引用本文： 張君, 牧杰, 張翔, 王儒蓉. 靜脈使用利多卡因在無痛纖維支氣管鏡檢查中的應用. 華西醫學, 2015, 30(8): 1465-1468. doi: 10.7507/1002-0179.20150419 復制
我國于20世紀70年代初開始開展纖維支氣管鏡檢查，至今已發展為確診及治療某些呼吸系統疾病的首選方法。隨著人們生活水平的提高，對“舒適醫療”的要求越來越高，伴隨著無痛胃鏡、腸鏡檢查的推崇和廣泛應用，患者對支氣管鏡檢查同樣提出了“無痛”的要求[1]。無痛纖維支氣管鏡檢查就是在纖維支氣管鏡檢查過程中應用一定量的靜脈鎮靜鎮痛藥或吸入麻醉藥使患者暫時意識喪失，待檢查完畢后，患者能迅速清醒，且對整個檢查過程無記憶、無痛苦感覺，避免了常規纖維支氣管鏡檢查時患者出現不良并發癥，使檢查得以順利完成，有助于提高檢查效果及復查率[2]。目前在我院常用的麻醉方法是靜脈全身麻醉，但在無痛纖維支氣管鏡檢查過程中，尤其纖維支氣管鏡通過氣管隆突時，通常會發生較強的應激反應，引起血壓升高和心率增快。有研究表明氣管插管前靜脈注射利多卡因可以有效抑制氣管插管的應激反應[3]，本研究擬評估在全身麻醉誘導前利多卡因靜脈注射及持續泵注是否能抑制纖維支氣管鏡通過氣管隆突引起的應激反應，以期為以后的臨床應用提供指導。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入對象：2013年11月-2014年7月在我院擬行全身麻醉下無痛纖維支氣管鏡檢查的患者60例，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：① 近期有支氣管哮喘發作；② 活動性大咯血；③ 近期急性支氣管肺部感染；④ 對麻醉藥過敏不能用其他藥物所代替。利用計算機生成隨機數字表，將60例患者隨機分成利多卡因組（L組）和對照組（C組），每組各30例。L組男16例，女14例，年齡（42±5）歲，體質量（57±9）kg，身高（163±8）cm，體質量指數（21±2）kg/m2；C組男16例，女14例，年齡（46±9）歲，體質量（59±9）kg，身高（164±8）cm，體質量指數（22±2）kg/m2；兩組患者在男女比例、年齡、身高、體質量等方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 方法
患者常規禁飲禁食，常規監測無創血壓、脈搏氧飽和度（SpO2）、心電圖，然后靜脈注射阿托品0.005 mg/kg，舒芬太尼0.1 μg/kg。L組靜脈給予2%利多卡因1 mg/kg，隨即持續泵注2%利多卡因3 mg/（kg·h）；C組以同樣方法給予等體積生理鹽水。之后兩組采用靶控輸注系統靜脈輸注丙泊酚，血漿靶濃度為3.5 μg/mL，當患者睫毛反射消失時給予手控輔助通氣，氧流量10 L/min，當丙泊酚效應室濃度為2.0 μg/mL且患者睫毛反射已經消失時，靜脈注射琥珀膽堿1.5 mg/kg，隨即持續泵注琥珀膽堿4 mg/（kg·h），當丙泊酚效應室濃度為2.5 μg/mL時置入喉罩，3.0 μg/mL時開始行纖維支氣管鏡檢查操作，操作期間持續球囊手控通氣，檢查結束后停丙泊酚，待患者呼吸和意識恢復后拔出喉罩，送入麻醉恢復室繼續觀察。
1.3 監測指標
記錄誘導前即刻（T0）、誘導后即刻（T0）、置入喉罩后即刻（T2）、纖維支氣管鏡通過隆突時（T3）、出室前（T4）患者的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓（MAP）、心率，同時觀察纖維支氣管鏡過隆突時是否出現嗆咳，利多卡因靜脈注射后是否出現局部麻醉藥中毒表現及丙泊酚的注射痛。
