引用本文： 張玲, 何燕玲, 馬弘, 劉哲寧, 賈福軍, 李曉靖, 張嵐. 綜合醫院消化科門診抑郁焦慮障礙患者的社會功能損害. 華西醫學, 2015, 30(8): 1469-1472. doi: 10.7507/1002-0179.20150420 復制
消化道疾病為臨床常見病和多發病，具有病程長、影響因素復雜等特點[1]。抑郁障礙和焦慮障礙在消化科有較高的患病率已成為共識。精神疾病是一個重要的社會問題，常常影響患者的正常生活，給其職業、家庭及社會功能帶來明顯的損害。在《精神疾病診斷與統計手冊》（第4版）（DSM-Ⅳ）精神疾病診斷標準中除了疾病的核心癥狀外還強調其功能損害，但是目前針對患者的功能損害的研究較少，1983年美國Sheehan編制的Sheehan殘疾量表（SDS）就是用于評價包含精神疾病在內的多種慢性疾病對患者造成的社會、工作、生活的功能損害[2-5]。本研究通過對消化科門診患者進行訪談及問卷調查，比較其中抑郁焦慮障礙患者與無抑郁焦慮障礙患者的功能損害，以評估抑郁障礙和焦慮障礙對其功能損害的影響程度，使治療和干預更有針對性，以更好地恢復患者的社會功能。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2007年5月-6月在中國5個代表性城市（北京、上海、廣州、成都、長沙）共選取13家三級甲等綜合醫院，在消化科門診納入1 995例就診患者。納入標準：① 年齡≥18歲；② 在隨機選擇的調查之日內，在所選醫院消化科就診的患者，簽署知情同意書。排除標準：① 就診前已明確診斷為抑郁障礙或焦慮障礙的就診者；② 因精神或軀體功能嚴重障礙不能完成研究的就診者。在1 995例合格研究對象中男1 079例（54.1%），女912例（45.7%），4例性別不詳（0.2%）；年齡18～89歲，平均（45.15±15.58）歲；職業主要為工人/服務員274例（13.7%），職員217例（10.9%），經商127例（6.4%），教師104例（5.2%），干部管理員233例（11.7%），農民254例（2.7%）。軍人7例（0.4%），其他709例（35.5%），信息缺失70例（3.5%）。
1.2 方法
1.2.1 測評工具
① 醫院焦慮抑郁量表（HADS）：是綜合醫院患者自評焦慮抑郁狀態的工具，量表具有較高的靈敏度和特異度[6]。② SDS：包括3個維度，患者目前的疾病/癥狀對其生活、工作、社交造成的損害程度；分值范圍0～10分，0分代表無影響，10分代表最嚴重的影響，由患者給出自己的主觀評分。此量表具有較高的信效度[3, 7]。③ 簡明國際神經精神訪談（MINI）中文版：在精神科就診的患者中，該量表有較高的信效度，并且與美國《精神疾病診斷與統計手冊》第3版（DSM-Ⅲ-R）診斷相匹配，簡單、耗時短，適合臨床實踐中推廣[8]。
1.2.2 評測方法
在就診前，首先由經培訓的研究協調員采用HADS對患者進行評估，使用SDS評估患者的主觀健康狀況對生活、工作、社交的影響，同時記錄患者近6個月以來因此疾病或此癥狀的就診次數及平均每個月的誤工時間，并由專業的精神科醫生對HADS≥8分且愿意進入精神科訪談的患者通過MINI訪談進行標準化的DSM-Ⅳ診斷。HADS≥8分且MINI訪談確診有抑郁障礙或焦慮障礙的患者納入焦慮抑郁障礙組（病例組），HADS＜8分的患者及HADS≥8分但MINI訪談確診無抑郁障礙或焦慮障礙的患者納入無焦慮抑郁障礙組（對照組）。消化科門診醫生在不知道結果的情況下采集病史并給出本科室的相應診治。
根據消化科醫生的診斷，我們將患者分為器質性消化科疾病組（胃食管反流病、消化性潰瘍、胃炎、肝炎、肝硬化、膽結石、膽囊炎、胰腺炎、潰瘍性結腸炎、上消化道出血、消化系統腫瘤）和功能性消化科疾病組（胃腸功能紊亂、腸易激惹綜合征等功能性疾病），分別比較器質性消化科疾病患者和功能性消化科疾病患者組內病例組和對照組的各個方面的功能損害。
1.3 統計學方法
使用SPSS 17.0軟件包進行統計分析。組間人口學資料的計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗；由頻數圖得知SDS評分及就診次數、誤工時間均不符合正態分布，采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料
