引用本文： 敖同江, 孫良豐, 袁小平, 楊四維, 黃躍. 微種植體支抗聯合正畸矯正上頜埋伏阻生前牙的臨床研究. 華西醫學, 2015, 30(8): 1473-1475. doi: 10.7507/1002-0179.20150421 復制
由于上頜乳牙奶瓶齲多發，乳牙外傷及多生牙的影響，上頜前牙埋伏阻生已多見[1]，且嚴重影響患者的容貌美觀、口腔功能及自信心。因此，及時誘導牙齒萌出到正常位置十分必要。傳統導萌方法多采用活動和固定矯治裝置[2]，但很多埋伏阻生前牙由于阻生形式復雜，治療困難，不得不被拔除。近年來微種植體系統在正畸領域得到廣泛應用，克服了傳統支抗難以避免的支抗丟失，為正畸支抗的控制提供了新手段。本研究應用微種植鈦釘作為支抗[3-4]，聯合正畸矯正上頜埋伏阻生前牙。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2010年-2013年內江市第一人民醫院口腔正畸科診治的上頜埋伏阻生前牙患者32例，其中男13例，女19例；治療前年齡13～26歲，平均（18.5±4.5）歲。26例無正畸治療史，6例曾于外院正畸治療約1年，效果不佳轉入我院。32例患者共39顆上頜埋伏阻生前牙，其中中切牙13顆，側切牙4顆，尖牙22顆。檢查唇腭側均未捫及牙冠存在，口腔全景片及三維螺旋CT顯示均為骨性低位埋伏阻生。埋伏阻生牙均有不同程度的近中或遠中傾斜阻生，最大傾斜度接近水平橫位，牙根發育已完成。
1.2 治療方法
首先對患者常規取模，拍攝口腔全景片，根據臨床需要進行螺旋CT三維重建，準確定位上頜埋伏阻生前牙。然后，根據分析結果，分別采用減數拔牙或局部拓展獲得間隙。使用用直絲弓矯治技術排齊上頜牙列，于缺牙處加推簧擴展埋伏牙間隙至對側同名牙的近遠中寬度，為埋伏阻生牙提供足夠的間隙。獲得間隙后，手術開窗暴露牙冠。常規局部麻醉，根據定位選取手術進路，于唇側或腭側切開黏骨膜，去除表面的骨質，暴露牙冠。局部止血，牙面酸蝕、沖洗、吹干，隔濕后在牙冠上粘接帶有0.2 mm牽引結扎鋼絲的正畸托槽，清理創面。縫合切口，將牽引鋼絲的游離端從萌出道牽引導萌，并固定于鄰牙上。然后在已開辟的導萌間隙靠近牙槽嵴頂處植入國產西安中邦生物材料有限公司生產的8.0 mm×1.5 mm的鈦合金自攻型螺紋釘（功能部分即螺紋部分長為8 mm）。植入位置與導萌暴露位置同側，即如在頰側切開暴露牙冠，就將微小種植體植入在頰側，同時，依據導萌牙牙根傾斜方向選擇植入的近遠中位置，然后利用微種植體作為支抗導萌牙齒[5]。使用弱而持久的力進行牽引，牽引的力源和方式可為彈力線、橡皮圈、鎳鈦拉簧、鎳鈦絲輔弓，牽引力約為50～60 g。當導萌牙齒接近微種植體位置時，去除微種植體，將結扎鋼絲的游離端與上頜牙弓的主弓絲做彈力結扎，引導上頜埋伏阻生前牙至上頜牙弓內，到達牙列內正常位置。然后進一步排齊整平，微調軸傾和轉矩，調整咬合，達到個別正常牙合，完善固定正畸治療。對于上頜及下頜均有前牙阻生，且伴有深覆蓋或反牙合的特殊患者，也可以借鑒上下頜交互牽引的方式，利于改善咬合[6]。矯治過程中及矯治完成后，觀察原埋伏阻生牙的牙周組織附著情況，并應用電活力測量儀檢查牙髓活力。以牙齦的齦溝探診深度不超過3 mm作為牙周組織附著良好的判定標準。電活力測量儀顯示的數據最大為80，在00～39以內被測牙有酸、麻、痛感覺的可判斷為正常，在40～79以內有反應的可判斷為牙髓活力減低，至80還無反應可判斷為死髓牙。
