布? ?圖 253歲男性痛風患者踝關節和跖趾關節寶石能譜CT像 2a. 足及踝關節矢狀位尿酸基（鈣）圖像，同時顯示第1跖趾關節、踝關節周圍的尿酸鹽結晶呈較高密度 2b. 足軸位尿酸基（鈣）圖像，示第1、5跖趾關節周圍的尿酸鹽結晶呈較高密度 2c. 足軸位鈣基（尿酸）基圖像，示尿酸鹽結晶密度較明顯偏低，同時能清晰顯示鄰近第1、5跖趾關節骨質的侵蝕破壞情況 2d. 寶石能譜CT能譜曲線圖，病變部位尿酸鹽結晶能譜曲線（黃色）與工作站中的尿酸鹽結晶能譜曲線（藍色）一致
3 討論
痛風的臨床特點為高尿酸血癥及由此而引起的關節內尿酸鹽結晶沉積，并形成痛風石、痛風性關節炎反復急性發作，常合并腎臟慢性損害，嚴重者甚至伴有關節畸形或尿酸性尿路結石形成。近年來，隨著居民飲食水平的不斷提高及對該病認識的不斷深入，該病在我國以及世界范圍內呈逐年升高的趨勢，已日益成為威脅各國人民健康的常見病、多發病。痛風好發于40歲以上的男性及絕經后女性[5]，男、女比例約20︰1，其發病有明顯的年輕化趨向[6]。
痛風的臨床診斷主要依靠患者的臨床表現、實驗室檢查及常規的X線、CT及MRI等影像學檢查[7]。早期痛風的影像學征象明顯遲于臨床癥狀的出現，并且目前常規X線、CT及MRI等影像學檢查方法的特異性及敏感性均有限[8-9]，均不適于痛風的早期診斷。目前診斷痛風的金標準屬有創性檢查，操作復雜，技術要求及相對風險性較高，并發癥多，且容易產生假陰性，對部分臨床表現不典型的患者的診斷帶來困難，進而延誤患者的治療。患者對該檢查的接受程度差，故而不能作為常規檢查方法被廣泛應用于臨床工作中。因而通過最新的影像學檢查手段無創性診斷痛風，使痛風患者能夠得到及時診斷、積極治療以及預防并發癥的發生，已經成為當前痛風影像學研究的熱門課題之一。
西門子雙源雙能量CT在尿酸鹽沉積的檢測方面已經取得了一定的成績[10-12]，但是，Glazebrook等[13]研究顯示其對首次發作痛風的診斷準確率尚不確定。最近美國GE公司寶石能譜CT不斷發展和普及，它實現了能進行物質分離及濃度成像的能譜成像[14-15]。這使得其具備了雙源CT所沒有的對被檢測物質的定量分析能力。利用其物質分離技術可以把各種組織分解成任意2種已知物質的組合，可以得到多方位、多角度碘/水配對、鈣/水配對、尿酸/鈣配對等基物質圖像，并且能進一步定量分析組織內配對基物質的含量。寶石能譜CT特有的能譜曲線是物質或結構的衰減隨X射線能量變化的曲線，其反映了物質的能量衰減特性，在物質成分鑒別中具有重要作用。但是，目前國內外文獻中尚未見關于寶石能譜CT對痛風診斷價值的報道。
在本研究的28例臨床確診的痛風患者能譜成像中，能譜CT尿酸基（鈣）圖像能多方位、多角度清晰顯示尿酸鹽結晶在外周關節、周圍肌腱及韌帶的沉積。尿酸鹽結晶在尿酸基（鈣）圖像上濃度高于鈣基（尿酸）圖像上濃度，導致相應密度亦較高。在使用尿酸基（鈣）圖像檢測痛風尿酸鹽結晶的同時，可以在鈣基（尿酸）圖像上清晰顯示出痛風石鄰近關節骨質的侵蝕破壞情況。在28例尿酸鹽結晶的沉積部位中，最常見的部位為跖趾關節，與國內外文獻報道一致[16]，其次踝關節為和膝關節，1例為多部位受累。本研究中28例患者均為男性，且未發現上肢受累者，這可能與樣本大小、性別、地區分布差異及發病率差異有關。本組患者中病變部位尿酸鹽結晶能譜曲線與工作站中的尿酸鹽結晶能譜曲線一致，說明其成分具有一致性。由此可見，能譜CT成像對于單關節痛風性關節炎與化膿性關節炎、關節結核、退行性骨關節炎等非痛風性關節炎亦具有重要的鑒別診斷價值。
本研究存在的局限性和不足：樣本量較少，且未對尿酸鹽結晶的濃度定量測定，未對外周關節痛風尿酸鹽結晶的總數量進行統計分析，也未對痛風治療前后尿酸鹽結晶有無變化進行研究，以后將進一步擴大樣本量進行相關測量及分析研究。
總之，寶石能譜CT成像能明確顯示尿酸鹽結晶在外周關節、周圍肌腱及韌帶的沉積，對于無創性診斷痛風具有重要的臨床價值，可作為痛風的臨床篩選和復查的常規檢查。對單關節炎性病變也具有重要的鑒別診斷價值。