1.4 統計學方法
采用SPSS 18.0統計軟件。計量資料以均數±標準差表示，血壓、心率的比較采用重復測量的方差分析，其他計量資料的比較采用獨立樣本的t檢驗；兩組間發生率的比較用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 血流動力學指標
與誘導前（T0）比較，兩組患者在麻醉誘導后（T1）血壓有一過性下降，L組下降更明顯（P＜0.05），纖維支氣管鏡通過隆突時（T3）血壓、心率明顯升高（P＜0.05），隨后恢復到誘導前（T0）水平；兩組之間比較，血壓、心率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
兩組患者不同時間心率及血壓變化（n=30，2.2 不良反應
所有患者均順利完成檢查，未發生明顯的呼吸道并發癥，如喉痙攣、支氣管痙攣；纖維支氣管鏡通過隆突時兩組均無患者發生嗆咳反應，無患者出現SpO2＜90%。60例患者中，有2例在纖維支氣管鏡通過氣管隆突時心率＞140次/min；有9例在纖維支氣管鏡通過氣管隆突時收縮壓＞180 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），其中L組3例，C組6例；有15例在纖維支氣管鏡通過氣管隆突時舒張壓＞110 mm Hg，其中L組7例，C組8例。兩組間各不良事件發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），均為一過性，未予處理。17例患者出現丙泊酚注射痛，L組發生率低于對照組（P＜0.05）。另外，在L組中有2例患者出現耳鳴，3例患者出現口舌麻木，但均為一過性。見表 2。
表2
兩組不良事件發生率的比較[n=30，例（%）]
2.3 用藥情況
利多卡因組患者利多卡因用量為（148±31）mg，兩組患者的丙泊酚、琥珀膽堿用量及檢查時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。
表3
兩組患者檢查時間及用藥情況（n=30，3 討論
傳統的纖維支氣管鏡檢查采用局部表面麻醉，患者在清醒狀態下接受檢查，易出現生理、心理不適，并承受巨大痛苦；而且由于肺部疾病的復雜化，纖維支氣管鏡下對病灶進行的各種治療使得操作時間更長，給患者帶來巨大痛苦。無痛性纖維支氣管鏡檢查的開展，很大程度上解決了患者在常規纖維支氣管鏡檢查時的恐懼、痛苦和精神上的創傷及部分不合作患者的鏡檢難題，同時為經纖維支氣管鏡下對疾病進行治療提供了可能，這也給麻醉技術提出了挑戰[4]。目前無痛纖維支氣管鏡檢查的常用麻醉方法有靜脈麻醉和吸入麻醉，但由于吸入麻醉需要特殊的麻醉揮發罐和麻醉機以及廢氣排出系統[5]，限制了其在纖維支氣管鏡檢查中的應用。而靜脈麻醉是目前無痛纖維支氣管鏡檢查的主要麻醉方法，其優點是能提高患者舒適度，緩解焦慮，遺忘不良記憶，避免過度應激反應所致的并發癥。我院常規采用靜脈全身麻醉下喉罩置入進行纖維支氣管鏡檢查，其優點是患者不僅舒適，而且解決了操作與通氣同時進行的問題，使用Y型通氣接頭可對患者進行輔助或控制通氣，避免了自主呼吸狀態下的呼吸抑制而導致的不良后果，大大提高了無痛纖維支氣管鏡檢查的安全性。但在無痛纖維支氣管鏡檢查過程中，尤其是纖維支氣管鏡通過氣管隆突時，通常會發生較強的應激反應，引起血壓的升高和心率的增快，對于ASA Ⅰ～Ⅱ級的患者一般能耐受，但對于有嚴重心腦血管疾病的患者可能導致嚴重的并發癥。