2 結果
本組患者矯治完成后，39顆埋伏阻生牙均牽引成功，牙周組織均附著良好，埋伏牙排齊后牙髓活力測試結果：13顆牙髓活力減低，26顆正常。牽引萌出時間一般為5～9個月。
3 討論
3.1 擬定治療計劃
對患者常規取模，拍攝口腔全景片，根據臨床需要進行螺旋CT三維重建，準確定位，判斷埋伏阻生牙的高度、唇舌向位置、牙長軸的傾斜度、牙根發育狀況、牙根彎曲程度以及與鄰牙的關系，評估導萌阻生牙的難度。對需要強支抗的埋伏阻生牙的患者，考慮應用微種植體作為支抗，聯合直絲弓矯治技術導萌矯正。設計好開窗手術的進路方向、暴露范圍，正畸附件黏著位置，微種植鈦釘的植入位置、方向，牽引方向和提示治療預期效果，做到心中有數。
3.2 拓展足夠的間隙
在臨床患者中，萌出間隙不足或萌出道異常是造成恒牙埋伏阻生的主要病因[7]，乳牙滯留、外傷、早失、多生牙及牙根發育畸形等因素是導致萌出間隙不足和萌出道不暢的常見原因。去除埋伏牙萌出的阻力因素，拓展足夠的萌出間隙，是埋伏阻生牙導萌成功的必需條件。當埋伏牙間隙不足時，首先拓展間隙。拔除多生牙和滯留乳牙，去除埋伏阻生牙萌出方向的阻力，對于上頜牙列不齊的患者，用直絲弓矯治技術排齊上頜牙列，于缺牙處加推簧拓展埋伏牙間隙至對側同名牙的近遠中寬度，為埋伏阻生牙提供足夠的間隙。如果牙列擁擠嚴重，牙量大于骨量時，可以考慮拔除第一前磨牙以獲得間隙。
3.3 注意微創方式的手術開窗
若阻生牙位置靠近口腔前庭或較深部位埋伏，從唇側牙槽嵴相應部位作切口。腭側埋伏牙從腭側作相應切口，采用全層黏膜瓣剝離法。深層埋伏阻生牙經定位后，可設計1個蒂在黏膜皺襞而尖在牙槽嵴頂的黏膜瓣。在埋伏牙的翻瓣術中，盡可能保存牙囊壁，在正畸導萌時，囊壁與口腔黏膜會發生融合，從而建立正常的牙周組織附著。
翻開黏骨膜瓣后在骨壁處開窗，暴露埋伏牙牙冠，暴露范圍以滿足粘接正畸附件為宜。如阻生牙扭轉嚴重，手術不能完全暴露牙冠唇面，暴露范圍可能是牙冠的鄰面、舌面，可在暴露的牙冠部分粘接舌側扣，等牙冠牽引到接近正常位置時，在更換相應托槽到牙冠唇面標準位置，以減小手術創傷。因阻生牙在阻力被減除后，也有一定萌出潛力[8]，我們充分利用其萌出潛力，應用微種植體作為支抗，使用輕柔力量牽引，效果滿意。有學者使用外科翻瓣導萌術結合Edgewise 技術治療上頜埋伏阻生前牙，認為手術開窗牙冠暴露后，要注意去除萌出道上的牙槽骨、增厚的纖維或牙齦組織，還要注意去除阻力較大的骨質以利牽引矯治[9]。本研究通過聯合應用微種植體作為支抗，手術開窗只需暴露埋伏牙牙冠，暴露范圍以滿足粘接正畸附件即可，臨床療效較滿意，組織創傷減少，更有利于牽引成功后的阻生牙的穩定。
3.4 保證微種植體支抗穩定性
Miyawaki等[10]研究了植入后牙頰側的鈦種植體支抗的成功率，觀察時間為1年，發現直徑1.0 mm的微種植體支抗的成功率明顯小于直徑1.5 mm和2.3 mm的種植體，說明直徑大的種植體穩定性好于直徑小的種植體。有學者比較了不同種植方法對即刻負載正畸種植體骨結合的影響，認為自攻法對骨組織損傷小，且骨結合率高于助攻法[11]。本組均采用西安中邦生物材料有限公司生產的8 mm×1.5 mm 鈦合金自攻型螺紋釘，效果較滿意。