HADS≥8分的患者共1 059例，其中674例同意進入MINI訪談，失訪率為19.30%（385/1 995）。最終323例診斷為患抑郁障礙或焦慮障礙（病例組），其中181例診斷為抑郁癥，117例診斷焦慮癥（其中59例為抑郁癥合并焦慮癥），另外25例為軀體疾病所致的情緒障礙。1 287例無抑郁障礙或焦慮障礙（對照組），包括經MINI訪談確診無抑郁障礙或焦慮障礙的351例和經HADS篩查陰性的936例。與對照組相比，病例組患者女性比例更高，患者年齡更小，組間差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者職業分布差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
病例組與對照組患者一般資料[例（%）]
2.2 病例組與對照組SDS評分及就診次數、誤工時間比較
病例組較對照組的主觀健康狀況對生活、工作、社交3個方面影響評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；病例組的就診次數及誤工時間均多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
病例組與對照組患者的SDS評分及就診次數、誤工時間比較[M（P25，P75）]
2.3 按器質性消化科疾病和功能性消化科疾病分層比較病例組和對照組患者的功能損害
功能性消化科疾病患者組內病例組的各方面功能損害評分均較較對照組高，差異有統計學意義（P＞0.05），而器質性消化科疾病患者的病例組的功能損害除就診次數外均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3、4。
表3
功能性消化科疾病組內病例組與對照組的功能損害比較 [M（P25，P75）]
表4
器質性消化科疾病患者組內病例組與對照組的功能損害比較[M（P25，P75）]
3 討論
抑郁焦慮障礙明顯損害患者的社會功能。Pirkola等[9]研究表明慢性疾病患者的各方面功能均會受損，生活質量較低；Larsson等[10]發現潰瘍性結腸炎和克羅恩病患者的功能受損和情緒、壓力有關；亦有研究表明腸易激綜合征患者的抑郁焦慮情緒發生率較高，功能受損和生活質量下降非常常見[11]；Lee等[12]也發現功能性胃腸疾病患者的功能和生活質量受損；國內石曉燕等[13]報道，功能性胃腸疾病患者社會功能缺陷的發生率較高，同時也發現社會功能缺陷組出現抑郁焦慮的比例較高。本研究選取國內五大城市13家綜合醫院的消化科門診患者進行生活質量的研究，樣本量較大，結果能較真實地反映我國消化內科門診抑郁障礙或焦慮障礙患者的生活質量和社會功能受損現狀。
抑郁焦慮障礙影響了患者的生活質量。Creed等[14]研究表明抑郁焦慮均可影響患者生活質量；da Silva Lima等[15]報道典型抑郁癥和亞臨床抑郁情緒均可降低患者的生活質量。上述研究大部分選取生活質量量表進行對患者的生活質量進行全面的評估，而本研究是讓患者在生活、工作、社交三軸上畫出自己的主觀評分，結果與以上研究基本相符，且方法更簡單、實用，可以幫助臨床醫生快速地了解患者的情況。
本研究也表明抑郁障礙和焦慮障礙是消化科患者生活質量和功能受損的獨立危險因素，因為無論在功能性消化疾病組或者器質性消化疾病組的病例組的功能損害均更明顯。對此可能的解釋是患者對軀體疾病擔憂，繼發出現情緒低落、焦慮，認知功能受損，對軀體不適的感受較敏感[16]，均可導致患者的生活質量和社會功能受影響。之前的研究也表明抑郁障礙和焦慮障礙的軀體、認知、情感癥狀都會導致其社會心理功能的損害[17]。因此在對消化科門診患者治療時還應注重心理干預，同時處理情緒問題及身體不適才能獲得的成功治療，將恢復患者社會功能作為臨床治療的目標之一。
本次研究也進行了分層分析，分別在功能性疾病患者與器質性疾病患者中比較病例組和對照組患者的功能損害，研究發現在功能性疾病患者中病例組患者的生活、工作、社交的功能損害更嚴重，患者就診次數更多，誤工時間也更多。在器質性疾病患者中病例組的生活、工作、社交的功能損害也是更嚴重，誤工時間更多，但就診次數無明顯差異。