利多卡因是一種酰胺類局部麻醉藥，起效快，消除半衰期短，在臨床上應用廣泛。有文獻報道，靜脈小劑量（1～2 mg/kg）利多卡因可減輕氣管插管、拔管等引起的咳嗽反射等應激反應[6]，并且靜脈給予1 mg/kg的利多卡因可減輕刺激氣道引起的心血管反應[7]。黃亮等[8]在生理藥物代謝動力學模型上研究利多卡因靜脈給藥的體內過程，結果表明在1～2 min 內靜脈推注1.5 mg/kg的負荷劑量，然后以3 mg/min的滴注速率維持藥物濃度，是比較理想的給藥方案。因此，為了降低利多卡因的毒性反應，同時維持穩定的血藥濃度，本研究采用負荷劑量1 mg/kg，隨即以3 mg/（kg·h）持續泵注的給藥方案。
本研究結果發現，靜脈給予利多卡因不能減輕纖維支氣管鏡刺激氣管隆突引起的應激反應，與之前類似研究的結果不一致，其可能原因如下：① 利多卡因負荷劑量不足，在Yukioka等[6]的研究中，雖然靜脈給予1 mg/kg利多卡因可減輕插管引起的咳嗽反射，但仍有30%的患者發生了咳嗽反射，增加利多卡因劑量為2 mg/kg時可完全抑制咳嗽反射。同時本研究中應用了琥珀膽堿維持有效的肌肉松弛狀態，使咳嗽反射的發生難以觀察，但纖維支氣管鏡操作引起的應激反應并未因此被抑制，所以在利多卡因組中仍可觀察到心率和血壓的增高。雖然從數值上看C組的血壓升高大于L組，且高血壓的發生率也高于L組，但兩組之間差異無統計學意義（P＞0.05）。在另一項研究中發現，2 mg/kg利多卡因能減輕氣管插管引起的血流動力學變化，如心率和血壓的升高等[9]。國內研究也報道，放置喉鏡前90 s靜脈注射利多卡因1.5 mg/kg，可降低插管中的血壓升高幅度、減慢血壓上升速度，并降低顱內壓[10]。② 利多卡因雖然有降低血壓的趨勢，但無統計學意義，有可能與樣本量不足有關。③ 可能與麻醉深度不夠有關，在進行纖維支氣管鏡檢查時，丙泊酚的血漿靶濃度為3.5 μg/mL，此時的腦電雙頻指數（BIS）值在58～77之間[11-12]，麻醉相對偏淺，在纖維支氣管鏡經過隆突時兩組患者均出現了明顯的應激反應，表現為血壓明顯升高、心率增快，因而靜脈利多卡因的作用不足以抑制這種較強的應激反應。
本研究有以下不足之處，本研究未監測血漿中利多卡因濃度，雖不同的研究報道利多卡因達到抑制氣管插管時的血藥濃度不盡相同[6-7, 13]，但在我們的研究中未發現利多卡因抑制纖維支氣管鏡操作引起的應激反應，一小部分患者出現了一過性的利多卡因局部麻醉藥毒性反應的癥狀，可能與推注速度過快有關，因此監測血藥濃度可為利多卡因臨床的有效應用和避免局部麻醉藥中毒反應之間找到平衡點；也為監測患者的BIS值，無法確定麻醉深度對利多卡因藥效的影響。
隨著纖維支氣管鏡檢查技術和麻醉技術的發展，加之中國老齡化社會的到來，無痛纖維支氣管鏡檢查所占纖維支氣管鏡檢查比例越來越多，纖維支氣管鏡檢查所致的應激反應越來越引起麻醉醫師的重視，因此如何抑制這些因氣道操作引起的不良反應是麻醉醫師面臨的問題。Yukioka等[6]的研究發現，在氣道內噴灑4%的利多卡因5 mL比靜脈給予1 mg/kg利多卡因抑制氣道刺激的作用強，因為局部應用利多卡因比靜脈應用的血藥濃度高，局部應用不僅通過直接作用阻斷氣道內的機械性刺激感受器，而且可以通過利多卡因吸收入血后的全身作用來抑制氣道刺激引起的心血管反應。有文獻報道加深麻醉[14]、阿片類藥物的應用[15]、受體阻滯劑的應用[16]等可以減弱應激反應。