微種植體部位的選擇要盡量遠離神經、血管及敏感組織器官[12]。微種植體植入若破壞牙根，失敗率為79.2%；若植入牙槽骨位置很好，失敗率為8.3%[13]。如微種植體植入牙槽骨的位置距離牙根或者牙槽嵴＞1 mm，在排除其他影響其穩定性因素的情況下，成功率是100%[14]。因作用于鄰牙的力將會被牙周膜吸收，如微種植體周圍有足夠骨量，就不會導致微種植體松動。本組患者在植入微種植體時注意操作輕柔，微創方式，術前檢查、定位充分，以確保微種植體周圍有足夠骨量。植入前，常規消毒、局部麻醉，在植入部位標記點處縱行切開軟組織2～3 mm，切開黏骨膜全層并剝離，明確植入方向，用植入器將微種植鈦釘直接旋入骨內。植入后拍攝牙齒根尖片確認植入位置是否準確，觀察1周患者無不適癥狀后，牽引加力。治療過程中均無松動脫落。
3.5 微種植體支抗正畸矯正上頜埋伏阻生前牙的臨床優勢
該法具有埋伏牙導萌迅速和牙周組織附著良好的優點，且可有效避免支抗丟失。導萌上頜埋伏阻生前牙時由于反作用力所產生的對相鄰牙齒的壓低，常會出現局部的開牙合。傳統方法一般會采用垂直向的牽引來對抗，但垂直向的牽引會引起對牙合牙齒的伸長。利用微小種植體作為導萌支抗將有效克服這些問題，對于埋藏位置較深、導萌距離較遠的阻生牙，可在已開辟的導萌間隙靠近牙槽嵴頂處植入微小種植體。植入位置與導萌暴露位置同側，即如在頰側切開暴露牙冠，就將微小種植體植入在頰側，同時依據導萌牙牙根傾斜方向選擇植入的近遠中位置，后利用微小種植體作為支抗導萌牙齒[5]。
支抗控制是決定矯治效果的關鍵因素。微種植體作為一種操作簡便、創傷小、能植入多數部位的支抗形式，為正畸治療帶來了突破性進展。微種植體易于植入和取出，易于保持口腔衛生，且不需操作者焊接牽引鉤等，為矯治提供了強大的支抗幫助，使口腔正畸治療變得更加有效，也使許多復雜矯治變得相對簡單。國外采用種植體輔助的雙絲弓技術矯治上頜異位阻生尖牙，療效也較滿意[15]。
綜上所述，應用微種植體作為支抗，正畸矯正上頜埋伏阻生前牙，可取得較滿意的矯治效果。
由于上頜乳牙奶瓶齲多發，乳牙外傷及多生牙的影響，上頜前牙埋伏阻生已多見[1]，且嚴重影響患者的容貌美觀、口腔功能及自信心。因此，及時誘導牙齒萌出到正常位置十分必要。傳統導萌方法多采用活動和固定矯治裝置[2]，但很多埋伏阻生前牙由于阻生形式復雜，治療困難，不得不被拔除。近年來微種植體系統在正畸領域得到廣泛應用，克服了傳統支抗難以避免的支抗丟失，為正畸支抗的控制提供了新手段。本研究應用微種植鈦釘作為支抗[3-4]，聯合正畸矯正上頜埋伏阻生前牙。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2010年-2013年內江市第一人民醫院口腔正畸科診治的上頜埋伏阻生前牙患者32例，其中男13例，女19例；治療前年齡13～26歲，平均（18.5±4.5）歲。26例無正畸治療史，6例曾于外院正畸治療約1年，效果不佳轉入我院。32例患者共39顆上頜埋伏阻生前牙，其中中切牙13顆，側切牙4顆，尖牙22顆。檢查唇腭側均未捫及牙冠存在，口腔全景片及三維螺旋CT顯示均為骨性低位埋伏阻生。埋伏阻生牙均有不同程度的近中或遠中傾斜阻生，最大傾斜度接近水平橫位，牙根發育已完成。
1.2 治療方法