綜上，本次研究發現抑郁焦慮會影響到患者的生活、工作、社交的功能損害，消化科醫生在臨床工作中應注意對抑郁焦慮的識別，當發現患者有抑郁焦慮情緒時，需要針對患者的抑郁焦慮給予診治，以全面提高患者的生活質量。
消化道疾病為臨床常見病和多發病，具有病程長、影響因素復雜等特點[1]。抑郁障礙和焦慮障礙在消化科有較高的患病率已成為共識。精神疾病是一個重要的社會問題，常常影響患者的正常生活，給其職業、家庭及社會功能帶來明顯的損害。在《精神疾病診斷與統計手冊》（第4版）（DSM-Ⅳ）精神疾病診斷標準中除了疾病的核心癥狀外還強調其功能損害，但是目前針對患者的功能損害的研究較少，1983年美國Sheehan編制的Sheehan殘疾量表（SDS）就是用于評價包含精神疾病在內的多種慢性疾病對患者造成的社會、工作、生活的功能損害[2-5]。本研究通過對消化科門診患者進行訪談及問卷調查，比較其中抑郁焦慮障礙患者與無抑郁焦慮障礙患者的功能損害，以評估抑郁障礙和焦慮障礙對其功能損害的影響程度，使治療和干預更有針對性，以更好地恢復患者的社會功能。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2007年5月-6月在中國5個代表性城市（北京、上海、廣州、成都、長沙）共選取13家三級甲等綜合醫院，在消化科門診納入1 995例就診患者。納入標準：① 年齡≥18歲；② 在隨機選擇的調查之日內，在所選醫院消化科就診的患者，簽署知情同意書。排除標準：① 就診前已明確診斷為抑郁障礙或焦慮障礙的就診者；② 因精神或軀體功能嚴重障礙不能完成研究的就診者。在1 995例合格研究對象中男1 079例（54.1%），女912例（45.7%），4例性別不詳（0.2%）；年齡18～89歲，平均（45.15±15.58）歲；職業主要為工人/服務員274例（13.7%），職員217例（10.9%），經商127例（6.4%），教師104例（5.2%），干部管理員233例（11.7%），農民254例（2.7%）。軍人7例（0.4%），其他709例（35.5%），信息缺失70例（3.5%）。
1.2 方法
1.2.1 測評工具
① 醫院焦慮抑郁量表（HADS）：是綜合醫院患者自評焦慮抑郁狀態的工具，量表具有較高的靈敏度和特異度[6]。② SDS：包括3個維度，患者目前的疾病/癥狀對其生活、工作、社交造成的損害程度；分值范圍0～10分，0分代表無影響，10分代表最嚴重的影響，由患者給出自己的主觀評分。此量表具有較高的信效度[3, 7]。③ 簡明國際神經精神訪談（MINI）中文版：在精神科就診的患者中，該量表有較高的信效度，并且與美國《精神疾病診斷與統計手冊》第3版（DSM-Ⅲ-R）診斷相匹配，簡單、耗時短，適合臨床實踐中推廣[8]。
1.2.2 評測方法
在就診前，首先由經培訓的研究協調員采用HADS對患者進行評估，使用SDS評估患者的主觀健康狀況對生活、工作、社交的影響，同時記錄患者近6個月以來因此疾病或此癥狀的就診次數及平均每個月的誤工時間，并由專業的精神科醫生對HADS≥8分且愿意進入精神科訪談的患者通過MINI訪談進行標準化的DSM-Ⅳ診斷。HADS≥8分且MINI訪談確診有抑郁障礙或焦慮障礙的患者納入焦慮抑郁障礙組（病例組），HADS＜8分的患者及HADS≥8分但MINI訪談確診無抑郁障礙或焦慮障礙的患者納入無焦慮抑郁障礙組（對照組）。消化科門診醫生在不知道結果的情況下采集病史并給出本科室的相應診治。
根據消化科醫生的診斷，我們將患者分為器質性消化科疾病組（胃食管反流病、消化性潰瘍、胃炎、肝炎、肝硬化、膽結石、膽囊炎、胰腺炎、潰瘍性結腸炎、上消化道出血、消化系統腫瘤）和功能性消化科疾病組（胃腸功能紊亂、腸易激惹綜合征等功能性疾病），分別比較器質性消化科疾病患者和功能性消化科疾病患者組內病例組和對照組的各個方面的功能損害。
1.3 統計學方法
使用SPSS 17.0軟件包進行統計分析。組間人口學資料的計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗；由頻數圖得知SDS評分及就診次數、誤工時間均不符合正態分布，采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料