鑒于纖維支氣管鏡檢查可引起較強烈的應激反應，單一加深麻醉或大劑量阿片類藥物使呼吸循環系統受到抑制，因此多種藥物的小劑量聯合應用配合氣管內表面麻醉可能會成為今后用藥的主要方向。
我國于20世紀70年代初開始開展纖維支氣管鏡檢查，至今已發展為確診及治療某些呼吸系統疾病的首選方法。隨著人們生活水平的提高，對“舒適醫療”的要求越來越高，伴隨著無痛胃鏡、腸鏡檢查的推崇和廣泛應用，患者對支氣管鏡檢查同樣提出了“無痛”的要求[1]。無痛纖維支氣管鏡檢查就是在纖維支氣管鏡檢查過程中應用一定量的靜脈鎮靜鎮痛藥或吸入麻醉藥使患者暫時意識喪失，待檢查完畢后，患者能迅速清醒，且對整個檢查過程無記憶、無痛苦感覺，避免了常規纖維支氣管鏡檢查時患者出現不良并發癥，使檢查得以順利完成，有助于提高檢查效果及復查率[2]。目前在我院常用的麻醉方法是靜脈全身麻醉，但在無痛纖維支氣管鏡檢查過程中，尤其纖維支氣管鏡通過氣管隆突時，通常會發生較強的應激反應，引起血壓升高和心率增快。有研究表明氣管插管前靜脈注射利多卡因可以有效抑制氣管插管的應激反應[3]，本研究擬評估在全身麻醉誘導前利多卡因靜脈注射及持續泵注是否能抑制纖維支氣管鏡通過氣管隆突引起的應激反應，以期為以后的臨床應用提供指導。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入對象：2013年11月-2014年7月在我院擬行全身麻醉下無痛纖維支氣管鏡檢查的患者60例，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：① 近期有支氣管哮喘發作；② 活動性大咯血；③ 近期急性支氣管肺部感染；④ 對麻醉藥過敏不能用其他藥物所代替。利用計算機生成隨機數字表，將60例患者隨機分成利多卡因組（L組）和對照組（C組），每組各30例。L組男16例，女14例，年齡（42±5）歲，體質量（57±9）kg，身高（163±8）cm，體質量指數（21±2）kg/m2；C組男16例，女14例，年齡（46±9）歲，體質量（59±9）kg，身高（164±8）cm，體質量指數（22±2）kg/m2；兩組患者在男女比例、年齡、身高、體質量等方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 方法
患者常規禁飲禁食，常規監測無創血壓、脈搏氧飽和度（SpO2）、心電圖，然后靜脈注射阿托品0.005 mg/kg，舒芬太尼0.1 μg/kg。L組靜脈給予2%利多卡因1 mg/kg，隨即持續泵注2%利多卡因3 mg/（kg·h）；C組以同樣方法給予等體積生理鹽水。之后兩組采用靶控輸注系統靜脈輸注丙泊酚，血漿靶濃度為3.5 μg/mL，當患者睫毛反射消失時給予手控輔助通氣，氧流量10 L/min，當丙泊酚效應室濃度為2.0 μg/mL且患者睫毛反射已經消失時，靜脈注射琥珀膽堿1.5 mg/kg，隨即持續泵注琥珀膽堿4 mg/（kg·h），當丙泊酚效應室濃度為2.5 μg/mL時置入喉罩，3.0 μg/mL時開始行纖維支氣管鏡檢查操作，操作期間持續球囊手控通氣，檢查結束后停丙泊酚，待患者呼吸和意識恢復后拔出喉罩，送入麻醉恢復室繼續觀察。
1.3 監測指標
記錄誘導前即刻（T0）、誘導后即刻（T0）、置入喉罩后即刻（T2）、纖維支氣管鏡通過隆突時（T3）、出室前（T4）患者的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓（MAP）、心率，同時觀察纖維支氣管鏡過隆突時是否出現嗆咳，利多卡因靜脈注射后是否出現局部麻醉藥中毒表現及丙泊酚的注射痛。