首先對患者常規取模，拍攝口腔全景片，根據臨床需要進行螺旋CT三維重建，準確定位上頜埋伏阻生前牙。然后，根據分析結果，分別采用減數拔牙或局部拓展獲得間隙。使用用直絲弓矯治技術排齊上頜牙列，于缺牙處加推簧擴展埋伏牙間隙至對側同名牙的近遠中寬度，為埋伏阻生牙提供足夠的間隙。獲得間隙后，手術開窗暴露牙冠。常規局部麻醉，根據定位選取手術進路，于唇側或腭側切開黏骨膜，去除表面的骨質，暴露牙冠。局部止血，牙面酸蝕、沖洗、吹干，隔濕后在牙冠上粘接帶有0.2 mm牽引結扎鋼絲的正畸托槽，清理創面。縫合切口，將牽引鋼絲的游離端從萌出道牽引導萌，并固定于鄰牙上。然后在已開辟的導萌間隙靠近牙槽嵴頂處植入國產西安中邦生物材料有限公司生產的8.0 mm×1.5 mm的鈦合金自攻型螺紋釘（功能部分即螺紋部分長為8 mm）。植入位置與導萌暴露位置同側，即如在頰側切開暴露牙冠，就將微小種植體植入在頰側，同時，依據導萌牙牙根傾斜方向選擇植入的近遠中位置，然后利用微種植體作為支抗導萌牙齒[5]。使用弱而持久的力進行牽引，牽引的力源和方式可為彈力線、橡皮圈、鎳鈦拉簧、鎳鈦絲輔弓，牽引力約為50～60 g。當導萌牙齒接近微種植體位置時，去除微種植體，將結扎鋼絲的游離端與上頜牙弓的主弓絲做彈力結扎，引導上頜埋伏阻生前牙至上頜牙弓內，到達牙列內正常位置。然后進一步排齊整平，微調軸傾和轉矩，調整咬合，達到個別正常牙合，完善固定正畸治療。對于上頜及下頜均有前牙阻生，且伴有深覆蓋或反牙合的特殊患者，也可以借鑒上下頜交互牽引的方式，利于改善咬合[6]。矯治過程中及矯治完成后，觀察原埋伏阻生牙的牙周組織附著情況，并應用電活力測量儀檢查牙髓活力。以牙齦的齦溝探診深度不超過3 mm作為牙周組織附著良好的判定標準。電活力測量儀顯示的數據最大為80，在00～39以內被測牙有酸、麻、痛感覺的可判斷為正常，在40～79以內有反應的可判斷為牙髓活力減低，至80還無反應可判斷為死髓牙。
2 結果
本組患者矯治完成后，39顆埋伏阻生牙均牽引成功，牙周組織均附著良好，埋伏牙排齊后牙髓活力測試結果：13顆牙髓活力減低，26顆正常。牽引萌出時間一般為5～9個月。
3 討論
3.1 擬定治療計劃
對患者常規取模，拍攝口腔全景片，根據臨床需要進行螺旋CT三維重建，準確定位，判斷埋伏阻生牙的高度、唇舌向位置、牙長軸的傾斜度、牙根發育狀況、牙根彎曲程度以及與鄰牙的關系，評估導萌阻生牙的難度。對需要強支抗的埋伏阻生牙的患者，考慮應用微種植體作為支抗，聯合直絲弓矯治技術導萌矯正。設計好開窗手術的進路方向、暴露范圍，正畸附件黏著位置，微種植鈦釘的植入位置、方向，牽引方向和提示治療預期效果，做到心中有數。
3.2 拓展足夠的間隙
在臨床患者中，萌出間隙不足或萌出道異常是造成恒牙埋伏阻生的主要病因[7]，乳牙滯留、外傷、早失、多生牙及牙根發育畸形等因素是導致萌出間隙不足和萌出道不暢的常見原因。去除埋伏牙萌出的阻力因素，拓展足夠的萌出間隙，是埋伏阻生牙導萌成功的必需條件。當埋伏牙間隙不足時，首先拓展間隙。拔除多生牙和滯留乳牙，去除埋伏阻生牙萌出方向的阻力，對于上頜牙列不齊的患者，用直絲弓矯治技術排齊上頜牙列，于缺牙處加推簧拓展埋伏牙間隙至對側同名牙的近遠中寬度，為埋伏阻生牙提供足夠的間隙。如果牙列擁擠嚴重，牙量大于骨量時，可以考慮拔除第一前磨牙以獲得間隙。
3.3 注意微創方式的手術開窗
若阻生牙位置靠近口腔前庭或較深部位埋伏，從唇側牙槽嵴相應部位作切口。腭側埋伏牙從腭側作相應切口，采用全層黏膜瓣剝離法。深層埋伏阻生牙經定位后，可設計1個蒂在黏膜皺襞而尖在牙槽嵴頂的黏膜瓣。在埋伏牙的翻瓣術中，盡可能保存牙囊壁，在正畸導萌時，囊壁與口腔黏膜會發生融合，從而建立正常的牙周組織附著。