HADS≥8分的患者共1 059例，其中674例同意進入MINI訪談，失訪率為19.30%（385/1 995）。最終323例診斷為患抑郁障礙或焦慮障礙（病例組），其中181例診斷為抑郁癥，117例診斷焦慮癥（其中59例為抑郁癥合并焦慮癥），另外25例為軀體疾病所致的情緒障礙。1 287例無抑郁障礙或焦慮障礙（對照組），包括經MINI訪談確診無抑郁障礙或焦慮障礙的351例和經HADS篩查陰性的936例。與對照組相比，病例組患者女性比例更高，患者年齡更小，組間差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者職業分布差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
病例組與對照組患者一般資料[例（%）]
2.2 病例組與對照組SDS評分及就診次數、誤工時間比較
病例組較對照組的主觀健康狀況對生活、工作、社交3個方面影響評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；病例組的就診次數及誤工時間均多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。
表2
病例組與對照組患者的SDS評分及就診次數、誤工時間比較[M（P25，P75）]
2.3 按器質性消化科疾病和功能性消化科疾病分層比較病例組和對照組患者的功能損害
功能性消化科疾病患者組內病例組的各方面功能損害評分均較較對照組高，差異有統計學意義（P＞0.05），而器質性消化科疾病患者的病例組的功能損害除就診次數外均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3、4。
表3
功能性消化科疾病組內病例組與對照組的功能損害比較 [M（P25，P75）]
表4
器質性消化科疾病患者組內病例組與對照組的功能損害比較[M（P25，P75）]
3 討論
抑郁焦慮障礙明顯損害患者的社會功能。Pirkola等[9]研究表明慢性疾病患者的各方面功能均會受損，生活質量較低；Larsson等[10]發現潰瘍性結腸炎和克羅恩病患者的功能受損和情緒、壓力有關；亦有研究表明腸易激綜合征患者的抑郁焦慮情緒發生率較高，功能受損和生活質量下降非常常見[11]；Lee等[12]也發現功能性胃腸疾病患者的功能和生活質量受損；國內石曉燕等[13]報道，功能性胃腸疾病患者社會功能缺陷的發生率較高，同時也發現社會功能缺陷組出現抑郁焦慮的比例較高。本研究選取國內五大城市13家綜合醫院的消化科門診患者進行生活質量的研究，樣本量較大，結果能較真實地反映我國消化內科門診抑郁障礙或焦慮障礙患者的生活質量和社會功能受損現狀。
抑郁焦慮障礙影響了患者的生活質量。Creed等[14]研究表明抑郁焦慮均可影響患者生活質量；da Silva Lima等[15]報道典型抑郁癥和亞臨床抑郁情緒均可降低患者的生活質量。上述研究大部分選取生活質量量表進行對患者的生活質量進行全面的評估，而本研究是讓患者在生活、工作、社交三軸上畫出自己的主觀評分，結果與以上研究基本相符，且方法更簡單、實用，可以幫助臨床醫生快速地了解患者的情況。
本研究也表明抑郁障礙和焦慮障礙是消化科患者生活質量和功能受損的獨立危險因素，因為無論在功能性消化疾病組或者器質性消化疾病組的病例組的功能損害均更明顯。對此可能的解釋是患者對軀體疾病擔憂，繼發出現情緒低落、焦慮，認知功能受損，對軀體不適的感受較敏感[16]，均可導致患者的生活質量和社會功能受影響。之前的研究也表明抑郁障礙和焦慮障礙的軀體、認知、情感癥狀都會導致其社會心理功能的損害[17]。因此在對消化科門診患者治療時還應注重心理干預，同時處理情緒問題及身體不適才能獲得的成功治療，將恢復患者社會功能作為臨床治療的目標之一。
本次研究也進行了分層分析，分別在功能性疾病患者與器質性疾病患者中比較病例組和對照組患者的功能損害，研究發現在功能性疾病患者中病例組患者的生活、工作、社交的功能損害更嚴重，患者就診次數更多，誤工時間也更多。在器質性疾病患者中病例組的生活、工作、社交的功能損害也是更嚴重，誤工時間更多，但就診次數無明顯差異。
綜上，本次研究發現抑郁焦慮會影響到患者的生活、工作、社交的功能損害，消化科醫生在臨床工作中應注意對抑郁焦慮的識別，當發現患者有抑郁焦慮情緒時，需要針對患者的抑郁焦慮給予診治，以全面提高患者的生活質量。