1.4 統計學方法
采用SPSS 18.0統計軟件。計量資料以均數±標準差表示，血壓、心率的比較采用重復測量的方差分析，其他計量資料的比較采用獨立樣本的t檢驗；兩組間發生率的比較用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 血流動力學指標
與誘導前（T0）比較，兩組患者在麻醉誘導后（T1）血壓有一過性下降，L組下降更明顯（P＜0.05），纖維支氣管鏡通過隆突時（T3）血壓、心率明顯升高（P＜0.05），隨后恢復到誘導前（T0）水平；兩組之間比較，血壓、心率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
兩組患者不同時間心率及血壓變化（n=30，2.2 不良反應
所有患者均順利完成檢查，未發生明顯的呼吸道并發癥，如喉痙攣、支氣管痙攣；纖維支氣管鏡通過隆突時兩組均無患者發生嗆咳反應，無患者出現SpO2＜90%。60例患者中，有2例在纖維支氣管鏡通過氣管隆突時心率＞140次/min；有9例在纖維支氣管鏡通過氣管隆突時收縮壓＞180 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），其中L組3例，C組6例；有15例在纖維支氣管鏡通過氣管隆突時舒張壓＞110 mm Hg，其中L組7例，C組8例。兩組間各不良事件發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），均為一過性，未予處理。17例患者出現丙泊酚注射痛，L組發生率低于對照組（P＜0.05）。另外，在L組中有2例患者出現耳鳴，3例患者出現口舌麻木，但均為一過性。見表 2。
表2
兩組不良事件發生率的比較[n=30，例（%）]
2.3 用藥情況
利多卡因組患者利多卡因用量為（148±31）mg，兩組患者的丙泊酚、琥珀膽堿用量及檢查時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。
表3
兩組患者檢查時間及用藥情況（n=30，3 討論
傳統的纖維支氣管鏡檢查采用局部表面麻醉，患者在清醒狀態下接受檢查，易出現生理、心理不適，并承受巨大痛苦；而且由于肺部疾病的復雜化，纖維支氣管鏡下對病灶進行的各種治療使得操作時間更長，給患者帶來巨大痛苦。無痛性纖維支氣管鏡檢查的開展，很大程度上解決了患者在常規纖維支氣管鏡檢查時的恐懼、痛苦和精神上的創傷及部分不合作患者的鏡檢難題，同時為經纖維支氣管鏡下對疾病進行治療提供了可能，這也給麻醉技術提出了挑戰[4]。目前無痛纖維支氣管鏡檢查的常用麻醉方法有靜脈麻醉和吸入麻醉，但由于吸入麻醉需要特殊的麻醉揮發罐和麻醉機以及廢氣排出系統[5]，限制了其在纖維支氣管鏡檢查中的應用。而靜脈麻醉是目前無痛纖維支氣管鏡檢查的主要麻醉方法，其優點是能提高患者舒適度，緩解焦慮，遺忘不良記憶，避免過度應激反應所致的并發癥。我院常規采用靜脈全身麻醉下喉罩置入進行纖維支氣管鏡檢查，其優點是患者不僅舒適，而且解決了操作與通氣同時進行的問題，使用Y型通氣接頭可對患者進行輔助或控制通氣，避免了自主呼吸狀態下的呼吸抑制而導致的不良后果，大大提高了無痛纖維支氣管鏡檢查的安全性。但在無痛纖維支氣管鏡檢查過程中，尤其是纖維支氣管鏡通過氣管隆突時，通常會發生較強的應激反應，引起血壓的升高和心率的增快，對于ASA Ⅰ～Ⅱ級的患者一般能耐受，但對于有嚴重心腦血管疾病的患者可能導致嚴重的并發癥。