翻開黏骨膜瓣后在骨壁處開窗，暴露埋伏牙牙冠，暴露范圍以滿足粘接正畸附件為宜。如阻生牙扭轉嚴重，手術不能完全暴露牙冠唇面，暴露范圍可能是牙冠的鄰面、舌面，可在暴露的牙冠部分粘接舌側扣，等牙冠牽引到接近正常位置時，在更換相應托槽到牙冠唇面標準位置，以減小手術創傷。因阻生牙在阻力被減除后，也有一定萌出潛力[8]，我們充分利用其萌出潛力，應用微種植體作為支抗，使用輕柔力量牽引，效果滿意。有學者使用外科翻瓣導萌術結合Edgewise 技術治療上頜埋伏阻生前牙，認為手術開窗牙冠暴露后，要注意去除萌出道上的牙槽骨、增厚的纖維或牙齦組織，還要注意去除阻力較大的骨質以利牽引矯治[9]。本研究通過聯合應用微種植體作為支抗，手術開窗只需暴露埋伏牙牙冠，暴露范圍以滿足粘接正畸附件即可，臨床療效較滿意，組織創傷減少，更有利于牽引成功后的阻生牙的穩定。
3.4 保證微種植體支抗穩定性
Miyawaki等[10]研究了植入后牙頰側的鈦種植體支抗的成功率，觀察時間為1年，發現直徑1.0 mm的微種植體支抗的成功率明顯小于直徑1.5 mm和2.3 mm的種植體，說明直徑大的種植體穩定性好于直徑小的種植體。有學者比較了不同種植方法對即刻負載正畸種植體骨結合的影響，認為自攻法對骨組織損傷小，且骨結合率高于助攻法[11]。本組均采用西安中邦生物材料有限公司生產的8 mm×1.5 mm 鈦合金自攻型螺紋釘，效果較滿意。
微種植體部位的選擇要盡量遠離神經、血管及敏感組織器官[12]。微種植體植入若破壞牙根，失敗率為79.2%；若植入牙槽骨位置很好，失敗率為8.3%[13]。如微種植體植入牙槽骨的位置距離牙根或者牙槽嵴＞1 mm，在排除其他影響其穩定性因素的情況下，成功率是100%[14]。因作用于鄰牙的力將會被牙周膜吸收，如微種植體周圍有足夠骨量，就不會導致微種植體松動。本組患者在植入微種植體時注意操作輕柔，微創方式，術前檢查、定位充分，以確保微種植體周圍有足夠骨量。植入前，常規消毒、局部麻醉，在植入部位標記點處縱行切開軟組織2～3 mm，切開黏骨膜全層并剝離，明確植入方向，用植入器將微種植鈦釘直接旋入骨內。植入后拍攝牙齒根尖片確認植入位置是否準確，觀察1周患者無不適癥狀后，牽引加力。治療過程中均無松動脫落。
3.5 微種植體支抗正畸矯正上頜埋伏阻生前牙的臨床優勢
該法具有埋伏牙導萌迅速和牙周組織附著良好的優點，且可有效避免支抗丟失。導萌上頜埋伏阻生前牙時由于反作用力所產生的對相鄰牙齒的壓低，常會出現局部的開牙合。傳統方法一般會采用垂直向的牽引來對抗，但垂直向的牽引會引起對牙合牙齒的伸長。利用微小種植體作為導萌支抗將有效克服這些問題，對于埋藏位置較深、導萌距離較遠的阻生牙，可在已開辟的導萌間隙靠近牙槽嵴頂處植入微小種植體。植入位置與導萌暴露位置同側，即如在頰側切開暴露牙冠，就將微小種植體植入在頰側，同時依據導萌牙牙根傾斜方向選擇植入的近遠中位置，后利用微小種植體作為支抗導萌牙齒[5]。
支抗控制是決定矯治效果的關鍵因素。微種植體作為一種操作簡便、創傷小、能植入多數部位的支抗形式，為正畸治療帶來了突破性進展。微種植體易于植入和取出，易于保持口腔衛生，且不需操作者焊接牽引鉤等，為矯治提供了強大的支抗幫助，使口腔正畸治療變得更加有效，也使許多復雜矯治變得相對簡單。國外采用種植體輔助的雙絲弓技術矯治上頜異位阻生尖牙，療效也較滿意[15]。
綜上所述，應用微種植體作為支抗，正畸矯正上頜埋伏阻生前牙，可取得較滿意的矯治效果。