利多卡因是一種酰胺類局部麻醉藥，起效快，消除半衰期短，在臨床上應用廣泛。有文獻報道，靜脈小劑量（1～2 mg/kg）利多卡因可減輕氣管插管、拔管等引起的咳嗽反射等應激反應[6]，并且靜脈給予1 mg/kg的利多卡因可減輕刺激氣道引起的心血管反應[7]。黃亮等[8]在生理藥物代謝動力學模型上研究利多卡因靜脈給藥的體內過程，結果表明在1～2 min 內靜脈推注1.5 mg/kg的負荷劑量，然后以3 mg/min的滴注速率維持藥物濃度，是比較理想的給藥方案。因此，為了降低利多卡因的毒性反應，同時維持穩定的血藥濃度，本研究采用負荷劑量1 mg/kg，隨即以3 mg/（kg·h）持續泵注的給藥方案。
本研究結果發現，靜脈給予利多卡因不能減輕纖維支氣管鏡刺激氣管隆突引起的應激反應，與之前類似研究的結果不一致，其可能原因如下：① 利多卡因負荷劑量不足，在Yukioka等[6]的研究中，雖然靜脈給予1 mg/kg利多卡因可減輕插管引起的咳嗽反射，但仍有30%的患者發生了咳嗽反射，增加利多卡因劑量為2 mg/kg時可完全抑制咳嗽反射。同時本研究中應用了琥珀膽堿維持有效的肌肉松弛狀態，使咳嗽反射的發生難以觀察，但纖維支氣管鏡操作引起的應激反應并未因此被抑制，所以在利多卡因組中仍可觀察到心率和血壓的增高。雖然從數值上看C組的血壓升高大于L組，且高血壓的發生率也高于L組，但兩組之間差異無統計學意義（P＞0.05）。在另一項研究中發現，2 mg/kg利多卡因能減輕氣管插管引起的血流動力學變化，如心率和血壓的升高等[9]。國內研究也報道，放置喉鏡前90 s靜脈注射利多卡因1.5 mg/kg，可降低插管中的血壓升高幅度、減慢血壓上升速度，并降低顱內壓[10]。② 利多卡因雖然有降低血壓的趨勢，但無統計學意義，有可能與樣本量不足有關。③ 可能與麻醉深度不夠有關，在進行纖維支氣管鏡檢查時，丙泊酚的血漿靶濃度為3.5 μg/mL，此時的腦電雙頻指數（BIS）值在58～77之間[11-12]，麻醉相對偏淺，在纖維支氣管鏡經過隆突時兩組患者均出現了明顯的應激反應，表現為血壓明顯升高、心率增快，因而靜脈利多卡因的作用不足以抑制這種較強的應激反應。
本研究有以下不足之處，本研究未監測血漿中利多卡因濃度，雖不同的研究報道利多卡因達到抑制氣管插管時的血藥濃度不盡相同[6-7, 13]，但在我們的研究中未發現利多卡因抑制纖維支氣管鏡操作引起的應激反應，一小部分患者出現了一過性的利多卡因局部麻醉藥毒性反應的癥狀，可能與推注速度過快有關，因此監測血藥濃度可為利多卡因臨床的有效應用和避免局部麻醉藥中毒反應之間找到平衡點；也為監測患者的BIS值，無法確定麻醉深度對利多卡因藥效的影響。
隨著纖維支氣管鏡檢查技術和麻醉技術的發展，加之中國老齡化社會的到來，無痛纖維支氣管鏡檢查所占纖維支氣管鏡檢查比例越來越多，纖維支氣管鏡檢查所致的應激反應越來越引起麻醉醫師的重視，因此如何抑制這些因氣道操作引起的不良反應是麻醉醫師面臨的問題。Yukioka等[6]的研究發現，在氣道內噴灑4%的利多卡因5 mL比靜脈給予1 mg/kg利多卡因抑制氣道刺激的作用強，因為局部應用利多卡因比靜脈應用的血藥濃度高，局部應用不僅通過直接作用阻斷氣道內的機械性刺激感受器，而且可以通過利多卡因吸收入血后的全身作用來抑制氣道刺激引起的心血管反應。有文獻報道加深麻醉[14]、阿片類藥物的應用[15]、受體阻滯劑的應用[16]等可以減弱應激反應。
鑒于纖維支氣管鏡檢查可引起較強烈的應激反應，單一加深麻醉或大劑量阿片類藥物使呼吸循環系統受到抑制，因此多種藥物的小劑量聯合應用配合氣管內表面麻醉可能會成為今后用藥的主要方向。
